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主讲时间：2014.06.23
* D5 t( V, q f8 i# w$ P$ H4 I* X主讲老师：渝—梁晓光5 i. z7 s' z) A5 O( f; m
主讲内容：失眠医案
) {5 a) ?3 x/ Y2 ~2 L2 a今天和大家学习个病案。
' c8 x; r& Z J& z2 W2 f+ ~7 P9 U主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。/ x d! x$ J- v2 D, Q& @
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
4 o; ?4 ?' i' m1 ]3 w0 M1 G女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
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( C/ T8 E* H g5 h" o这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
& ^6 x4 B0 y) S* ]6 ~. k* Z! W这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。( }5 s2 b* p6 w% k2 C; z' B0 E
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。
/ q/ i" W# G! Q0 y0 @) Z" {伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会% E1 B5 h6 ^2 N- c
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
5 g! I: q( E2 A当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备1 p1 q# @! y/ {5 v) M, [
所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。' V. |) [4 g9 ?$ R9 t6 r2 L
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
( _ _1 g& a2 k+ J四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。# L. c7 L- w$ V5 e
水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。7 ?$ d' Q+ P8 L' j, _, K
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻3 B5 e4 {6 U. c( C0 }
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前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
" G0 E2 X8 X4 ^( C J$ ]汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。, l' n' y0 t0 q
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
9 H1 j5 ?( G4 B十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
! H0 D: f4 _( u师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。2 v' A( e0 h. T
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。; x- e* a7 p) H5 L
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。8 C3 g# }" b/ G {4 n1 r
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
; `7 b* b# y1 E6 H; y# ? f1 c右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
4 S/ ?) k2 y: w# M7 ^左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。
! K& j- j* r2 l这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。6 O3 p: i+ v' ?! @
辨证：饮证（支饮） 太阴病
$ f1 j, Y# }1 X3 q$ x方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤" [( G* J0 e( d# e9 R0 Q
药症：陈皮
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伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。' E/ [" v/ T! `
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 ; t$ \& C6 w$ u% E+ f7 T1 b
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。* S* K3 `# I' q8 p. ]$ T; W
比较明显的方证。7 [ U" I3 C( h1 K3 ^4 P0 ]- Y1 |& x
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。( M. ?$ P* O+ T
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茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
/ T5 ?8 {4 ~) U+ \9 e8 H! B 四副水煎服
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病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
5 W- W8 q1 O( d2 d/ ~8 [8 q我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。" J3 Z2 |1 {- Y, ^" A4 q' p$ s- {
- Y& O0 t0 ?' u' A正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。# x0 H8 ]) {8 I1 T) `
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。/ b! Q! x( n0 i# P j% j W
3 n# d8 h7 R/ k& {( ^- ]; L w# {吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
& [: s, M0 l' t诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。! A8 a: k0 A0 V" r, m* ~5 T/ k; s1 @
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。' y6 P+ |) N& I- u2 i, d
现在等着下次反馈。- N: y# J7 I O/ t' \
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。3 F; r0 \% u0 H6 [0 g* ~
讲完了，今天到这里。
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
