2014.06.06 彰機堂主 讲：急性腹胀

张小医

讲课时间：2014.06.06
* D6 I9 I" M* H$ T4 H讲课老师：彰機堂主
5 b) B2 C2 {/ B# x! w# {讲课内容：急性腹胀
某男，中年，居北京。
! g( w8 F+ o, g! \' e% K. x* m初诊：2014年5月29日中午12点多
# `. J5 p) ?6 l* a) T, B% h主诉：全腹胀满、黑便4天
病史简要：4天前，患者因身体不适而至某处中医就诊，该中医给予中药治疗（具体处方用药不详）后，患者反觉腹胀满，随之大便呈黑色，直至全腹胀满难以忍受，经我徒引导，来我处就诊。
$ g. t& {3 S# p8 Q- x刻诊：全腹胀满难忍，双手捂腹弯腰，时时痛苦呻吟，伴有腹痛，呕吐一次清水后而时有欲呕症状，大便色黑，呈水样，量不多，一天多次，气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄，汗出不明显。
% z+ T- e0 @+ [: X' h( N) U面诊：面色晦暗又有青色
腹诊：全腹胀满如蛙腹，腹壁紧张，皮肤温度如常，左下腹、胃脘部、右上腹均有按压痛，无反跳痛，无静脉曲张。叩诊后疑有腹水。
舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄
( N+ s" \1 I0 [+ D脉诊：洪大而带弦数。

辨证：阳明少阳并病（重证）
处理：
" Q" J9 k9 a  P& Z5 P" A- X1.针刺三穴，滞针手法，留针半小时左右。
2.中药处方：大柴胡汤，倍赤芍为90克。
+ V9 |7 h! L, p+ A7 w5 J. c. N前胡120，黄芩45，赤芍90，生旱半夏65，
8 k9 D8 k- `2 i: M! |生姜75， 枳实80，生大黄30，大枣12枚。
% I3 I- `" `; K5 D% ?; t1剂，水煎600毫升，分成4等分，每隔3到4小时服一次。

, D1 r# D' q6 \; \( h效果：
5 j8 o' i: u. d( U# V8 S3 F/ G使用针刺之法1分钟左右，患者自觉腹胀、腹痛已经不那么难受，但是还有黑便出现。
- M5 n7 I" I& Z. y! I2 U医嘱：服用大柴胡汤之前，到医院查血尿淀粉酶，以排查胰腺炎。第二天晨起空腹查腹部B超，以排查肝胆疾病。
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1 ~1 e. m5 J% R* ?7 y& S% [/ S3 S再诊：2014年5月29日下午5点多左右
  Z* U# ?. p4 [; K! N  Q* j2 V- [9 R  T到我徒宿舍诊视患者，发现患者精神已经转佳，自诉服药后呕吐一次清水，但是腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状，仍是黑色，余症不变。现在有里急后重感、肛门稍灼热。舌脉同前。

; e$ p! ~, y3 J" |% c' k7 ?三诊：2014年5月29日下午9点多左右
, P! _2 B! K& ?8 D8 `$ X( B+ B我徒来电，言患者又黑便一次
辨证：阳明病湿热证（血分）
处方：白头翁汤加龟胶二两
白头翁30，黄柏45，黄连45，秦皮45
龟胶30（烊化） 1剂，水煎服。
在医院B超检查：1、肝硬化、门脉高压；2、腹水（8.4cm*10.6cm）。
* _' g3 ?; U! l6 V3 l再次询问病史，原来有“乙肝”多年，遂吩咐我徒：患者是继续中医治疗还是西医治疗，让患者决定。
后面，患者选择西医治疗。此案到此结束。
按语：此案属于西医的危急重症医学中的急腹症，患者以“全腹胀”为主，但是伴有“黑便”，则是相当凶险，由于患者已经病发4天，所以不考虑“穿孔”的可能性，仍需排查出血的原因，为患者作交代。
% K  A6 L2 C+ @& a在经方辨证当中，此案的突破点又在哪里？此患者以腹胀、腹痛、黑便为表现，是不是突破点就在这里？
# [; B2 p: d+ I1 E; `+ {6 f; {例如“腹胀”一症，在仲景书中有一方证尤为突出“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，
' N* G5 z% U1 i+ R) V# [0 r  o" c如果是初学者或者学习日本古方派的医生，其不免落入“萝卜坑”中，完全割舍仲景的临床辨证核心“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这也是整本《伤寒杂病论》的最高法诀，告诫后学之人摆脱“条文主义”、“经验主义”。
  X, G2 ~7 J, H仲景书中，条条皆是“治则”，到最后，则是立足于“证”，傲视临床，虽不能十全十美，但也可十病九效。
如果仔细研读仲景全书，则会发现仲景对“腹胀”的辨证描述已经是尽善尽美，除了上述的“厚朴生姜半夏甘草人参汤”，还有“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤”（阳明病）、“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。”（三阴病）等等
* c6 z* @* A8 V5 W% z* C: e实际上就是也后人开示辨证思路，犹如“背寒”症，不仅仅是附子汤证，也不仅仅因胃中虚冷，临床当中麻黄附子细辛汤也可使用，当归四逆汤也有可能。
执着一条文，则不能放眼全局，古人说“一叶障目”即是如此。
' h! l7 r1 \2 \7 _当时，在处理这患者的时候，即时舍弃“套方证”的初级思维，也舍去以“主诉”为突破点的思维，改用阴阳之法作为突破点。
7 y8 E; ~' g, y天地万物万事，均由阴阳而生，因阴阳演变，最后终灭。人体治病，也要遵循此理。大道至简，莫过于此。
+ w( J8 q6 l; h& }0 \- K阴阳之法，在中医辨证当中，主要是辨证寒热（病性）、表里（病位）。
6 R; k# t$ t" A! f2 S- V; I! i经过多年的临床，养成首先辨证寒热的习惯。寒热辨清，则用药即使不能完全切合，也不会搞出“寒寒热热”之困境，更何况，危急重症的辨证中，临床证候隐匿较深，虚虚实实，迷惑医者的情况极多，但是，寒热为阴阳之征兆，显露于外，是最容易辨认的。
患者“大便气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄”此一看，当然会心一笑，阳热证啊，不过如果加上“面诊：面色晦暗又有青色”、呕吐清水，则是迷惑之中，容易使得医生往厥阴病上寻找方证。其实，辨证寒热，也是有步骤的，这点在网络基础班的教学视频时重点提及：遇到阳热证与阴寒证夹杂的病人，一定要分清楚下面几种情况：
' o  K, c3 C0 R, j& O3 f  L* I! `1.真寒真热证：厥阴病，或者属厥阴。
  l9 o+ E4 X  w" i  ?0 E2.寒热真假证：此是危急重症患者容易出现的证候，真寒假热证，或者真热假寒证。
辨证的关键点在于对寒热的喜好（例如穿衣，《伤寒论》：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”；饮水冷暖）、舌脉情况。
在舌脉当中，舌象与脉象一致，则是指示证候所向，若是不一致，则是需要参详“喜好”。
此案，患者“舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄；脉诊：洪大而带弦数。”很明显的舌脉一致，奸邪不能隐匿，可知是以阳热证候为本质，但是其也有一些阴性症状，可以判断为真热假寒证。
三阳之中，真热假寒证，当属于阳明少阳并病，如果加此患者的大便情况，再下去，将会有脱阴的出现，最终形成阴阳离决。不管是少阳还是厥阴，都是半表里，主管阴阳的交通往来，所以阴阳离决，都是从这里而出入。所以，真热假寒证，往往是热源阳明，从少阳而脱。（本案患者症状的机理分析，就不讲了，很简单）
治疗上，当去其热，和其阴阳，大柴胡汤最为妥当。（方解在书中，不作评述）重用赤芍，实际上取“芍药甘草汤”之内义，邪热内阻，则气机阻滞，从而腹满痛，赤芍正好除阳明瘀热。
% R) N% P: L$ b回过头来，此证也需要与大陷胸证、大承气汤证相互鉴别，三者之间的鉴别也在网络伤寒班的视频中讲过，也不复述了。

患者服药两次，“腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状”，说明热邪已除大半，气机通达，阴阳得和，所以在三诊时候，重新辨证，以治疗“远血”问题。其实，在三诊时候，辨证上已经没有什么难度。患者仍是阳明病，但是关键在于白头翁加甘草阿胶汤与黄连阿胶汤的鉴别。
两方证都是涉及阳明病湿热证中的血分证，都可以用来治疗“血症”，但是主要点在于有无里急后重以及肛门灼热感。若是有的话，用的白头翁加甘草阿胶汤。
在这个患者身上，我去掉甘草，就是因为病情急，容不得甘草缓急、牵制药力，也就是变成“白头翁汤加龟胶二两”。方证相应，效如桴鼓，患者第二天清晨大便已经变成黄色。

彰机堂主

在这里，要说明的就是仲景书中，已经明确辨证思路与证候层次，只要留心看书，都会有所得。静心、少欲，方能体会医圣心法。

易邪

学习了，感谢堂主分享。

致命访客

学习了

福气喽

感谢堂主分享医案，受益不少

经者方也

感谢堂主分享医案，受益不少

拖拉

沉下心来  踏踏实实学伤寒

水云

谢谢堂主，受教了！

ysping

一门深入才能学业精进！

yongxinxue

谢谢堂主的分享，努力学习中。

致用

谢谢堂主，好医案！！！

没钱的日子

学习感谢堂主。

ab4928

谢谢堂主，受教了

初学岐黄

堂主胆大心细，学习了。

JTLZL18

所言极是，辩证心法，从阴阳入手。
阴阳辩证，大道至简。
好案，好方，分析得精到。
谢谢，领教了。

读有晴中

静心、少欲，方能体会医圣心法。——————哇哇！

宝锋

好好学习，

ysping

堂主真厉害！

听雪堂

感谢堂主的讲解，学习

arshz

非常感谢