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主讲时间：2014.03.21
: R+ ^0 S8 u) L. P3 R7 t4 f主讲老师：蒙-包头-高海荣) Q3 ~6 I9 L! s1 B; j3 E4 P
主讲内容：久年顽固头痛案
0 _0 M7 ~4 u3 F% n杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
N* o, [* g0 q& W初诊：2014年2月10日。( s" c6 r M) s) `: m7 ^ m5 G: b
简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。0 |) U. P6 ]( J- b: s! ?
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。* a* y: o! |1 [% n
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
- `; e7 f5 F4 O m, \这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
- x0 D c2 L. d1 d& Q$ W* j具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。
0 w1 x! D8 U x" {: k, z+ E& e痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。! F5 G7 P! V5 s* q/ d
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
1 }; B; @' F5 M2 I少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。
# x4 V- D. L: Y7 {. E头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
, D+ ~6 W; J; V; p+ I6 Q头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
( v9 H8 S! I9 ^4 d2 P$ v虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。, M: `% z" t: v+ J: ]5 x
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。% U* N: s; d3 a6 n
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，5 Q) Q5 H; w' W$ v! r8 X! k1 o {
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40 O% v9 J# z- o$ W
10剂，一剂分三服。! k$ k$ i& q; }! p- H: p
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。4 R$ V1 I- d& w: [6 b1 o
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。- E2 ^6 c( ^7 W6 v+ @
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
4 y9 K* F/ |& D$ u8 T4 ^温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
6 m& h; w7 a9 I; F" O9 M: R- P2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。8 J8 ]2 h) O% G7 @2 ]' F
二诊如何处方？1 G! u1 Y! s/ @/ Z" r
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。. k5 _3 @: u* u+ [, y0 n6 a7 ?4 |
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。
5 c. J& P6 x5 z但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。! i, O. K& ^' ~: G
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热3 o2 s ~+ F o1 g7 ~# j) U
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
: V- Q$ G' S5 E; C8 H7 K* T少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。/ ~8 X) c9 W- G. k% ]; H% p
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。& T. ?" H7 K) P6 j
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。