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主讲时间：2014.08.08' k( Q/ B$ v+ ]: e) b: e
主讲老师：川-泸州-张建成) |+ w. g9 o8 ?9 _
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案, {1 z5 s; p) S; ]. a! ?5 t9 I- y
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
$ H* p& B+ G9 }% i. X0 u: g$ W玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
3 T2 z% N9 F w/ o1 L6 n初诊日期：2014年7月8日。
- Y$ I4 K0 ^5 W. l2 ?病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。- r* L* a7 P' ]0 c- F
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。" L2 [/ k+ r6 h- j
舌象：舌淡红苔白腻
4 X/ A1 @9 l7 U$ D$ e脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
1 X2 t* q! T2 {) Y) F! B 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑- e- g) l/ l/ O/ T4 n0 m
六纲：太阳太阴合病。7 x3 Q/ E' O1 x% |' q
五证：滞证、饮证。
& `. T3 ^& }6 D. F方证：桂枝加黄芪汤
3 Q: V9 A; F) y1 z6付( Y, |8 C% n2 T( S7 G, G `
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
. [! |: I4 T0 D7 A/ L1 @; K这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤; P' p3 ]/ C M n) \$ m
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
. {9 {) b" k# G4 ^3 g4 T/ [# v那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病4 d) x- {/ Z/ ]6 ?
剩下就是太阳病了
: n" ]+ U/ g& T/ M8 P0 p我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
% C9 I% _5 |% A: _1 y! X: J$ t& W那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿 }8 Q6 v. s; Z- }/ x
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
6 Z, K# y. a. i3 Z+ B7 c8 B营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
2 f2 S! F7 c4 p2 n/ @黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
$ S# [2 ^' y1 h: ?% r, P( w对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子3 m, H2 ]' c% L
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
\8 B" |% u+ A2 |' c0 }9 ]《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
( a7 H6 \0 o9 p. _8 [ a条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
0 K4 ]$ C8 [9 }2 t0 N% a条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸) v8 d, I7 i$ O: ]1 m
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等- p0 i/ N) N7 H; ~* C) S5 y
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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