|
主讲时间:2014.06.23
1 N2 D- V# E) K+ A4 t, G, \ y" f0 w主讲老师:渝—梁晓光: J& y5 p6 E% h0 O* K1 D) c2 p
主讲内容:失眠医案
% W2 k! q+ k) K9 e9 C今天和大家学习个病案。% ^9 }, p: [$ y) e o. y8 m( V# s7 ]
主诉:失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速,胸闷呼吸困难,入院查心脏未见明显异常,治疗后缓解,后因输液出现过敏反应,入监护室治疗一日好转出院。, G6 k2 b0 F. \
刻诊:失眠,眠浅易醒,甚者整夜不眠,头昏心悸胸闷短气,易紧张,反应较前稍迟钝,前几日口干饮不解渴,饮温,现好转,饮水稍多,晚饭后稍欲呕,不怕冷不发热,手足温,汗出正常,二便可,不起夜。本次月经量较前少,不痛,色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
* J- e2 U8 } p0 k0 @女性 29岁 体型略胖,面色因化妆不确切,但化妆后也不甚红润
$ e# H( d! }- ?. M+ P% J2 j j+ c3 T' U! Y7 q
这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
! q& N# L% e0 G5 ~1 T8 ^这个病病人就诊时自我感觉很不舒服,但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
7 m' s! B# H; U A' w平素劳累后时有胸闷短气,近一两月劳累甚症状加重,出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因,首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难,就不仅仅只是伤了津液胃气的问题,肯定还有其他原因。0 l7 `$ B! j0 w" j
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状,饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会,一个气逆会。当饮甚为水时也会
9 C+ ?( p2 U- D8 M3 L K苓桂剂饮逆,桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆,十枣类饮太甚为水逆。
5 ~$ \ {* d8 D3 e5 J当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举,为下一步分析病机做准备
: e4 I \9 C# z( ~6 Z9 @+ t所以看到病人的一系列主症时,首先要想到饮。
+ x, m2 v0 m. h. f+ k8 u" \接下来看她的治疗过程,入院输液,输液中途过敏反应甚,入重症监护室治疗,持续输液一天。出院时呼吸困难不明显,但头昏心悸胸闷短气很明显,而夜间失眠。只能说,输水太多,已经人为注水,所以饮证的几个症状没有缓解。
" x( e$ E/ q% L" M- G: M四饮细分,此病在症状上没有四肢水肿的溢饮,没有水流在胁下,咳唾引痛的悬饮,没有水走肠间,沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮,饮停心下。重者则咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。如果这个病人治疗不当,年纪大了,心脏功能明显出现损伤而心衰,必然会出现咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。 b% P' T' R" c3 @2 M
水饮这个东西说起来停容易,但到底在身体里面是怎样的存在,又是如何对身体造成具体直观病理上的影响,其实都很懵。5 Y2 L9 D6 ^5 ^* b0 |
这个一方面要多临床见多了多总结,另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化,身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病,身体好时,自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻, U; J* [( W+ @/ B( Y( g9 c
% j" B' V3 @' f前几日口干饮不解渴,饮温,现好转,饮水稍多,晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液,还饮温,没有明显的阳明热,晚饭后稍呕,饮甚,胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热,手足温。目前没有明显的寒热表现。
6 o5 y' k% \2 x0 J3 {& F汗出正常,二便可,不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。* P" A& C: p7 F- L+ t0 s
失眠,易紧张,反应较前稍迟钝,都是水饮的缘故,水饮上逆扰乱神志。! E4 J( i8 \1 {3 E& ~
十字五行图画出来,精神层次方面:精神魂魄四象,神在最上面,饮逆上冲就会有所影响。
; r p3 g# R5 P2 M: `: N师父阐释的十字五行图,物质和精神都在里面,中医经方的病机从此处,一切法则也从此出。
7 x6 W0 D" d/ X把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来,如果懂得药物在十字五行图中对应的位置,再回首看六纲的方证,会是什么状态。
8 U) H+ I" R( j4 w8 a$ }' D* E六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它,后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证,也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。
' b H1 Y U' s, z: P这个五行图,宗教都可以在里面阐释,因为它是自然法则,一切都跑不脱,所以师父也说,学这个要有慧根。: h+ }: X8 v* q- e6 f2 V6 |9 H% p; P0 v
右脉浮弦滑,左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足,上焦津液阳气不足,不能制下的脉象。
; P. D7 n, n* C# q( g/ N" d: B, F左寸不足,临床上观察很多病人有失眠眠差的情况,也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关,在上。- o' l" O6 E. |1 w' B
这个病人的舌象,并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的,还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
& p, D, L9 N( U2 p( t& s辨证:饮证(支饮) 太阴病
: `) ^, o+ O# C& j( h方证:苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
# q4 X v m3 C4 c( {- d+ |3 e: a药症:陈皮% k6 \5 j0 A; E
/ L- a* u4 z4 x& C伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。6 |% H1 y, {9 A# A Z+ t% |
呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支 饮故也,小半夏汤主之。
; f4 Q$ m6 S b先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。# U" r7 D& I {' c+ G
比较明显的方证。
7 L4 i8 ^) d: a9 f! y+ O4 [6 g加陈皮辛散,配合其他药破中上焦的饮滞。
) _0 D/ P5 o' {6 w# t4 P
: S: |; i; A; X4 j, e! |茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
( O; M9 K4 k+ R# l8 s. P 四副水煎服
1 o; [7 y+ k8 b/ b( N: \7 Q# t9 i" x( i) O( E N( L( I/ ?
病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子,效果不明显。问我这个病是怎么原因,也就按照刚才的思路给她解释,给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散,堵在这里往上冲胸,又影响神志正常的收敛,出现这些情况。/ I' s0 k" e, r) k( s: z3 `
我们常听病人说短气,不管是虚劳证也好,都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。( w5 M0 _2 V; N. [
8 F2 Y4 B% D" t" x7 \/ c- m
正常吸气时,因为肺部的隆起膈肌是要下降的,水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体,过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置,多了要影响吸气的,所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
|6 k# j8 W q. l所以要说:短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。3 e- s, ]' G7 v5 U
5 T$ U2 W. c6 }0 D吃药后腹部腰发出痒疹,一颗一颗的。胸闷好转,胸口有气泡破了的感觉,服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转,只是黎明前会醒,之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。7 T+ `! G$ C7 c
诸症消失,出现个新情况,近几日无明显原因每夜噩梦,闭眼恶相纷飞,恐惧。呃逆失气较多。
% d2 c: _/ Q' l- @0 W双脉已弦缓,此次就诊时看面色略暗,考虑本身寒像体现出来了,上焦阳气不足,不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相,方中去陈皮,加附子和龙骨。
# G. ` p2 t& d8 H" P) c+ _现在等着下次反馈。5 m0 ~0 r4 f# U/ k' |; K; {
8 h' W4 Z4 v9 z一个很简单的病案啰嗦讲这么多,无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
" `$ |$ ~9 N2 z5 S* V5 M1 e0 u讲完了,今天到这里。
1 D! L( I7 T+ |+ j$ d |
评分
-
1
查看全部评分
-
|