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主讲时间：2014.03.21' A! F h! E4 l, W% t
主讲老师：蒙-包头-高海荣
$ q6 h3 d U- j- P# A主讲内容：久年顽固头痛案
. f0 _! M1 {6 x+ c) U9 V杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。# l# P; X( E6 o% X f! l, B% u
初诊：2014年2月10日。! ~# w6 M2 ~2 s+ ]7 q
简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
, ]# I% U' n5 \6 H, K [刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。" D6 y' Y8 `8 a
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。) `6 Z# u6 q# M0 J6 m# Z
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。 i/ U- K Y+ L9 I: b; X, C$ R
具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。/ G& U1 M' w0 S0 A7 I8 d* e
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
" K1 N( A& u% v% w5 q& u我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
- K; q( d: g$ l& i+ R4 |' T$ |少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。9 G$ ~1 r7 J4 e4 g7 K
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
! j7 C7 G$ m; g) l头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
) X1 c6 y R- Y2 T' I/ p, x虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。( [) ]: r$ h v: q2 j
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。0 O3 f; q1 W/ M
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
3 f0 | \8 }4 K0 ] t处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏402 z) T7 c# l, t! a& s* l
10剂，一剂分三服。, j! V& e/ S& F: b9 c
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。' K8 }! T7 U) s6 N# k+ |$ m, n
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。) `( u2 ? v4 d; H
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
; l( M% E3 I" u温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
8 b, A2 v% \+ c) Z4 M# `2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
& W5 t; A* \6 y* M二诊如何处方？
( T* a3 g. I9 G- E6 E) k处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。( }% D2 |+ U: @1 h6 z( R
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。
4 H, Q* o% S7 W3 {2 J% o但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
3 L6 D" I- C7 g# j汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热
: X* q# a c1 J9 C% a, j1 ^0 F' U伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。# ]! M2 s# u) K- t& D5 W' ~* O
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。, ?$ c5 l4 ~. d+ T6 E: h
3 ?$ W3 }+ T: |4 r7 j9 d前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
' {1 `6 E# q7 T' b2 h8 e4 }* D就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。