2014.09.02 赣-高安-唐克勤 讲：风湿案

张小医

主讲时间：2014.09.02
0 l& j5 i  B4 C+ p' `( I% {主讲老师：赣-高安-唐克勤
主讲内容：风湿案
丁某某 男 47岁 2014.06。04 职业：渔民
' b4 f( x- L! o. L病史简要：左手肘关节处肌肉胀痛难忍半年余。经针灸，火罐，封闭治疗无效反越发厉害。
6 L5 [, f+ `) e1 a刻诊：左手肘关节处肌肉触按僵硬，患者感疼痛不适双腿乏力，胃中常灼热感，眠差，梦多，小便数，偶尔尿道灼热，无不畅。大便溏，日二三次。余正常
8 D; A7 c+ |: R舌脉：舌质暗胖苔白腻，左侧靠前舌边突起一个豆大瘀点块。
( G0 q- C6 f) o( g左脉浮滑，尺沉紧。右脉关尺沉弦紧滑。
五证：饮滞
8 O- `6 k7 B+ E+ `2 c六纲：太少合病

中风有广义和狭义之分，广义的中风是指一切风邪所致的病，包括中风病（脑血管病），狭义的中风就是指感受风邪所致的表证中风。
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五证：饮滞
4 Q9 C6 P1 G& q( {+ @3 k3 {8 R+ e六纲：太少合病
" M  q. c/ L& j! o处方：真武汤加理中汤加羌活三两一两十克换算
% S9 W! E/ n5 j3 A生附子5 白术20 茯苓30 赤芍30 生姜30 羌活30 炙甘草30 党参30
. S2 {$ X+ H& P4 _2 W# D. L- K三剂自煎
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  a; \7 _3 W, O- y1 G& c（左手肘关节处肌肉触按僵硬，患者感疼痛不适双腿乏力，）此类症状很典型是滞无疑患者职业渔民起早摸黑，久居湿冷。
; G$ V# r( o3 Q# r- W' c# r  t. L胃中灼热，及尿道偶尔灼热这里是热症，而结合便溏，日二三次。舌脉舌质暗胖苔白腻，左侧靠前舌边突起一个豆大瘀点块。病变部位上也很典型左侧病变，这个舌上的瘀点是很明显一下就看出来的。暗胖舌苔白腻，胃气虚弱内里虚寒水饮。双腿乏力，脉象紧弦滑，真阳不足水饮内盛。
, W! e9 s# ]$ [. n$ k病位病态病性：病变部位属于表，且典型一派表里虚寒水饮淤滞疼痛。
' P  P8 s- Y& G& f: d那么六纲五证辨证：
3 e+ x$ r4 b  [; g5 i+ n, R五证：饮滞
滞证.
8 U- T$ N, H  s/ I; I滞证，包括气滞、血瘀、痰凝、风、寒、湿。
滞证的病机原理：人体营卫气血受风寒之邪影响，寒凉不能温升，不能正常布化，就会形成气机郁滞闭阻，病邪留滞。轻者气滞，重者血瘀、水饮。“滞”有凝积、不流通、停留不动之意。
! `  K1 G+ F3 }+ N( U: \' s常见症状：
胀、满、闷，自觉不通气；面黑如漆，唇口干燥，肌若鱼鳞，局部针刺样痛或定时疼痛，各种出血，妇人月经不利（包括血块），腹不满但病人自觉胀满，多梦，癥瘕积聚，喉痹，疮疡，身痒，身体沉重疼痛，局部寒冷感，舌质青黯或有瘀斑瘀点，脉涩或紧迟。
治疗滞证的方剂，组方药物的配伍关系。【辛咸除滞，佐以甘苦，守于温宣。】
饮证.
五证复习：
0 s- ^2 m) J* [& ^6 t4 J) Z; Z2 S4 j饮证.
饮证的病机原理：少阴真阳不足而寒，或太阴虚寒，或厥阴的阴阳不和（寒多热少），致使摄入体内的水分不能被机体正常消化运转而停聚，成为病理产物水饮。在发展上，寒盛则泛滥成水，热多则炼液成痰。所以，厥阴纲饮证的症状有热邪体现。
9 U6 }* V+ n0 [: F8 _. f饮证因其病位不同，症状表现也多种多样，常见症状如下：
- D  p& p' {, i- R( G% z! p头痛、头晕、目眩、耳鸣、面肿，眼睑浮肿、癫痫、神志异常。
* a4 e+ ]* m! ?( M8 A$ g咽喉紧束、滞塞不通感。
- d5 N& p+ D; @; {, W- M咳嗽、气喘、短气，恶闻食臭。
, }* B  y% r% s# L心悸、心慌、胆小易惊。
0 K) }$ u$ |, p' w& j5 L胸闷、心下坚满。
恶心、哕逆、心下满、食与不食均可，口干不欲饮，强饮则吐。
! ^- k0 v0 B6 S& w7 Y便溏、腹泻、腹满肠鸣、腹痛、下利口不渴，小便不利，饮食如故。
肢体沉重、四肢酸痛、体倦乏力、肌肤麻痹、肌肉瞤动。
舌淡胖有齿痕，苔白腻水滑，脉弦细，脉微涩。
5 |' l/ m9 p0 P8 [* L: S治疗饮证的方剂，组方药物的配伍关系：【酸甘除饮，佐以苦咸，守于温渗。】
* L6 X! ?9 U) R0 ?: s六纲：太少合病
相邻两纲同病着谓之合病，合方加药症处理。
处方：真武汤加理中汤加羌活三两一两十克换算
生附子5 白术20 茯苓30 赤芍30 生姜30 羌活30 炙甘草30 党参30 三剂自煎
合方出来方中涵盖，芍药甘草汤，甘草干姜汤，理中汤，真武汤，及时方的附子理中汤。

9 ]7 ]1 e) u+ K) j5 O这里我选用真武汤加理中汤且加一味药症羌活。
( ~9 N" Z$ l  m此病重点药症羌活：
羌活：苦、平   毒性:无毒   品级:上品   病位:太阳、少阴、厥阴、太阴、
% }2 b. f& d. c. V/ v. C主治风寒所出，金创，止痛，賁豚痫痉，女子疝瘕。久服轻身耐老。一名羌活，一名羌青，一名护羌使者。生川谷。
【别录】:味甘，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。一名胡王使者，一名独摇草。草得风不摇，无风自动。生雍州，或陇西南安。二月、八月采根，曝干。（蠡实为之使。）
& @: C' T& U/ f  m味甘微温，滋养津液温散寒湿闭阻，尤其针对上焦颈项，手臂关节肌肉很好的温养攻散。
选用真武汤是针对内里虚寒水饮下焦真阳典型不足，而理中汤者此便溏典型太阴虚寒胃气虚弱，当要温养胃气固护中焦，而且这里的芍药也可以很好的解决哪点胃中郁热同时除血痹。
; z  S+ a9 Z( r3 n6 ]- e芍药也有大小黄之称，确实量大会导致腹泻伤胃气。而此案中脉证。这点芍药是很符合病机的。我们要重点理解这条条文：太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。 (宋280)  [条文]
& [0 H" e" N0 R, P8 l; @! i, F' e这条是泄泻的很厉害的，连脉象都虚弱的很。

风湿病重点条文学习：
# Z+ L, |6 K8 o. ~; C) @2 h, E１，太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。
% q. O5 S* N; q" q4 \4 C２病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。
1 P3 w3 j/ M3 J4 G" i; `二诊：2014.7.10
上次服药后，大便明显好转，手轻微疼痛。右侧舌尖边瘀点已消失。
舌脉：舌淡红胖苔薄滑，右脉弦滑关尺浮紧；左脉弦紧。
, B/ K2 c" F# i, |五证：饮滞
六纲：太少合病
处方：真武加加甘草细辛羌活各三两
. z' s: ]2 F. {3 k, v7 ~生附子10 生白术30 生姜45 茯苓45 赤芍45 羌活45 甘草45
, z3 F0 S# C* N  B' R$ {2 `七剂代煎
后面服药后没再来。手的问题也解决了。其他每个人的阳气寿命我们也没法。 所以要积善行事积聚阳气德行。
（我们都是生附子用。五克十克 煎煮时间到了随便吃。）

表症 在表的外在表现 也要合并里 四诊合参 你说的表证 我们通常说 的是太阳或者少阴的病机。
0 W' x- N7 g5 u0 Y9 G希望今晚能给大家带来帮助有值得大家学习的地方。
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arshz

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2 L- I0 k1 g. N8 ?0 s; W; p直接新加真武加当归四逆可以吗。感觉当归四逆在这里挺合适的。另外胃热是郁热还是津液亏导致的阳明热？

擎山绿水

有温习了一遍，加深印象。谢谢老师！

jiangmingyuexin

拜读了。

ttekuo

解析详细谢谢

白云人家有白云

唐老师、张老师辛苦了！

此岸，雪落满天

讲底好！

djcyj001

谢谢了

wangjizhi

饮证和滞证讲的很细了，谢谢

鲁钟广

讲的很细致，学习了

杏林小生

难懂

风儿吹吹

太少合病是太阴少阴合病！易误解为太阳少阴