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主讲时间：2014.08.08" R# ^: d, a. z2 Y4 b* T8 H
主讲老师：川-泸州-张建成
" Q- n6 h. o7 e. J" f- I主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
1 r2 \) v, o: `% _8 e8 Y4 f本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
, `2 k' ?" W( h8 H- d玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
R- j: U4 l) U' X9 O4 E初诊日期：2014年7月8日。0 M, {# |( Z/ U6 A8 \4 g/ Q2 i$ w7 f9 J
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
2 d# R% S3 t/ |) R刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
: U4 q7 s& ^# c4 J m" W& U* A. ?舌象：舌淡红苔白腻
0 `. B6 R- v0 V脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 & d7 N; r) _8 H
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
! S( v& K$ E' e6 q) b' j六纲：太阳太阴合病。
: r* U+ T: q: k) E0 E. y8 R9 M( a五证：滞证、饮证。% O9 a& N3 j& @; H7 t3 r' f
方证：桂枝加黄芪汤4 s# D8 k6 s- ]( ?. |
6付2 ~) `- Q, y7 C, \$ f! D1 u- [5 R+ s: W
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。9 g: m0 f6 F6 y1 z/ m; i. T
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤% H$ e( E. F' w. O& h
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
: D1 p! c8 |& ]2 X那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
% ]: W1 a4 b6 M/ R. Y1 M剩下就是太阳病了
3 t+ v2 C2 b! @% B# d3 d我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤1 C, l3 ]! B& N
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿0 s8 t3 u# D2 l$ ]
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。7 R' @9 Y2 c6 \5 _
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。/ ?7 s) t7 M" Y7 E9 u/ {5 L
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
9 \2 { a2 ^! \6 I3 p2 [对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子8 ?% Z" W, P, o1 i# B; ?
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
% C. k( {1 o6 Q1 a) h《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
8 j- x- ~/ x" ` }* x条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
- O0 U- D, t6 W" A* E' \8 A- K) j B条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
0 ^6 V$ ]0 ^/ q7 j- G/ l所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等1 y6 f" s! [ C- B* g: R$ g
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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