|
|
20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
# N$ ?- R0 N" V, @9 h5 y" W2 L
小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
. H3 l" |% ~2 n# Z+ v来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：/ E" l! @$ ^4 Y! Q- _- G" l7 F
0 ~+ r# A5 `, G% \ P第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。1 r9 A& l/ s4 n; m( L) B/ p
6 a" H$ V9 ^, y+ V3 H
第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。8 P! G7 `- j: u
, r2 u; q9 C( H
第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机9 _8 I' P; E6 m3 Q# P% j
7 x, |4 a3 W- i1 `
病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。7 A% C3 L$ }; L" d7 u9 _
这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。
8 @, g$ _: ]. O9 @4 i2 |: _% e' t: z! y" L4 j$ J2 F
葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。 ) p3 [. X, G9 ~9 N& I: |
【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。
/ r! l- n7 J1 {
) e% L9 d9 O/ p9 y7 k葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证
Z. Z! f& \9 z% M1 G' t3 ?: x8 w# t/ N: r
大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
5 B8 x1 _" q" j- e4 P1 C这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。0 p+ J8 u! |2 O2 P( L1 H. Y( e
葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根
4 ~: I7 ~ e+ K7 B- r: ~$ @
1 i3 J) y8 t, O2 s/ w 为什么不直接用麻黄汤加葛根？6 H0 O0 p- G( h& K) G
3 @, \; j9 Q- [# Q+ a
考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。
}& y! B, X8 t6 @7 N6 D* z这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。
' @- T: O P9 I' M% @, o2 M) O& Z- F" {6 z# f
为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。
1 R7 s& v8 y% B( i4 h8 S; l( E包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。
2 F0 a5 j" }4 k0 {% f; \; l所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。, `7 a- t4 p h; H- I
7 ?& R/ ^" L* |4 G/ O
今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。
f$ f# g, P9 D+ o/ N
2 g Q+ y N3 F" O& J' K1 X1 w/ O 一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走
6 h. n9 @8 j4 z6 J 一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。; B2 H* v$ F3 f i' m4 w
/ @- b9 e7 G8 u. t. l+ m最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。) f8 @4 A$ f9 q& Y
; C- Q. R: d d. u# i$ ]3 k% X8 l* u/ ?1 C# ~' k0 L- v- m
大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。. u. D' z0 Q; a' c2 r. `9 o: h; t
. o/ `. K# ]' z! @& o
: x# b r6 J( e# w2 {
ㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:
6 q* I& M0 N; _9 y如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服
* f" F7 j) r B8 L/ ]4 p } p4 b+ r$ u& ~5 R1 N, c: q4 t; B9 w: m
葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
$ H% K! Q, ~: [0 i( D& V0 a$ V
0 j6 A" s6 V) H/ n* L久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药' i! }3 ^" [& n
. Y& M/ J) D: b
伤寒中风，寒及津亏都是事实
4 R& c" w8 u+ q& _
! r* \+ L! g$ M) A' P脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂% \& s/ [4 T) x# _% {9 j6 A( Q
2 F$ A+ R) O4 x$ ]
大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。
* z3 O) ?/ ^; D. u
" |5 r% a) K- P3 l太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]
/ N3 q9 A. v3 e1 s* O一个胃气强，一个胃气弱。对比: X3 h# h, {& ^ r' D
一个阳明里热、一个阳明中寒。1 D* @- ]3 x: R
|
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2014-7-26 00:12:53
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
楼主
