2014.03.25 粤-莞- 郑峰 讲：鼻炎医案

张小医

主讲时间：2014.03.25
主讲老师：粤-莞- 郑峰
主讲内容：鼻炎医案
大家好，今晚由我，和同修们一起学习
/ ~2 z8 _) s2 s( z( _20140226，XXX，男，43岁。深圳居住。咳嗽，一周。开始感冒发热，服药后热退，服罗汉果止咳颗粒枇杷膏陈皮等，有鼻炎病史。咳嗽越来越严重，口干渴，睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐，无痰，咽异物感，咽痒，咽后壁滤泡淡红，气上冲，精神较差，头昏沉，鼻塞，食纳稍差，素有怕冷，大便干硬，日一次，屁多，舌淡胖，苔白厚腻，右脉沉弦细，左脉沉细，关稍弦。
(大家先讨论下)
经方派，顾名思义，就是运用汤液药物治疗疾病的学术。以汉代医圣张仲景的《伤寒杂病论》和远古时期的《神农本草经》为圭臬。以阴阳的三阴三阳为理论模型，用六纲框架为基本辨证工具，结合阴阳、卫气营血与五证病机，采用汗吐下温等方法，辨证清晰灵活，方剂配伍严谨固定，强调方证对应，辨证准确，效如桴鼓。
1 \5 T, y9 v) T+ i广义的经方派，泛指运用药物来治疗疾病的学术体系。包括医经派的五脏五纲辨证体系。狭义的经方派，单指六纲辨证体系。因此，一个完善自洽的框架理论，才是一门科学的核心所在。《伤寒杂病论》的辨证框架理论，也就是其核心理论：六纲辨证。中医界经得起循证医学的，也只有汉传中医了，而时方（包括中医学院）中医已名存实亡，连做养生都不配，错的理论体系能养生？
2 [' s  Y( l3 r连做养生都不配，错的理论体系能养生？看现在看养生节目或瞎听的人不少都快养成精神病了。见人都说上火，听到我都上火了。
特别是广东这边，其实广东这边上火的最少了。
对病状的产生机理在这里就不讲了，主要是讲辨证过程中，注重由病入证，由证求方，继而细辨药症，于高级的方证辨证中，无汗，2月，有汗那就更不正常了。
参合药症，对方剂进一步严格配伍加减，以取得最佳疗效。汉传中医经方，采集四诊后，首先要对疾病按照表里、虚实、寒热，以及半表里、半虚实、半寒热等进行规律分类。表、实、热属阳；里、虚、寒属阴；阴阳、表里、虚实、寒热这对四对盾是相对的，又是相互密 联系的。
' G0 `3 i1 h, W7 c% h% \7 Q2 Y& i那么我们从四诊可以看出是，表虚寒、里虚寒的一个病案。定出病位、病态、病性后，进一步辩六纲病。
看下这个病的太阴病提纲及相关条文：
《伤寒论类编补遗》118、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（宋273）
1 N: J  z' K5 y* P120、夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。(金匮）
133、中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。（金匮）
“有鼻炎病史。开始感冒发热，服药后热退，服罗汉果止咳颗粒枇杷膏陈皮等，咳嗽越来越严重，睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐，无痰，咽异物感，咽痒，咽后壁滤泡淡红，气上冲，口干渴，喜温饮，精神较差，头昏沉，鼻塞，食纳稍差，素有怕冷，大便干硬，日一次，屁多，舌淡胖，苔白厚腻，右脉沉弦细，左脉沉细，关稍弦。”
& g! B: P4 K. v0 H5 e太阴纲病已经定出来了，那么我们还要进一步查看还有没有合并其它纲病呢？
7 E7 R7 i; h( ]; C0 r就是少阴病，属于阴，三阴之表。在阴阳的分类上，三阳在外，三阴在里。所以少阴又有所谓的里证（本证）存在。在表的话，它是最外边的表位，和太阳病相对。整体的阴阳，阳在外，阴在内。少阴属阴，相对“阳”来讲，它是在里。
提纲及相关条文：
' u2 S' b9 ~- v6 C0 g( J: G; ?' ?$ ^《伤寒论类编补遗》146、少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（宋281）
- H- p( U- R+ B( k7 B. d9 k. i147、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。虚故引水自救。（宋282）
“有鼻炎病史。开始感冒发热，服药后热退，越来越严重，睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐，鼻塞，食纳稍差，口干渴，喜温饮，精神较差，素有怕冷，大便干硬，日一次，屁多，右脉沉弦细，左脉沉细，关稍弦。”少阴，真阳不足，水饮不能蒸化。
这个病定为：太阴少阴合病。
太阴，可以没有真阳不足的问题。可以单纯的水饮泛滥或者寒饮积聚。不会有大的危险。少阴搞不好，会真阳离绝。三阴的死证，都是太阴少阴合并出现的。
五证象六纲病一样，可以单独出现，也可以几 证同见。要根据寒热虚实的详细辨别，来进行对证治疗，单独出现的，可以用单方治疗，几证合并的，可以用各自的对治方药去合方治疗。六纲辨证是“狙击步枪”，五证病机，则是“校准仪”。
五证是指痞  烦  燥  滞  饮。
那么这个医案有哪五证参与？
% k: F7 l+ d+ k) g' G1 S. L& U+ l( x饮者，水饮荡泛也。正阳不足，水无所化。治宜佐以辛咸。是本寒也属于寒，由于真阳不足虚寒阴阳不和，五谷精微不能正常化为津液，变为水湿停留，治疗上以温化为主。可跟据临床灵活选方在上者不能温化，可用涌吐之方，在下者不能温化，可用泻下之剂。
( v1 ^3 I: Z5 v3 O! U痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。治宜辛苦，佐以酸甘。诸泻心类是也。是本寒热也。这是个阴阳互含的证，寒热错杂，结于心下，在六纲上面，可以对应为少阳厥阴病。治疗的方剂就是小柴胡汤和泻心汤类。
# h7 L, t9 h& W  [* ?五证辩证：饮、滞、痞。
方证：？？？
这个痞，是咽中痞，无明显热的参与，或只有微郁热参与。大家看什么方较合适的？错了也不怕，不错临床上怎么能开出最佳的方呢？
方证：《千金方》旋复花汤合白术茯苓汤加五味子
+ X$ D6 K3 `1 @) l& d9 [% s0 H复花20细辛40桂枝50生姜80半夏60茯苓40乌头5白术50前胡20炙甘草20五味子30当归20陈皮20。四剂。
/ @8 ~$ }5 b- Y. y5 `64、治胸膈痰结，唾如胶，不下食者方。旋复花汤（千金）  
旋复花 细辛 前胡 茯苓 甘草（各二两） 生姜（八两） 桂心（四两） 半夏（一 升） 乌头（三枚）
, u" V. W0 p; S; J; `6 B) P上九味 咀，以水九升，煮取三升，去滓，分三服。
前胡性微寒，涤痰破结下气。乌头细辛，少阴家药，开寒结而降逆。

大茯苓汤
. e% s# G6 D, ?《金匮要略增补》57、胸中痰饮结，脐下弦满，呕逆不得食，亦主风水方。大茯苓汤（千金）  
茯苓 白术（各三两） 半夏 桂心 细辛 生姜（各四两） 橘皮 附子 当归（各二两）
2 C6 z/ h8 X. l1 f5 n' f上九味咀，以水一斗，煮取三升，去滓，分三服，服三剂。良。（一方白术五两名白术茯苓汤）
9 N0 u) M3 L" l( e$ N这个方我认为不是大茯苓汤，三两的茯苓称不上“大”，我一般称“白术茯苓汤”。
  t1 r, F6 k. x7 a, @5 i. F一方白术五两名白术茯苓汤。
. E* T: ^# S' q: s' U4 _4 m胸中痰饮结聚，是上焦寒饮，脐下硬满，是下焦寒饮。寒饮上逆的厉害，呕吐恶心，饮食不能得入。胸中痰饮结聚，是要胸闷气短，甚至是咳吐痰涎的。从方子配伍上看，是太阴少阴并病。
, @  K& |. l6 e& H& C有细辛和附子，就知道，寒饮是很盛的。
茯苓、白术、半夏、生姜、橘皮，去太阴水饮，降逆止呕。附子、桂心、细辛、当归，温化太阴的寒饮，当归降逆，温通血脉。橘皮，也有降逆豁痰理气的作用。因此，橘皮和当归呢，是一对气血药。是的，因此这个病，是虚寒为主的病。
《金匮要略增补》34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状， 因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
0 \: L  v1 O' X2 f桂苓五味甘草汤方
+ T  A! U8 j/ g: ]$ l$ }  g* k9 L茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方
茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
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问：大便硬又何解？见到大便不通就要用，大黄、芒硝？
答：这是饮逆太重，不能化生津液。

3 D# k2 C9 W1 [' @& P  w4 I2 ~, R讲完，谢谢大家！

学生

老师。辛苦了！

行者行思

谢谢老师的讲解！

苏尧尧

老师辛苦了

莞素英子

老师讲的很好呀

易邪

精彩。

sherry

学习了 谢谢老师讲课 感谢楼主整理

JTLZL18

拜读，
! j# i2 q  l2 l1 g* O6 B谢谢。

易邪

老师V5！！！

观潮

谢谢老师，谢谢整理

506291653

辛苦了老师

白云人家有白云

谢谢讲解！

易邪

学习了。
9 c+ T1 O1 A9 i" \8 ]" v5 t8 k

张继东

辨证论治必须落在实处。

郑兆维

很精彩，谢谢老师！鼻炎这病很难治，西医基本上没办法。

abc

谢谢老师的讲解！

wangjizhi

应该称之为咳嗽案