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主讲时间：2014.09.09
* E% w. Q' z3 [7 ~9 [主讲老师：冀-沧州-张友年% m& V; Z" Y5 d5 l! y5 w0 F2 u( X
主讲内容：三焦水饮医案
: O j# W, e+ W! m1 k我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！. m {# }" B2 f2 p
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁+ ?6 J4 m, v* C; R" I0 r5 o/ E- ~
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。4 E2 E. T5 | G! }0 ^) G. \- N& J( Z
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。 J" d. @1 C4 }+ R
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
7 S" }4 `. t F5 K" `* K+ p其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
4 i5 T1 ?' H5 w3 l+ Z这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！. @3 G6 r. R! E- I
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
- s$ L! e& ^' B s d5 i) ?# ]$ K7 a从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。" `. u# s8 E. q) h& W' `5 t/ h, e
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。; O2 r, d+ F ?& h8 @/ ~
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
: G& h ?7 f. `' M其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
# z6 H+ g3 A* F+ U! h到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。' h! l; u! b S* X$ d7 t' F' g
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。- j9 @( ^8 q. ~/ O3 F$ K1 |
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
' {, T9 j! }: P. O. O: [! _: @在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？) o# ? u: a% w( u x3 i4 d+ [
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）% z3 h( b$ m1 }% D# C
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
( `0 _' G; y; W1 x. U _4 v小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。9 I! N3 e% w4 f
小半夏汤4付。
4 @+ Q& Q7 A) K0 d: c四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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5 S$ g, {+ k8 z/ q% f3 g! Q如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。* l4 L. W1 K+ f; A5 \
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
2 f. d) b0 M, Y* ~* ?药方剂量是旱半夏60生姜80
) Q* X4 u1 ^! B* ]& J }% q/ N) q半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
& H& R3 j' k& w1 c4 J+ `再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。, s& W# I8 K& Y
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。7 `# b9 k: b7 h
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
. `" { I6 E$ {; h8 e# ^在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。) E2 } m5 b( N% q
4 ]8 i" c" Z, P n$ k2 B+ ~散剂治疗的患者都是：. e1 s4 g+ J$ V: A" S
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。 l- d3 S6 G* m) t4 O* S
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
' n/ h- ?7 ^0 m1 O- n9 q4 C, V3羸人1 ?- ^8 k9 x. Q3 ]# ]* W
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。* ^( ?3 C/ A/ \$ F- d" y! D: q
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。6 J* ]+ ~6 I; P$ |$ E/ x% V
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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* B; D# i0 h$ |我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
* w$ D: l8 x) C: N. k. `" ~2014.8.28; J' O! C' p# {4 f5 j6 l
王永（）男 50岁
9 ]( S6 A, r6 I主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
$ m7 H7 F' P$ Z9 {& T+ ?刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。) v6 O/ R$ y. A7 U2 |. O( ] A
脉诊：右缓，左弦细8 m# l. P, h- ], M% P- R) y* X
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
) T7 u f/ z% m) _$ a& F处方：柴胡桂枝干姜汤
1 k8 i k$ v9 J9 G- H! {这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
2 d* _% P5 q( X }还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。6 ]7 O# n& d( ?3 k
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
; ]$ U- I4 i y5 l; m* |2 u更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
c, }1 B5 a4 U4 O5 f. I可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。6 ?$ O* c9 A: g7 A& v
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7 _ ~6 F! P6 n8 D5 K; W9 h
0 Q! S: U" Y! E8 E- y |
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IP卡
狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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