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主讲时间：2014.09.09
; y5 ~7 U/ h, k5 h1 R主讲老师：冀-沧州-张友年
6 o2 ~4 D5 c! L9 {2 t主讲内容：三焦水饮医案6 r' }1 C* Q; q, P9 J
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
" m: E' [/ t: A- b3 ]- u1 \+ J初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
+ J( k/ {8 v! J7 Y" F主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
; ]; ~5 w5 K7 A6 H刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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% \) u; l3 s+ W讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。2 b- ~) _. ^9 n b% `8 Y0 X
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。2 P" h B+ y9 s7 ~( Z2 v$ c
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
% B, M3 X/ k$ M% I6 E0 x我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
\* _% B7 K7 l% h8 v从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。 Y% J4 F0 l5 x( i$ u+ \
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。) D% k. B& n% l$ r5 S6 h
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
2 J' s8 X, k- ?! E$ r* G1 R! [其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
6 Y) |7 m6 X! c6 a到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。. Z5 y0 a* x, c2 x$ O: |; x" `
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
. j# G$ A3 D2 w4 Z5 h7 e干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
0 v, Q7 s0 E1 ~0 C/ R5 s7 P: e在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
) G6 B6 @6 v6 u) Q& W（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）4 D8 Y' l$ {/ y
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
- |: G8 k5 n: y% }& w( @小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。& Y$ X' h% e3 v h) \% ^
小半夏汤4付。
7 G9 L$ H9 r6 T- Q+ ^四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。9 s0 |* y+ @6 V1 B3 Z
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。2 Q0 Z l7 C& O7 ?
药方剂量是旱半夏60生姜807 K$ \7 u/ G( C
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。9 `) w3 _# {" m5 |8 t+ a
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。0 W. T: P2 z% c0 q6 H; ?
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
& F1 g V4 d* x. l6 L! P出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。1 j [: E$ p" E, r2 ^' o
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的! V1 p; n5 S8 K4 z" k+ ]) [3 J' G0 w/ {
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。" {3 G! ]# \' `% J
% z9 ]) ~9 G3 g# U散剂治疗的患者都是：
) ?; {4 a U7 w9 B4 R1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
5 w# [" n! q; k, t" L7 T2 D7 [2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
1 X, d* [1 {% p- Z8 s! _" {3羸人. r) X" w- G% n3 g8 `& R
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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! P7 K8 G+ H" N! k真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
5 g% S) p$ `6 W. m0 p但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
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# |2 H; ~# c3 D' r( T1 \王永（）男 50岁
5 u& z( M/ k7 k+ y主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳( R$ b+ }& D9 d2 o% H4 F" d2 N( E
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。) F+ t9 @% i1 F, q( ~; o" C: P
脉诊：右缓，左弦细, f9 g- e! U9 g0 S# _" C
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
+ T( I7 c# a2 P, G/ d" ]6 y( @/ {处方：柴胡桂枝干姜汤
( c3 e* g# \; e9 k2 }8 E! D" J这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全2 q, u9 r$ J. Q6 z9 c
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。3 k0 R; X, f% Z) A* G7 o$ v
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。# ?! @3 s2 d& W, Y* }# Z0 ^
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
& |5 D, X# } e" ? K2 |可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。$ X0 i4 \3 V$ M R5 T3 E# d
; o- S# ~# o* R; q" u7 }4 ^9 A! J Y7 \
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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