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主讲时间：2014.08.08
/ n% ^$ }3 H) I( ?( q1 ~) B主讲老师：川-泸州-张建成6 q2 K4 S& [' G( [( G
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案 B2 L" u7 K p, w: B0 G% {
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
# _6 v1 `% j: N, c玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
% y7 q. g9 k2 V; _7 R初诊日期：2014年7月8日。5 L& P( w3 t2 q/ Y0 J- x, N
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。* m) o6 A8 p4 Z% a9 A# q: B- D
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
4 a: j8 F# p' Z! O: d7 [- y# R舌象：舌淡红苔白腻4 c) u' k5 [ F' M! f3 @5 Y- U
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 2 }4 _' ?/ c! ?' j$ {" N* O
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
5 |" m$ V- G7 M, m& m5 `* H7 w六纲：太阳太阴合病。' |: V/ H) O7 t' n9 t' f( n3 G
五证：滞证、饮证。
: q6 ?( U% t. s% E: P6 P/ q @. [方证：桂枝加黄芪汤
1 h& N# }- @9 O2 l' d6付
; `/ G7 N/ o+ G4 N; Q! L2 j疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
0 J/ J! L# q; Y# A) g这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
: Q3 W4 [7 C) y# l/ n1 G患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
- S! V0 q- }. _/ x那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病7 [% c/ R) h- U6 n& z
剩下就是太阳病了
: [( C. T9 y8 x- \, S; u" ~我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
' C: ]8 A' c9 u6 f% F& L那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
0 R9 w4 h4 E" R( n手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。5 J" T j; y( N
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。9 Z- _0 `0 J! G
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫. C/ Z; M8 X7 ^) c: O6 l
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子5 X$ z8 @) K4 ]$ j9 ]; [- v2 Z/ K4 k
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
9 N) l, m. w! Z& p6 D《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
( O. A1 G5 z4 ~) l0 F条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
! y+ e1 a4 k) q9 Y2 v; y条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
, R! a1 P3 j p% I2 {; a' w, Y所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等. {" p5 s# ]( O( S* ^9 O1 x
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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