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主讲时间：2014.09.09
2 x" I0 K# U- f7 \& W+ u主讲老师：冀-沧州-张友年; U, q, F% W" v+ E5 m5 ~( n
主讲内容：三焦水饮医案" ?2 [% @$ j, ?9 W# W5 F
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！; U7 J2 Q9 L. D8 G# G6 _
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
- Q! \. @5 V! G% L4 Y7 X主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
$ S0 Z8 u; `9 R刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。6 M0 _. K2 a j, s/ \; E8 A
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。0 R5 S0 I( G7 R7 U0 h
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。 }* J0 t/ |1 R4 h) C
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！( j" Z& B. L/ \/ A; [
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。8 f# p* z8 N) T9 t% D- q# d! Z
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。6 X; |2 {% H. z9 o0 Q ?1 F- O
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。- f: P, U, n3 F% d' J) ~# z. x# z
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
4 g# N+ X$ d+ j& N [) M8 `其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
. H7 {' w" w4 N. k% u$ a1 S到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
+ I, v4 W' Z, z l1 J那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。3 p* Z/ ]8 j0 l) D6 K) q. L: H
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。, |8 x9 o/ S' f4 L0 ?1 [
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？5 Q) X' K6 T$ } c% O
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
0 g% t* {0 P( I0 ~# c这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
]# Z+ F) `7 w: X小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。: T5 n( a. _; r% I' }
小半夏汤4付。
6 T7 V- {8 ^/ c四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
3 F% n- o& O! m6 g0 T7 i半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。+ @8 c2 B3 L# H
药方剂量是旱半夏60生姜80% ]4 }) P# f/ B) \) h
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
0 |3 h7 N j7 J5 e( z, r0 E再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
8 G& I- q% J) n$ u% M- e) p出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
, y$ w; |* |: O1 E1 ~9 _% O真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
/ J9 f: D. N) `在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。/ p2 @; _! v E, k
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散剂治疗的患者都是：$ a" Z. r3 R, X* {2 l: B; g
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。9 Z0 [! m, N5 R! V$ g
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。) \* N) {2 G1 V3 t
3羸人
( q& i2 j! V* G( z) i7 R这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。1 I/ C7 n/ G- C. P4 G) k+ [5 L
$ ?- O( z) {, P; z6 q% \) P7 }/ o; U真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
4 q! k% |* r9 M" U3 E, N但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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. u: ]2 e' ^- b% i我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
2 t0 d/ N, I# A# }, p$ T2014.8.28
* u! f& T' Y f# @王永（）男 50岁
: f% T F' c- r) i# g4 B主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
3 y4 _1 J: a5 g/ U刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
2 a2 k5 b a u/ q2 L' O6 U脉诊：右缓，左弦细
; o9 L0 ^* \# ]: m舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
/ A# D* D9 o i: |2 k处方：柴胡桂枝干姜汤
h' b2 i) {$ x f# J0 y这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
' l) W: z3 J1 \3 g还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
& s4 M3 Y* I [' W- q; X7 g$ f/ I' Y! O我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。+ z& O8 {& k( ^) Z- L# k X5 L
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。; _/ Y, j9 r5 G& C5 S; z2 |% H% h
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。$ w1 s$ O# s% A
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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