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主讲时间：2014.08.05( u9 Z% k8 ]; p# \4 Z! _/ s" l% G
主讲老师：桂—庞寿琼
( D& f' H4 x# r0 v7 p主讲内容： 耳鸣医案
; W8 g9 M6 A. T/ r2 F( Y8 `大家晚上好！今天晚上我和大家学习一个简单的医案。7 x1 A# T; _6 p: ~, r' A& K z, u
庞XX 男 84岁 2013-3-12& w X' S5 C( e: F i3 P8 |
主诉：耳鸣
+ |1 {7 Q0 m2 _, N8 G' E刻诊：耳鸣20多天，时而大打喷嚏，无怕风、冷；纳差、饮食时有发噎；右眼流泪，晚上会流口水；脚易抽筋。大便日一行，小便长色淡黄，晚起夜一次，舌暗红，苔中后部白腻，舌面水滑。脉弦滑。
* U( ~3 z" A7 `% y0 |+ {7 }辨证：太阴、饮
8 x8 C0 I1 X8 j6 h3 ?: e2 }处方：真武+苓桂术甘汤+五味子
% H- b; r1 i! o7 t茯苓60，白术30，干姜60，桂枝60，五味子25，芍药30，炙甘草30，生附子15 一付服2日，日服3次& {8 v* y9 D. T+ n
（生姜换干姜，药量也作了调整）
" f3 F, Y4 y1 v4 f0 e% p0 K/ ~二诊（电话），述耳鸣，纳差、眼出泪、流口水、等绪症明显减轻( a6 x( \( \9 w8 w, P$ n
效不更方，续方2付. ! [& \9 }, H, A1 L* [5 l
三诊，耳鸣、泪出、流口水症状基本消失，抽筋次数减少了，纳转好，老人不愿再服汤药，给扶老方胶囊一袋巩固。
" y/ q: y$ O" Y大家看看以下条文：
$ S( V; q4 |. {* O: C, g9 j' c/ {118、太阴之为病，腹满而吐，食不下，腹时自痛，自利，胸下结坚，下之益甚《伤寒类编》。
$ D+ g3 L5 P" N120、夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。《金匮》; s& m8 R# E/ M/ o
本案刻诊：耳鸣20多天，时而大打喷嚏，无怕风、冷。“大打喷嚏”——也是太阴常有的“善嚏”症状之一；“纳差、饮食时有发噎。“纳差”——也是太阴病的“腹满、下利、呕吐、食不下”的症状之一。
. n! V. j5 k( G, z+ Q再从舌脉上看，表现出来的也是一个：“寒像”3 u/ w( M( `$ G0 v4 n
因此，在六纲上我们可将其辨别为太阴。
5 E9 L( P7 e* g5 M, P1 `; {另外从五证上看： e- g1 ~ a% o
饮者，水饮荡泛也。正阳不足，水无所化。证在三阴。是本寒也。) N, K+ h" y/ g* q! Q' f
饮原因就是：（少阴）真阳不足、或太阴虚寒水湿停留或厥阴阴阳不和，致使摄入体内的水分不能被机体正常消化运转而停聚，成为病理产物水饮。1 A' t. ]& i, ]3 @) w: s: [, G9 m$ G$ }
, F( L+ J/ Z+ c2 k- |辨饮邪，有几项指标。/ p5 F' r- [3 m `
（1）无论什么病，见到舌苔滑腻垢浊，舌胖大有齿痕，或有紫斑，脉沉、弦、滑。
( _: W! w( h$ j" i: ^1 C（2）形体肥胖，而面色晦滞。或以前身体肥胖，如今消瘦，肠鸣如走水。
9 A, w% H8 t/ C$ Y（3）局部肿胀疼痛，积聚肿块，包括良性或者恶性肿瘤。
6 ]5 e: D: o; t! A3 @' ]9 k（4）屡用温补不效者。
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本案“苔中后部白腻，舌面水滑，脉弦滑”附合辨饮邪的标准+ \6 p* {$ N& W- s
水饮的“喘呕眩悸”四症，就是最常见的四大水饮症状。饮证因其病位不同，症状表现也多种多样。
9 e" N, C2 g- C; Q! O( X本案既然内有水饮了，这个水饮就会上逆的，会出现胃气上逆，水饮上逆，要气不下行，会引起“饮食发噎”。& A2 b f' u% v4 x+ E6 O8 M
脚抽筋是属于痉症，水饮不化津液，津液不能濡養四肢也会造成“脚容易抽筋”这些症状。
6 X u0 C' l* N5 ]怎样解决饮证呢？我们可以看看以下条文：
8 \* s6 V3 A4 ~: @7 Y! U- `7 Y# y5 D280、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。《伤寒类编》# Y5 m9 o! B* P+ O$ o: R
真武汤方
/ c6 M- E! z6 g; e8 d0 N, {; p茯苓（三两） 芍药（三两） 白术（二两） 生姜（切，三两） 附子（炮，去皮，破八片）
8 R! [2 N9 i* l上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。
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) z/ l& B- K1 E: z- t7 @144、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（金匮）
x3 g: h+ H7 X茯苓桂枝白术甘草汤方
2 `5 B/ h: F7 a) o7 m u! O% c茯苓（四两） 桂枝（三两） 白术（三两） 甘草（炙，二两）% V1 N* k0 `/ Q8 L
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
: F2 W* e* U7 I$ E4 P# h我们看看方子的药症：
- p% P$ u' G+ `) t茯苓，甘淡。《神农本草经》：主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。----这个药，入太阴、少阴、厥阴病位。利水饮，止上逆的。
5 B' U, h$ C7 k6 N% {/ j' g白术，辛甘微苦。《神农本草经》：主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。-----白术，去内外水湿的。
5 \# {& a0 m; f+ F7 ~0 v干姜，辛热。《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。----入太阳、太阴病位。温中，化水饮，止水饮上逆的。) s" w" C4 x, ]
桂枝，辛甘，温，《神农本草经》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。-----上气，就是气机上逆，水饮上逆，都是这个病机。能发越而降逆。# W, l6 i( b0 R) r
五味子，酸温。《神农本草经》：主益气、咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。----专入三阴病位，主温收。降逆去水饮的。
0 F4 D; A# I" B! z- L炙甘草，甘平，《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。-----养津液胃气的。
6 }8 b& S( s4 a6 B' v3 g芍药，苦酸而凉。《神农本草》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，有清热和收降的作用。
* p7 R* d) Z3 X# I- @, @! c附子，味辛苦热。《神农本草经》：主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒躄拘挛，脚痛不能行步。% q1 Y# ~/ \# V
酸甘除饮。茯苓甘淡，芍药酸凉，五味子，酸温。很好的利水配伍，去水饮，利尿，破水饮积聚。
" ^) }# M) z4 ^5 H% N如果水饮停积，或多或少会有郁热发生的，芍药可以清郁热的。
# a7 z: M# }; n1 ~8 G- w除水饮的话，还要顾全一点，就是温化。温化，就要用辛甘类药去对待。附子、干姜，辛热，白术，有甘味，可以化水利水。附子、白术的苦味，能入水中温阳化散寒饮。桂枝辛温发散，针对风邪去的（久病必有风），能发越而降逆。
4 y/ S6 C# x% D0 u凡是治水，都要酸甘除饮的同时，辛甘苦配合入水温阳化气。这是治水的法则。7 o+ H3 t7 u9 {+ Z+ a& G
本案的病机就是中下焦虚寒导致水饮上逆，治疗就是温阳化饮同时祛除风邪。
# n: x( c" G. s8 K" j1 z因此本案处方为真武汤+苓甘术桂汤+五味子。
5 I* N2 [+ ?3 z' r千金扶老方也是温真阳，除寒饮，补津液的好方。1 M( r5 j/ @& @& S c2 ?
恩师刘志杰先生对五官的问题有专门的阐述：
8 s6 d& F# k6 D2 h0 p8 W4 W b首先，五官都在上焦头部，这个头部，是一身之表位，头为风地，这个要谨记，头部，也分六纲啊!
+ U2 Z2 I2 W. u) e& v; Z7 \9 @第二，凡是少壮人所患五官病，尤其是急证，要考虑三阳问题；凡是老年人，都要考虑三阴问题。
1 R) Q1 w6 X$ R8 ?. j7 H.五官的问题，就要考虑有风邪等存在。老年人的鼻炎、白内障、耳鸣耳聋、牙齿虚浮疼痛这些问题，首先要从虚寒水饮上逆去考虑。......因此，对于老年人的五官疾病，要从降化水饮方: ^0 ?0 b' i( {# V
8 x& Y& i5 t' t) b
今天晚上的课就到这里，讲不对的地方请师兄弟、姐妹们更正！谢谢大家！
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发表于 2014-8-5 20:53:16
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