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主讲时间：2014.09.09
% k; R3 z! S- I8 y ?主讲老师：冀-沧州-张友年. z& E) A; L) Q+ J1 J0 ]
主讲内容：三焦水饮医案
( `3 y1 L! P4 N我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！" s1 P0 B: o( v, K9 B2 \& w N) J
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
+ P6 _ @. H- L7 \; e- w$ J主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
* z# ~6 y3 J3 |刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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$ p% e5 o( h; C1 E. q9 R) t讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。& q9 u* L/ M6 D+ `3 w. I1 Q
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
* W( E/ k9 D p5 i7 r, _; I这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！# J9 w6 `; Y# E! Y5 @2 ^
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。& X! A; e5 z* u6 a$ g" s8 k
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。' p, E+ Q. [6 t2 N* S9 V A) b6 T
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。: F! h; z8 U/ }1 e# [. q! _
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
- h! o0 F9 I; u9 v其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
8 h6 M5 T+ C8 m- j0 `; K到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
4 ^, q+ D" c; U1 b) b. v9 N那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。, y6 U! C& g! t
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
* D& Q | d8 v4 @, |在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？" { |, |# m- s. [
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
% n* |2 n9 e6 K这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。, F$ x0 v+ S- F K/ p; R" F
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。 ^' Z/ W# Q( P3 p4 r R8 t
小半夏汤4付。. {. w4 Y, s# L( s2 W
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。. f) z: e! ?; I3 P$ y: b! g/ o3 u
& w# b. |1 ]. _7 E; X; S如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
7 H; Q6 u) G5 P/ N) X% N" T/ H半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
! k8 I4 W. m' u药方剂量是旱半夏60生姜80. b5 N. H5 y1 C8 {& P
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。& A' P- B* ^$ c. ~- H0 l: A
# j/ P/ B: ?7 `伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。3 ^) J$ X! }. k" N( _
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。& V( S$ {, k+ h
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。/ C: C& W E! X
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的7 w( E. f% J0 F+ k) X8 j
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：
" U a" e: I9 ^+ k9 c$ u+ d( U1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
% C+ _9 {8 }; S- U2 V6 M2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。+ T! d4 \& x' K7 k9 `+ n
3羸人
; l' O- p* y) Z这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。; e0 S! z7 O9 g$ X. S9 D6 R* D
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
% d1 p# _5 N6 h; y% B/ f0 Y- I但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。+ C- w2 g! y- X' u3 n8 Q7 a
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。2 m! f. Y1 ]" g1 N3 f
2014.8.28
9 I0 r% i" h; g) P! S9 x" T王永（）男 50岁
0 B! S( I: t5 j w" e1 t! n主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
% B6 G: ?0 r1 v/ c' C8 ]1 d刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
( p) O# Z. J [4 v脉诊：右缓，左弦细! ^& g+ u5 g* d
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
% R3 D* ?% t5 _7 V. f处方：柴胡桂枝干姜汤& S/ {/ }' S+ Z" H0 L3 e: y# n* B
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全7 l- g7 g* h1 j& Q! d
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。$ G& F4 P9 p8 }
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。) r) |( S- O$ W Q/ I
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
; ?0 i Y* U) L7 ]$ i" y* n可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
2 h. C$ T4 f% N7 b0 z
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: ]6 I8 i% h8 f9 a
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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