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主讲时间:2014.09.096 X R3 B( A# m+ `% f, n
主讲老师:冀-沧州-张友年
# j1 t1 A0 I1 c& q4 B% X$ t主讲内容:三焦水饮医案9 A- s! z+ g" N0 k9 V/ P0 O. J3 |
我先发给大家一个小病例,先讨论一下,都出方子,好吧!
3 B$ Y3 H3 y; Y- s初诊时间:20140319马珍珍,女,26岁8 D3 ~) O6 W% a& D0 f) \5 K6 Y
主诉:食后即吐或者干呕,一个月来诊。+ S6 T3 [$ s6 s" s6 \# t7 i
刻诊:无明显寒热,汗可,晨起则有干咳,偶有晨起头痛,无口干口苦,胸闷,偶尔气短,偶尔反酸打嗝,无腹痛腹胀,二便可,排气通畅,月经周期可,色红,量略少,白带稍微多,黄白夹杂,手足温,双脉弱,稍沉,舌淡红苔少。
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" ?$ V& g/ @6 O6 `" d讨论的很好,基本都认为是太阴,其实呢今天我讲课的意思呢,是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢,报一下,我看看。为了大家,我就稍微说一下,三焦理论,听过的呢,再听一遍也不是坏事。
6 s1 Y7 U% X6 ^3 W$ ?: U. }其实三焦很简单的,把人体分为上中下三部分,上焦管理中焦,中焦管理下焦,下焦上养中焦和上焦。
4 p+ q/ v7 M2 H9 r/ X* R这就是非常简单的三焦理论,好多同学听过了,我就不说的太复杂了,这样好记,是吧!
- H, j0 B7 x9 |" P. l" F3 g! e我要说的是结合本病例,我们利用三焦理论分析出主要病机点,更加合理的选择方子,真正的做到临床和理论的结合。
9 }* i8 Y2 l$ D; x5 F) M4 J从这个病例来看,寒热自明,病位里,病态就是个实证,食后即吐,临床来看方子呢,大家都说了几个,还有一个阳明的大黄甘草汤,当然本病例不适合。8 x: h7 s$ @2 F- a
大家说的这几个方子呢,吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆,但一定是寒性明显,本病例寒症不明显,不被选用。; D& e$ q) B" L4 \0 S- [
呕吐,就是一个饮证的表现形式,结合本病例看,我们都会想到中焦饮,上冲上焦,难点就是还有个白带(这个下焦的饮)我们是不是需要选一个方子上中下兼顾,或者和方子来解决全部病症。2 U* ?8 i# G! a& a
其实这个问题不难,首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲,而下焦的饮很小,同时没有腹痛腹胀,大便溏,小便不利等,那我们就排除了下焦的病机点了。5 V, t6 @: L' m% g3 l& Q
到这里我们就知道,这个病患,他的病机就在于中焦的饮,而且是没有明显寒热夹杂的饮,正因为是中焦的饮,所以会上攻,导致呕吐,中焦的饮也会导致中焦的统治力下降,那就引起下焦的轻微饮证,这就是三焦理论的典型应用。
1 J3 e$ {! T2 b那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多,但是我们还可以缩小范围,那就是没有明显的寒热,刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症,排除了,大黄甘草汤也是排除了。
4 `* X0 R0 L* }3 P z干姜人参汤也是没有明显的寒,津亏,那么就不用了。. e5 Q6 U( a t" j7 n/ }
在太阴范围的没有明显寒的,治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤,小半夏加茯苓汤,外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢?
/ i* h; E% u; v1 P(都讨论一下,不要我一个人说,没有讨论的了,我就说说我的思路了。)
" P0 F8 e$ O0 U+ p; ?这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮,是对的,那个方子是补虚(胃虚)同时治疗饮逆和气逆的一个方子。+ P1 q4 H& V1 z1 U
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,换句话就是水饮的多少的,包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓,就是水饮的力度比较大,需要甘淡去饮,一般回夹杂有小便不利的情况的。' u9 c. K( N/ x- R: J4 r
小半夏汤4付。, l/ y: O" G6 W2 k4 n( Z3 ~
四付药痊愈,后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机,方子,我们临床就会得心应手,用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白,再有腹痛等寒症,我可能选用吴茱萸汤。
+ F! ]7 }! m, f# u: v) b2 _% w半夏干姜散,针对的是中焦有饮,还有胃虚,同时会有轻微的寒症,三者同在并且病势不相上下才可以选用,例如妊娠妇女。 c0 a/ ^( C0 X; u- ]# x% H" `
药方剂量是旱半夏60生姜80
% W3 q' ~) A3 E! c3 B半夏太贵了,这个患者水饮也不是太重,我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。3 e d4 W3 M; C' G9 a
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伤寒里面的条文,我们如果注意的话就会发现,仲景说了,羸人减半,那么不是羸人,病情不是很重我们就不可以减量了了吗?我买的半夏是甘肃的,野生货,还是很好用的。这个剂量是一天的,分三次服用。
7 Y2 d% ]4 n R7 D再说一下真武汤吧,真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。) }' X! Y* `6 {( p) O3 K k! C
出现了饮的郁和逆,头眩短气,温温欲吐,这时候饮郁滞化热。 J, H% ~$ H& P
真武汤的病例可以有外证,但是他的出发点一定是下焦寒,导致水饮上行,攻击到了上焦后,还有能力攻击,才会出现肢体沉重,项背沉重这些表现的2 Q$ \" _. G O; \4 e, g+ }& L% p
在临床千万不要当做了外证(小青龙,等等的病机来出来),这个威力差距还真不好描述。
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7 W% S) f! s. a6 ?- E* a散剂治疗的患者都是:
4 p9 m" X2 e: a! f0 E# M1病情不是很重,用汤剂恐怕带来不好的副作用(病势和药势)。
6 |) `( q4 J' ^1 D7 u1 q3 g2一般都是大病用汤剂治疗后,病机不变,但是病势很小,这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
+ `5 O. z. \8 Z3羸人
: u& n3 k4 O) ?2 R这就是我个人的一点看法。汤者荡也,散者散也。还是不一样的。
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; _: Z. w/ K5 O* D$ H) u真武汤我已经说了,细致的东西,就要自己去总结了,只有你总结了,然后实践一下病例,你才会有更深刻的理解。% ]# m" h+ z. v2 w3 b
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚,没有个病,都有一个发起点,我们做的就是寻找到这个病机点,一击而中每一个病。4 t/ F4 @- W0 e* y; J9 F
`, s: }4 m9 s我在弄一个病例给大家看,也是关乎三焦的。% z* a. |$ _! @+ _. g
2014.8.28+ R) J2 z9 [+ \6 n1 D0 Z' o5 }" P
王永()男 50岁
0 U) y9 i# l; F/ _2 J- ~主诉:失眠两年,脑埂塞8个月,头痛8个月,乙肝小三阳
% z' l3 I. C- j! |" ~$ u1 }刻诊:怕热,热后乏力,汗后身凉,口干,周身乏力,口苦,胸闷(检查左心室大,右心室小),饮食稍差,大便不成型,有时大便干,小便黄,两腿经常抽筋(着凉或劳累后明显),易怒。
9 ^6 }/ J- c0 k( ~5 J脉诊:右缓,左弦细" C$ ~/ W* l H) L& [
舌淡红,胖,边有齿痕,苔黄燥
6 T- p* p% H% u \' R o8 z处方:柴胡桂枝干姜汤
+ }, W# q( x9 f2 K0 F, V这个还没有完全治疗完,所以总结的不是很全: {" J/ S! P2 a* F" ~$ o/ [) c
还需要啥症状给我问,我再告诉大家,需要告诉大家的是6服药失眠,头痛,全部消失,其他诸证消除了7-8成。
1 j+ t! F: @& N2 Q, Q我们看案子,就要和判案一样,要注意证据的搜集,不能通过一个点来臆测。* G! B& L, G2 ~0 q
更何况有饮,就要去水吗,去水可以温化,可以甘淡渗湿,还可以辛温发散。
/ j% c& c# ]( g* e, q可以选择的办法很多,看他从什么地方来,选择什么样的方子。8 ?; e5 r9 Q. y# I B/ J
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