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本帖最后由 夜晚之心 于 2015-7-4 20:28 编辑 . n* A0 \) G o, c. C' v; b% F
' m5 \) D% c9 v& i' R 大家好,今天由我来和大家一起学习《伤寒论类编补遗》第322-325条。
8 i8 {4 f# Y( [" Z) F 本课学习的方证有以下三个:麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤。
/ r; ?" u6 H3 v" U- C" ^, `# J 首先来看第322条:1 D( O: L+ \4 V9 Q
322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63) M6 _% Q" G- `
【麻黄杏仁甘草石膏汤】2 j2 h5 @6 F) ^/ i$ k
麻黄(去节,四两 40克) 杏仁(去皮尖,五十个 13克) 甘草(炙,二两 20克) 石膏(碎,绵裹,半斤 80克) 上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
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" h9 c& z& ^# k' A |$ B# f 大家都知道,中医学治疗疾病的方法,就是“辨证论治”。也就是《伤寒论》所说的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,“病皆与方相应者,乃服之。2 O+ @8 c g, {- A$ [( V
也就是说,要求方证相应,处方和患者的症状群与舌脉体征的总和——病机相应。
+ S, n) m6 t: }' p5 R8 T( M 大家也都知道,目前传世的《伤寒论》历经历代医家的传抄和整理,条文的排列有诸多变化,有按治则分类的(王叔和),有按三阴三阳寒热病理进行分类的(孙思邈)......真正《伤寒论》全书的原貌已经不可重现。
% m/ I, b2 o6 p2 W 条文虽不可重现,但幸运的是,伤寒论中的方剂组成基本都原原本本的保存了下来。因此我们现代人研究、学习伤寒论的好方法,为从分析方证入手,从而体会仲景原书的精神,这也是符合中医学临床实用精神的。1 n9 o; ~ V" z& E
打一个比方,每一个现存的条文,都好比一盏明灯,而每一盏灯下,都难以避免的有一小片暗影,只有当诸多灯聚成一个灯海,灯灯护照,才能“无幽不烛”,明察隐微,达到“无影灯”的效果,从而准确的照见病灶,并有可能直击病灶,药到病除。: z `, v& C5 V
将诸多的涉及同一方的条文碎片汇总通观,才能看清这一方剂的全貌。也只有透彻的解析了方剂,才能明白仲景条文的真正内涵和言犹未尽之处。 * X, o: ?5 i& d% n4 M: P
本着“方证相应”的原则,我们把322条的讲授顺序做一调整:
7 E1 `2 u% e" r【麻黄杏仁甘草石膏汤】1 f6 b, G+ w* C" F2 N6 V2 U
麻黄(去节,四两 40克)
7 s5 Y# B. O' b8 H* |" d1 r( ]杏仁(去皮尖,五十个 13克) 7 Y, m& m8 |" w( Q; Q5 |
甘草(炙,二两 20克)
8 ]& i1 Q) Y4 g ^ ]石膏(碎,绵裹,半斤 80克)
$ Z3 C* ~. ?! k* j( L& @9 x* p上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。4 V \& R; x' H5 b- F
322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)! b0 c9 `6 q& Y! P
首先用恩师刘志杰老师的方证解析法,对此方剂做一解析:2 T! ?0 R7 i% O: }
本方以麻黄为君药,对治主症。麻黄性温,对治凉证;味辛苦涩,辛能发散,苦能涌泻,涩能渗湿。杏仁为臣药,对治兼症。臣药的寒热属性需与君药一致,杏仁亦性温,对治凉证;味微辛,苦,有一定的发散作用,并可涌泻病邪。甘草为佐药,辅助君臣药发挥药力,并可护胃气。甘草经蜜制后,性平,味甘滋,养津液。石膏为使药,为沟通阴阳的信使。使药的寒热属性与君臣药相反。石膏性凉,对治温证,味酸,可收敛并制化病邪。
6 j& ?8 _3 \& \8 r* [3 Z 综观全方,在五证上,主治滞证;六纲上,主治太阳病本证合并太阳病外感风寒湿证(中风、伤寒)。/ O* o& c7 b4 [
我们来看看伤寒论322条(师父修订后)是怎么讲述的:! o, u$ w3 x- F
322.发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
. [$ W9 m! R- ]$ N 病人有表证,用了汗法,但发汗不得法。汗不得法,表证一定不解。表证不解的同时,还出现了汗出而喘,没有大热。其实,这个“汗出”、“无大热者”,就在告诉我们,这里有表证存在。
- U5 C' t a# b( ^# t: | ~& F 同时,这个“无大热者”,又在暗示还有热象存在,但是,还没到严重程度。; I& S& E+ s" _; i
本条有太阳外感证,同时又有太阳病本证——表热证。太阳病外感证,要用麻黄汤或桂枝汤,但本条夹杂了一定的热证和津亏,单纯的辛温发散解表已不合适。太阳病本证,要用白虎汤,但本条夹杂了外感风寒之邪,白虎汤证也不典型。
& T+ G) Y7 t5 b- B 因此要用麻黄汤和白虎汤合化,以麻杏石甘汤对治。$ G! U) f3 e; B6 m' V9 p- L
麻杏石甘汤证的必然症状,有太阳病本证症状(白虎汤证):发热、汗出、口渴、心烦;
# h4 Y, f6 X6 Q( \" y$ W/ b 太阳病外感风寒湿证:发热恶风寒或不恶寒;* k9 d4 {2 x- d# B. ^8 Z; K6 _
以及气逆证:喘。
+ K: C/ k: h, F$ x6 G) [ 同时有可能出现咳嗽、胸闷短气、头痛、身痛、惊痫等或然症状。
$ K0 ?- Q. c& y7 J, H. A5 }2 w1 Q, ? 把握好以上几点,在临床中就可以较准确的使用好麻杏石甘汤了。5 c- p8 `1 Z" O
夏天,一般小孩子感冒了,出现了肺炎症状,喘咳、汗出,麻杏石甘汤用的机会就多。还有的肺炎等,用了输液抗炎治疗,遗留下来了水湿蕴热不化,汗出而喘咳的,更要用它。
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; p+ i* F1 p0 d1 i# V' l【文蛤汤】
* K& V2 P4 w! ^+ ~; }0 W麻黄(三两 30克)
. P" |" U6 t1 i( o4 x# @生姜(三两30克) 0 L% g0 ~5 x& |: U+ X
杏仁(五十枚 13克)
2 q; d* X4 d2 M4 I; Z' E7 U甘草(三两 30克)3 k' J6 [! ~0 R: n8 G4 N
大枣(十二枚 20克)" f% m! @9 P$ c* D$ Y3 u( p
文蛤(五两 50克)
/ k }$ t, a4 ]6 D. U/ M石膏(五两 50克)2 n: Q0 r0 K% Y# N5 i( [5 g* x
上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。2 ?* `! h% R9 X' Z4 k; b+ o" J" f
323、病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦;意欲饮水,反不渴者,服文蛤汤;
% A* j" ^; I2 f$ U假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法;若不瘥者,与五苓散。4 m5 p3 e* |" ]& z* t
文蛤汤以麻黄为君药,对治主症;以生姜、杏仁为臣药,对治兼症;以甘草、大枣为佐药,辅君臣而护胃气;以海蛤、石膏为使药,沟通阴阳。6 W/ l2 K& S+ U( R, E
在五证上,文蛤汤主治寒凉多温热少的滞证;在六纲上,主治太阳病本证合并太阳病伤寒证。 D8 W- ]" J: P# {4 }0 N
323条讲述了本证的一种发病经过:患者患太阳病伤寒证,本应当以汗法解表,反而被用以了冷水外喷或内服,因此导致热邪郁闭在内不得发散。风寒之邪束表,热邪在内,郁热更盛,因此内热症状更加明显(烦躁、口干渴),太阳病外感风寒证也更严重(恶寒(欲引衣自覆)、发热、皮粟不解、无汗),并且因为饮冷产生了水饮内停,虽然津液不足,但并不想饮水。
* L* y4 S5 i; {9 i! o: i% p 以上这种情况,要用文蛤汤治疗。文蛤汤证的必然症状,首先要有太阳病伤寒证:发热恶寒、皮粟或皮疹、无汗;
8 f& D# Y4 S1 A1 B1 c以及太阳病本证:心烦或烦躁、意欲饮水;并夹杂有轻微太阴水饮证:意欲饮水,反不渴,也就是病人感觉想喝水,但是还喝不了多少,不是真渴。$ ~ [, E3 T6 s5 n3 x9 ^, d" d
文蛤汤内含了刚才讲过的麻杏石甘汤方义,并加了生姜、大枣和海蛤药症。生姜性大温,对治寒饮证,轻微的那一点太阴水饮可以解决。海蛤、石膏清热除烦,并可利水解渴。麻黄、杏仁、生姜辛温发散,解除在表的风寒郁闭。诸药合用,使得这样一个复杂的外感内伤夹杂坏病得以痊愈。
% Q- k% z+ M% D: R, E. Z* y: h 服了文蛤汤,汗出了,表热解了,出现了“假令汗出已,腹中痛”的,要加“芍药三两”。这就该是内有阳明轻微的里实了,出现了腹痛的症状,所以要加芍药。
1 I7 z: o1 W9 G% Y% q3 R) a 方剂的随“症”加减,需要在精研药症后进行,只有这样才能够方证广用,达到不仅“方证相应”,而且“药症相对”的经方学最高境界。然而在对五证六纲的把握尚不准确,方证相应尚难达到之时,还当守规矩、守原方,不要随意加减药症;并且学习的重点,也要放在基础理论和五证六纲学习上。
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【桂枝汤】
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生姜(切,三两,30克)
/ O( ]9 G6 h% |甘草(炙,二两,20克)0 @ k. d( N, f2 \6 `
大枣(擘,十二枚,20克)) s% R& e7 g( E8 {; Z3 _$ N# l
芍药(三两,30克)! `5 M- M, \3 {
324、太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(宋45)
3 f: R4 B S, i325、太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(宋15)# r' S9 n' H- J% Y! o8 r: ^- z: ], Y
桂枝汤以桂枝为君药,对治主症;生姜为臣药,对治兼症;甘草、大枣为佐药,辅助君臣药,保津液而护胃气;芍药为使药,为沟通阴阳的信使。1 i. L( c' o. X4 P# o7 |" e; D
全方寒热并用,主治寒凉多、温热少的阴痞证;在六纲上,主治太阳病外感风寒湿证(中风证)或厥阴病、属厥阴病。
9 R3 G) w/ @& F( [1 O 324、325条分别指出了脉浮、气上冲这两个使用桂枝汤的特定症状。% h2 Y" ?# u; ^/ q( f, W* X
结合桂枝汤的五证六纲定位,桂枝汤可治疗寒热错杂,寒凉多、温热少的阴痞证(厥阴病),以及太阳病中风证。太阳病中风证的特定症状和体征有:发热、汗出、恶风寒、头痛或身痛、鼻鸣干呕、气上冲、脉浮(缓)等。而厥阴病的症状纷繁复杂,不一而足,在具体临床中要从总体病机和药症处进行把握。
2 A7 d F0 O9 _' b/ P; Q 324、325条条文比较简单,恩师在书中已经进行了非常透彻的讲解和拓展,在这里我就不再赘述了。
8 d$ `" _( S- s+ j m: o 以上是我对322-325条麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤的简要讲解。有关五证、六纲、刘志杰经方解析法、汤液配伍法则、方证标准和临床应用等的具体讲解,请关注汉传中医下半年的课程安排。 特别需要指出的,本次课程使用的刘志杰方证解析法,为恩师解密后的第一次对外公开宣讲,感恩恩师!
9 m) [( v: `" L1 k, O6 V9 M$ B 今天的课程到此结束,谢谢大家的参与!6 i7 D& ?8 d. E
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