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主讲时间：2014.08.082 j* B, @% B4 P; S5 G# i
主讲老师：川-泸州-张建成
# [5 a" b+ F! G& | m( r- |2 `主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案6 F9 y- m, B+ ^. S
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论 p7 e9 c: y3 `5 X6 D% t- t
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁- O* Y9 d$ I6 d O
初诊日期：2014年7月8日。
2 F5 \ v% I( ]/ P: ^# K病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
- I) [- e; l' N @/ v8 ], p8 d刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。% r9 G; X: O3 M5 m
舌象：舌淡红苔白腻3 P. g2 Q3 A) C& m3 s
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
9 F$ r/ P; L6 y; W5 D- q1 u- } 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
) y) O) [* S$ d8 t# V# U/ m5 K5 d7 D六纲：太阳太阴合病。
/ `; V) l7 _8 E五证：滞证、饮证。* z+ x' e! r8 ?. m/ d
方证：桂枝加黄芪汤* `' g0 f/ z, h. a
6付2 y, h6 |& }& t
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
2 s5 `# s8 e9 O4 e& z [, B, H6 O这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
, M. ]0 O4 Y" f% }患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
2 l9 \, K$ [4 g$ i2 E那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
1 N0 t; k& l0 l剩下就是太阳病了# \, L+ r' x1 s, p0 O8 m
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
' r* r: z' B8 I7 H( w( t那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
. m" i, [" N" `: F/ U9 y手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。8 Z/ {6 \' G$ y3 f, J
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。6 c2 m6 K0 M. t. g! _/ \
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫0 s, M5 p8 H$ ]. U
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子8 ^' J1 C/ p) t2 |7 Q
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
* N$ F5 _: L. I《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。7 u& c6 F! L3 |. z6 E( o
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
3 K( `& Y( t5 n/ [5 C" C" u& i8 {! f条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
& X# q" O4 j# [9 q( D3 f+ l所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等' ]7 H. V8 b- A) ]9 f
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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