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主讲时间：2014.03.219 f8 @3 E1 j! j5 Q; w1 [
主讲老师：蒙-包头-高海荣
G( ?+ E7 n# b! |主讲内容：久年顽固头痛案. r7 k' E( V6 X. s
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
6 b0 }1 m, V& T! y. M8 s* A5 u/ Q( W初诊：2014年2月10日。
: N: m, F P1 r简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。$ Z0 O! o9 v! v
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。# g9 i0 M' G% J! }2 c! S' H. z) v
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
& T5 C7 c% b8 X \8 G0 p6 P这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。' R- s6 h+ l" c/ o% F4 g3 s$ X
具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。4 ]9 O. h6 B3 n* O9 w( d
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
# |+ ]( L' {* K' k- x. q* |+ v; W我们来细分析这个患者基本六纲和病机。1 X( R! u* x5 l: Z1 j
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。 f0 u( V" i6 n0 C
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。 n/ W* N% {; N# Z$ l7 G2 F- x# i
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？3 I/ j0 p5 a9 ^8 q6 v3 _
虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
. D# _ x! u8 h, e5 q1 |2 p/ r2 k整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。. b. m3 j* o$ c5 Y+ r2 I, {
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，7 u4 W' ^) f9 Y! I) @& t/ c( U
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
$ q$ Y& y [3 u) \0 z& E' P10剂，一剂分三服。0 u; X k2 g4 a- Y
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。+ I3 b c7 {3 H* X( r. T) I4 j8 h
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
* \9 _% \, I$ s u. P5 s R茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
( z9 t4 B0 n' i0 S; N$ [" o温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
( \' W1 |4 P0 D1 p$ d2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
$ h) y9 h9 N; d0 @8 @二诊如何处方？5 O2 T1 T0 S4 O k) ?
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
- R' l& \1 b5 r0 Y* N: }二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。
, X0 J5 W1 j2 Y9 j( q p( q但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
7 V5 ^( \" _( Z汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热
# `, I# I4 W% k伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。* F% f8 W$ r0 a. s( R
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
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! r. W$ c) p- K* s前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
3 l0 }7 u! O2 }. V8 d就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。