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主讲时间：2014.09.09
5 k% k8 R1 T P0 z+ U# j$ J" B# e主讲老师：冀-沧州-张友年
' }) ?+ C% P2 Z$ L4 `+ O, v主讲内容：三焦水饮医案. M& q8 F+ C+ ]7 F) w: o0 d5 M0 m
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
4 i" x& {5 g7 ? F5 n初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
2 T* I7 g! t6 m$ _! Y主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
8 }' U j6 a; ]: M5 b: H刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。- d* Y+ d: ?; j( _ u7 g$ h
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。0 u% ~8 ]/ _7 Q& ^2 x- Z
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！ w5 q2 ^6 ~6 y9 ?2 S/ @
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。7 Y9 y2 b1 d$ _$ V. D: ]5 ^
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。. r, z9 x; h# K+ V$ R
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
+ y( W$ C. I* l* U呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。! I+ s5 A* K5 t& n) {, _+ a3 g
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
( p: f5 q4 ]3 p! b" c6 J; n$ }到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。: {; S# @2 D& p+ J
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
9 ]+ @. m* R" U1 C. Q, \: A干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
: }! E% n& P6 j6 t0 r' o在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？# R. y& E3 e' a6 c8 e" B! E
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）' e# q& f/ w8 F
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
6 T" x1 T) c% ]. m# ]5 i3 ^小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。4 O8 m! h. q2 F* ^/ M' M* L: h' v
小半夏汤4付。
. u6 b; U1 I3 M6 `& Q+ t四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。! N# `! D+ z! _1 |8 W' z
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。7 S) J6 R% J( U
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。1 b& _2 j( f* K! l, d
药方剂量是旱半夏60生姜804 `1 n) f5 l- h6 x( F
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。8 G; g: h) G7 E6 `6 [. |
. Y; q( T/ i+ A5 {/ p伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。* d8 I; S" F$ `/ O; U) `- ?- \
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。2 Z2 g* g% Z" X X- P- w, U
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。4 m8 i# a/ Z/ T8 `4 [
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的2 k0 P( h w8 a8 J0 J% [5 @
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：
1 L: Y, F) l2 ^/ f0 l" g1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
) W) y& @" r0 \. S" I! ~8 E- @" A2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。5 `" w$ u3 z7 C( ?
3羸人/ `! h! Z: S! S B
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。: N) l k1 O4 E2 D4 B' u
4 _6 N& F2 Y3 |8 s! ~9 u6 q3 J3 H真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。7 e0 E" N; d( n" M+ g' U
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。3 L/ L: u5 {# |' }0 d1 g8 W
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。8 A5 b8 y9 k i% L+ g/ C
2014.8.281 H( Y5 q7 x! H+ A/ ]
王永（）男 50岁: L, v2 t- ~" p2 t
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
% V8 s9 |5 |; ]刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
& a2 h' C4 a2 ^3 E0 @脉诊：右缓，左弦细- e/ I+ V" x6 i% m" _
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
6 J2 i2 D0 V" o, V3 G9 z处方：柴胡桂枝干姜汤
" B7 t _: x& r5 t2 t这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
% o6 K7 `9 b6 q* P/ j( k4 \还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
- o4 n; w! ]: |+ V1 t3 \, X4 \我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
+ f( J! ?" n/ ?# l& c更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。7 c5 f/ X! w {: U* i. z
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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) R) \6 O3 o" A0 z8 _9 F; C# ?' H9 s3 I
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IP卡
狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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