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主讲时间：2014.06.23
! z( J- C+ f- H4 G7 G主讲老师：渝—梁晓光
; [- e( r- }& z; S$ p主讲内容：失眠医案
2 u, M( N) `) n( h: _; g今天和大家学习个病案。& y6 l9 c/ l# K4 \4 V" G: H
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。5 v6 H" |* t, |! D; x) F- q
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
4 b% J3 x2 d- v6 X8 ^女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
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这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
- O/ J% ~. O/ v这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。- w- Q. N& K: R8 O6 i) G7 E2 B# s
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。5 B# c1 i3 U7 \( T8 L5 x
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
5 w$ ?0 p7 Y* ^1 E2 z* {. d/ [苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。3 n z0 S5 h( v' O# w7 C
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
% e; C2 V1 }$ m+ R. y$ X所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
& i5 y G3 Q: {, D/ }9 \接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
2 f1 Z8 c* V) S5 E3 z# v0 Z$ Y四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
8 s/ u; z# N$ U6 \. q" T水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。9 ]! R+ W7 U s* C5 N
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻0 I( ?, N/ ]2 q* ?" N2 I
2 @; ^- j0 {; N7 Q8 x: P前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
% u8 C0 K7 A, g( D汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
0 M" w& ^& i% |8 ?: Y. M! ^失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
9 c6 Z" B$ { _# f" H5 H' d十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
N. u( m3 J; H6 Y7 v师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。9 S3 J8 N( i' b; m
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。
% n2 s: g( `% @# o7 p, B' t! Y六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。4 h2 f$ n/ o7 ? e! @+ y
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
. {, q( E ?% `右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
. J+ B0 H& u& ?( ]2 E0 ]左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。/ C7 k5 P. j! c9 z
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。6 a! S; n* s! U' H" n# r+ c. ?* u
辨证：饮证（支饮） 太阴病" `' a4 w; t/ F
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤! N/ X0 S( |6 l" c: @$ |6 \6 N
药症：陈皮0 T, o: [9 B9 i$ ?% N
/ r% J. a' T1 C' D7 z6 `1 p伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
& a6 r: X: j. |4 z% g呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。
2 p( D! `0 Q9 \5 J! z; N先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。# j E! S2 F- a0 e' [1 r
比较明显的方证。
) l) e3 m8 }' `, c: S S& S加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。9 Z5 S. j* K" v5 [( l O A* G
. f4 c$ D9 R, A2 U9 @) S; A5 P茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80/ }, P5 s! L! s% V3 ]2 W5 Z
四副水煎服 + ^9 j T9 Y& R
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病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
4 i2 i: T3 I' h) u- a; y e8 B我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。7 u% i" e! C8 f: L# Z& w7 x$ x
# r3 {% y G8 W& c* A0 j正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。, F8 ~9 j. Q& l; K* O6 q. z7 \6 T
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
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吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。9 x* `7 g7 L7 k+ A. H( N
诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
$ O: d$ D: H" Q双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
( d; C$ _3 T" a现在等着下次反馈。
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
9 ?9 R% W% E* m! q6 s% X3 n$ u* u; X讲完了，今天到这里。
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
