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主讲时间：2014.08.08% t; \4 a% W, i, k
主讲老师：川-泸州-张建成
& A4 z6 M( j& V主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
. R; z# D$ U C本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
; w; N. j/ @3 F1 s& ^; E玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
- X- N* X8 C! Q+ |# j( @- p- a初诊日期：2014年7月8日。
7 o9 {7 l) L1 I; U6 t病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。1 R) m. Y m( {) ]
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
5 _" P5 ?# a8 }' W舌象：舌淡红苔白腻: d. \9 A: v- P$ N
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 7 t5 N2 j/ e6 v( s- r- u
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
# K% m& {' @3 n' W六纲：太阳太阴合病。
+ x! ^+ l5 p5 c' ~五证：滞证、饮证。* A9 d ?# ~( S7 T. g5 p: ~7 z
方证：桂枝加黄芪汤9 F2 F0 S3 j: {0 e3 h4 r9 M
6付
g! Q! }7 Q! ^7 Q6 T4 `疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
% y) v4 U. A0 G( z1 F( D$ G5 F这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
* I3 R' b; W$ n: Z0 J2 C4 g患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
! j, l7 }9 I( ?& c那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
, j8 e) [( `/ W0 f' S( P" A1 b, _; B8 N剩下就是太阳病了
2 j8 ]/ C _ ~$ Q# j我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤9 o! |6 C8 I q+ L
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿9 h* v. N) u' M* d, Z8 L3 Q$ E
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。6 K8 E1 ?) l; c- C* C6 \; b
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
( X3 l9 m8 g& _! l* B8 y+ M# ?2 E黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
% |, W1 v* F$ l: m# }对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
& I, d. w; \/ y( x; C( N& w( U我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文+ Z( z5 C2 K+ z8 C* k! _+ D
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。5 [2 {: Y- P. I: `$ G- o* z) H, W
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
: i4 g$ D9 C: Y3 P条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸- k0 l+ S, d6 q& e9 m
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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