2014.08.08川-泸州-张建成：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案

土豆子

主讲时间：2014.08.08
2 s, z; Q- A8 I+ o' V主讲老师：川-泸州-张建成
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
( ~& W& s4 C; \9 p. h( Y0 t初诊日期：2014年7月8日。
/ a- p' @, P+ c病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
舌象：舌淡红苔白腻
; f8 ?, F, Q" o( R6 `" A脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑     
     【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
) ?! Y* b  y6 k六纲：太阳太阴合病。
五证：滞证、饮证。
9 G" V0 o/ K# ]- i方证：桂枝加黄芪汤
6付
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
剩下就是太阳病了
6 e2 d* w& U$ X% W! _' |我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
- H; ]! E5 L3 W( N9 U% ]那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
' l3 Y( N/ t' p2 z7 U黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
. r/ w: `' {! ~/ u我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
3 f8 w6 K* s- K9 v《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
3 B$ u' `) W/ L) o条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
2 m+ q. e7 Y+ A条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等

金星淼

% v) i  _" B, ?桂枝加黄芪汤方
2 _6 B! H5 t4 X3 a' o; [: g# w
　　桂枝三两30克 芍药三两30克 甘草二两20克 生姜三两30克 大枣十二枚 黄芪二两20克

　　右六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更取。

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8 b0 i* \  ^: \+ t7 h: i
很给力，赞一个!

小荷才露尖尖角

学习了

白云人家有白云

辨得很细，学习了，谢谢老师！

晋-孝义-张峰

读有晴中

桂枝加黄芪汤与黄芪建中汤的鉴别点就是，本案表湿重，且苔白腻，无阳明，可知不能用建中类。
0 r3 M) M, h( ]多谢老师。

读有晴中

再看一遍，呵呵

phuying

好案,不错

wangjizhi

但欲寐，应该是三阴都有

wangjizhi

再次学习，好案。