2014.04.04 豫一品堂朱培府 讲耳膜充血已穿孔医案

张小医

主讲时间：2014.04.04
+ D2 a$ ], F  S主讲老师：豫一品堂朱培府
; k( j1 V5 b: y; S( R9 R% N9 E主讲内容：耳膜充血已穿孔医案
今晚呢，还是和大家分享医案吧！
8 B% v. a  c2 A1 k4 x2 b耳膜充血已穿孔 经方一周俱安康
龚某某，男，59岁。
初诊时间：2014年1月3日 河南荥阳人，来南阳打工。
7 R% M  n8 t) p) x0 d4 y主    诉：偏侧头晕痛，伴耳鸣耳聋。
! O& }: W# U; z1 G6 ]% M病    史：半月前突发左侧头晕痛，左耳流黄水，某院耳鼻喉科诊为：耳膜穿孔——慢性中耳炎急性发作期。外耳道充血，耳膜处有两个不规则针孔大小穿孔，耳道流黄水，伴有“内耳损伤”。医院建议手术。患者因家贫而未允。后服某医西药及输液十天，不见好转，又没有领到新的工资，故拖延至今。这次，因洗澡感冒加重，抱着试试看的心态来我门诊求服中药。
刻    诊：面色红润，个子偏矮。头晕头痛，左耳耳鸣耳聋，耳道流黄色脓水。口中无味，口干渴，喜饮水，食热则头项汗出，食冷则胃胀反酸。眼昏花，时有胸闷气短及恶心干呕，最近食欲差，发热37.9摄氏度，平时怕冷也怕热。手足不冷。烦躁眠差，浑身酸困，大便略溏，一日一二次；小便稍黄，一日三四次。有前列腺炎、慢性胃病、及颈椎病史。
. |8 u6 v/ O; ]$ `舌苔脉象：舌淡红，苔白略腻，中有裂纹，边缘轻微齿痕。脉右寸沉，关弦数，尺沉细；左寸浮数，关弦数，尺弦细。
. h: O3 H/ c0 ]这个病案比较简单，早该发到论坛了，奈何真的太忙，刚刚把医案草稿打出来，而且相对来说比较典型，就老话重提哈，大家就当温习六纲呵！

汉传夫如何？经方声未了。
造化钟神秀，阴阳割昏晓。
荡胸生层云，决眦嘲青鸟。
" m# n0 X. x* ?: ?会当凌绝顶，一览众山小！
天下虽大，一人可往；病疾固顽，汉传能痊！

六纲：少阳太阴属少阳
五证：饮 痞 烦
  J; ^% v. G9 X2 D7 g8 e方药：小前胡汤加菖蒲
7 _' u9 M6 j4 o前胡80 黄芩30 人参30 生半夏40 炙甘草30 生姜30 大枣十二枚 菖蒲50
# K' q9 j% W$ k+ d# d! Z1 j' p上八味，以水一斗六升，煮取八升，去滓，再煎取四升，温服一升。日三夜一服。 三付
+ C! u6 ?6 t! n7 h《千金方》里面有个方子，治小儿暴冷嗽，及积风冷嗽，兼气逆鸣，菖蒲丸方。就是典型。
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2014年1月6日
服完药后，身出微汗，大便略溏，一日一二次，但自觉诸症大轻，发热已不明显，头晕头痛基本消失，耳鸣耳聋缓解小半，耳道黄色脓水减少，部分结痂。睡眠稍好，服药期间没再恶心干呕，已有食欲，身上酸困大减。仍有胸闷气短及眼昏花。舌淡红，苔转薄白，中间裂纹依旧，边缘轻微齿痕。脉右寸微浮，关脉弦，尺脉细数；左寸浮弦，关脉弦，尺沉细。
小前胡汤原方，菖蒲加至80克。
* e2 A/ a8 L* d& U' n" X) ~4 }  t处方：前胡80 黄芩30 人参30 生半夏40 炙甘草30 生姜30 大枣十二枚 菖蒲80
5 \$ o+ i$ T% }+ Y上八味，以水一斗六升，煮取八升，去滓，再煎取四升，温服一升。日三夜一服。
/ P9 O" b6 f; E/ \/ k4 n水菖蒲是正品，大家课后自己考证，就像考证柴胡和前胡一样。
# r3 T4 d' g0 t- Y2014年1月11日
" R& C2 U4 z/ d) O6 e- Z患者未至门诊，介绍一同打工的工友前来治疗颈椎病和鼻炎，谈及患者病情，知道其耳鸣耳聋全好了，胸闷气短未犯，双眼仍有昏花。因实在是经济困难，不想再吃汤药，不好意思前来，欲让工友代求一偏方，以治眼昏花。嘱尽量生活规律，勿劳累过度，常服山药及八宝粥以食养。
一月前得知，患者目昏已痊愈。
分析病机：
师曰：少阳病，病在半表里，头晕目眩，口苦咽干；胸胁苦满，寒热往来，默默不欲饮食，心烦喜呕；善太息，腹痛或便溏，舌苔薄白，脉弦等。
, P. j5 b5 g4 c) p" [! i0 v. a（任何药物，参看神农本草经，至少对了十之八九吧。）
患者的病位呢，是“头晕头痛，耳鸣耳聋”，对吧？少阳病位：“两耳无所闻、目赤、胸中满而烦”。——这是大方位的一个靶向。
患者“头晕头痛，眼昏花，口干渴，喜饮”。这是不是少阳提纲三症的“口苦、咽干、目眩”呢？答案是肯定的嘛。
少阳本证（提纲证+四大本症）：“胸胁苦满，寒热往来，默默不欲饮食，心烦喜呕”。
$ ?: l( I% y1 D, ~8 [, W6 L* Q/ ]口中无味、食欲差，是不是默默不欲饮食？胸闷气短及恶心干呕，是不是胸胁苦满、心烦喜呕呢？平时怕冷也怕热，是不是寒热往来的一种呵？
少阳病有个热时汗出，患者食热则头项汗出，食冷则胃胀反酸，这是寒热夹杂了，痞证存焉嘛。还有少阳中风证的些许表现，头痛、身热、汗出、（恶寒恶风、颈项强）等。舌质红苔白。脉弦或弦细，偏数不虚。括号内的不明显，这里要看整体症状舌苔脉象呵！
少阳病或然症状：“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”。或然症状很多，很复杂。但是，临床上，少阳病很多的问题就在这里。所以，小前胡汤证，前提也必须要有提纲三症的。少阳病或然症，可以没有，也可以多项出现。符合“头晕目眩，口苦咽干，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”的，就可以确定少阳本证。尤其是“往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”这段，临床最常见了。
+ B1 c7 H6 T/ [& ^* M8 e还有一个主要的舌脉体征——就是舌苔薄白，脉弦。这个在临床辨证时候，是第一印象，很重要，一定记住这个舌脉。
恩师曰：“见到患者，你搭上脉，一看，好，脉弦。看看舌苔，薄白！好了，你用少阳这套症状去问吧，保准一半以上他患者都承认的。他会很服你的！”
6 Q$ V! d( V' Y“少阳脉弦或弦细，偏数不虚”，患者整体脉弦数（右寸沉，关弦数，尺沉细；左寸浮数，关弦数，尺弦细。）——这都是证据嘛！
患者舌苔略腻，边缘齿痕，是太阴水饮偏盛。舌中有裂纹是虚劳舌象，象现代社会，不但中老年人会虚劳，年轻人更多，比如，晚上12点以后，夜猫子是不是很多啊？貌似我也是的。
患者的病机呢，是津亏热燥，表里阴阳不通，夹杂太阴水饮，符合少阳病小柴胡汤证的运用指征，以少阳病为主，——病位在三阳的半表半里，它体现的症状有太阳、阳明或三阴某些症状参与。其中，典型的，具备少阳提纲三症的，可以确诊为少阳病。不典型的，也可以断为三阳合病，这个在临床上是可以的，大家要学会要通变。
. a7 [$ z6 i' E4 ^6 i7 R4 U因为，三阳合病，也有个“系、属”的问题。要是系属于少阳的，就要用和解法，用小柴胡汤治疗。
“属”者，谓传变之时，出现一些主要的它纲症状；或未传变但多纲症状主次并存，属某纲，则某纲为主，其它纲为次，以所属之纲方证为主治，参以药症权衡。
$ E( f9 h" {( R5 }4 y而本例病案，以少阳纲为主，病在少阳，肯定是少阳有邪，用“和”法，也是一种驱邪方法，驱邪就是扶正嘛。
" r$ N2 m1 b; F3 F( X* L- ]$ Z! C病在表里之间，少阳呢，毕竟偏表，偏上，因此，要把多部分病邪向外，向太阳疏导，再把少部分病邪，向内，向阳明疏导。要清热，要发散，同时还要顾全津液和水饮问题，比较复杂。这种办法，就叫和法。
厥阴的问题可以以此类推或举一反三······
- @/ J/ j1 L( l7 L3 f- z这里出现一些太阴纲水饮症状，不是主症，有半夏生姜照顾呢，但是还有一个药症呢，就是菖蒲。
《神农本草经》：菖蒲，辛苦，温。药症：主治风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声。
这个药，主宣发和温通，入三阴病位，和半夏生姜协调，“通九窍，明耳目，出音声”，能很好的解决耳鸣耳聋问题。
% K5 n6 R' p! A5 Z7 K* C7 {附：参考条文：
) l- m2 H/ r1 a: U5 u" K$ R107、少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。（宋 263）
5 R/ Z/ o6 w/ m7 a6 x) ~7 Y110、少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。（宋264）
111、伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。（宋99）
112、呕而发热者，小柴胡汤主之。（宋379）
6 p. n0 _9 _- t" w1 F0 R6 q$ y114、伤寒五六日、中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（宋96）

其它药症大家可参考恩师的相关讲课内容，都在书上，我不过是照本宣科而已。
师曰：“少阳病，尤其在寒热上，多表现为在肌表的往来寒热。而厥阴病，则多为在里的上下寒热格拒不调。这是基本和关键的区分点”。
) H. Q) h0 I) O六纲的总病机就是寒热，一阴一阳贯穿始终，三阴三阳是六重状态，如果再“合并系属”也只是24种吧！
答问：1、干姜，《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。温中化水饮而降逆，对于呕吐、咳嗽气喘，虚寒下利，效果不错。顽固性的水饮咳嗽，缺了不行。
, A3 K8 F1 J+ I1 D- ^生姜、干姜，无非一个偏于走表一个偏于走里，《本经》说生者尤良。生的量大也走里，活学活用嘛。
2 `/ V- o' T1 h* _( x  K. a( K2、中老年人的慢性病，都要考虑虚劳，用到小建中汤。
8 ]9 k0 T' d+ t1 I/ P3、脉弦，偏数不虚，咋理解？你可以反过来理解（相对来说，脉弦杂，偏虚不数的，属厥阴病为多）厥阴少阳是一对阴阳。
" g, ]9 s2 S, h

jiangmingyuexin

了不起！

易邪

前胡 应该是 柴胡 吧？
学习了，如此多症状，一个小柴胡汤就解决！！！汉传的魅力。

chen619181

为了便于归类整理，附上这次讲课的大标题：“一品堂  經方治病（系列五十八）耳膜充血已穿孔 经方一周俱安康”。

福气喽

很精彩的医案，感谢分享，学习了

安之若素

谢谢老师，张小医辛苦了。

sherry

学习了 感谢老师讲解 感谢楼主整理

ab4928

学习了 感谢老师讲解

经者方也

学习了 感谢老师讲解

是非

易邪 发表于 2014-4-5 10:32
; N, A0 m* k4 q9 x# |/ q# P前胡 应该是 柴胡 吧？
学习了，如此多症状，一个小柴胡汤就解决！！！汉传的魅力。

汉传认为不是柴胡而是前胡，所以用前胡不用柴胡。

易邪

是非 发表于 2014-5-6 15:57
7 ]' ?& U( q4 G汉传认为不是柴胡而是前胡，所以用前胡不用柴胡。

明白了，谢谢。

白云人家有白云

谢谢了

金星淼

很好的医案。学习了。

wangjizhi

水菖蒲是正品，学习了

中医学子

我想成半夏泻心汤啦，寒热完全相反向堂主学习

uuuhua

学习了