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主讲时间：2014.09.09
. n" S5 r1 y! L# e; {, i% I# f: ?主讲老师：冀-沧州-张友年
8 p8 R& O, r/ H! t1 j' ` ~主讲内容：三焦水饮医案$ q& K$ L8 Z, b2 s
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
% P4 n {' w- K0 [ B' K G初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
8 Z" ] J# {+ F: k- G1 c主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。# I. I: f% f3 b: u% R6 A/ }7 W
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。! Q# F) @% m; X7 x
8 G( z- O @, {5 D# b0 t( V讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。! S' a5 }+ p4 |; c' Y) z
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。# w+ B8 @; {% W. s
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！ v' \3 O- L: R4 l& c
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。& X0 o$ }4 \# ~+ q. w, V
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。6 I/ h3 }' B( F3 M# e0 \+ M h
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
/ j7 d2 f ^5 B# @0 z呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。; M3 y8 p2 s1 ]6 m! f. d
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。4 n# v" a' [' `( k h( Z4 U+ v
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
" H5 `1 F8 e3 f那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。) N% R" p1 I+ b4 ^* P; h
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。5 T u- ]. V3 u" v
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？' q9 U- P8 ^+ r* Y+ Y
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
6 m5 e9 L; A' L5 R" l7 H4 F% E这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
) B8 H7 s# D. J1 X {小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。* T+ q/ G2 ?* A% X W
小半夏汤4付。+ n0 [3 Z+ F- }1 L1 ^! L% b: v' e
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。; V* B: p/ U9 H/ a$ ]
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
3 G# _9 b6 O8 K y D半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
9 d/ J2 b. X( V0 S药方剂量是旱半夏60生姜802 d3 D6 c. A4 J
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。2 h$ m5 D7 T: }) C' U8 u7 B
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。7 a9 K! V; K$ l: X+ M# v
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。3 S4 w* f: Q- A! f& f) P. ]
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
! m, \/ z' c, y6 q真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的% t2 Z( Z+ P3 _7 O
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。7 b1 K' z, p# |
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散剂治疗的患者都是：
/ h& d2 M+ {, t4 e4 b' d* V1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
9 {4 M+ v. x$ u! R' a/ _2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
' `3 m, v J0 ~$ _" o* W3羸人! G$ s3 b" {' T& V
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。- E! m9 T" @/ S+ q$ J1 T
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
7 s" v/ R; b, e( ]: k d6 H% {但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。3 @6 Q" t' r% m$ d" W2 I: S
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
" u7 m8 l; } \8 B2014.8.28
" ]6 ]% @7 n9 o& s# z王永（）男 50岁
. w6 T" |/ @) t* y! l" ?3 q主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
" ?1 k/ H* p9 ?! v* U2 h刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。7 A0 M! |1 A; t; i6 S
脉诊：右缓，左弦细$ D! s! `5 ~9 d
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
3 W" |3 i0 H! _0 D. M* g9 q处方：柴胡桂枝干姜汤
' X1 e0 L6 `; h, G8 B; v6 {8 ^: q/ j) A这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
" U+ ~( e4 ?* C! ]8 {1 \还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
" T3 [* o2 E* D6 o+ a @我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
9 d6 ^! Q B L0 A: C- u3 F) H# L更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。9 |* e5 h) l! ]1 r# D f( F0 x
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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