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主讲时间：2014.06.23+ N: ~6 V. m" x. P! H+ \7 }! l
主讲老师：渝—梁晓光5 S% y1 g- @' w- G4 B/ L, y8 f
主讲内容：失眠医案9 \. }! x) \9 {7 \6 F8 Y
今天和大家学习个病案。9 S5 W' ^& \4 A7 p* j
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。( b3 s+ s" X) T# K n- C
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄8 `& r* @1 q0 v
女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润, t, i4 T8 S- l+ b
1 m# c8 m& \* o$ I4 G% _" S这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.. d5 p0 `. c% _( d C
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
4 |: U0 n) g7 U; P$ A$ u; @平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。
, ?! Q; x' x3 K/ @/ Y伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会, l& L7 s X' X) n# p# z& O
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。! o- ?. b- g3 d7 B" m# `
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
) x4 F% a% x+ o- n8 P所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
$ y3 h% n7 [' U8 }接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。( B$ T9 X* q% f+ G1 A v
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
8 u# C4 r$ {/ d2 }7 w2 E水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。
I5 d& @. O0 a+ {. m这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻' @& \ z' [5 w5 `7 m2 }3 I" x
- L" w1 q, L: c6 J- L7 Y) T前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。1 g, B7 K$ X/ j, k( b; j# Y0 ~. U3 D
汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
% q2 j- a. A0 [" d7 [9 N失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
* i) g. O$ s4 f( X1 \7 S8 {: F十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。- N; A q! s. ?: {6 Y) V1 g4 `$ v# w
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
; m. J- b/ b8 ?$ D) B把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。
+ _3 H* S0 p* S. Q4 [+ k# w, M' Y2 g+ c六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。3 b$ L/ Z/ Y) Z
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
9 d. D h/ J, m T* X2 B6 a0 D0 G右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。& C; d# F8 D5 Y
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。2 N7 y% x3 i; f C( R& V, n8 s$ l
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。9 w! S$ l# I0 n' H+ d
辨证：饮证（支饮） 太阴病/ J' B+ z. B b+ n. c
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
* p1 d9 q, J4 w1 ^3 d6 o0 a药症：陈皮9 Y9 w! y9 ?4 m2 Y$ v$ ]: @
, h) B9 u9 X8 Q; f伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。4 |# Q' ^. k2 }9 Z2 c# K
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 ( Z& S. X! `* X8 g. O$ [+ I
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
$ x9 v' w% j, c% m0 c. j5 f比较明显的方证。. G" [* V! o1 i2 P4 u7 S7 d. H
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
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茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
" |: s* t. b z# T6 I. |! M7 m+ P9 z7 P8 G 四副水煎服 0 p' Z$ \) y9 y7 a' G" L% J
: u9 m: h/ D+ H9 _1 [6 p病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。4 s: P5 m' d5 I, e
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
" v! y( V( t' \所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。: r( D& A( ]/ e6 @2 B0 U; R
5 Y( {: A! W& h吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。5 o$ o( l8 |! {
诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
9 \5 D) F# u- d- S/ q双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
6 t& X& C- p6 y$ R& T9 Q6 ^现在等着下次反馈。, B+ u8 X+ l$ B6 Q- b
6 _* H" S- b' A, E( q w7 i. w一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。: O6 n4 f! |1 U8 m5 t3 r0 g: c
讲完了，今天到这里。, K2 q' H0 c6 v; ^
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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