2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸散汤及煎法服法

张小医

2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法
) P5 v; x: F8 n/ W+ y1 j今天，简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.
; y, J6 ^( N; B  i( `医圣仲景，被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方，选味精当，立法严谨，紧扣病机，素有经方之称。
2 v1 U3 h3 s  l《汉书.艺文志》载有经方十一家，其云：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”
2 F/ I: p8 z" e% C# n仲景之方具有药味相滋，药气相感，使成水火（寒、热）之剂的经方特点.
( w% X6 j& K% b, j1 Y  L, F! z尤其是在《伤寒杂病论》中，他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平，令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中，简单总结了下.
% F1 ~. g# y8 U& l8 e! A* ~9 A下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。
# T+ w5 c7 l0 K" s! J一般情况下，汤剂需煎煮后服用，丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。
) V- A7 q7 k7 c. J" ]8 \- M仲景曰：“丸药者，能逐风冷，破积聚，消诸坚癖，进饮食，调和营卫”。
丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。
“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”，大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。
煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药煎为丸，如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.
! [8 T8 u; @6 q7 m9 \这类丸药本身有一定的黏合力，一般不加黏合剂即可成型，包括部分水丸也是如此。
, U6 A! @8 E2 l8 ^, r1 N而蜜丸之类的，因为蜂蜜不但具有黏合作用，而且还能矫味、防腐，有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等，都是蜜丸中的精品。
姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。
! z5 B6 c0 [+ F9 L枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。
) c: U# B# ^! [4 }+ o2 W还有一个米精制丸如乌梅丸.
6 |$ p6 Q5 [# |6 C* Y4 s3 o——上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。
乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上，去核，放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥，和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢？
5 Z2 U3 v3 j. ^3 V7 Z% @这个大家有高见的可以说说!
粤-莞-陈晓峰:一起成了泥
0 K1 @( t/ `9 s3 g, K" y: I湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思
4 @# R/ R7 U. A6 _7 x* l3 F+ O9 L鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧
川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间，乌梅就蒸熟了，然后把乌梅捣成泥，和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成
粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的，不可能再分开捣
" U# [5 r3 k2 c, L- m川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的
鲁-淄博-张少林:饭熟，是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下，就是隔开的。旷野的说法很对。
总之大家可以实践/
# [, t1 v" ]$ z2 c. n& ?& B9 o他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。
我们继续说丸药的服用。
4 z  w* o% p/ p" B姜汁、枣泥、米精都有黏合之功，这几样不但是食品，更是治病妙品。
另外，丸剂较小者，多直接吞服，如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大，饮服三丸”；乌梅丸“如梧桐子大，先食饮服十丸”。
2 I5 x+ N3 ?" b9 X  t0 {较大者多煎后服，如大陷胸丸“取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之”。
/ F) ~9 E( q- M$ J" C汤剂是去滓再服，煮丸是连渣带汤一起服。
  V3 G* [0 C$ f* N一般而言，丸剂比汤剂效力缓，如理中丸“日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。”
4 Z. Z( l  F5 P- R当然可以，就是程序繁琐些。
散剂介乎丸药和汤剂之间，其优点是预先已配，不但节省药材，而且服用方便，更是奏效迅速，能够建功于燃眉之际。
例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。
甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑（包括头晕头眩）。
其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。
以上只是丸散药的概略，具体大家课后可以在书中查找相关的资料，只有亲自实践了，才会兴趣越浓，才能越学越明白，越用越胸有成竹！
下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法
% [! u# v8 m& k( i2 c; z0 g煎服法，如用水量，煎药时间，服用次数等同上，根据病情，灵活变化。
& {# f' P# g: N这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。
5 v* Y; }  }  x) [$ w很多时候不是你辨证不准确，除了药材质量需要道地外，正确煎药服药也非常重要。
大家知道，根据药物材质不同，就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法，以便于更好的发挥药效。
略举如下：
先煎（如麻黄汤先煎麻黄，桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......）。
后下（栀豉汤类后下香豉，桂枝人参汤后下桂枝，大承气汤后下大黄......）。
烊化（大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......）。
- C* I4 X8 O% L/ r* X. X兑汁（白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤，“去滓，内胆汁”，“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓，内鸡子黄”......）。
' Y" T+ s9 i4 g; G0 c  P5 O* k除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。
由于时间关系呢，这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法，因为常规的大家都知道，特殊的很多人就不注意了。
浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物，如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。
先煎麻黄，是为了有效成分的析出更彻底，而去沫，方法是“扬去沫”，要用汤勺多扬几遍汤液，利于挥发油等物质挥发出来，避免服后胸闷烦躁。
1 u# _6 g  Y: b6 X& ^! _4 R4 h$ s临床上看，麻黄久煎，除掉了挥发油，发汗解热之力反而减小。
2 x/ D" ?! X& f& o3 c- L况且，并无古书中所言“凡麻黄，去节，先别煮两三沸，掠去沫，更益水如本数，乃纳余药，不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.
试问，麻黄入丸散剂，如何去沫？因此，麻黄与诸药同煎即可。
诸多药物，如果煎后有沫，要有沫去沫，更要放置澄清后再服，避免呕恶。
急煎就是煎煮药物的时间较短，一般煎取药汁容量的小半至一半。
6 h$ M. C- I/ j) c( E& k0 {( C8 \4 G8 a. L7 x如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等，都是“以水三升，煮取一升五合或一生二合”，治急症，就需急煎快服嘛。
久煎就是煎煮药物的时间较长，煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用
如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗，煮取三升”。
; L- A: ~7 f6 i2 T1 g; I问:很少见沫，但服药后，的确有恶心、心悸失眠现象，如何解决？
答：停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少（见到些沫子）。这个试过的都知道。
炙甘草汤、桂枝新加汤等，这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。
; T6 }* Y! k5 Y5 m& ^, g! H去滓再煎，如半夏、甘草、生姜泻心汤，大、小柴胡汤，旋复代赭石汤等，均是以水先煎诸药，去药渣后再煎。
仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。
8 r/ m! y- ^' \+ m  z( n有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤，这能使药物很快发挥局部作用。
0 C! u! U: i$ a- B& D逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸，因人制宜、稳扎稳打，以知为度，以求最佳用药量。
- f$ \1 ~1 M9 d% E3 c治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤，先其时发汗则愈。
治疟疾病的蜀漆散，要在发作前服用，先发制病，可谓典范。
3 _, |0 f% w, i- K$ `8 d一日服一次的方剂如十枣汤，需“平旦服”，这是急救的峻剂，“得快利后，糜粥自养”，可谓法外之法。
其实，说到喝粥，临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等，服后是要吃粥以助药力呢。
4 ?6 L; g/ ]) w散剂中五苓散服后要多饮暖水，这些服药方法临床上最好遵守。
8 o- v2 q- w7 F" I- F张友年：五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。
* S6 D4 n9 l" C还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤，一日内无特定时限，只要犯病，辨治时熬一付药分两次服用，值得借鉴。
一日服两次的，丸药有肾气丸之类，大家课后可以查阅，很有意思的。
汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。
5 i* a/ `; i+ p# [8 |, B& a茯苓四逆汤则是先服四分之一，重剂轻投，以免致误。
! y- i/ Q3 g/ _0 B% M大、小承气汤是先服二分之一，使我们知道，临床使用霸道药最好中病即止，以免过伤津液胃气。
+ K  I- H& R" w3 a临床上，一付药分三次服，一般最为常规，这些方剂治病范围比较广泛，如小建中汤、小柴胡汤等。
$ |* ?9 J* s3 N! m" i还有桃核承气汤，虽说也是分三次服用，但服用时先服少量，提示临床用药必须谨慎。
5 F, `2 x# L; E) q* U* D另外，服桂枝汤除了喝后啜热粥外，必要的话“半日许令三服尽”，集中药力，加强药效，临床不可不知。
其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散，还有麦门冬汤“昼三夜一服”；分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤，黄连汤“昼三夜二服”；分六次服的猪肤汤；分十次服完（昼夜）的泽漆汤，等等。
临床实践证明，经方用药需要理、法、方、药配合得当，任何一个环节做不到位，服药就有可能无功，甚则有害！
$ e( X% k% f( {! y8 V, t今天的课就到这儿！有不对的地方大家指正！
7 \+ a# s  ^) T

! f9 C* Z, V: S8 ]9 d9 K! F# |

sunflower

感谢整理。

NIANG

学习了

ab4928

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cunfu

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村医

总结的很详细，学习了

知竹

很好！

葫芦

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葫芦

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半夏没药

以前还真没注意这些细节问题  好资料 谢谢

hillning

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hillning

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