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主讲时间：2014.03.21& `& { h; U: J8 n8 O8 a' p5 N
主讲老师：蒙-包头-高海荣0 {, A& v0 B( _
主讲内容：久年顽固头痛案" ]3 Y) F9 B+ C$ m$ q1 I! Z
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
1 J; Y) ]+ q% y/ Q n/ a初诊：2014年2月10日。2 S$ R: C4 K$ i" L o
简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
9 ^1 T) F0 b7 Q2 E! q, H, x, K {刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
, s2 r5 y* S7 M: |& Q, }9 T# W面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
, l6 A; t+ p: f( n, N这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
, y2 ^& ~* i8 z# T具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。: m9 b6 i- w# D9 I' g5 S8 ?& X
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
6 o1 g. @4 V; H$ E我们来细分析这个患者基本六纲和病机。( c* M" s/ k& b* E9 k) m6 j
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。( A, ~& L9 I& G; c, R; l& g
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。/ ^4 V# v: b2 A4 x
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
1 ^% X7 I1 L2 {: z! E1 k* }9 S虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。. f! {% s" J9 \# A+ R$ s
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。; l1 H0 F: q: O" O" X/ r1 R
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
& k" ^2 K7 i/ ^ f: ]处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
- ^ Q6 P0 ]: P7 }, ] A10剂，一剂分三服。$ a; j7 J- a+ ~( C
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。( A, ~+ I; `7 v, @9 M
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
3 d4 z; M( i( B茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。& P: W7 m. X$ b0 v+ j
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。( i2 w: z: k4 ?; N; d3 }
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。$ y/ V5 t0 c+ Q4 x+ W+ @5 ]
二诊如何处方？$ V, \# w( p Q; j# e) T$ c9 f
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
& r( S/ F9 s) L/ ?- g二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。$ J5 o3 t! M3 p4 E1 y/ ]. Y
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
) U- |+ k* X8 N: ^5 M V汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热0 ^: G- b/ P/ m' \$ K
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
( d, X! [* r* h! }/ M7 Y少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。6 e; b2 V7 f Z. I( P
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。. R; R! }" m0 V* O ^
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。