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主讲时间：2014.09.096 y8 | H O9 F( Y6 z# n @
主讲老师：冀-沧州-张友年3 Q9 [) h5 P C5 U. N6 x
主讲内容：三焦水饮医案
/ J! P# q( V) }我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
+ i9 n9 y/ ~! Z' N初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁2 @3 ?# B: v) S
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。; C3 Q9 B. b. {5 q; e% V N
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
7 B+ s/ r4 J T$ l9 m5 e. Z其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
) h8 n: `, V; j5 A+ Z- x2 @& E0 o这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！5 l, s0 n6 D) ^2 B
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。+ ]# j4 Z7 s& `
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
- t/ w# C0 n; q4 L4 f& B9 Z2 _ r. Z大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。" M7 P# r! F- Y: I7 t0 V1 k
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
' M# r. D, q( g其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。0 F9 ^" x# c0 L3 ?2 \1 ^, w& @
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
4 E7 V) ^9 y* w1 K那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
+ C, Y/ e9 Z8 {3 d& {干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
; n' ]0 a7 G7 |在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
2 U& E7 n6 Z( I' ~（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
& s2 O: i- T+ ]2 i这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
& c% ]# y) a- c1 C: B. X小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。6 F) g4 o# A+ F7 x# q0 r
小半夏汤4付。0 {) n+ ~7 a; o1 Q1 b9 Q
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。1 ^1 ]1 x3 [; {5 ?( g+ ?
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。: y3 u7 y6 ^8 Z! F: @
药方剂量是旱半夏60生姜80& t$ p1 p& N, {$ v; ]! k! v
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。9 Y2 Y l9 s4 Y6 V
' J/ d# L' r% v2 R8 J& L伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
$ ~/ [6 N( |" z4 o" h) J再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
8 w/ G. L2 q6 u2 j8 }出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
1 S) @' \ P/ ~2 ]# y {" X真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的4 j: P: {# q, ^' K- A' d
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。7 T% S1 z" X7 c& B+ F
8 b& t& `1 S# H$ |; d3 O& B3 G散剂治疗的患者都是：
9 ^' T: X4 e; R9 M: d" j9 ]1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
S3 ~# X( m7 h* U* V8 Q8 u2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
. m# a& p& _5 X/ L& M8 h! `9 @! n3羸人
; \5 j3 d5 t* R |) I这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。5 K0 m u8 R1 Q3 Q
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
8 v4 H; d2 Y: W; _- H- C' O. K, M但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。# k; G9 b8 |# j
$ l) p' k& N) W7 J; f我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。* O: e( N% G# G# [% Y8 m. z
2014.8.28
" I% I j4 x) p7 @) B- m9 T; V王永（）男 50岁$ u& {) o8 \0 _5 f* l" `. m- R4 U* O
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳( T4 \ j2 z6 f1 K4 c
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。0 g* e. t1 M* c& f
脉诊：右缓，左弦细
6 \$ ^1 ?4 l, O* @& T- {! @; t舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
1 l1 O8 m: s( x4 d, g' H1 L* n6 Z处方：柴胡桂枝干姜汤
6 m' W% b" K6 h n$ Q这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
1 S& M& j2 y* d2 c# h" G( E5 j还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
8 \; _( f% F9 t( W: F5 h J8 f我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
- t, W* l c+ R% o" a6 @) s) N8 Z' G更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
- M% E( B* n2 |$ n& g V! R+ y9 s可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。; ]2 F( H$ N7 j7 X: Z
4 Y) k+ s& B3 b5 j. R
4 U& N$ E, u$ j, d
) Q$ N& M+ I/ X! s; y# l |
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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