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主讲时间:2014.08.08* r# q8 ^& D/ {4 Q9 f
主讲老师:川-泸州-张建成
/ m3 i- L0 s5 b主讲内容:高血压病史2年,自小手脚心汗出,汗出如淌水案
! ]% C O( F: E) G本来想继续跟大家讲妇科的医案,但是想想今晚讲一个特殊医案,也是有目的性的,在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
* I4 L* t0 Q/ G) T# j R2 k玛利亚,(中文名:白晶晶),女,年龄:21岁2 j9 \5 L; R/ G6 a- d
初诊日期:2014年7月8日。" n7 k E: V, w& w) T6 ?( b. \
病史简要:高血压病史2年,最高血压150/?自小手脚心汗出,汗出如淌水,医院诊断为自主神经紊乱,口服降压药及参芪五味子片,无明显缓解,经人介绍来我处就诊。
& E* K0 h, Y; v" h刻诊:平素不怕冷也不怕热,干咳,无痰,手脚心、腋下出汗出很多,如淌水一般,手足温,但汗出后手心冷,平素疲倦、困重乏力,头昏沉,腓肠肌酸痛,无腹胀腹痛,纳可,眠可,小便淡黄,大便一天一次质可,白带可,月经量可色红无血块。
7 ?! ^1 n U! s4 d# [. s舌象:舌淡红苔白腻
5 |6 \* Y/ G' C& J1 \; o L+ O脉象:【左】寸:弦细滑微浮 关:弦细 尺:细滑 ) A% z# O9 }/ e6 a/ o
【右】寸:弦细 关:细 尺:细滑
! z" n: T; p$ B! F( G# e$ i六纲:太阳太阴合病。
6 @# w5 h ?; |3 N: {五证:滞证、饮证。
w& d: m' p8 n# a, ?( F2 D方证:桂枝加黄芪汤' |+ m! I8 W4 b9 Z& |! ~4 V/ m8 g
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疲倦、困重乏力,头昏沉,腓肠肌酸痛消失,汗出明显减少。之前口服降压药,血压都没降下来,这次吃了这药竟然血压也正常了。所以,不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了,跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药,就不想再吃了,做了点丸药善后。
+ ~' u; a1 [) ~- o; P这是治疗经过,接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常,饮食、睡眠正常,经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程,通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”,可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”,就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状,六纲都可以出现,不单单是少阴病。再看到汗出,综合判断是少阴中风证,用桂枝加附子汤4 S) Q* w! U4 M4 Q- ^5 w$ ?
患者平素不怕冷也不怕热,说明真阳无明显的损伤
4 Z6 }+ L1 v U: I- h+ D' R6 x) l那不是表、虚、寒的病机了,那就排除少阴病
4 e0 J$ s3 l9 P. O0 X4 `! i8 K4 M剩下就是太阳病了$ p: u; o4 q' Z% l X
我们看条条文““太阴病,脉浮者,四肢烦疼,可发汗,宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了,选用桂枝加黄芪汤
( R; J0 e) |, b" d那之前我们排除后剩下是太阳病,这不就是太阴中风相矛盾吗?其实不然,太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
3 d- N `, X9 H! l( _7 s/ _! `手脚心、腋下出汗出很多,如淌水一般,手足温,但汗出后手心冷这是在表的营卫不和,由于长时间出汗,耗损营卫,所以脉象表现出细脉。
% i J( l" K; |; c7 `( p1 E营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力,头昏沉,腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦,说明有水饮,患者二便、饮食正常,可知饮不在里,而在表。: L, [+ s: h: c% E7 E
黄芪可以渗表湿,同时能补在表津液,配合桂枝汤调和营卫0 G5 S+ b# o9 c$ T. d7 u
对于黄芪药症的详细讲解,请看师父在论坛的帖子5 q+ W, ~+ O! Y- t" P8 P
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
7 [& A1 s0 e! R4 W. \《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也,若汗出已,反发热者,久久其身必甲错。发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身目闰 。目闰 即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。
7 f7 X: Z/ E% k& m8 j8 O( o- S条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的,但是这个病人却没有出现黄汗,为什么能用呢2 R2 R u; M3 _+ ^
条文讲的是内里有阳明湿热,并且还有小便不利,才出现黄汗的,病机类似黄疸2 u7 S( ^1 x: I0 \& F# Z
所以不要死套条文,要通过现象看本质,就是病机。讲完了,讲解这个病案是想跟大家表达,经方这个古方,不但能治疗古人,今人也能治,外国能治,中国人也能治。饮在表,可以出现四肢肿,参看风水病,越婢汤类方等等
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