汉传免费课程之伤寒论类编补遗322-325条

夜晚之心

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      大家好，今天由我来和大家一起学习《伤寒论类编补遗》第322-325条。
      本课学习的方证有以下三个：麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤。
      首先来看第322条：
322、发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（宋63）
【麻黄杏仁甘草石膏汤】
' |9 ^4 `  b9 s& x+ M$ V1 a麻黄（去节，四两 40克） 杏仁（去皮尖，五十个 13克） 甘草（炙，二两 20克） 石膏（碎，绵裹，半斤 80克） 上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

, {% F( H! p2 ~- b0 u      大家都知道，中医学治疗疾病的方法，就是“辨证论治”。也就是《伤寒论》所说的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，“病皆与方相应者，乃服之。
, X0 o5 ?  \' a, N* u/ d3 k+ z      也就是说，要求方证相应，处方和患者的症状群与舌脉体征的总和——病机相应。
1 a+ `% `) W. f      大家也都知道，目前传世的《伤寒论》历经历代医家的传抄和整理，条文的排列有诸多变化，有按治则分类的（王叔和），有按三阴三阳寒热病理进行分类的（孙思邈）......真正《伤寒论》全书的原貌已经不可重现。
  I, }" u# l& A( M8 H: I      条文虽不可重现，但幸运的是，伤寒论中的方剂组成基本都原原本本的保存了下来。因此我们现代人研究、学习伤寒论的好方法，为从分析方证入手，从而体会仲景原书的精神，这也是符合中医学临床实用精神的。
  ~: o$ _/ ^! ]$ G      打一个比方，每一个现存的条文，都好比一盏明灯，而每一盏灯下，都难以避免的有一小片暗影，只有当诸多灯聚成一个灯海，灯灯护照，才能“无幽不烛”，明察隐微，达到“无影灯”的效果，从而准确的照见病灶，并有可能直击病灶，药到病除。
1 ~8 W' e  a% e$ G9 o& D      将诸多的涉及同一方的条文碎片汇总通观，才能看清这一方剂的全貌。也只有透彻的解析了方剂，才能明白仲景条文的真正内涵和言犹未尽之处。                  
( H2 n& t5 w. Y/ ?      本着“方证相应”的原则，我们把322条的讲授顺序做一调整：
; V- K% S0 r9 B" k, e【麻黄杏仁甘草石膏汤】
麻黄（去节，四两 40克）
& d1 ]9 u1 R8 \' E3 g: d: b杏仁（去皮尖，五十个 13克）
+ h! B  S6 Y6 d: W) f3 H# r甘草（炙，二两 20克）
石膏（碎，绵裹，半斤 80克）
5 S4 s" o$ C- e. R' Z# t' e4 Q上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
3 e- p( o# [3 v6 P322、发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（宋63）
      首先用恩师刘志杰老师的方证解析法，对此方剂做一解析：
      本方以麻黄为君药，对治主症。麻黄性温，对治凉证；味辛苦涩，辛能发散，苦能涌泻，涩能渗湿。杏仁为臣药，对治兼症。臣药的寒热属性需与君药一致，杏仁亦性温，对治凉证；味微辛，苦，有一定的发散作用，并可涌泻病邪。甘草为佐药，辅助君臣药发挥药力，并可护胃气。甘草经蜜制后，性平，味甘滋，养津液。石膏为使药，为沟通阴阳的信使。使药的寒热属性与君臣药相反。石膏性凉，对治温证，味酸，可收敛并制化病邪。
      综观全方，在五证上，主治滞证；六纲上，主治太阳病本证合并太阳病外感风寒湿证（中风、伤寒）。
( H9 R/ c0 S# \. o1 f+ a      我们来看看伤寒论322条（师父修订后）是怎么讲述的：
! m4 a/ U: r) p$ e322.发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
      病人有表证，用了汗法，但发汗不得法。汗不得法，表证一定不解。表证不解的同时，还出现了汗出而喘，没有大热。其实，这个“汗出”、“无大热者”，就在告诉我们，这里有表证存在。
5 S0 v  J' T9 z4 q0 m" ~% N      同时，这个“无大热者”，又在暗示还有热象存在，但是，还没到严重程度。
      本条有太阳外感证，同时又有太阳病本证——表热证。太阳病外感证，要用麻黄汤或桂枝汤，但本条夹杂了一定的热证和津亏，单纯的辛温发散解表已不合适。太阳病本证，要用白虎汤，但本条夹杂了外感风寒之邪，白虎汤证也不典型。
      因此要用麻黄汤和白虎汤合化，以麻杏石甘汤对治。
      麻杏石甘汤证的必然症状，有太阳病本证症状（白虎汤证）：发热、汗出、口渴、心烦；
7 ]2 W* ~/ J$ ~" v) C/ {      太阳病外感风寒湿证：发热恶风寒或不恶寒；
) b. c5 H5 D- ?4 U      以及气逆证：喘。
& P+ L% j0 E& z6 k& E      同时有可能出现咳嗽、胸闷短气、头痛、身痛、惊痫等或然症状。
      把握好以上几点，在临床中就可以较准确的使用好麻杏石甘汤了。
      夏天，一般小孩子感冒了，出现了肺炎症状，喘咳、汗出，麻杏石甘汤用的机会就多。还有的肺炎等，用了输液抗炎治疗，遗留下来了水湿蕴热不化，汗出而喘咳的，更要用它。


【文蛤汤】
麻黄（三两 30克）  
生姜（三两30克）  
! m! m2 _) v2 |0 q杏仁（五十枚 13克）
/ S  G5 e) _! q+ C4 ]甘草（三两 30克）
( g0 m8 z4 w% X4 g+ ^大枣（十二枚 20克）
文蛤（五两 50克）
石膏（五两 50克）
9 c0 @# ]! F3 f* }% f* S上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。
323、病在阳，应以汗解之；反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦；意欲饮水，反不渴者，服文蛤汤；
' _$ H5 F% F7 V8 u% G+ p( O, F" g; M3 g假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法；若不瘥者，与五苓散。
4 t' ~! p. ?6 M      文蛤汤以麻黄为君药，对治主症；以生姜、杏仁为臣药，对治兼症；以甘草、大枣为佐药，辅君臣而护胃气；以海蛤、石膏为使药，沟通阴阳。
      在五证上，文蛤汤主治寒凉多温热少的滞证；在六纲上，主治太阳病本证合并太阳病伤寒证。
# G' O, o" E* ~/ I& `, ]      323条讲述了本证的一种发病经过：患者患太阳病伤寒证，本应当以汗法解表，反而被用以了冷水外喷或内服，因此导致热邪郁闭在内不得发散。风寒之邪束表，热邪在内，郁热更盛，因此内热症状更加明显（烦躁、口干渴），太阳病外感风寒证也更严重（恶寒（欲引衣自覆）、发热、皮粟不解、无汗），并且因为饮冷产生了水饮内停，虽然津液不足，但并不想饮水。
6 v# _: N: n+ W3 W- b  A      以上这种情况，要用文蛤汤治疗。文蛤汤证的必然症状，首先要有太阳病伤寒证：发热恶寒、皮粟或皮疹、无汗；
以及太阳病本证：心烦或烦躁、意欲饮水；并夹杂有轻微太阴水饮证：意欲饮水，反不渴，也就是病人感觉想喝水，但是还喝不了多少，不是真渴。
9 z% ], M% v3 x4 f      文蛤汤内含了刚才讲过的麻杏石甘汤方义，并加了生姜、大枣和海蛤药症。生姜性大温，对治寒饮证，轻微的那一点太阴水饮可以解决。海蛤、石膏清热除烦，并可利水解渴。麻黄、杏仁、生姜辛温发散，解除在表的风寒郁闭。诸药合用，使得这样一个复杂的外感内伤夹杂坏病得以痊愈。
      服了文蛤汤，汗出了，表热解了，出现了“假令汗出已，腹中痛”的，要加“芍药三两”。这就该是内有阳明轻微的里实了，出现了腹痛的症状，所以要加芍药。
      方剂的随“症”加减，需要在精研药症后进行，只有这样才能够方证广用，达到不仅“方证相应”，而且“药症相对”的经方学最高境界。然而在对五证六纲的把握尚不准确，方证相应尚难达到之时，还当守规矩、守原方，不要随意加减药症；并且学习的重点，也要放在基础理论和五证六纲学习上。        
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【桂枝汤】
3 J9 g7 |0 l, ~) \7 x+ F/ P1 i桂枝（三两，30克）
" H' \4 C2 T: K7 _生姜（切，三两，30克）
0 V' z  Q) y# r  j+ c& N. I甘草（炙，二两，20克）
大枣（擘，十二枚，20克）
  s0 V+ E7 d! L. Q+ A- {/ B+ O芍药（三两，30克）
# g& M  [" T' Q, Y, f/ W6 G0 ]# ]324、太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（宋45）
325、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（宋15）
桂枝汤以桂枝为君药，对治主症；生姜为臣药，对治兼症；甘草、大枣为佐药，辅助君臣药，保津液而护胃气；芍药为使药，为沟通阴阳的信使。
      全方寒热并用，主治寒凉多、温热少的阴痞证；在六纲上，主治太阳病外感风寒湿证（中风证）或厥阴病、属厥阴病。
2 H" I: T0 N  L" F3 r      324、325条分别指出了脉浮、气上冲这两个使用桂枝汤的特定症状。
  B# E) W  P) Z6 H5 f) f      结合桂枝汤的五证六纲定位，桂枝汤可治疗寒热错杂，寒凉多、温热少的阴痞证（厥阴病），以及太阳病中风证。太阳病中风证的特定症状和体征有：发热、汗出、恶风寒、头痛或身痛、鼻鸣干呕、气上冲、脉浮（缓）等。而厥阴病的症状纷繁复杂，不一而足，在具体临床中要从总体病机和药症处进行把握。
      324、325条条文比较简单，恩师在书中已经进行了非常透彻的讲解和拓展，在这里我就不再赘述了。
      以上是我对322-325条麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤的简要讲解。有关五证、六纲、刘志杰经方解析法、汤液配伍法则、方证标准和临床应用等的具体讲解，请关注汉传中医下半年的课程安排。      特别需要指出的，本次课程使用的刘志杰方证解析法，为恩师解密后的第一次对外公开宣讲，感恩恩师！
2 ~4 y0 a$ M& @% v7 c* r      今天的课程到此结束，谢谢大家的参与！
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LIYUNLING

耳目一新的讲解方式，纯正汉传风格，收益。感恩汉传

沈阳-莫轻诺

很多东西首次公开，感恩汉传！

JTLZL18

学习了，
) D. U# u) `* H! z+ h3 x0 T多谢！

chinajxm

仔细体会

derogba

学习！！