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主讲时间：2014.03.21
" b0 b- H9 W0 \! X主讲老师：蒙-包头-高海荣2 D6 |! G4 }; [. E, t
主讲内容：久年顽固头痛案
! `3 c$ ]1 T3 u: F3 n, o杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
7 |; Q9 s; T8 j0 I; a初诊：2014年2月10日。
$ K% @) V2 A% Q4 \4 E简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。% D9 h3 |8 P+ Z0 a! n" k, e, S9 N! ~
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。1 p! }4 K' I. J) _3 L1 h0 [
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
5 T0 M" p3 r! W" F, o6 n! w: d/ K这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
! C. N, E0 \8 j& W4 L具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。
9 p& R( F9 J h' r5 L! `痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
- B; n/ I+ A3 g0 ]. Z: U/ l我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
3 S2 Z5 a* E% w- T* N少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。: W% c4 \2 Q" {1 r% {8 g5 r0 J+ \
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。. v/ |$ ~' \: A
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
. T; n' r, K( D( o* f" N; g虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。* \) x( P- i) B2 w& Z% N( u
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
: j# ~9 R+ R* `! W0 T1 l- `) A' _初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
2 |" s) R8 s2 c处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
2 J; `& ^6 u0 T0 J1 T' Z10剂，一剂分三服。$ `8 U8 ]5 N1 P' G: K h6 h# ]( o
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。7 x% ~9 v: L$ u- u6 _
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
! Y0 d( A/ P' f6 h' |1 N& G0 V茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
6 U6 N1 c' o7 `0 T2 H7 d8 W9 M) b温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。4 K: j& c8 @7 v' G& A* t
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。" ~, e$ W! v1 R/ J, u3 M4 X
二诊如何处方？
* @2 n8 K3 Z5 ~' D处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。! L' }! h9 X( Q. \
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。
4 a1 f3 v- j" V3 @! ~0 x7 D6 [+ J3 x但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。 X7 ?8 D& S# n! ^1 M( L; q5 D
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热
2 ?" j' C: a! M4 r# }; P7 G/ t& m伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
, f" h2 F- e- L: Q少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。4 o' C: a( k2 j
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。