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主讲时间：2014.08.08
6 @+ {) y0 O j6 o; L: d( O- P主讲老师：川-泸州-张建成
# V9 u a3 w# s" v* u主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
: b- S k9 g2 U- H7 r本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论4 H& N! q; |" M8 @
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
?& a# m9 ^. a初诊日期：2014年7月8日。
& O8 G$ c: |- R( q病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
9 D# K8 ]$ L5 d3 D刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
0 A! r q a. z/ p+ I0 x! W舌象：舌淡红苔白腻( Y% B/ ?* g3 @. y# h7 j/ A
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 ) ?' G5 l- ?* R6 x, k# C3 U
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑/ \- @, K+ x5 s) T. Y# E5 o
六纲：太阳太阴合病。0 q Q; m4 Q' _
五证：滞证、饮证。- h, g. S2 g, g
方证：桂枝加黄芪汤
( R6 V3 B& E; z+ C% j" r, {( H6付
: B' V- B- C$ ]* n7 ^1 C9 R疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。4 K; f0 `+ N5 z3 C
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤! Z& y) {5 t' c- G
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤/ z! O0 }- B5 y' r; S
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病; k! J7 |& ?. Y, M; ~1 g
剩下就是太阳病了
+ H8 O a, z- H( N$ E: U- U2 i我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
' Y7 e6 `6 {+ s/ \/ A( U2 k那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
+ k' }. v6 s' Y9 W. S# V( M q6 s; t: u手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
$ ]5 ?8 p6 k4 U* R营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
$ F8 j8 \7 w+ E! d" J黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
1 @( g' T1 F9 p9 X' L5 o/ z对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子7 s0 n: F9 k. w: |
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
8 k4 m5 |8 [3 m" Y- V A1 w) c《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。3 ^, W+ b: j5 b1 ?1 z3 I
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
+ I7 ]: S& N. ^/ f9 Y条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
& a$ n" a# H& z所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等2 V5 d8 q% U' H$ x
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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