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主讲时间:2014.09.09
' P* V8 h& J1 G8 H. S4 M主讲老师:冀-沧州-张友年. I. T7 F8 d. m* v" }9 Z
主讲内容:三焦水饮医案7 U0 J# @7 A' C6 Q" C B) x
我先发给大家一个小病例,先讨论一下,都出方子,好吧!
+ o% h* `& w# w9 ~初诊时间:20140319马珍珍,女,26岁% v% q5 g% q! g! ]& _1 _
主诉:食后即吐或者干呕,一个月来诊。
# [. O* [, n9 E& f! N刻诊:无明显寒热,汗可,晨起则有干咳,偶有晨起头痛,无口干口苦,胸闷,偶尔气短,偶尔反酸打嗝,无腹痛腹胀,二便可,排气通畅,月经周期可,色红,量略少,白带稍微多,黄白夹杂,手足温,双脉弱,稍沉,舌淡红苔少。
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0 V* R0 a/ W6 s% N6 o$ V讨论的很好,基本都认为是太阴,其实呢今天我讲课的意思呢,是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢,报一下,我看看。为了大家,我就稍微说一下,三焦理论,听过的呢,再听一遍也不是坏事。
6 F9 c, i' z0 X% v9 m5 Y其实三焦很简单的,把人体分为上中下三部分,上焦管理中焦,中焦管理下焦,下焦上养中焦和上焦。& z. Z! H) `; R. {9 V8 h
这就是非常简单的三焦理论,好多同学听过了,我就不说的太复杂了,这样好记,是吧!
8 ]9 k: V& c! U, S) d我要说的是结合本病例,我们利用三焦理论分析出主要病机点,更加合理的选择方子,真正的做到临床和理论的结合。4 t# V$ V! W3 z3 e8 }/ s+ f
从这个病例来看,寒热自明,病位里,病态就是个实证,食后即吐,临床来看方子呢,大家都说了几个,还有一个阳明的大黄甘草汤,当然本病例不适合。* J3 o( }4 O: O9 k! ^. q
大家说的这几个方子呢,吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆,但一定是寒性明显,本病例寒症不明显,不被选用。
* f- z* o; _3 U1 F9 @7 r _呕吐,就是一个饮证的表现形式,结合本病例看,我们都会想到中焦饮,上冲上焦,难点就是还有个白带(这个下焦的饮)我们是不是需要选一个方子上中下兼顾,或者和方子来解决全部病症。; A. r0 X: w% f0 T0 H
其实这个问题不难,首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲,而下焦的饮很小,同时没有腹痛腹胀,大便溏,小便不利等,那我们就排除了下焦的病机点了。
" N" k% M& @) k3 r到这里我们就知道,这个病患,他的病机就在于中焦的饮,而且是没有明显寒热夹杂的饮,正因为是中焦的饮,所以会上攻,导致呕吐,中焦的饮也会导致中焦的统治力下降,那就引起下焦的轻微饮证,这就是三焦理论的典型应用。/ I3 m& h. b7 b" c: ~# J
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多,但是我们还可以缩小范围,那就是没有明显的寒热,刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症,排除了,大黄甘草汤也是排除了。
, @. }# {& {/ L/ z z- ?干姜人参汤也是没有明显的寒,津亏,那么就不用了。. h% a/ S T: c3 V; @
在太阴范围的没有明显寒的,治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤,小半夏加茯苓汤,外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢?
3 F% j. ^- ?0 U9 U(都讨论一下,不要我一个人说,没有讨论的了,我就说说我的思路了。)3 I2 H: ?% y' q3 y' A) ?3 [
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮,是对的,那个方子是补虚(胃虚)同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
; @) P* L8 K) j小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,换句话就是水饮的多少的,包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓,就是水饮的力度比较大,需要甘淡去饮,一般回夹杂有小便不利的情况的。
, Q- P) ]; Z( {小半夏汤4付。
" G k! O0 [) E9 A3 `! z8 U四付药痊愈,后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机,方子,我们临床就会得心应手,用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白,再有腹痛等寒症,我可能选用吴茱萸汤。2 d8 u5 z U( C+ k1 t) l. F3 _
半夏干姜散,针对的是中焦有饮,还有胃虚,同时会有轻微的寒症,三者同在并且病势不相上下才可以选用,例如妊娠妇女。
6 x6 }5 ~. D1 G5 @ X/ N3 A# O药方剂量是旱半夏60生姜80% W4 O0 S5 W. W9 {/ t9 r& [, M
半夏太贵了,这个患者水饮也不是太重,我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。) Z7 d, r1 F+ o
8 f- @/ w. P9 ~; _( n+ b& |伤寒里面的条文,我们如果注意的话就会发现,仲景说了,羸人减半,那么不是羸人,病情不是很重我们就不可以减量了了吗?我买的半夏是甘肃的,野生货,还是很好用的。这个剂量是一天的,分三次服用。1 T7 h* Q$ q# N" U% u4 [/ C% H
再说一下真武汤吧,真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。/ \, g: k$ }9 o
出现了饮的郁和逆,头眩短气,温温欲吐,这时候饮郁滞化热。 x9 i% z M& ]7 F
真武汤的病例可以有外证,但是他的出发点一定是下焦寒,导致水饮上行,攻击到了上焦后,还有能力攻击,才会出现肢体沉重,项背沉重这些表现的# u5 G+ I {+ ~
在临床千万不要当做了外证(小青龙,等等的病机来出来),这个威力差距还真不好描述。% r, w$ w4 _' F0 J6 q
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散剂治疗的患者都是:
0 V7 g. ]/ ?0 q) E+ A1病情不是很重,用汤剂恐怕带来不好的副作用(病势和药势)。) ?& W/ m( @5 Q: J8 M
2一般都是大病用汤剂治疗后,病机不变,但是病势很小,这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
/ z1 c0 I8 b# u% t3羸人
+ E; x( H2 x5 P' P, i这就是我个人的一点看法。汤者荡也,散者散也。还是不一样的。
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真武汤我已经说了,细致的东西,就要自己去总结了,只有你总结了,然后实践一下病例,你才会有更深刻的理解。
( S. A. P0 W4 R6 h但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚,没有个病,都有一个发起点,我们做的就是寻找到这个病机点,一击而中每一个病。- @# x% n+ u$ x% y' _& ?
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我在弄一个病例给大家看,也是关乎三焦的。
0 k; R. ]8 V5 D! W2014.8.280 N* C1 z3 u+ v6 _
王永()男 50岁
/ H" F7 {' M2 B3 i6 T主诉:失眠两年,脑埂塞8个月,头痛8个月,乙肝小三阳
' G [ \! u# E; r, x- a2 _刻诊:怕热,热后乏力,汗后身凉,口干,周身乏力,口苦,胸闷(检查左心室大,右心室小),饮食稍差,大便不成型,有时大便干,小便黄,两腿经常抽筋(着凉或劳累后明显),易怒。
! n- f0 L% ]5 _4 i8 U7 M脉诊:右缓,左弦细
5 K3 P8 W; r: h; G& |+ O9 l舌淡红,胖,边有齿痕,苔黄燥: q3 f: d N8 v; U8 O) ?
处方:柴胡桂枝干姜汤
% v4 S" B5 _, L& Z6 x- |% h1 y这个还没有完全治疗完,所以总结的不是很全
1 D8 t+ u9 ]' \" a8 r! m还需要啥症状给我问,我再告诉大家,需要告诉大家的是6服药失眠,头痛,全部消失,其他诸证消除了7-8成。5 i) A. s1 U3 G- l5 G: Y# D" R: |' _
我们看案子,就要和判案一样,要注意证据的搜集,不能通过一个点来臆测。
2 ^# m. l, n/ a2 O更何况有饮,就要去水吗,去水可以温化,可以甘淡渗湿,还可以辛温发散。9 i; M% A8 p% f# g
可以选择的办法很多,看他从什么地方来,选择什么样的方子。
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