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主讲时间：2014.09.09
- J, N2 P3 g( }' S主讲老师：冀-沧州-张友年. A4 y+ ]8 E( p9 e
主讲内容：三焦水饮医案
- P6 p% ]/ w- u' u' e" r9 A# `我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
4 I& m7 t+ t8 C2 F& e初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
+ H) ?& S" W3 F5 T z7 a主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
# i4 Q$ @ W4 V' F刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。2 l7 N* G \7 M, `+ C! h5 v+ F
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
0 e$ U( _" E1 G! ~ h2 b9 N- H其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
, o* v3 a- ~$ r- b; {% z这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
0 k& w6 s- A! O# ^ S5 p我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
7 U; Y9 K& a$ K6 s7 ^从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。 }/ ?% ~# k! Z2 R2 v7 k5 W
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
" ^5 w; ^2 v; j# o0 d6 M+ P呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。4 O: r8 {/ L! c5 A9 e
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。6 m% w; f9 S! b) X- F8 L
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。: s8 A6 Y$ {+ u1 A4 ~
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。; ]7 J% z: v# O# a
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。7 w8 c7 M6 Z4 k9 j& K+ E
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？9 R; S9 ~9 g: Y6 I8 D
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）: P, x U. {/ I' A
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。 U$ ?+ {3 I, p, \* y/ |/ E8 y
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。+ y- a9 u0 C0 x- z7 c
小半夏汤4付。" ], d5 [/ ]" j2 L6 C [. _
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。( Y# [+ P0 b/ L/ Q- ^
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
" \: }' ]: g9 k B* L* Z4 W药方剂量是旱半夏60生姜80& X3 v+ g# G9 ?! e$ u, ~
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。/ w: r9 ^! i* L
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
7 G# G' u* o) ^再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。- t) o: Q* I# V& \$ ^
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
0 B/ g( k) h9 ~7 t: q真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的2 l1 i" j3 e( s& {" X ]* U
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。" _' c7 R: r( W( s/ n+ t- |
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散剂治疗的患者都是：' \3 v6 p& o t0 Q# E1 m
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
4 Z. X) D. F( Z+ G, w2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。. o2 i6 ]- Y2 ]' |& d& V$ R
3羸人- f8 s9 T0 B. ?) |
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
6 b6 P6 p* g3 u; [: @0 K/ u但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。* ~$ }2 x- t/ ^3 v7 I0 z* N- |
+ g4 i m2 A/ T4 c) K- Y4 p我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。0 l S2 n3 n& X
2014.8.28- T$ y- `/ V' N* L3 m
王永（）男 50岁
; u/ n3 b2 a! i" x主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳0 ^* u% [9 f4 a$ u
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
- M7 w$ a e7 ^. I4 @( @$ f脉诊：右缓，左弦细
$ P( a* e5 ^; J舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥+ u! u$ P3 X9 ^; _. V0 Y
处方：柴胡桂枝干姜汤# m/ H) E9 b2 P3 o, G# ]
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全- S. d+ Y$ B$ r, V# X: g
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。7 k# q0 u3 G# u4 T% u; o
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
( }/ V6 N+ R; `7 Y更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
: C% H$ W# G; v3 R可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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