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主讲时间：2014.06.23
; b8 n, @ q9 i3 X! N# ^" a# |主讲老师：渝—梁晓光$ j, Y, ?( ^8 I" G& P
主讲内容：失眠医案
3 A% \$ H, q3 \: m c9 F今天和大家学习个病案。$ }8 @4 N3 H7 L
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。* x5 h6 n, L C; h6 m' u: n" y1 @
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
) Z: P. i# E, R1 a" Z" ]$ z0 H女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润7 a2 F" p5 W, l5 X$ N
* ?$ [. W" s3 z, I. D这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.( w' l, P0 q% ]
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
0 @' |1 d) B3 E! Z( T, U9 _平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。
; p- q' O# I: g( u I9 A伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会 ^ B ?8 D3 _. S, F
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。: @/ y3 y+ Q: X' U0 C9 o
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
8 W6 O! v* Z ` b所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。0 u, j+ D8 W" g. k: \; K- V
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。+ r( {" n2 C1 Q" L: ]
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
, k- F& U/ E6 x6 |' o/ E) U水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。, a: c9 X: E" u! @5 {
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
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- ^; Y5 o( l0 e2 y( L: u前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
( @3 Z6 f+ ~7 {+ t: V汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
! {* E& p( n+ c# r9 F6 }1 L& |失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。2 A% B- l3 L# H$ l# ]( F+ |; D
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。! r$ s- {6 c9 z1 A: M; @
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。" n8 ?. X/ ^5 g/ X5 _1 _% W
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。
3 N+ }' D# j5 D六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。
/ ^. b0 w1 h6 O& b3 g4 X这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。9 ?* X- P# {' X( w
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。% h9 N; B6 y) _- C
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。/ G9 K1 q+ U2 B1 h% t
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。# A+ _+ ]4 J; k! ?4 v ~: J. f# L
辨证：饮证（支饮） 太阴病
5 j8 i0 _* e' o& C$ ~7 h- I方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤4 I* Z4 J* u$ j( O/ S! d5 k
药症：陈皮
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伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 z3 l @0 w* M: X, [0 g# _9 s" T
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。
* O6 z) i: o I% j' W, a4 v+ e& c先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
, x# l$ k3 y# o; N9 N7 u/ ^2 f+ X比较明显的方证。
0 ~7 g1 k% g: c6 S# f7 J加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
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茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
( O- f4 v& ^5 H |4 O3 f4 v 四副水煎服 9 E) v' X3 [* [
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病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。3 R1 E9 j' x" w+ o7 D
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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0 i( T7 o S& n正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
' f: J: I( c# E9 ~$ z所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
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吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
! Z* f9 p# H; s+ C; D9 k诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
& F$ \9 k* @$ [& c$ k2 ^- I双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。% q) m9 `, Y. \, p8 }# O/ h
现在等着下次反馈。
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。. N, V9 f2 v" y1 n2 m; p
讲完了，今天到这里。: B+ j# [% k5 w# ?0 B$ u
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
