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主讲时间：2014.03.21, v t5 U# P/ T( V0 i7 |
主讲老师：蒙-包头-高海荣
/ v* I0 u5 g, J+ J0 b; x主讲内容：久年顽固头痛案
* c7 s# A, E$ I u: `6 q杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。/ I1 ]( u: B0 G. ]0 Y/ h" h
初诊：2014年2月10日。
5 l0 W0 G6 ]% x1 `+ ?5 q简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。3 ^5 Z2 i! _2 I+ I5 s# E
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。& H+ L8 c( P. F
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。: X7 H( o( Y- w5 ?5 i4 D1 t3 H
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。) ?. {- O% y' O
具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。. t( {% X j& ?5 R2 C
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
! q8 s8 I3 J2 h4 V6 E, p( U我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
; i; }. \: q# o+ J9 }少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。+ {, k" f, w, }* C
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。4 Z w0 ? u) Y) |& a( G
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？1 O1 t) ~& g, i1 V# ~. m& o: q" |% Q
虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
0 ]; Q! C; b$ r$ Z整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
9 c. |: H' ~3 [+ b! E8 i8 _初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
: i2 S, J/ W! k) a5 r" \处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
6 N3 }6 k4 N- F; p10剂，一剂分三服。) Q4 n" q+ y1 {( T# Y3 k
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
1 T' _- x' R/ {7 H半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。# j l# G) }4 v1 w
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
/ P9 I7 ^+ {3 P+ C4 F }温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
7 D) [6 w& e8 q9 `5 [$ Y) z9 P2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。2 w/ k0 \' E# F
二诊如何处方？2 g- x e6 F0 l, V/ E; w. {
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。5 H% r+ ?( b5 u$ z
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。
7 C T i' ~% j3 q. Z# B: m: ?但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
% E. U- s+ B* |' i5 T汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热$ h) h4 b1 g; ^( Z
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
3 u! R5 T+ E# `/ _$ v( [少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。4 B$ Z3 t/ q' D4 o' |$ T! D
* o J& X$ G9 S1 ?0 j: _# y前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
1 W: N' ~% u2 X: B. n$ ~6 L就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。