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主讲时间：2014.09.09
6 O0 Z! u& F* K0 }7 g1 H/ E Q主讲老师：冀-沧州-张友年4 u7 {3 h# h5 [( T' v, ]' w/ N7 J
主讲内容：三焦水饮医案% k! G& s) f; G% }: |
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
' M8 t7 m9 B, v, R8 e ]初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
4 n% |' V0 Z7 B主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
, A' _- U: l0 z/ j+ E刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
( ?3 q5 F+ s$ n3 h其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。! v/ t+ y' I( v8 f
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！ K0 E" e7 D# m1 j* O1 d8 Q
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
* i/ [! X! x+ t2 q从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。7 q& E/ W: c* e) x: n9 {
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。& h) V7 L5 G$ R" ^5 C
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。% o @7 d1 g6 ~5 W/ R% V i' p
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
, H1 j' j' E; p1 r" R" Z到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。# A8 r% N& m1 S8 V j( f* ^# y" q- a
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
' ?/ f; e- p7 f干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。4 j- x+ V+ B% K, C
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？# z' q: R! A8 k# [
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）3 l/ E8 l1 Y+ n( U$ c2 R
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。/ E/ X! F+ b/ l" z
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
$ ?, F( d" {6 W: b3 \# k! E; Q2 h小半夏汤4付。5 s% Y) i" `. v
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。. _5 [* X2 C' n; q2 g# A, f) \
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。, O7 u3 {' n3 {+ |* I
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。1 d. X m0 c! P6 ]6 c* C! ~7 E
药方剂量是旱半夏60生姜80
0 R& W& U( m! u5 w5 F( ~半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。' _5 Y3 V0 I3 \& | _0 H
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。1 G$ j7 y9 A3 C1 {5 O! {7 t
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。: m: Z- V) L/ ^* H4 X2 F
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
/ b W0 E0 y4 V; m* q2 k9 j在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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9 }& b/ u( {! o) J- N: U% R散剂治疗的患者都是：' Y: W- G% ~8 n- f9 |6 T5 S: u# a* G
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
: ^/ j+ a. V; o$ O( s7 k7 E2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。0 \4 b- Y. _7 q: e; H
3羸人. o+ J; N& O, t1 j
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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2 ^" P) n5 i/ i9 ~) y真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
1 ?+ {/ { Z' T& X但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。4 R0 m, E5 D/ p" ^2 a
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。, \% r* U+ A7 p1 [6 `3 E* G1 ~
2014.8.283 }2 B3 d. L4 i& Y& j9 F) U
王永（）男 50岁0 N9 Q% m9 Q6 o; C7 p; T. ]
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
% m1 y& o P4 K& [刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。- i9 W* ^# S) `2 v7 p
脉诊：右缓，左弦细
2 V. K; }! L' k6 r舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥0 k! B8 e: Y8 f8 C& D
处方：柴胡桂枝干姜汤
% i* k/ x! w6 m1 H+ L这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
0 k/ k w5 K3 n6 L% p& x- L, i还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。0 h; q% ~! y3 J/ C# O a" i- X2 l7 d
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
. v6 i, V) ]* c, B3 J/ y% I# P更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。4 v7 |9 R: F3 ^: Y _* c$ w6 o
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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