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主讲时间：2014.09.095 a. s/ i3 j+ f: o$ N% _/ L
主讲老师：冀-沧州-张友年
/ Z$ V$ g1 y- g" H8 O( L主讲内容：三焦水饮医案- D. f! Y' P2 ^0 `: n6 h" q
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
4 N2 E6 x1 v8 n1 B- D3 K. e; Q初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁7 e" Y0 g! f2 {( @
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
4 M. L. W( o7 z1 A, ^2 g1 O刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。 B8 f% b# r' d/ n: k" Z
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
% D& k0 C/ k. ?7 H5 U3 l! M F这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！8 @( D6 V8 ~4 ?- j0 a# H _
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。$ K0 J+ y8 y/ h! \8 t& ^ n. Z
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
. w5 z* d, B" S5 _大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
; ]' x& @& p0 e3 b/ Z, _* t- i呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。% r+ ^, F& g, g4 C/ y! r
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。5 n% E7 D- L. {
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。- a5 L% c: [( p
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
* P8 k# A" k. Z干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
6 v6 Q( s# s: q0 [$ z在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？6 k A$ L2 f5 |5 g1 `
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）. D* @5 ]6 y4 H+ i9 U. _1 F; G3 X
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
1 q1 m8 |6 R3 v5 N小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。# d( T% z, U; [) w% @. b
小半夏汤4付。0 r: \4 J; ~) g7 m
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。' ]% G$ o$ ^9 Y4 `, ]
: `8 z7 I; @2 Z4 i如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
3 p: S& X o% E' K, ^/ ~- z9 F! K半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。) s$ n: O0 ^$ B$ W0 m! [ k
药方剂量是旱半夏60生姜80
/ V7 r! x5 [$ h/ g! p半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。& F. n5 ]3 T- a5 h* B
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
) ~ w! p; P& ~再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。1 f( m* p5 D G7 k6 I, m. m. K- T
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。. ], e- E( X+ Z
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的+ a) x1 `6 o$ K' B, y
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。$ A1 E, v! F$ @' Z
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散剂治疗的患者都是：, j# Q) v1 a% S1 Y
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
5 Y# b: N0 m, n2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。* D% _; s7 C' _- W3 h: I7 K( s
3羸人
( P/ D6 J& i0 Y9 n# ^这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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% z7 ^ { @8 S. l0 A真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
/ O4 D2 c0 q$ s- s. s2 y# {; a但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。 t, J1 s ^3 C( _# |
# h0 L! P8 I; {+ C) t我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
2 y0 M. D) {- e7 ?, Y+ J$ N8 j) C2014.8.28
" i4 }6 t- _8 o% V) B王永（）男 50岁5 t a' t0 d. A' ~
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
& `0 j7 }5 F1 Q: p刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。+ V" q9 m* F' ?' Y) j
脉诊：右缓，左弦细
, K/ A. W" Z4 C$ P# }1 F舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥) Q3 n9 O2 z' U7 B6 M- \
处方：柴胡桂枝干姜汤2 ]1 Q3 O/ x5 Y7 ]4 v2 g# L8 p0 v1 j
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
/ x% _% o/ C9 S" e% A还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。! e0 l2 }& K9 b
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。$ m" m' x5 V. a' T
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。; S# F0 H$ k% D( c6 R
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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