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主讲时间：2014.09.09
. X7 [ o; s$ e" M主讲老师：冀-沧州-张友年/ F* V+ _" ~) Z0 R( W8 t$ B
主讲内容：三焦水饮医案
0 }5 c3 d4 y* C我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！" T6 D- Q% X5 W2 X" G
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
3 v) K ^$ q# ]) P5 m主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
' ~7 ~+ X+ @5 ?6 D" p: N5 {刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
7 L, v; B2 O. e; e m9 g- V) j其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。& ]9 _- Q5 ~. Z4 y2 ^5 @# M- y* v
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！: a4 ?' a) C, q7 O, @
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
* k! R3 E. `8 g/ M/ \从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
% y# z: V% P! w% o9 S大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。. n, H( m/ i+ m5 D. f
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。& ^. ^. H/ A; v5 t2 f+ }
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
6 y( B# |4 B6 X" i: Y! F q8 ?到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
2 {+ S f1 A, ]那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。' x, |; c3 r( P7 W" ~. {! y/ e6 j
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
& }8 M6 z& L# ~% M+ J在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？0 ]1 t* l0 O# `# W7 {4 Q3 O
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）# @# k2 R8 f: Y) E9 l- D4 ?: d" }% {
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。/ y4 B; w x6 x* [! u. g; c
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。( R* F$ t* j5 v* |
小半夏汤4付。
' s( q3 |5 K; O3 }) Q四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。, s# o2 n$ ?8 L+ b4 |" l8 U
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。 I# H/ i1 h, E* ?
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。9 N+ _1 }" g& N! S7 z
药方剂量是旱半夏60生姜80
. N" [% t7 U1 m) m半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
: B% l# f j0 |$ |. j2 P) V再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
$ c% w( p2 E& H2 X. e: [5 T出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
" P( Q5 l$ k7 [3 x+ E2 Z: N1 q真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
2 y: S) l( R& y在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。$ N+ p; o! K0 f, v0 I* I: K
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散剂治疗的患者都是：
: H( M! q' U3 j' b1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。6 x9 ~3 o& K6 T9 N$ Y
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。. U o: |& a. x7 Z9 S9 f) n5 p
3羸人2 f5 y9 N6 s0 F* W
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
* I+ l9 A6 E% y+ e% t但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。7 o2 H% N' l6 m9 u
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。& {6 F& b5 F" |2 W4 D/ C
2014.8.28
' r3 F1 J2 c' F4 @' U: W王永（）男 50岁% y Y2 E; L8 Z5 [- S# h' P' i
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳# i! d8 e6 p, J: b# W6 ^- ^5 X
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。9 c; ^. h: }% z* `3 E
脉诊：右缓，左弦细
A) a: M8 ^3 v舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
* Q$ |- _; @& v$ I$ \$ G处方：柴胡桂枝干姜汤
4 U0 U/ Z- Y C2 n" j+ ~( m这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全0 d( w9 I1 U; D
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。3 ]* E- v! u- @7 c: p
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。3 K( x$ u% {* L5 j# f; c b
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。$ U: ]3 q0 W7 f3 d
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。! Y4 o: j9 c! C3 e+ K
3 j; c1 H, ^$ D) O+ X6 i
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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