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主讲时间:2014.01.14* q; b7 W+ @# l8 H8 T9 [
主讲老师:冀-唐-半隐居士' T. x6 @9 C+ J$ [& \
主讲内容:痞证: w( |/ B( ]* R+ i* }" l( L
今天跟大家聊聊痞证。9 [( D( L/ |: a
痞证,是五证病机之一。并且是个很特殊的病机。说他特殊,是因为在五证病机这个十字架图形中,他是最中央的位置,他包含了其他四个病机。9 s7 N7 k d+ q; F/ }) K4 i
痞者,天地阴阳不交,升降失司,水火不运,寒热互结,痞闷塞于心下而不通。证多见于少阳,厥阴。是本寒热也。
0 A% @# R8 W! s2 b! H所谓痞证,,就是病情表现的寒热错杂,交阻于心下,痞闷不通,气机不得升降,一般是虚寒水饮与实热互结,以少阳和厥阴病多见。
0 O# A m; ?# F' G9 t) _那么,痞证是如何形成的呢?2 ^, n9 x, b; s
361,病发于阳,而反下之,热入因作结胸。病发于阴,而反下之,因作痞也......
1 |. r, p* A, {# [" N$ }2 r这段话什么意思呢?三阳表证,不该攻下,结果误下了。3 k! E( Y$ b v& U1 k V
伤了津液,导致外邪内陷。因为津液的抗病能力依然比较旺盛,上焦出现了大实大热的结胸证。我们可以把他观想为上焦的阳明腑实证。0 X+ x) C' b* |7 m' s& ]: @7 C
阳明腑实证承气汤类方主之,结胸证陷胸汤类主之。
6 X2 u( f2 e! c1 \3 l- S2 r4 h三阴表证,不该泻下,结果误下了。三阴病人,本身就有虚寒水饮存在,津液本来就不足。这一泻下,坏了,雪上加霜。津液更加受损,病邪从表位内陷入里。
2 w. O" X7 \4 X. C0 l; N这么说可能不太好理解,用敌我战争打个比方。
$ j, K& Z* B4 m0 I& V4 P* N6 _) q4 R我军一方兵力不足了,受到外敌入侵,伤亡惨重,退守到了里部。这次情况和上面不太一样了。6 f0 G/ r& B3 j) X* E% y( ~# e
津液不足,加上与寒饮互结。所以不会出现大实大热。只是胀满而已,就算是胀满。也不会硬痛拒按。这恰恰是津液战斗力不强的表现。
, K% [4 g# X& n8 ~4 [" |结胸证,虽然经过泻下,伤了津液,人家战斗力还在啊!虽然战场到了阳明病位。入里了,但是津液还是能奋起反抗的。战斗呈白热化状态。真刀真枪,玩了命了。
; D [4 t, J# Q0 L而痞证呢?津液力量不行了。怎么办呢?津液是最忠诚的战士。/ F: d4 w9 B9 j; ^$ _
为了我们的这个身体,哪怕有一点办法,他也不会放弃,我没有拼命的本钱了,但是不能便宜了你,他和水饮纠缠在一起,呈胶着状态。也像一个抗洪坝。没办法了。我不能排邪外出了,当不了大禹,就当大禹的爸爸吧!兵来将挡水来土掩 。
& i* m/ a8 \& \4 g: y) p; h津液虽然阻挡了水饮的进一步上逆,但本身也被水饮寒气所阻隔,下焦由真阳蒸腾而成的“清气”,以及中焦运化的水谷精微,都不能顺利上奉给上焦,上焦得不到这些物质的滋润,形成了郁热。上焦也不能顺利输布津液,下焦得不到津液的充分温煦和滋养。坏啦。我们的人体成了下午五点三十分以后的市中心交通岗。堵上了。0 I0 b( a7 y5 z. S6 `- D8 v- U4 W* \
上面有郁热,下面有寒饮,上热下寒。用“水深火热”这句话,再合适不过了。
' X3 ?$ u: a/ {( Q) z! b) h4 q以上说的是典型的痞证的病机。4 l3 d, Y0 t" e5 w, n
当然痞证还有个概念问题。- s6 s$ y9 c, b2 m
我们说狭义的“痞”。就是以心下痞硬为主要症状的,半夏泻心汤为代表方。
: g0 T! H0 L% _还有广义的概念。“胁下素有痞”、胸中痞、痞结,这个“痞”指的是器官的郁结不通。乃至形成痞块,肿瘤。即使是狭义的痞,除了寒热错杂的典型的半夏泻心汤证之外,还有气痞,水痞的概念。 P. y0 S; K5 Y
我们先来聊聊半夏泻心汤。$ g' I! a% [; D% }5 d2 \, d$ [ d
痞证的代表方剂是半夏泻心汤。
; B: Y5 R* D6 ~% v' K7 k8 }. Y这个方子很不得了。为什么说他不得了?( @% t' M. {0 D7 d2 T
因为他临床的用处实在是太广了。而且在所有方剂里,地位特殊。有首歌,大河向东流,天上的星星参北斗。半夏泻心汤就是北斗。所有的星星都围着他转。
' b4 e" {6 T4 B# t; ^! u, K+ b6 e他临床的用处实在是太广了。所有的方剂,或寒或热,或表或里。都以这个方子为立极点。
! a6 C* ]3 {% M, W, V# l1 l% P2 Z半夏 味辛,甘淡,温。
; ]$ L, J) H6 f4 k3 H主治:伤寒寒热,心下坚;下气;咽喉肿痛;头眩胸胀;咳逆;肠鸣;止汗。 g0 p" l& z3 G1 G% K) ~5 T5 i
黄芩 味苦,平。* t% K/ _& W, m/ v; q9 c* D3 p5 q; o
主治:主诸热;黄疸;肠澼泄痢;逐水;下血闭;恶疮疽蚀;火疡。: E2 ^0 o+ |% i5 p+ v' T7 b
黄连 味苦,寒。
6 A& w8 t$ o: o4 `6 S# o主治:主热气目痛,眥伤泣出,明目;肠澼,腹下利;妇人阴肿痛;久服令人不忘。
) c1 j# B& p$ M干姜 味辛,温。
O% c) N# }4 l3 M0 ]* h, E主治:主胸满;欬逆上气;温中止血;出汗;逐风湿痹;肠澼下利,生者尤良。久服去臭气。; ]: v3 H: u: p
人参(生晒参)味甘,微寒。
; c5 R+ j0 a0 O6 T- y主治:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸;除邪气;明目;开心益智;久服轻身延年。
# q% i7 U0 q* [. R# e- `. e炙甘草 味甘,平。
- U3 s8 T$ H/ o主治:主五脏六腑寒热邪气;坚筋骨,长肌肉,倍力;金疮尰;解毒;久服轻身延年。
6 Z1 o5 k! `6 o3 {4 \+ ^* i大枣 味甘,平。
; u" ^5 {' {& M5 m. ^: `* Y主治:主心腹邪气;安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重;和百药。久服轻身长年。
- Q) U0 X$ n) A8 |. Z: S9 S1 L; P这个方子,能治疗的病简直太多了。书上列举的只是其中几个。顽固性口腔溃疡,口臭,慢性结肠炎。其实远不止这些。胆囊炎、慢性胰腺炎、心脏疾病、男科病、妇科病等等等 。
( f3 z( v/ S4 q0 F( Y. X$ Q但是你别拿我的话去对号入座,这小子说了,半夏泻心汤能治心脏病,遇见心脏病就用。那就不一定灵了,前提是病机要对。为的是让初学者明白。根据不同的症状,又可以加减不同的药证,生姜泻心汤从这来的,甘草泻心汤从这来的,小柴胡汤从这来的,黄连汤,黄芩加半夏生姜汤等等。《金匮翼增补师承课堂实录》收录一系列的这一类方子。7 e1 B3 f9 M I6 d" g
380“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。”(宋版157条)
+ [4 u3 A/ ^4 X( j% ^我们看看这个方子# Q0 x+ H3 i6 |
因为出现了“干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利”,所以减少了干姜的量,而加用生姜四两,因为生姜降逆的效果比干姜更好,加上干姜一两,温化太阴水饮而止泻。: l N: S7 \, Q$ s' R
“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦而不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆故使硬也,甘草泻心汤主之。”, F- }" c! X) |/ ^0 i
这个方子与半夏泻心汤的区别是,去人参并且甘草加量。炙甘草,大量用补津液亏虚,养胃气而缓急。缓什么急呢?其人下利,日数十行,一天拉数十次,急不急?很危急啊!加大甘草的量,补养津液。去掉性偏寒的人参,怕影响了温化效果。有的版本没有去人参。寒饮还不是太厉害,口渴明显的可以不去。寒饮重的干姜可以加量+ |" L5 [, e7 q% J5 Q" y9 v- q2 z
这个方子还能治疗狐惑病。
x8 }1 D8 s( P+ D! g: @“狐惑之病,并不欲饮食,恶闻食臭,其面乍赤乍白,乍黑,其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀于下者,咽干。蚀于上部,甘草泻心汤主之。
; y+ c; J% J( H6 S; T9 g6 p什么是狐惑?
/ t( V/ f2 K9 R& S名字听起来很神秘。狐疑不定的意思。病情多变,变化不定,难以捉摸。狐惑的那个上下焦的溃疡。书上说:蚀于上者,甘草泻心汤主之。实际上这句话不全对。或者说他省略了。蚀于下者,他也管。光治上不治下,就失去了泻心汤的意义了,半夏泻心汤也是一样。毕竟就差一两甘草而已。% @2 i$ s+ n/ P+ E4 p0 Z
王大伟师兄就治疗过一位病人:胃炎。用的半夏泻心汤。吃了一些日子后,病人告诉他,胃病好了很多。而且早泄好了。(应该收他双份钱)7 C& _# y, x) @
382,伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不舒者,旋覆代赭汤主之。4 x) P D5 u7 V- O, g/ b! F/ k
这个方子偏于阳明里实水饮少一些,会有一系列的阳明偏里实证。旋复花散水饮结聚,赭石降逆而通下,可以解决阳明的偏里实证。这个方子,算是痞证里的调胃承气汤吧.治疗痞证兼有阳明实证胃不和。
' ~. J9 ^: P6 Z5 u, G8 E8 i; {& V接下来讲到一个概念:“气痞”。
( t9 c$ C2 ~$ c3 a; A% r; v脉浮紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之濡,但气痞耳。
! ]. B" G. B4 [# y- ?- i- j" p5 F脉浮紧,太阳伤寒的脉,该解表,误下了,造成心下痞闷。按之自濡。濡,软的意思。典型的痞证,会痞硬的。所以,他这个只是气痞。是热盛津亏的气化不利造成的。都叫泻心汤,病机差很远。他这个热要比半夏泻心汤证厉害。但还没有结实。进一步的话就是小陷胸汤证。再进一步就是大陷胸汤证,这个中间阶段,用的药也是个折中的办法,既有黄芩黄连,又有大黄。并且用麻沸汤渍之。啥意思呢?说白了,开水泡,就像沏茶,但取其味。为什么呢?药物久煎入下焦消有形之积,比如承气汤类。这个呢?为的是入上焦破无形之聚。说明还没有结实,结实了,就不会这么用了。
) k( }+ W6 q! ^/ q- }- S, v/ _386心下痞,而复恶寒,汗出者,附子泻心汤主之。; y7 H# A( ~1 u; k1 f7 ~
简单点说,上面的方证,加上少阴中风的表证。他没有啰啰嗦嗦的合方,更没有分步骤,按照先解表后治里的套路来,而是不分表里先后,采用了同治的办法。就加了一味药:附子。简单明了,准确有效。
0 k& b5 ~8 n. v( k( v387伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。
6 \$ a n0 Q5 d2 ~8 d0 o8 n% F/ }心下痞硬,下利不止。应该是半夏泻心汤,生姜泻心汤,甘草泻心汤一类的方证,真用了这一类的药,管用了。下利停了,心下痞硬还在。这时候又碰上一位大夫,水平差点,优点是胆子大,说这是结胸了,用泻药攻下。坏了,这回下利止不住了。赶紧用理中汤吧。用理中汤都不好使了。而且痞证还加重了。再拉下去,要脱阳了。下焦不固了,这个时候,要用赤石脂禹余粮汤,固正气破邪气。下利止住了,而且能够对治心下痞硬。赤石脂禹余粮汤什么组成?就这两味药,下利止住了。这时候发现心下痞闷还有,没见效,这时候怎么办?
) n+ f6 n; U; Y3 t5 r1 ^. o条文中说,要利小便,用“五苓散”。$ p: A- l" C9 o4 N
这就又引出一个概念“水痞”。388本下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口躁烦,小便不利者,五苓散主之。这个水痞不同于半夏泻心汤那个水热势均力敌的形势,也不是大黄黄连泻心汤泻心汤的那个热占上风的情况,这个水饮更占有主导地位,水饮盛,上逆结于心下,上面的那个郁热会让人烦躁,- x" X5 s/ E4 |' W) l7 C
津液不化要口渴。小便不利。大便会溏,不成形的,要用对治水饮的的方剂。
7 n+ C2 L0 O# I! X. F' l8 s! w" V3 W他这里用了五苓散。其实根据临床表现五苓散、苓桂枝甘汤、桂枝人参汤、真武汤、肾着汤、都可能用到。
( T8 v; t5 n3 s" w$ x; ]不要一见到心下痞就是个半夏泻心汤。脑子里不能被概念化。观其脉症,知犯何逆,随证治之。就连前边所讲的痞证的成因。也只是举例说明,不要把事情看死。你总不能说是有痞证的都吃过泻药吧!今天粗略的讲了一下痞证,其实都是恩师书里的内容。
+ m7 Y6 ]4 R* u0 N, t% h11月份在广州中医药大学,汉传第三期临床论坛,张少林师兄专门讲过半夏泻心汤在临床上的应用,讲得很细致,很实用,也很透彻,我就是看到你们在广州中医药大学的论坛qq号码才有幸加入的,更详细的内容,你们有机会听他讲吧。1 t( m9 @# p3 Z( T) F' a. w
没了!(谢谢!) |
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