|
|
主讲时间：2014.06.23/ w# V0 z5 n/ y' o
主讲老师：渝—梁晓光
+ J6 `' Z: S: S9 o5 {( x0 n* v主讲内容：失眠医案; G: f% ^+ G3 k+ i$ ?0 d
今天和大家学习个病案。
% U' E& Q& d$ p G7 t5 t( [4 m主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。
0 \5 f0 K. V* t' v% B# Z0 g刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
3 Z# R, ^0 f" }6 t* l7 ^$ ?/ V女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润' h& `( `( M7 ]" L' e C
; t) ~) B/ {5 [
这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
0 b7 o: {/ j+ a% {7 j* {! }, m这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
1 N' k( ]4 u- X% Y$ v9 M4 g4 D平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。, w5 M- y! L. C% e
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会4 e. n: f9 n- }
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。" u; m, }5 Y( K0 H+ s y6 S
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备+ Q/ C9 C, I$ u1 O; i
所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。5 P n6 C6 U6 X$ d$ {) B: E9 P
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
8 |% Z/ n5 g. C8 [( {四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
, v4 h, e; m3 ~4 F$ s: }! o水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。: Y: e& ^+ Z b% T+ W0 ^; D3 B
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
' n! \: v* P; d; F O
8 O' |7 X `! _4 A, x3 c; n# f前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
* n( c. r2 W. _, V* i0 w汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
7 x6 S2 [2 S3 ]8 w: F' I失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
7 u5 S2 M, O: k% s* o1 b' `十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
$ W6 M7 v. P5 D ~, N n师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。! J* m- a4 b9 P: t
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。) m6 V0 P5 g* S* j8 ^
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。
3 M' C/ U6 i1 m+ j+ A这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
" I# ?6 V" C1 U Z* _, }右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。/ N/ X4 Q# ^- ]$ s1 @8 S7 p5 a
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。2 G, d* J2 c5 |4 U1 n2 h
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。6 j% ~* a. j0 s/ L) [! s6 K
辨证：饮证（支饮） 太阴病
1 y p3 n z) f- q. C方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
8 G, v+ D* F0 v! e' a$ N8 K药症：陈皮
/ q. p. _$ }1 m0 t6 l
+ q, p5 d* l9 m伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。" i0 T" k% g d, ?$ m1 u
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 $ B4 s9 T) @2 V
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。5 ]5 r$ u' I) k( j' s
比较明显的方证。, u4 l: S+ g7 D+ D) u! r |
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
; o3 h( U/ [6 R" ?, M2 `! r0 _: C' A: S8 ]
茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80) o. Y! B" V' A1 S) y
四副水煎服
5 f7 {" [8 ^$ q4 V) H' T E3 q
8 o; J+ X5 e5 f. h$ `" k7 k# o7 I病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
1 H2 X/ @7 n$ ~/ X% M% Z3 x我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
1 w! x5 q; o) t$ b/ I6 H1 V( w
0 W) X; ]% R7 a3 p4 g正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。% u$ G. X: \) D9 [! o7 Y
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
q! `: t# {5 U
J: R& ~$ B# X/ l2 i* L/ q吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
1 M) H! c/ a+ q' D诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
( D* w; g7 Y7 s+ t+ L双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。# D. @) y; K0 y9 y6 m
现在等着下次反馈。
% F$ t" v K( O! v4 W
/ W7 B3 y8 i/ C; P5 e& h# b8 g一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
h4 f- k9 P! Z/ Y+ B h! k j) h讲完了，今天到这里。' Y' A4 x* P- h
|
评分
-
1
查看全部评分
-
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2014-6-22 22:52:19
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
发表于 2014-6-23 16:19:53
