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主讲时间：2014.08.08( O1 _3 A# p7 A$ x' F" b$ L
主讲老师：川-泸州-张建成) J, U8 O! z0 F! L5 ?% p
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
- K8 \+ D8 @/ j0 l: v本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
" N# K+ T% Z, q$ T: r# ]玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁8 l' C$ ]- c5 D* F1 P* Q, x
初诊日期：2014年7月8日。! ?3 F$ k9 q& a$ y0 W5 m
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。% E0 b% t/ T: k2 E$ Z. h! G3 F
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
, i4 q; I5 o. Q4 e" r3 i舌象：舌淡红苔白腻
5 n& r& U: Q! J脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 0 e T! C6 M o3 D
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑/ u1 G0 C; N: Y$ E x# R
六纲：太阳太阴合病。
1 d4 I/ r( ~# B" o7 u% F五证：滞证、饮证。
% Y E& c8 G+ L方证：桂枝加黄芪汤
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疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。0 m3 i, N' e# B# q3 ~* P F. Q
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤8 e& h5 E% a$ q5 ^! G: b- E( c. W. Y
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
" G! z2 T0 ~" p+ C. X那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
" [$ ]# m' p4 e4 q- a$ J剩下就是太阳病了
. ], d. F4 K% o9 n, G我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
, q' q, l% U) i那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
& \2 B# ~$ u; p) X9 C手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。1 I+ X- k: s2 M. e, w& l
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
+ G$ @9 H) l5 y F黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
8 ]2 f' n( w" \- P# [7 I. A- q对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子5 a& Z# S, \8 c: \+ {5 X1 g
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
: R' B0 x1 v( Y5 w' u《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。8 _. B+ K: K1 }/ q/ v
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢5 J0 n3 s" M0 P8 X4 m( y K% K
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸9 @+ M) `% o4 m1 I
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等2 b; }- j) \% J% S
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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