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主讲时间：2014.09.09
% X2 D) M- R2 }# ~$ r% ~主讲老师：冀-沧州-张友年
( c, b' f! \' [主讲内容：三焦水饮医案
. m, c9 X# Y0 P# v1 N" ]# a我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
$ Z1 _- r1 }1 Y) n% o; O6 W初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁* F. j. V& p! E' ~
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。0 b% V, h/ ~4 ~7 }3 k
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
& F& i# j; V! R. Z2 d4 d其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。- t4 e. u$ h& q' H, ]
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！2 w7 _: ]0 W4 T+ p1 C% B/ O
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
. ]' r& K5 W8 G5 g从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。 w5 Y% C( ]2 D0 Z8 Y0 i6 x4 ~
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
% }- D& H- ^; J+ L% D/ n0 C& g呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。7 g4 V+ R u, R( e9 D. H
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
- | a4 N/ O: b% W' `5 X到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
2 L2 L6 ]9 q" G* o9 r; `那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
4 e% k( _. X7 E4 B干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
: {6 ] R5 t# B在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？( z4 `' K& r3 |, J% h- v$ p3 C
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
2 l/ U5 K: N/ ~# v& }这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。0 D; }* ?4 A7 {+ r% h0 |. B
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
* P! t( [) P. H小半夏汤4付。/ n N; y$ L0 H; B
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。9 A# H/ j9 z$ q4 w! g3 _# b; k
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。, P8 m" h, I* n; a$ l
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。$ E! r- @2 |: c$ b) e+ `; k
药方剂量是旱半夏60生姜80
7 v- e& y! V8 A! S半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。% q2 w. X: } K
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
+ S8 r7 k ], M& D# R$ }# w2 L8 C再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。' t5 A( ]5 v- {, j' \3 k" O
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
. ^! u1 ^- Z" ^; Z( @真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的% a& M z- O1 Y7 z: a& ?$ U! I
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。9 h2 w+ ?) D& l. M. r! |
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散剂治疗的患者都是：2 D) I9 z, p5 F
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
2 u$ A5 Y9 O# y1 [2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。8 y8 \ Y& L; _3 a
3羸人
. t5 W* E" r% ^这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。: l/ d( u9 S8 p! |! _7 v/ s! Z
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。3 Q' ^/ f1 ~$ _; _
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。* C( H3 b* e+ F/ R
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。2 ^( ~. q; E" K
2014.8.28
4 e6 a8 \4 f2 \王永（）男 50岁
4 N$ [. G7 n, T/ @+ d主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳$ }* Q" Z9 R0 |. M: U7 \
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。; ?' s3 s# I5 Z9 W
脉诊：右缓，左弦细
4 L& V9 c+ {2 d- c" K; E* a0 E舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥5 f: o& o; `1 E j0 d
处方：柴胡桂枝干姜汤7 {/ u$ v2 V* d3 E1 v9 e+ M) _
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全0 ~( p$ S- ?4 u+ y2 G' D: Q1 s
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
/ i7 W4 D' M A( ~+ ]0 ^我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。5 e# a2 f" x0 [: a
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。4 g, B4 t0 k8 d3 P' l
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。/ h* H2 m& q2 H& l z9 Z# A
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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