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本帖最后由 夜晚之心 于 2015-1-9 15:57 编辑
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大家好,本次课程的学习内容是《伤寒论类编补遗》第65-69条:
5 H4 ~( h% C W6 v; g5 {/ U 65.阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(恩师拟补) 6 Q7 N1 L ]6 N7 I! T
【白虎汤】 知母(六两 60克) 石膏(一斤,碎 160克)
% S" P3 J7 M* K! D 甘草(二两,炙 20克) 粳米(六合 60克) # |: _" k$ t$ H' @. w0 H9 E
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓。温服一升,日三服。) J, H1 s( O: i0 \4 @& Y
66.若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(宋222) ! n) a6 M% l% e+ b
【白虎加人参汤】 知母(六两 60克) 石膏(碎,一斤 160克) . U) i% |0 q! i
甘草(炙,二两 20克) 粳米(六合 60克) / Q' |# c ^5 `0 t5 U1 C
人参(三两 30克) 2 o6 x: l+ r( c2 ?$ g0 \
上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
- ]; V6 d& `# L$ d2 R( ?6 R 67.伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(宋168)
5 x) b- I6 Q) G0 J- ]; D5 b- T 68.伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(宋 169)
+ Z4 j* ^( r: b" V* p$ r 69.伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。 (宋170) , \ ?6 S: u, [
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以上是恩师所著《伤寒论类编补遗》65-69条原文,内容为白虎汤及白虎加人参汤方证。《伤寒论》条文详细论述了临床实践中患者的症状、体征(舌象、脉象等),用于指导特定方剂的运用,并据实记载了方剂使用后的病情变化及疗效评价。经过历代医家的反复验证,证实了其条文在临床中的有效性,可用以指导临床医生的治疗决策。
* x' _5 k8 x8 P( Q 然而,《伤寒论》的每一个条文,均来源于临床观察及病案记录,具有客观性,但由于临床个案的特殊性及古代汉语言的简略性,单独看每一个条文,均失之于全面。因此,应对《伤寒论》的条文与方证进行正确的系统评价,方能全面而客观的继续指导中医临床研究与发展。& v8 `" X1 ]5 s: x
系统评价(Systematic Review)是循证医学研究工作的基础,系统评价的结果就是循证医学所谓的证据。其含义就是在全面搜集所有相关临床试验研究基础上,通过科学的方法筛选出合格的研究,继而对合格的研究进行综合分析和统计学处理,形成较单个研究更为可靠的分析结果,最后把结果以严谨、简明的形式予以公布,用于指导临床决策的过程。" q" c( a8 l) ?( l: V ?. J
临床医师只有掌握了系统评价的方法,才能为本专业的各种临床问题提供证据,循证医学才能够顺利发展。系统评价者应力求客观。作者应牢记系统评价的文章是在提供信息,而不是在提供建议。文章应使读者能够以系统评价所提供的信息为依据,指导临床实践。客观性是系统评价文章的本质特征,应避免主观推测的内容出现在文章之中。$ l7 g C' ?& x" q b0 Y3 |
本着现代科学循证、客观的精神,以及中医学辨证论治、整体观念的思想,末学将恩师增补《伤寒》《金匮》著作中论及白虎汤、白虎加人参汤方证做一汇总,并结合恩师讲解,试图对白虎汤、白虎加人参汤条文做一不全面的、仅限于伤寒与金匮条文的“系统评价”(条文序号以恩师著作中的相应编号为准)。. k) B" u( T0 U A+ I
白虎汤条文:
* ^, G: X8 y. n* } b, m1 L 1. 阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(65)* M9 f2 l: e2 _
2. 伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(189)! u( @0 p G: X( [- |
3. 阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。(55)
# I+ o# ^0 Z, j2 l# f 以上白虎汤条文,去除语义重复的,归纳起来为:1 `. z1 M$ y- @: u$ u3 l6 {% V
阳明病外证中风,身热,自汗出,不恶寒反恶热,(脉滑而厥,里有热),白虎汤主之。# ?- i% A. Y N) g
恩师讲到:阳明病外证,也就是表证,严格的说,是阳明中风证。
. h2 I; N8 w+ `# | 而第189条:伤寒,脉滑而厥,为伤寒后,转入阳明,已经不再是伤寒证了。' G' r. D8 [% V g& o I8 V
身热、自汗出、不恶寒反恶热,都是典型的表热证表现,在白虎汤方证中,以上这三症是不可或缺的。
+ }6 W8 }9 e% j! W5 J6 G" O3 l 而第189条 脉滑而厥:脉滑,是阳脉,是有实热的脉,偏数,还有力。滑而厥,是阳明中风外证,过热了,反而出现外面的厥冷,阴阳不调了,这个热一除,阴阳平和了,就好了。本条“脉滑而厥”,并非阳明外证必然出现的症状和体征。
' H- w1 I9 m9 J. ~$ l 恩师曾反复讲过表里同病的问题:实际上,方药的药性,都是表里兼顾的,病也都是表里并存的,不过有偏盛而已,有的偏于表,有的偏于里,有诸内,必形于诸外,有诸外,必引发诸内。因此,阳明病外证,表里俱热,以表热为主。# R8 U' m v, {$ {
这个方是治疗热伤津液的祖方。在十二剂中是收剂的代表。也可以作为收剂一类方剂的配伍公式。: Q4 Y8 H/ `4 L7 d1 X; X% C
药症分析:略(请自行复习恩师《伤寒论类编补遗》第157页白虎汤药症讲解)。
$ L5 X9 o; T: E# d; ? 煎法,就是等到米熟了,就算煎好了。煎的时间不算长。也没说是要先煎石膏。后世总是喜欢先煎,看来没这个必要。, Z2 e7 h- _1 R1 R
1 S3 h1 ~7 I) y- x 白虎加人参汤条文:
, p2 u* Z, `) e" I* J 1. 若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(66)4 h7 x' o3 ]1 S. D+ O. ?
2. 伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(67)
* @# V, v' S; n+ `5 ^( g4 \% P 3. 伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(68)6 c6 v1 M9 S, m5 f& @( V
4. 伤寒,脉浮,发热,无汗,其表不解,不可与白虎汤,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(69)
/ A9 x2 [$ t% o 5. 服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(331)
: a, S- k. ?1 W# n" O4 \ 6. 太阳中热者,暍是也,汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。(金匮中暍篇)
0 r! x8 Z5 ~/ Q. F6 N ]& r 以上白虎加人参汤条文,去除语义重复的,归纳起来为:- M$ T/ j; f( B5 l& e2 O
(伤寒若吐若下后七八日不解,或太阳中暍,大汗出后),/ g1 h) s9 Y. E, f, h9 g
渴欲饮水,口干舌燥,心烦,身热汗出恶热,脉洪大
8 U2 C9 I) ~1 w+ a4 V ,(背微恶寒,或时时恶风,热结在里,表里俱热),白虎加人参汤主之。
" a4 u' J" o& A# R; _" G0 B 本方证为在白虎汤基础上加人参药症。症状上,当首先具备白虎汤阳明外证:身热,汗自出,不恶寒反恶热 三个特征症状。在此基础上,又出现了经汗吐下、中暍等原因,津液受损,“渴欲饮水、口干舌燥,心烦”等症状,故加人参药症甘滋而凉、补津液对治。) ^2 q5 S, ^2 T
本证表里有热,蒸蒸发热,但可以有背微恶寒、时时恶风的症状。原因是津液大伤,卫气不足,故怕风甚至怕冷;“津液亏、内热盛,饮水自救,致水饮停留,故后背微微恶寒,也正是因为这个水饮,才没有出现大热”。
- a# @( k ?+ I9 a' A( F“热结在里”一句,较有迷惑性,恩师言:热结在里,属于胃家实,表里有热,而里热没有结实,没有大便硬,表现的就是阳明外证而已。
0 p. p( Y- s/ E 脉象上,应当是脉洪大,有力而数,一派阳热之象。0 F4 k- a# I: ?3 c, U
因此,在治疗上,以白虎加人参汤,清阳明烦热,止渴生津液,养胃气,方中的知母,还有利水功效,兼顾了微微的水饮问题。
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经以上归纳及分析,《伤寒》《金匮》论及白虎汤、白虎加人参汤方证之条文,可总结为:
) E, [6 \, s8 k5 X& j# R0 C# w 白虎汤:
& t( m: }" |- G 阳明病外证中风,身热,自汗出,不恶寒反恶热,(脉滑而厥,里有热),白虎汤主之。6 _) k: m0 F$ k# _6 g
白虎加人参汤:8 m" n8 f' v& M8 v, m( ? S
(伤寒若吐若下后七八日不解,或太阳中暍,大汗出后),渴欲饮水,口干舌燥,心烦,身热汗出恶热,脉洪大,(背微恶寒,或时时恶风,热结在里,表里俱热),白虎加人参汤主之。
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以上是末学学习恩师《伤寒论类编补遗》第65-69条 白虎汤、白虎加人参汤方证的学习报告,不当之处,请恩师、师兄弟姐妹、众位同学多多指正。
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