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20140801 梁晓光老师医案:酸枣仁汤) g/ D( h4 J! ~6 m! |8 D+ m
7 h) y$ t3 t# V0 g- d" v4 \1 f甘某 性别:女 年龄:54 日期2014.6.8
8 T( }8 G% b A: O5 O, {舌:舌嫩红无苔舌面裂痕 脉:双脉弦
' l7 j! }# {5 g$ s( d% z主诉:失眠
6 H+ X. V/ P. U刻诊:长期眠差,不易入睡,睡眠时间短,1-3小时,甚整夜不眠,口干甚自觉无津液,口不苦,欲饮凉,饮少,时头懵欲倒闭眼后缓解,心烦易怒,常胸闷,耳鸣,无恶心呕吐,时有心悸,生气后心下不适,纳一般,小便黄,大便时干。无明显怕冷,夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。
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根据大家分析处方,有一个问题就是,辨证分析的基本都对路,但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的,也正常。
8 b6 [4 T6 a) u- e/ M 这个病很明显的虚劳,没的说。看舌苔,舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的,不管是寒症还是热证,虚劳,津血都不足。
4 {# z$ s3 ?. y- o3 F 其实辨证很简单,虚劳证,津血不足,偏热无明显寒像,失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。& h! Q5 ` l7 N" ~6 i' t( J; _5 Q
知道津血不足虚劳,热性虚劳一大堆方子,选哪个?就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接,不然虽然都有效,就不能实现最大疗效。
8 L6 o" _8 F0 f, h$ D; B(学员讨论:有用炙甘草汤的;有用小建中汤的;有用栀子豆豉汤的;有用黄连阿胶汤的;有用柴胡桂枝干姜汤的;有用温经汤的。此处略去。): C) e( D* s$ C5 T' U& d7 A
炙甘草汤的主症是脉结代心动悸,津血大量丢失,重的要出现休克,不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以,但此处显然津血伤得还没有到那个程度,用了就过了。
& g5 L+ f# r! _& {/ \1 C8 H 小建中汤,虚劳血痹,津亏燥热影响营血,但影响的主要是营血的瘀滞,而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛,治疗虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失 精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥。1 d7 v2 N* A6 U2 M) W
虽然小建中主症上没有失眠,病机上已经比较符合,但这里没有里急血痹,还是与本病病机有细微差别,六两芍药用上去就不合适啦 。
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2 Q8 Y& H' `3 U/ |2 j/ P 少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。
' w% u) ~' e2 f9 i 黄连阿胶汤,阳明热伤及营血,阳明热重,下血后营血也不足。此病阳明热并不重,如果是阳明热盛,舌像不会这样,舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足,但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。
& X6 U0 a8 a3 G 栀子豆豉汤,叫虚烦不得眠,但指的的胃气不足,热也不重,津亏未伤及营血。胃气津液不足,轻度的水热互结胸中,要心中窒,反复颠倒,懊恼不得眠。
2 B2 I& q7 c: P9 K舌上苔者,病机也不符合。
6 E6 [6 ~1 t+ o 柴胡桂枝干姜汤,或者是黄连阿胶汤和肾着汤,都是看到病人有一定的水饮,而未顾及虚劳的问题。
" o+ Q& X5 P( d r+ Y 而为何可以不用阿胶?阿胶的应用,除了妇科,不管寒症热证,把握住是否有出血症,有就可以用,没有出血,只要血虚不严重,不用也没得撒子。妇科用阿胶,月经方面本来就涉及到出血了
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- W2 d7 x4 }: j枣仁,味酸平。主心腹寒热,邪结气聚,四肢酸疼 , 湿痹。久服安五藏,轻身延年。 # l4 n' |1 @' W5 M' [" Y
川芎,味辛温。主中风入脑,头痛,寒痹,筋挛, 缓急,金创,妇人血闭,无子。
2 j6 K. h" D( N9 X% z. X4 p) v0 h0 i 知母,味苦寒。主消渴,热中,除邪气,肢体浮肿 , 下水,补不足,益气。3 H( ~' l6 P% O! E; C
茯苓,味甘平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸, 心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。 久服安魂养神,不饥延年。$ V0 n: X0 P7 @+ r) C6 V
甘草,味甘平。主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长 肌肉,倍力,金创,解毒。
9 P0 Q9 T) {* y! I看看酸枣仁汤的药症,是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
& Y8 A; B$ E6 [+ R" A 烦证,阳明太阴合病,病机上也符合。主症失眠。条文:虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热,神气涣散,水饮上凌,神虚不安,加上饮邪干预,就睡不着。$ `9 m# w( ]- m
大量用酸枣仁,酸收,收敛神气样津液止疼痛,茯苓知母照顾轻微的水饮,知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风,通利血脉,虚劳很容易受风,去营血滞。甘草养津液胃气,调和诸药。
& M( U3 _' m; E( _& ^诊断:烦证 阳明太阴合病
4 v7 x/ U* K# L1 b2 U8 D# M 处方:7 H; l" v% T, A/ x& A7 [5 ?% C; u2 U
酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂! m, K, i, |+ d$ Y! l4 w
失眠愈,口干减轻,耳鸣无变化。余症除,继服三剂3 [; o9 E" N+ a, m+ V% V% b
& R6 A3 f6 h! }7 J3 u 讲完了。% f: E) _3 ~5 f! O6 s* I/ ~
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课后讨论:+ x9 D: H7 R8 r( u& T( H
酸枣仁现在太贵,直接影响用药的剂量。& N6 y6 }. X2 t3 e4 C1 {; i6 K9 l! ~
酸枣仁汤对症效果很好,但都是在辨证正确的基础上。
; s9 i# x1 z, H3 n2 {" R' ~学员问:请教老师,舌嫩红无苔有裂纹,酸枣仁汤中养津血的药够吗?还是让津血自行恢复?9 d+ L. ?( a+ H( f
答:临床上失眠证型太多,辨证对,选方合适,几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加,症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。
, f8 A9 K$ `0 Y( T) T, H 又问:“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系?”
h0 d4 f* w1 q% T 答:津亏微饮的表现。津液得养,二便就调了。慢慢来吧,没有学好六纲,学五证也糊涂,学习一步步来。10月南阳的汉传讲学,刘老师会详细讲五证的。
' p& h) v* j/ p 问:老师,脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。9 Y7 j5 @" ~0 H w$ T" M2 l
答:少阳病双脉也会弦的,看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒,也要看寒的轻重,同时要结合诸症去评判。* j5 C2 j) A% y: R1 M3 @
真的明白了经方的思维,看书就是玩,反而容易记住。
& |2 U' r8 Q4 F: m* H 阴阳,胃气、卫气营血是基础,还有就是病的发生发展过程,如何痊愈,如何加重,如何死亡,体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会,不要只会背背条文方子。
$ x/ M; _ Z5 M0 f+ v/ W2 V) g, t 学医于己来说,不仅要看病,而最终要明医学规律而了悟,不受束缚要活得洒脱学六纲是框框,学五证是圆活。要想洒脱,不学五证不行。慢慢体悟吧!医一脉,有这一脉的修行路。守规矩,在框框里,就像小孩一样,老师大人就会给吃的,得利益。但为何不做给利益的人呢?
W3 [; C" {( X 都在五证,都在真五行里。
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