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主讲时间：2014.08.086 R) S6 j* j2 v- h ]" R0 Y) W. d
主讲老师：川-泸州-张建成. g4 D U) a6 N* Q O- `8 u8 ?
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
7 H3 p( h: a+ ~+ D本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论- U0 R7 [. z2 V9 C
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁# L0 T& e9 u' d3 [+ z
初诊日期：2014年7月8日。
0 n+ F+ h, U' c2 A; q: ^/ W) w# ?病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
/ t5 \" ^/ G8 a! M: _ j$ i" N9 q刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。# Y3 l) i% Z& G% l$ @4 H
舌象：舌淡红苔白腻4 ?3 U# k# M; A& k
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
# b. l" l: Y3 B# m8 w 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
p+ Y' k( S% d" E" [- E% }, {六纲：太阳太阴合病。9 F& _6 t9 D4 O7 `' Q
五证：滞证、饮证。1 Y7 S" s6 Q) i5 w
方证：桂枝加黄芪汤
! L( F6 U1 W. C$ o2 R6付
( J/ ? T/ ]" ]1 W疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。' q; @6 b& m( x7 I. @- E" A
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤4 a- l( B7 L1 T% x8 k
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤: S- }# w) z9 k
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病5 }3 s A2 v+ I2 b5 z* c5 m) h9 }5 s
剩下就是太阳病了
+ f8 O& `+ u: B9 [: A7 ~% [我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤5 x0 k/ v3 [( ^/ |
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
9 F. H9 ]& l8 H# a0 _手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。0 M9 S. f( v5 w: N+ M$ j
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
2 `! s5 {0 Q6 D G7 ]+ A黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫- s+ k) T* p! l! `7 r% ]! ?" \
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
' B! A) p& L4 e2 e+ {我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
4 U+ s' e7 z8 i《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。8 J4 r, e8 w! M3 U t
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
6 S* l) Q* F% M0 Y8 P条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸7 R8 H0 ^$ a# |4 n8 n, P! }3 K
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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