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主讲时间：2014.09.09
4 F) Y0 b. d1 g. P+ x# ^1 a主讲老师：冀-沧州-张友年; z/ l4 k6 d- n' U$ M- \) u
主讲内容：三焦水饮医案' c+ U6 N& ?4 u% C4 C
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！, M0 c# x7 x& Q$ ?; m/ z6 ?+ n+ T1 y
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁* y2 s q9 v: b/ F; ]# s
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
8 I0 s% Q+ J0 {刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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# X p2 i' P. Z讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
1 x, c, a( S- f, _ p; j: }其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
8 M* r _2 q `& j. Q4 V' Z这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
C ], J) C% L- ]/ `% S2 b) K我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
' H/ \5 j9 v3 ~+ A; r6 y从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
% O) ^: z5 c/ f$ U, M大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
% E0 u1 I8 L: b0 B4 H3 M/ g. s7 N- S `呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。0 w; s' c' c& X& j, f( z
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。/ M" O @9 Z$ T' D. H U) O
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。) C' P" d; \( _
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
5 j4 R9 r- M. Q干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。; j! c3 X, R- f2 l0 W: y9 m
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
" ^( g* F% J* B; ]: R6 N) Z（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）3 n M7 r3 [( V7 ~8 ]
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
4 u1 f) Z1 m5 C, N小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。! ^( |$ |, r" U
小半夏汤4付。
' b! I" U6 Z; V$ g, w四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。% A q A5 U9 N# w5 h
* P; ~1 J& F7 U8 E4 l+ Y9 r如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。; ?& ]% r1 q' C1 z8 u: |8 Z9 J0 Z
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
8 b, ]8 p+ X5 g9 \% C! r药方剂量是旱半夏60生姜80
x- h" e: ?7 @6 X! C1 w; A半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。& T1 B3 H4 `/ Z1 J0 p G
0 p( s( \+ \* m, J伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
9 h# U; y. A6 @/ m# h再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
, X9 Y5 V4 m- G! e; M, j, D& t出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。3 T2 T1 C$ J+ p7 T
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的: ?6 v* i8 g" C2 l
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。' j8 F7 I9 j$ Z/ V
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散剂治疗的患者都是：
. K4 L: C- x$ C! C. _1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
; r) p# @6 ?; }/ w8 j# H O2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。5 d0 ^. D" t1 D5 j2 b+ M. [, S' o
3羸人" H% U9 S m& l# I8 b
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。8 W. y' ^% ~2 C4 Q6 Z- p
" E' |$ ]# |3 k1 B" m2 ?真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。9 Y' z5 C7 f3 P! G6 {
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
5 ]! G, y X0 C2014.8.28+ t5 o. R8 o$ c1 M" F& }
王永（）男 50岁
* w2 s! p2 C9 ]! l. w& ]5 K0 U2 Q主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
Q7 n4 ^9 w; j刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
- T, l) O; _8 e0 |* k! E脉诊：右缓，左弦细
5 Z9 P8 q; M- h4 j" g; b舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥, ?5 B! X( V, R/ } g
处方：柴胡桂枝干姜汤
) X5 x7 E1 i, T" H/ t% o B9 v这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
; D& o* N) z- X0 P4 J" b还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
/ C' {4 F9 f) ^$ R& Q我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
# H3 v/ Y7 `1 u) _! q/ o更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
+ e; u3 H5 W. r# f2 \9 D可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
8 Q* }5 w( B+ b5 y. g0 j+ d% Q+ u
1 J. ^- o' ^( N7 z4 }* B4 {. C1 b3 l5 F
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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