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主讲时间：2014.09.09
! L6 ]- C8 l0 F- l主讲老师：冀-沧州-张友年
3 p( w4 v2 @8 c0 Y* A主讲内容：三焦水饮医案
* H4 s& v& R: ^我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
% j; M2 G5 D! _初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁4 L+ X* ]' e1 o9 X- `
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
3 G" ^" W# W2 q5 {刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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- N7 o* x& l2 @( ~7 E! r讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。0 S4 e5 D2 }% U5 p! R
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。2 l4 G$ T( h- M5 I4 c3 ~* C. b H: o
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
( I8 o, z l% o/ a/ q我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。4 X- D, f% F4 o/ s6 m" F
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。3 ^% |, C: ^" M6 g) G
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
3 I( c: O ^- N0 c1 x9 g" Z: d呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。* w. p: a7 P4 U. g6 ]- h! \
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
$ V6 t+ P5 q6 U% b' y- Q( s到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。+ U" ^( o( ~" }1 I3 U
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。% M& _. }* H' {( h
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
4 i! q1 t# }2 ]/ Z, p- a C在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
5 l8 I4 i! \: }) k3 B& a5 D! X（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
, f5 U: W5 r Q* R; o这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
. I' M9 o6 i; d3 P# a# `1 U+ Q小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。0 o2 y; j* R F5 C0 ]( j
小半夏汤4付。
* g8 V" k$ x$ L3 a7 z四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。( w- s- F2 Z/ _7 K
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。. Z/ @" \5 R3 J$ `2 M( X
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
$ x& E/ B9 J% o* g" ]& v& }8 L药方剂量是旱半夏60生姜80
$ O' a4 H% H0 L/ m! q) t6 m- L* Y: W半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。" ?* F9 Q- q5 W4 k4 h. D4 c! k
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。# \; C0 k: R1 m% v3 n
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。% H2 m6 ?9 j. W3 M+ u* }
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。6 j+ q$ A& q- x" G2 t) S; u
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
7 h- u+ n1 F1 I在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。- W+ R; c+ w0 ?" l' A3 g& s
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散剂治疗的患者都是：
( d0 t- I/ G1 E3 v1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
3 n( ]/ l7 z$ o8 I+ x" c& {" {2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。- I9 a) n* b# W
3羸人
) U2 a/ M) |# X, l* E8 ^' c这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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+ Y+ Z0 ?1 v2 ~4 a, e真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。" d* x4 k3 V/ F/ T' q
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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4 N0 j. z' Q3 S5 S. ?3 e2 x: m8 ]我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。6 w- p' H/ v8 T: n3 S7 x- E B
2014.8.28
5 W/ V0 B* M0 W7 j* V; t% P+ n王永（）男 50岁
A2 a* [$ A* R4 P" R8 S: r主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳& K% C0 |+ X; t2 K
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。1 K B9 W) V* p
脉诊：右缓，左弦细+ S. ? |1 h* o/ e$ `# t; A8 p
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
! {) s8 V) @4 {& }3 M处方：柴胡桂枝干姜汤
9 R7 X, `/ Q/ a* m这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全1 c: ^5 G6 P j
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
1 _) d( _3 u3 R我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。' E4 v/ V1 L1 o# p
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
- ^4 ]8 l3 F0 b2 }可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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) I0 J. h2 p0 W: l; Y; I
) ]" p! u9 G$ z! I
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IP卡
狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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