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讲课时间：2014.06.06
. ]. g/ y' c/ Q" i! m( ]8 e讲课老师：彰機堂主
4 i3 [8 q, k: W& e# L6 l5 Q讲课内容：急性腹胀
' e3 W1 r/ \; D$ J$ O某男，中年，居北京。
4 R8 N/ M: X' h1 p5 s初诊：2014年5月29日中午12点多$ A% |$ y" ^6 W9 v/ q0 \& W1 R
主诉：全腹胀满、黑便4天
5 V j ~6 n: l0 c% w. O- z$ T病史简要：4天前，患者因身体不适而至某处中医就诊，该中医给予中药治疗（具体处方用药不详）后，患者反觉腹胀满，随之大便呈黑色，直至全腹胀满难以忍受，经我徒引导，来我处就诊。
9 ?2 S5 L# r' ?& u, i& M2 n1 _0 r% g刻诊：全腹胀满难忍，双手捂腹弯腰，时时痛苦呻吟，伴有腹痛，呕吐一次清水后而时有欲呕症状，大便色黑，呈水样，量不多，一天多次，气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄，汗出不明显。
) {& Z W! K3 N面诊：面色晦暗又有青色8 l$ R# a/ y7 c5 m6 F
腹诊：全腹胀满如蛙腹，腹壁紧张，皮肤温度如常，左下腹、胃脘部、右上腹均有按压痛，无反跳痛，无静脉曲张。叩诊后疑有腹水。
( A2 k1 ?$ B: j! T. F- y舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄
! r3 P7 n+ i# _( I2 n* U6 O7 X3 K脉诊：洪大而带弦数。0 [. t; T. z! i1 A! G' k- I# a
/ {4 M( f6 f2 K/ I2 I, j: a辨证：阳明少阳并病（重证） a1 A h5 x8 P' P
处理：
`! f( F2 x0 A/ p T1.针刺三穴，滞针手法，留针半小时左右。4 k$ Z3 c/ h! o) G1 w
2.中药处方：大柴胡汤，倍赤芍为90克。 h, I+ n/ L5 q* ?
前胡120，黄芩45，赤芍90，生旱半夏65，
2 T ?6 q9 o5 O V& R生姜75， 枳实80，生大黄30，大枣12枚。 N+ \/ E" _, ]: h1 E. Q" \0 Y( Z
1剂，水煎600毫升，分成4等分，每隔3到4小时服一次。# w6 y4 R) ^3 ~: }% Q
: U+ n+ k' n' B" z& m/ v/ A8 l效果：
7 e7 O1 W' u& k$ l5 R- J使用针刺之法1分钟左右，患者自觉腹胀、腹痛已经不那么难受，但是还有黑便出现。: n+ y0 e& M8 |1 a) P% j
医嘱：服用大柴胡汤之前，到医院查血尿淀粉酶，以排查胰腺炎。第二天晨起空腹查腹部B超，以排查肝胆疾病。( i$ g& J2 W/ I) B
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再诊：2014年5月29日下午5点多左右
( e c+ [' |! R1 w+ b' N+ X( i到我徒宿舍诊视患者，发现患者精神已经转佳，自诉服药后呕吐一次清水，但是腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状，仍是黑色，余症不变。现在有里急后重感、肛门稍灼热。舌脉同前。( E1 r8 U/ X$ m+ q5 Y& @- ^4 k
- ?; Y8 a. v+ z$ D8 G三诊：2014年5月29日下午9点多左右
0 P, S% q* L \$ E我徒来电，言患者又黑便一次
; A3 o" W4 ]6 _ q5 `& c辨证：阳明病湿热证（血分）
8 b# r2 \& x! g处方：白头翁汤加龟胶二两
( _6 \8 Y9 z& F f1 N白头翁30，黄柏45，黄连45，秦皮45
% X8 L3 f5 |+ Q龟胶30（烊化） 1剂，水煎服。+ Z- h4 R2 u( J( `
在医院B超检查：1、肝硬化、门脉高压；2、腹水（8.4cm*10.6cm）。# f$ [4 v, a8 H
再次询问病史，原来有“乙肝”多年，遂吩咐我徒：患者是继续中医治疗还是西医治疗，让患者决定。, l$ l4 b ~$ O1 T, W
后面，患者选择西医治疗。此案到此结束。
0 D- _. A8 V; N' K/ Z按语：此案属于西医的危急重症医学中的急腹症，患者以“全腹胀”为主，但是伴有“黑便”，则是相当凶险，由于患者已经病发4天，所以不考虑“穿孔”的可能性，仍需排查出血的原因，为患者作交代。
2 w, g: ?4 Z% }- d* f9 }7 @在经方辨证当中，此案的突破点又在哪里？此患者以腹胀、腹痛、黑便为表现，是不是突破点就在这里？
' Q; G% h6 E2 K i! U例如“腹胀”一症，在仲景书中有一方证尤为突出“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，* d6 z* g9 w- U
如果是初学者或者学习日本古方派的医生，其不免落入“萝卜坑”中，完全割舍仲景的临床辨证核心“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这也是整本《伤寒杂病论》的最高法诀，告诫后学之人摆脱“条文主义”、“经验主义”。
, G7 o, j: [; T- s仲景书中，条条皆是“治则”，到最后，则是立足于“证”，傲视临床，虽不能十全十美，但也可十病九效。
4 V) j7 X! W) P如果仔细研读仲景全书，则会发现仲景对“腹胀”的辨证描述已经是尽善尽美，除了上述的“厚朴生姜半夏甘草人参汤”，还有“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤”（阳明病）、“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。”（三阴病）等等
( M, E& G0 q# P% b4 [1 h实际上就是也后人开示辨证思路，犹如“背寒”症，不仅仅是附子汤证，也不仅仅因胃中虚冷，临床当中麻黄附子细辛汤也可使用，当归四逆汤也有可能。
. ^ A |6 h+ s! u- Z$ }执着一条文，则不能放眼全局，古人说“一叶障目”即是如此。" Q0 x+ | u# f5 y
当时，在处理这患者的时候，即时舍弃“套方证”的初级思维，也舍去以“主诉”为突破点的思维，改用阴阳之法作为突破点。/ T0 A' _* G1 a* g
天地万物万事，均由阴阳而生，因阴阳演变，最后终灭。人体治病，也要遵循此理。大道至简，莫过于此。
b7 a; t% d7 b. \; [. _6 \! P阴阳之法，在中医辨证当中，主要是辨证寒热（病性）、表里（病位）。
( D% i" d" b) w经过多年的临床，养成首先辨证寒热的习惯。寒热辨清，则用药即使不能完全切合，也不会搞出“寒寒热热”之困境，更何况，危急重症的辨证中，临床证候隐匿较深，虚虚实实，迷惑医者的情况极多，但是，寒热为阴阳之征兆，显露于外，是最容易辨认的。8 K6 N2 q! |6 U% w [
患者“大便气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄”此一看，当然会心一笑，阳热证啊，不过如果加上“面诊：面色晦暗又有青色”、呕吐清水，则是迷惑之中，容易使得医生往厥阴病上寻找方证。其实，辨证寒热，也是有步骤的，这点在网络基础班的教学视频时重点提及：遇到阳热证与阴寒证夹杂的病人，一定要分清楚下面几种情况：
* U2 r6 b$ N1 x5 Z+ a! b' ?" i1.真寒真热证：厥阴病，或者属厥阴。
6 {! g$ g9 A1 ^2.寒热真假证：此是危急重症患者容易出现的证候，真寒假热证，或者真热假寒证。
- Q# I E8 u @) \1 s# j( z8 A: t辨证的关键点在于对寒热的喜好（例如穿衣，《伤寒论》：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”；饮水冷暖）、舌脉情况。% S2 r) t/ P/ }9 X! t( U7 p
在舌脉当中，舌象与脉象一致，则是指示证候所向，若是不一致，则是需要参详“喜好”。! o- B( A7 T" g( \: M2 v$ L. A
此案，患者“舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄；脉诊：洪大而带弦数。”很明显的舌脉一致，奸邪不能隐匿，可知是以阳热证候为本质，但是其也有一些阴性症状，可以判断为真热假寒证。# v5 W% u7 N7 `1 j# `; @
三阳之中，真热假寒证，当属于阳明少阳并病，如果加此患者的大便情况，再下去，将会有脱阴的出现，最终形成阴阳离决。不管是少阳还是厥阴，都是半表里，主管阴阳的交通往来，所以阴阳离决，都是从这里而出入。所以，真热假寒证，往往是热源阳明，从少阳而脱。（本案患者症状的机理分析，就不讲了，很简单）9 H! L: I. \ i( v3 w
治疗上，当去其热，和其阴阳，大柴胡汤最为妥当。（方解在书中，不作评述）重用赤芍，实际上取“芍药甘草汤”之内义，邪热内阻，则气机阻滞，从而腹满痛，赤芍正好除阳明瘀热。
# K1 n, V5 ~# h; Y$ x: @8 c1 G5 x) F回过头来，此证也需要与大陷胸证、大承气汤证相互鉴别，三者之间的鉴别也在网络伤寒班的视频中讲过，也不复述了。, F% m' Z2 m+ R
. I! I5 S: w4 c2 A: W8 T2 P患者服药两次，“腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状”，说明热邪已除大半，气机通达，阴阳得和，所以在三诊时候，重新辨证，以治疗“远血”问题。其实，在三诊时候，辨证上已经没有什么难度。患者仍是阳明病，但是关键在于白头翁加甘草阿胶汤与黄连阿胶汤的鉴别。
5 I$ l) C; l ?; M" d, T) F两方证都是涉及阳明病湿热证中的血分证，都可以用来治疗“血症”，但是主要点在于有无里急后重以及肛门灼热感。若是有的话，用的白头翁加甘草阿胶汤。$ ]6 ?% x0 D: I% \
在这个患者身上，我去掉甘草，就是因为病情急，容不得甘草缓急、牵制药力，也就是变成“白头翁汤加龟胶二两”。方证相应，效如桴鼓，患者第二天清晨大便已经变成黄色。5 U: i8 t, F/ p* d- t
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狗仔卡
发表于 2014-6-6 21:42:22
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