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主讲时间:2014.03.21
9 E: n3 v; H* k2 K主讲老师:蒙-包头-高海荣
+ e( G/ v+ b/ s主讲内容:久年顽固头痛案
d; x. s& T! G( U3 S杨某,男,43岁,鄂尔多斯人。$ j4 l2 u* R+ o! C' O! S: ^, u
初诊:2014年2月10日。
# t$ {& [/ K6 w+ x% G4 I/ }& }$ [- L简要病史:顽固头痛,或偏侧或满头,时缓时剧烈,痛时伴随恶心,心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。# e$ g7 i/ z# `3 P4 Z# |4 X0 ^) _
刻诊:近日持续头痛不减,伴头晕、恶心、心下悸动感,腰背酸困,身怕冷喜暖,手稍凉,腿足忽冷忽热,耳鸣痒,目干涩。胃时满胀纳差,眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮,小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华,自述总感疲乏困倦,精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻,双脉细弦紧。
2 N) K; T" F' E0 k面对患者,我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别,然后细分六纲,进而了解患者卫气营血状态,把握疾病的真实病机。1 ?& Z# E- y+ f' P
这个患者,从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象,首先定性为阴证无疑。8 ]6 O) H$ t: s' O& [. B, h/ k
具体太阴 少阴 厥阴,我们再通过症状,表里定位,寒热定性,虚实定态。
H3 O2 \( _6 ^3 l痛则不通,因寒因热因虚因实,都可以见到。汉传经方讲,滞本寒也,对滞证病机有很高度的概括。
; s- h2 O) V0 O6 [9 B我们来细分析这个患者基本六纲和病机。8 P' T! _% k" T) E
少阴病,脉微细,但欲寐。本质是在表的虚寒不足,营卫亏虚,阳气乏用。或逆冷,或疼痛,或肌表关节为病,可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿,神识衰萎,失眠欲寐。阳气乏用。
4 s ]% ~+ x5 F% d/ j3 Q头痛,或缓或剧,腰背酸困,身怕冷细暖,手冷,目干,耳鸣痒,眠差,口干多饮,面暗无华,疲乏困倦,轻度抑郁,脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。# X1 {; ~+ D5 y2 ~
头痛,伴随恶心,头晕,心下悸动易惊,胃脘胀满,耳鸣,眠差,纳差,腰背酸困,困倦抑郁,面无华,脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗?: B2 B( Y! R9 P9 n8 B
虚寒病久,营血损伤,少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。# d) g+ k1 a+ M$ E; o* ^
整体辩证,一派表里虚寒,虽有些许热症(腿足忽冷热),因里寒久寒重外逼所致,不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是,营卫难和。虽口干渴饮,但小便频数,虚则自救,非阳明之热。
& H5 s4 p- a3 x8 P8 L* n初诊辩证:少阴太阴合病,表里虚寒,滞饮痞,
% w) W6 b$ Z5 v! A; P' h$ r- ^处方:当归四逆加吴茱萸生姜汤(一两十克计)加茯苓80半夏40! K1 G1 q. ~0 x3 u/ M
10剂,一剂分三服。( S2 T. u6 }9 L1 I
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂,温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞,又温化降逆在里的陈寒水饮。4 ~! M5 O. o: C
半夏 味辛平主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。% |( C7 M7 h+ N# P
茯苓 味甘平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。; @8 q0 N8 d& _$ b. J
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表,表里虚寒而少阴太阴并重,不是真武汤温化渗利所对应。
% {6 D8 s" m5 G! |' t5 j2 b, ?2014年3月1日,二诊。药服完停药已两天,头痛已大减,时有发作较轻微,背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出,稍有疲乏,纳食时好时不佳,头痛时仍有头晕恶心、心下悸,胁下胀满感,腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦,小便黄。昨日因汗出受凉感冒,微发热头痛恶心,忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄,脉细弦。5 U: p* V, Y* [% l: l" S* B
二诊如何处方?) S0 ^% n) a% M: t1 R
处方:柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
# H1 ~2 y" u& D' V; j% X二诊,寒饮渐化,津血始生,诸多虚寒饮证消失或减轻,阳气渐复。) e" Z5 ]1 ?8 p0 w
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段,又逢汗出受寒外感,病有由阴出阳,借外感病解之机。+ s$ I( D( i# c* F3 Q- s
汗出营卫不和,纳食不佳,恶心口苦、小便黄,头痛,腰腿酸困,发热忽寒热
0 V$ Z. l: C0 z g7 G/ {伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡加桂枝汤主之。/ w9 \1 u9 A1 W' N- g
少阴太阴虚寒得温化,病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓,因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。% U: @; r# ^ I" b
" z: s2 D' K- r$ R# b前日整理此案,电话询问患者病情,除了腰仍有些酸困外,诸症基本平复,精神好,头痛一直未再发。
+ a3 t4 v) l, }) f# V& m! R" u/ K就讲这些,有不妥,同门同修多指正! |
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