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主讲时间：2014.08.08
! l; n! Z$ n. Y6 k9 [! |0 i3 u4 J1 Y主讲老师：川-泸州-张建成
; G# o* W* K8 {( Z: A$ h; ]3 N3 w主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案6 Z% P V* V+ F* S' e' v a0 V
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论" n0 y9 F, k- x' V$ W( {4 E+ A
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁+ x; G/ P0 V" Y9 ^9 h. z
初诊日期：2014年7月8日。# ~ S8 y" Z5 ^* ?% G, v
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
6 p; I) J2 u L F7 L刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
# I8 F( q5 Q2 e- Q舌象：舌淡红苔白腻
. h: r2 g+ Y. V4 l/ x+ J脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 1 f; ?2 }) {8 O+ E" k
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑( r$ {/ |0 D B- r8 b+ H
六纲：太阳太阴合病。
1 C% ]4 M& ~8 g) q% h五证：滞证、饮证。8 F0 W4 u3 G8 ~
方证：桂枝加黄芪汤9 E1 L/ I2 k* R9 Z* V
6付" h9 c' U( a. |
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
) }3 i- [3 W9 F c这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤! X5 i, u% g% K; c, s: l) X0 D
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤7 h! k, z# N' C% T
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
1 L9 Y4 J# ?% ~9 O8 l) ^& y7 D3 a剩下就是太阳病了
5 }6 d1 \' E5 S我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
% N4 I6 q! y: C那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
}6 I& @) e7 F% _2 \: @手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
# Q0 @, N3 b0 t: f: s, F3 O营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
' I) |# k, [! m) H- i黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
" F3 [. c( @( s) @1 J, p) S- v) c6 a对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
7 v% i; J a5 W$ A$ |2 t5 K/ ]我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
: T. v2 x. N0 k7 m" ^* V《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
5 ]2 H2 `3 r& H6 G" q条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢' h+ y3 ]. m5 T! L% o
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸- D! p* g7 ~9 W) o9 h; i- C2 C
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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