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20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤
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3 v% O! ]- }; p# V$ X4 A% I8 o4 O% v甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8" j9 e, N2 V+ n1 d/ m0 d& n
舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦
! Y9 `; c; p6 z8 N主诉：失眠
# j' z8 {7 j0 n& \- G+ G4 J刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。
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根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。
# X! y- f6 N" P, z0 f 这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。
( O- I7 _/ N+ l$ g, R 其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
% O+ i4 t# Z2 ?& [- Z知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。
: r9 L8 j! k& S- f% F6 n( t（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）5 H0 I @" n; j4 J
炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。 V6 |* l- k, z8 V* r" _
小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。8 Y: V) x# c6 O A- D
虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。; h- D/ c) B' u( M8 q/ b
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少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。6 R* c3 F# T7 J. D
黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。
& H8 u8 K! @% T 栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。
; o$ c) j( {& j/ a. w舌上苔者，病机也不符合。
. o# d5 C' R5 t5 o 柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。! z# N7 T* G; B1 m; [' l: m
而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了 j3 A! T* M. ~, m
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枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。 2 ]( D/ o' `" E n8 E: _( j. h" A
川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。
" K3 i$ g. ~" ^1 U' ?9 E: d( o- X 知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。8 o% z7 I8 A* J& y. l
茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。
! Q1 @' }2 e j# I. Y' O 甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。& {2 r2 h5 k* ~+ Y
看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
8 W( P7 T* H5 I! d- K/ [: S$ X0 I8 m 烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。
2 w, u! V3 X/ E. `2 P4 `大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。9 G5 _+ E1 Y$ a& X5 o
诊断：烦证 阳明太阴合病+ u$ ]* m# D3 }, Y; m+ p% ~
处方：% [+ V# j1 \. `- R3 i
酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂1 F% G* u8 Q: Y0 @' f
失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂- b9 y, a) ?8 F( T3 { D( D* Y9 p
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讲完了。
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课后讨论：$ }0 w4 R( F& W2 G+ c
酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。2 h+ H/ C+ e) s- Q$ b" t" q Q
酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。/ c2 k+ T& T+ _6 d, a' i
学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？ W* d" i: {6 A ^$ \+ y
答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。5 N2 S9 `3 A \4 r5 }
又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”
: X1 o1 U9 v6 F3 T. t7 Z& W 答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。 c9 D5 Q8 D8 }" h5 o
问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。3 j* v1 L3 ?) a
答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。! Q2 A( {# i+ Z+ B& J3 O8 l
真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。& O. W2 t$ q" l
阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。" p4 r' z- l4 y
学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？* }0 X2 J) T7 s. ~
都在五证，都在真五行里。
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发表于 2014-8-3 10:15:27
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