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主讲时间：2014.03.21
& w9 m5 T; A6 G8 |主讲老师：蒙-包头-高海荣
4 |3 C! q- B& K6 o: r" p! d主讲内容：久年顽固头痛案. l( n3 `# W- `# N4 k g. h8 _
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。( i- D' [6 l/ t" d3 C
初诊：2014年2月10日。/ P6 u4 S0 m& P" O
简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
6 }! Y% K, i" |5 z$ d4 [刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
5 x X v( U5 P# e8 X0 n" `& _面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。' Y6 U, ^: B4 P# Y
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。0 D) G; L4 }- y- [6 t* f4 y( z) U
具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。
, J/ U/ e9 k- g9 _& d0 C2 z: n o痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
, V/ }+ e* j6 c, I8 B我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
) [. p# g- g' [4 O% N$ k少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。* f9 H: ]: m" Y6 W/ |6 f3 I- c1 I
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
2 K6 }0 ~8 i- y9 V& ~头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
' b: ]8 ^$ g4 i5 h0 X, X虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。5 E& Z- P- L7 B5 o2 D
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。" j6 g/ y: N# Q! q/ J# i; _
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
, D4 _3 J- V5 d+ I+ L处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40% @* q+ R- F k6 a. ]" J( R
10剂，一剂分三服。# I ^8 O) ~* |2 {- @/ L
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。% h4 {2 y( ]5 u+ O8 G: j9 n
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
; p _$ d; ]4 L, g3 Y茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。7 R0 b* X% d* B+ B) N; p
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。. Z& ?9 b+ O7 _% C1 t. |
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。# R/ B- f5 w6 ?% @- H
二诊如何处方？% W8 d+ O* l, b" F
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。) n5 x. {% X5 J* d5 z
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。. j9 r( M9 E2 E( `" _! a
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。7 }: D% l' } l8 {
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热4 V$ C+ c5 k$ T
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
0 {/ y1 X% i$ c' l g) \; |少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
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' ?: [2 {+ d( Q# {. p- B& Y前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。 M+ b7 C8 U- b3 U
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。