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主讲时间：2014.09.09; h1 n3 j" r) J% _- O) Q" ~+ l4 r
主讲老师：冀-沧州-张友年/ T, \) x+ q; v e
主讲内容：三焦水饮医案: w9 ^3 n2 N" s
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！( L7 `% n* {! L" K
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁* R8 F1 I9 p }. n" j, v
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
2 Q! V. m `( g V刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
3 g7 D- J% @ ^% V% v其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。% g; D/ u% b' f2 l/ N
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！3 u3 S7 W4 I4 N' Y
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
C; S' L; t6 i0 t& }, o从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
/ ]# G9 }' b& W# [$ |大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。8 t! h7 _3 A9 J' c, g: S
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。4 ]7 ]8 w! {. {( t1 X8 u
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。" @. |6 B, r, g: e! G: A" j- u
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。7 j4 R; `* ]$ @5 M
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。) Z% T+ O- Q* J7 Y) E5 l+ B
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。* w- T- R3 S2 r9 `( E8 O
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
: F2 S% r+ e* u8 m( ?; w（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
0 f+ A# j1 }8 O' ]这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
( c0 Z9 D! v+ @6 h C+ Y- L: X小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。( n% I* J: l% G* c( u) N
小半夏汤4付。; n* ^' n! S( `* k( N1 m2 R
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
. ?- U2 W) t4 n9 A半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
7 m# B# h6 k& [ j2 V6 f% U药方剂量是旱半夏60生姜80
2 i }. S: R5 K2 ~+ _' i* p半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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. F" ^% e: ? K6 @9 t/ t1 T" |, w+ L伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。3 u% Q! r& D/ z g5 w. D: {: h
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。* ~6 G; C7 h% _% r2 {
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。% B% ~- D7 y' x- p0 p7 D
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的1 X" f y/ j, j! Y6 I1 V5 S
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。; C! W# y. R8 u9 s6 v" O0 S) x/ o
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散剂治疗的患者都是：2 j* l& Y h% h G
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
# f7 ?; D# K( q' X% x/ {) s2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
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这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。& ]; {8 p+ g m* A# Y% F
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
3 L N/ w) y" ^* V$ h2 _但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。+ ]* p3 m( r- C$ ?( y: n3 o
( B. w! y7 |; ~ i我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。 G& Z8 L Q3 v" }
2014.8.28
% ^% w$ F7 z& z王永（）男 50岁 t+ b, q! k0 [) Z% f' C
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳9 P" D5 i" X3 X0 E- S& k+ w
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。" M, u6 b* }- P g5 c' r
脉诊：右缓，左弦细
4 J$ c* X, f% B- s舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
6 W% _% }; s3 _# \; v' ~处方：柴胡桂枝干姜汤
: l6 w+ S N% h8 U' }- Z- z这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全% G' F$ t* g: _0 c4 H. I
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。& z7 s' \/ D- c- H
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。 ~9 t3 P7 e% X; j3 B$ r
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。5 p- | z8 w l( c9 l4 g2 H
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。 S; J2 G" o+ E1 r
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0 P& \* A+ P3 |: B2 k) A8 s
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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