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主讲时间：2014.06.23
+ j9 U5 a2 P/ _4 L! ^) \0 y- @主讲老师：渝—梁晓光
, E7 f& U8 e8 t3 m5 N主讲内容：失眠医案
$ o( b# d3 j% i+ i今天和大家学习个病案。' b/ v" y4 O9 ?& w
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。; @5 Q+ U# f% @- U! o9 T6 ]
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄) r$ b# F+ F4 e* X$ r# w. p
女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
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R! T" o7 t: E这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.+ q# O# B% w! b$ j* G9 s7 @
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
* A" C8 I( Z: L平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。" ~6 x! E( Z! ?5 }, x6 \
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会7 v( {5 b% v. I Q) d% n" [ v
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。$ F C; _/ a- p& {
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
[ }6 [2 w, ~0 }: {; T所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。/ V; |( D2 [7 o; o( X2 U! ~5 N
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。( I: v' L& ^+ c
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。2 R4 Z: n4 q, I- d# b/ P
水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。$ P0 n5 J& i( |8 [: Y, n
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻; ?2 G( q( H4 I7 V: E$ X
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前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
( R$ `9 X; o# ]3 d3 U# \3 e0 z6 a汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
}8 i1 z( p) Q失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
" `- n# h ~$ S# Y1 u十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。3 S' I3 P$ U2 S9 U2 T
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。) ?/ q- N8 }$ ?: n9 \
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。- p) M; A& x. L% Y. B S& V) E
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。. p `- }( C* r
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
5 Z( G5 L7 E i- Q$ m) Q) i右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。 ?) a: M) z6 D' p) S, _
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。
( }. X& R6 U0 o7 P这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
) _# j: }$ d4 X5 T9 W辨证：饮证（支饮） 太阴病# v5 a. H; i! {7 g" @
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
/ y: s1 p. }( d: h药症：陈皮
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z+ Y1 l" S8 o2 `2 S伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
/ ^, k( d: k, E呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。
! {: [/ L8 [: |" ]! m* l) t2 V先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
/ u( {1 {7 V! m! s- S0 x) a+ t比较明显的方证。
* b4 i7 @! J" H加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
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茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
; g% T. F4 C' } 四副水煎服 7 W7 ]# O2 I* Y: A$ m! u
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病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。* V3 J5 ?- k4 x% P% [) @2 E! |
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
( ]1 m; e2 {* r: n- X" x所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
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吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。- X; F$ g+ Q. Q4 q, v( O) ?8 q$ I
诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
6 ~% j4 \; k( l G# n. `双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
6 D4 f' B3 u! S! J4 J& S7 ~现在等着下次反馈。: X, C- I6 @5 `0 ?7 u# i) |
. E9 A5 R/ r+ }7 U- i一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
/ `5 q. c1 M' T6 u c讲完了，今天到这里。
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
