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主讲时间：2014.09.09' k' Z" s( B) ~7 j, F4 r# g" V4 J' d9 }
主讲老师：冀-沧州-张友年3 E. U6 e. s5 B. h7 Y$ _) D* ~
主讲内容：三焦水饮医案
. F- ?5 v' u* c ?6 Y0 H& w我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
" y5 \! N+ ^( e, e! V初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁6 X, b# Q3 ?1 [! a! j- c, L! H
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
1 e0 _. p2 Y2 o刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。, [' _; Q0 A; j( I, m
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
8 f ~& I0 S. N/ R8 G其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
: |5 N, }, M: T0 b这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
$ W, M" x/ f; ]9 K- C我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。. j+ _! j$ {( Q, {5 |/ R _
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。5 o: p" D' |' U8 `
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
! i( x: M& p* c! q7 ?$ d# O呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
7 M! W$ U0 o3 D" b$ d/ L其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。- q, w$ f+ d; o! y+ G N5 U
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
: H+ t9 J% I0 S% H( A0 J' f那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
7 A' m* U! E- I1 T干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
( g) T/ _' M6 d( O& e1 \) s在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？/ D J, q4 z& C1 b
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）% }' s( d; F7 J4 \8 k5 \2 y
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。0 P" O/ Z; `7 Y" y
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。8 ?6 Q& q, C2 J
小半夏汤4付。
3 O) U, g% {# u0 c! L: g四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。- m* g& V' s! g
$ ? [: n1 c+ P如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
) K- _+ ~* X, T2 R半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。1 {" [( E. o. @, d8 P
药方剂量是旱半夏60生姜80- B f* P: M6 L
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。! z( }5 P9 G% K4 H- z) ]) u9 {! Y u
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
. K4 o# c2 R& }/ E1 P8 T4 n出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。& Q! S5 y7 q0 A$ V0 K2 E* ?' n
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
4 z8 T6 w- R+ h" a4 @/ H( m在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。" U+ Q+ H3 w% b
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散剂治疗的患者都是：/ n6 X5 e+ {9 m6 B# b2 Z+ y
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
, ?/ U0 Q+ K' ]+ F- W F2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
3 L) r6 G$ h; i3羸人
; U7 |/ ~7 t3 ?1 X; r3 Q这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。' j3 A4 q. ~1 [, g+ A
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。7 R9 A1 c: L( X5 x- b9 J2 I3 C" p# u
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。. v+ i- K+ d- d) ]0 T% m9 H3 ]
( J* f) T/ G/ S) [% |我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
& U3 D. O/ \( H' |9 ]2014.8.28
& K5 R* S5 @9 }; j王永（）男 50岁
! P6 w+ w5 I3 ]: G, E* j主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳 Y2 {" ]. I( _' C6 ?% y& {
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
! F* |! F" ^5 x7 @. v5 W% q8 H1 U脉诊：右缓，左弦细) d; L* P1 `5 n$ z" a5 u
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
+ Z* | R+ i3 U7 u3 {处方：柴胡桂枝干姜汤7 n# v; k3 o# O: g8 V# |/ m7 b+ W
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
$ L# v; Q) B6 r还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。, y3 O# ]/ Q( _; h$ G
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。! R3 t; \) Q$ r9 M
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。5 E* q* y1 h D5 r0 L% M
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。. Q& E6 p' d V5 m0 {4 s2 ~0 K p
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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