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主讲时间：2014.03.21! V& u6 s7 u# B
主讲老师：蒙-包头-高海荣( C3 t u9 u% b& W6 z
主讲内容：久年顽固头痛案
3 z$ k F4 h! a" H: N N1 k杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。3 N5 N6 I1 w3 }7 t: j+ J
初诊：2014年2月10日。
9 c4 i0 {( o' L; ^3 N1 V简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
7 ^4 T/ P! E" A3 t刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
6 u2 Z% D, {# W4 Y* ?2 ~" N面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。2 K3 C4 J5 d. n) z8 t, |
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。# Y$ v5 k) Y* h5 _6 H8 f' h7 C
具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。2 K1 A J/ z7 [# A4 |/ _; S+ Z
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。# f- ], s) @" A: n) I7 @& h* B: Q( ^( @
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。" C- W$ ^& h5 ], m! n
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。, H& l( r' }( U- s# Z) v2 S2 P, y
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
% G# N) n! ?. g头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？3 p0 b/ K9 Q9 O7 g) w
虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。7 r; c3 H2 z9 O3 i6 C6 J7 d' ~0 L( c
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。0 Y) B- J" A; S y3 v' g) I
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
* | w6 D7 k u c处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
5 {1 B2 P1 Z# @10剂，一剂分三服。 o/ I8 }. `3 ^ e# |- X" u5 S7 P
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
8 {/ w* {/ \6 O0 g% [: |半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
) I8 a) d/ Y, v6 I茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。! ], j5 c# e/ ?7 \! j: J
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。7 n4 `8 X5 C. U! e
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。- p: A, v$ y, K, e3 V
二诊如何处方？
! \; h. e! f) t9 W' K2 x处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。: T- n4 a3 E* y/ ~& I X
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。1 u/ n) E! W: |! L8 `
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
: r# g) r, F. [& _4 D) b+ m4 B汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热! }9 {- Q0 O- z$ V
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。# d/ [- q0 |4 u& I: C9 X
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
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) U2 P% W( t# I7 p# G7 f前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
9 C3 p( y$ v8 o* d" x) l就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。