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主讲时间：2014.09.09 C! j" y/ q- u( ~8 }2 i
主讲老师：冀-沧州-张友年
$ ~& P: E$ e& j |( r5 b4 h主讲内容：三焦水饮医案2 A) n* i3 a9 x6 j4 Y Y6 _: t7 Z- {
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！" X8 r9 M$ x5 c" d- [
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁1 G% `" f: S: \/ n9 t" ~1 l
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
2 A" V* P4 N4 J* N# g' B" L. p7 O刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。6 i+ F7 C1 q( B8 K9 H- A/ h
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
: ]+ o" T, A+ R- i0 y. }; b这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
1 D* o; u! L6 L- f我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
. I7 k9 }, p& R# \. L- F0 A从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。' U* v3 x/ V+ {) D$ z
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。* x9 h/ d+ h" Q# y- D: ^7 l
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
7 r! K7 z( }9 |# q& g' H3 C6 H其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。# t! K, `$ D* C7 Q
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
+ v3 |. d2 `- L, u" \8 y' {' q/ g那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
+ N1 \# f! F/ t干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。/ c2 d* Z$ R1 p6 M
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？2 Q8 r, u. {: F3 A
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
& @, k, B# w: ~/ s$ v这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。! j4 q# T6 Z1 c8 s! s* R, P$ \
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。: e6 z; Z: Q4 g$ r
小半夏汤4付。
' T8 K h/ ?. \" m7 ^/ d; x/ L四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。. l+ }- n6 i( n: Q) p
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。7 G" Z4 _5 G' w$ ^- Q' D
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。9 f) O" v9 z% a4 Q
药方剂量是旱半夏60生姜80
+ w- L7 i& ^( o( r0 e0 ^' J半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。5 g" _% n6 t/ {( S3 x
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。, f, s$ U; g+ [0 o& R8 ~
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。: A: a; B# D V+ |+ X+ U. X2 q
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的" L# c( l9 b. z% d+ G
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。) c& z% F+ Q* f- I4 t* U
0 z% ?% G. \' s& X' Z: m8 X散剂治疗的患者都是：: j( b3 e4 J. |& P% e& ^7 ~
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。! }8 z& M% J+ e' `; U; W$ h( r0 G
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
$ k' T- L8 ?; q5 u' ^3羸人
1 Z6 U& y! ?5 W5 a- n这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。5 v: Y. w4 G! k: g- L
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。) b' Z9 {% ?6 e7 t0 `" i% p
2014.8.28
$ p) B9 d8 \$ c王永（）男 50岁( S8 Z2 Z7 F& n( d
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳/ ]/ B J9 L5 W' r% @
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
. m8 g5 d1 U) G# } M3 f脉诊：右缓，左弦细
& n8 ]' w9 J$ r: }. l舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
6 X: c8 y+ n* J处方：柴胡桂枝干姜汤
7 B, R5 N6 |* p- o这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全 d6 M! D$ T* a0 ^6 R2 N
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。0 I+ G, X) P8 F1 z+ |+ C0 U
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
$ b! _. m5 O! I' u: h+ M: b0 \更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。5 x* y. q7 [. y! w
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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. D g7 f& k1 X* l' }
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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