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主讲时间：2014.09.098 B, M1 \$ H# w1 Q: y4 W4 A
主讲老师：冀-沧州-张友年
8 O' p ^5 G% S9 D4 m9 o' i: n主讲内容：三焦水饮医案
: m/ w, G, x4 D% J0 J4 [7 q5 P/ g我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！. `2 P I X& M
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
( l* O3 }( a" W8 W" e% t7 \+ B主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
K! ]* _4 Z: J: b" ? ?刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。( S6 J3 X5 B5 C [, `( _1 i
# Y: B8 d. C: l8 v9 _% G8 o8 a f讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。8 ~+ |" M3 {8 Z( X
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。8 S7 [" Q6 U. x3 p. f+ ?6 Q
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！' @) t2 b) \0 v, q6 F- }
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。& p$ ]' V& \4 m
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
' t# \7 d8 Y* s8 _: C大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。3 d' k- G1 u4 h; {; E( x
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。3 u& ]5 B3 z$ R: [3 D% [/ W3 W
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
% h7 _$ _2 q' o5 f% k: T# o到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。. q& C6 U4 A6 H* m3 N2 s3 Y
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
6 T. _' E: p' \6 n) B干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。& _0 @2 L9 q f# b7 L1 Y! v; V
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？2 W# Y( z @- B% n$ z T
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
+ k0 \1 O* h2 ]这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
- G7 ^# Q$ ^4 R) t: ?2 e9 T8 O小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
" b" b* g! H0 b小半夏汤4付。
. B- v! F( T0 Q四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。4 [/ q( X' j* z0 ?
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。/ A. _0 h6 S f9 u6 ?9 F Z' C& m) Y# x
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。+ T8 G& n- n& Q; r
药方剂量是旱半夏60生姜80
/ o8 P: _: ~ O& w! C半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
" K& x: ]1 D$ I6 Q1 M7 f再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
2 L' R. n1 C: d. F出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
, J1 x6 S$ `/ U6 R% J真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的- l9 F4 c, q5 [& n
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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h& o3 P$ i: M7 d/ h! f/ t+ s散剂治疗的患者都是：
! |6 j. n* e9 n1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。4 j0 H y; `4 k5 f+ D
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
' F, B# F9 c1 I% [# d0 p- L, W3羸人7 g1 z% x. e9 R! f
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。3 S) f a( ` f
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
- q) ]# K7 H+ o8 @但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。$ X% l$ ], I) g g* K2 n3 Q f+ C
) a) [! B( _$ v* a8 E8 ~" b' z2 p我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
* _. Y8 \2 u. ~8 o) u2014.8.28- \5 H' q0 h& z7 d8 m) N
王永（）男 50岁
* T3 e' F' \ M0 E. h- ~! d% n8 a$ Z主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳/ F9 a, e* a! n
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。2 ~3 l% M/ \: |$ } Y+ @( ?
脉诊：右缓，左弦细
: t. K0 R& q: C( n" I! c- m4 I: }舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
# j- k7 k8 o3 T! |: |. k0 e处方：柴胡桂枝干姜汤
, ?) l. ~, e9 u; S) b& ~1 r1 X这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
% W( b* |% Q7 l5 s还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。" _5 d& r0 V* r5 M
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
9 A8 R, x' s6 K更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
8 K/ k( W6 R* z5 _: W1 S A: G2 b可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。/ i$ C6 p/ c9 s; F/ O9 l, p
( j1 p7 X+ P* Z2 `- O
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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