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20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
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小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。/ s& C9 ], y) |; h; d2 x
来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：
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- @& Z) \3 J. r# G7 [第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。$ a( _# A: }- m. ]7 P
5 M) {( a2 M1 ]6 @6 }3 Z6 E5 a" B第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。! N4 W% |2 L2 g0 U$ A' ~# y
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第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机1 j- I5 x$ }8 S' \
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病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。
, y, ]3 d) u( }+ @5 U这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。9 d+ _1 V5 K4 w( |7 c
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葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。
& U, F+ \( M, ?9 l$ l: |【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。
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葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证& q+ @' \- [- |1 @0 m% ] J
0 @( K1 r7 s: [- V2 y 大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了! a( {0 i9 x% [4 r- z2 _
这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。
- a4 a; z0 d; E" Y2 ^ 葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根% Q; X% o8 l* a# G' B
4 ^! z5 p% _. l. A0 G8 A 为什么不直接用麻黄汤加葛根？
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考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。
: o* }( B A3 N! s9 R这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。% j/ S' F, m9 m D/ b' I( d
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为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。) v. ~% r, c# k% m3 W
包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。5 K- ?1 @4 s2 g8 w$ i6 Y1 K
所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。
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7 U4 y) G# l8 f( b% j 今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。: F! e# M- I1 A L+ g5 i6 v1 q: l
$ t; ~" k9 ]6 r. A" m/ B3 b$ {5 C 一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走; g+ O/ c, A/ K5 i
一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。
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7 N$ L3 {" B$ `最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。8 |8 U3 ?0 R3 g& q' M. R
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" U5 J5 v- A" Q) u大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。
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ㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:
& y! ?) v% h+ Q; t" H1 J0 l如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 6 i7 L5 M. P3 B' J
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葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
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7 z& @# ]( U/ p4 m9 y3 j; ~% ~久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药& h `7 X+ p) u4 C; k5 z" k4 q3 I
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伤寒中风，寒及津亏都是事实
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4 i2 b6 W- R ?6 g z. m1 x脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂+ [* z- U5 H2 S9 d( t2 q3 C# q3 k
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大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。 # N7 `9 ?# w$ m* `7 j! S" A: M
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太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]+ K$ b+ ~$ A d; w& b+ z) y
一个胃气强，一个胃气弱。对比
# m) c1 e/ E3 j8 Y& B# m3 m一个阳明里热、一个阳明中寒。4 X5 f1 s" D: N7 s1 S, s7 o; n# W
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发表于 2014-7-26 00:12:53
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