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主讲时间：2014.08.08
$ C* r/ J- `. I/ e) n0 b! ?主讲老师：川-泸州-张建成2 q8 A9 \- A5 P) z9 V' e
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
$ O) Z5 Z, D. q" k) }本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
) |1 \! j; j5 m5 e# J玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁3 u, R& ]. [: m7 a4 M
初诊日期：2014年7月8日。
8 Y# p W5 \5 d6 ~4 Z病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。' y8 i* F3 H8 Y8 ]4 }7 g
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
) J, E/ M: }. H$ i5 C) F舌象：舌淡红苔白腻) u7 f* \% ?, [4 f! k
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
3 c$ w" H; g1 o2 x# [8 ` 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
" @2 M* V r! `9 ?* V0 J六纲：太阳太阴合病。
' b5 G- U0 _- W0 B五证：滞证、饮证。2 l( Y. n: f# F% w5 g1 T
方证：桂枝加黄芪汤4 W9 ~( w1 D* l, D; }( ?* e
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疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。' u5 A& F& g3 s5 s2 R
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤! l* V- b/ r) R/ U% n: V% U
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
2 @' z8 I' [. S) z那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
; v1 P. [! [6 L6 w8 r+ C, a( V' e% {剩下就是太阳病了
, b* p# \! L: V我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤0 u5 C/ u% A! n) t6 @9 k
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿4 } X7 D z; l2 z" V c
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
- }* g5 [( N( u6 G营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。3 s/ z* x. a! l. T
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
3 O, ^3 V) K% H% z8 V. J对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
; V* A8 B& K% W! h, f我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
3 n1 m5 u/ ]" Q5 o0 F# G* Z7 {《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。- @4 o m% r5 f( a9 l z; \
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢7 `3 ~% \ H, L/ `6 m2 h
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
0 n. C4 N& N) C. K& R, x2 S所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等3 U; u, Z0 I' T1 C) }
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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