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主讲时间：2014.09.09
, }* b- c) z) M& c& m M( d; Q主讲老师：冀-沧州-张友年
4 n/ H3 s; N1 d9 X主讲内容：三焦水饮医案
( g. A6 w0 y/ l, i5 G我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
+ m) m: ?( R% n: X( g4 f初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
6 o1 K$ N; k- i' [8 Q: e- t主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
" G3 g! t( ]. ^刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。( Z9 D x" y% @) A3 D. A3 p' @6 [* q
, V" H) Q/ Q3 M' K9 N讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。7 |; a7 B; p- E( Y
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。1 ?3 a/ |* u/ K8 B
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！) }: o, F( H0 n: @; A! B
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。% M. B9 @3 q- W0 B! E, ]
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
! U* g0 r4 D' v* P! k# {( Y) ?大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。- p4 J/ O: D5 E, h" R3 {9 c- \+ Y3 ?% G
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
% A2 g; f& x' ^: v% N+ A- R' u其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
2 ~& `1 B- a+ J/ p到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
) R6 N( N0 f \ B1 P3 } I% t1 I那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
% u9 [; w2 i# H2 H6 R0 m干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。% C9 x& \0 C. X
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
& S3 P9 o6 ?/ z- Y, G% j（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）# R8 |/ i# m" E H. Q2 t2 J
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。$ ^$ X$ ]% ~; K- p$ O* B/ }
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
: f4 }' ^! X2 s0 ^6 r小半夏汤4付。" [% n6 `! w, p4 Z
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。- f$ s1 P- o1 ^ L$ G U+ m3 E
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。9 O; ^4 L5 _6 w3 P2 ?( p
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。- E& Q4 c: R9 p) U$ G' e
药方剂量是旱半夏60生姜804 x. |& J0 }; Z+ O0 j0 x4 |* X% e3 i
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。& z$ [1 i! J& b; K
+ A. X) X- S; d3 q6 d2 |: k& U伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
# y$ r5 s' Q+ y. x再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。/ G- I, ~: Y* ^, j
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
5 e' f; T, C& _7 N1 a, i& b/ X9 B真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
# [1 ~7 k' V7 [$ _+ u' _在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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+ K1 f. S( e) x4 P! j2 h散剂治疗的患者都是：# N% c. @3 n# |5 Y
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
5 c; ?& i" A+ D' h# f$ M2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。/ U9 S3 P$ @+ k8 l
3羸人$ h$ E- D. y& ^* T1 }' Y
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。 y9 F$ f" ]# \0 Y; m/ P! Q
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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0 ]5 B3 m$ W" I% m8 q0 t" W! J我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。/ A. g, b% n' S
2014.8.28
/ q. B2 K5 ]$ X4 ]2 i: i& c9 M王永（）男 50岁+ g0 _3 W7 N( }4 L6 k: ~
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳- z+ Z, Q0 G+ ^$ _& P
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
^8 z! L% o! Y3 u脉诊：右缓，左弦细) q0 u w' |5 _ B0 ]6 o) l
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥: U/ w& x' ^! e% `/ u
处方：柴胡桂枝干姜汤
0 I' n5 J/ X2 ?5 y7 H这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全! ?. o6 T4 Q5 V5 D) ~( M
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。; f& j, g; D0 ~7 i- E
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
- s! F4 J& o" |) x5 C8 c- g更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。' T, Y8 E$ V$ ` p- c
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。0 d, {7 Y, k! u
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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