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2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法
. O! y7 l' e/ r7 l今天，简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.
: M2 W# `2 w- F, K+ Y医圣仲景，被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方，选味精当，立法严谨，紧扣病机，素有经方之称。
( J; {, E( e7 l' Q6 u《汉书.艺文志》载有经方十一家，其云：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”
: F$ X; m5 {3 j& a3 H* k/ J仲景之方具有药味相滋，药气相感，使成水火（寒、热）之剂的经方特点.: B J: l- ^' u: }
尤其是在《伤寒杂病论》中，他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平，令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中，简单总结了下.# e J) q# Z0 o5 V
下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。8 R: D# J1 d4 W1 t
一般情况下，汤剂需煎煮后服用，丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。% _% S; Y2 p$ C+ K
仲景曰：“丸药者，能逐风冷，破积聚，消诸坚癖，进饮食，调和营卫”。
P$ S4 |4 ?5 I# R丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。( w9 H( x; l- G1 r3 Q( G
“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”，大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。
# r; m# B% H! p* N. R; L2 P煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药煎为丸，如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.
) O4 V/ X( T9 y6 A# f" h9 Q% S+ V, M这类丸药本身有一定的黏合力，一般不加黏合剂即可成型，包括部分水丸也是如此。
I# E1 O; [9 i( U+ p3 c而蜜丸之类的，因为蜂蜜不但具有黏合作用，而且还能矫味、防腐，有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等，都是蜜丸中的精品。; k h% }( H$ Z2 K) o$ E3 _ k
姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。& j0 M& O& b0 H9 V6 \
枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。
8 \2 [5 C8 o' B# @/ V还有一个米精制丸如乌梅丸.
' v0 Q/ B6 ^- t9 ?4 [, ~——上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。1 K1 ^, w/ R* o: i- v+ h' }; L
乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上，去核，放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥，和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢？
0 J) s \% C4 U& d6 j6 n这个大家有高见的可以说说!
4 [8 L0 D# n& l粤-莞-陈晓峰:一起成了泥
I/ g9 {& \) ^& D) _6 C. t湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思& J1 a& d* h9 X4 s2 H- t
鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧
2 z& `! L9 G7 g: p川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间，乌梅就蒸熟了，然后把乌梅捣成泥，和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成+ a2 @) ^! x+ d6 _) F' X4 q% P0 [
粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的，不可能再分开捣4 v ^/ Q" P' x9 J9 L' j' k
川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的
7 L! _& x- d/ [7 |鲁-淄博-张少林:饭熟，是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下，就是隔开的。旷野的说法很对。8 v4 q; k- u- Q$ \, f
总之大家可以实践/4 w q0 w- z: R! T; x# T
他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。
/ ]3 p+ ^0 D; P! a4 ^我们继续说丸药的服用。
, A1 l1 A% ?9 k2 c8 L. M g姜汁、枣泥、米精都有黏合之功，这几样不但是食品，更是治病妙品。
8 T1 z4 F V) t1 r# |1 e另外，丸剂较小者，多直接吞服，如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大，饮服三丸”；乌梅丸“如梧桐子大，先食饮服十丸”。
. R% R$ g5 q+ i9 z. v, N8 c: z; @较大者多煎后服，如大陷胸丸“取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之”。" l9 O- g5 f9 s) O
汤剂是去滓再服，煮丸是连渣带汤一起服。
* l, m0 C- [! d: S) p一般而言，丸剂比汤剂效力缓，如理中丸“日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。”- s3 C; P6 g: g8 B
当然可以，就是程序繁琐些。3 C' r7 f' p2 Y0 d) n7 q
散剂介乎丸药和汤剂之间，其优点是预先已配，不但节省药材，而且服用方便，更是奏效迅速，能够建功于燃眉之际。
5 O) X. P3 ?' I I# Z例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。 S. y" `0 r& p1 r
甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑（包括头晕头眩）。! |7 j, F' h- Q1 z3 E- }" E1 z
其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。) l9 Y8 Q2 d& P7 y/ l
以上只是丸散药的概略，具体大家课后可以在书中查找相关的资料，只有亲自实践了，才会兴趣越浓，才能越学越明白，越用越胸有成竹！, w: h4 e2 K1 e9 L, w# A* D
下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法' Y$ z0 n5 s3 J* b. m# b
煎服法，如用水量，煎药时间，服用次数等同上，根据病情，灵活变化。; G3 d0 x' {/ k. Q! [# e1 Q
这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。- H3 |( O5 ]! F/ k
很多时候不是你辨证不准确，除了药材质量需要道地外，正确煎药服药也非常重要。
9 a7 `3 s, h5 Q/ n大家知道，根据药物材质不同，就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法，以便于更好的发挥药效。
0 q9 ]( }% f- r略举如下：$ I, S/ n$ H$ e) P6 e4 A5 Q
先煎（如麻黄汤先煎麻黄，桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......）。
8 B2 o( ~ ]' t; o( @# S3 ?后下（栀豉汤类后下香豉，桂枝人参汤后下桂枝，大承气汤后下大黄......）。1 X; c, p# s5 a
烊化（大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......）。$ t5 Y; e6 L, G# ]' |
兑汁（白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤，“去滓，内胆汁”，“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓，内鸡子黄”......）。
* `& `9 O `9 |# ?, J6 x( P除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。
B* p1 ^ {# Q# Q' u, P" Z2 s由于时间关系呢，这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法，因为常规的大家都知道，特殊的很多人就不注意了。 o( f+ m% p2 y9 }4 G/ t2 b6 W
浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物，如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。
3 [5 a; U. f: k& J$ L$ D' w先煎麻黄，是为了有效成分的析出更彻底，而去沫，方法是“扬去沫”，要用汤勺多扬几遍汤液，利于挥发油等物质挥发出来，避免服后胸闷烦躁。
$ r" s& M) a4 F2 H临床上看，麻黄久煎，除掉了挥发油，发汗解热之力反而减小。9 u6 B" J7 m/ W
况且，并无古书中所言“凡麻黄，去节，先别煮两三沸，掠去沫，更益水如本数，乃纳余药，不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.6 V/ s0 d9 u9 [/ o5 C
试问，麻黄入丸散剂，如何去沫？因此，麻黄与诸药同煎即可。, d5 S% G4 ~& f3 l* ]
诸多药物，如果煎后有沫，要有沫去沫，更要放置澄清后再服，避免呕恶。
) w7 D1 Q# e9 y急煎就是煎煮药物的时间较短，一般煎取药汁容量的小半至一半。
& d* B+ M$ A6 X. j# _8 c如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等，都是“以水三升，煮取一升五合或一生二合”，治急症，就需急煎快服嘛。
: H% W8 {& O H( ~7 E- [0 B7 c2 B久煎就是煎煮药物的时间较长，煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用, [4 R+ C. s1 |* m
如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗，煮取三升”。8 M E4 Q1 H# _
问:很少见沫，但服药后，的确有恶心、心悸失眠现象，如何解决？- H; |6 V. P) q$ g$ O i' z
答：停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少（见到些沫子）。这个试过的都知道。& A, g) ^7 \- c8 g, O1 a# w( s
炙甘草汤、桂枝新加汤等，这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。* V1 I: N% R. W8 r8 S9 X
去滓再煎，如半夏、甘草、生姜泻心汤，大、小柴胡汤，旋复代赭石汤等，均是以水先煎诸药，去药渣后再煎。
+ s3 m1 W& ?" w( r5 D e$ E仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。
/ E5 o' m: A% G有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤，这能使药物很快发挥局部作用。
$ O& ]. V3 L* S3 F2 Z, w5 s逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸，因人制宜、稳扎稳打，以知为度，以求最佳用药量。2 A- v! e/ z( L7 i7 o+ g
治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤，先其时发汗则愈。3 a& b) ], H* s1 y1 w* H ]
治疟疾病的蜀漆散，要在发作前服用，先发制病，可谓典范。
) R) @+ x* v. V: f& W; M一日服一次的方剂如十枣汤，需“平旦服”，这是急救的峻剂，“得快利后，糜粥自养”，可谓法外之法。
$ G, H' F+ _: l1 S( \9 V其实，说到喝粥，临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等，服后是要吃粥以助药力呢。
. y6 x9 J+ m' v+ U# o! ?散剂中五苓散服后要多饮暖水，这些服药方法临床上最好遵守。
. v) a0 ^9 d" t" s; t7 ~5 D张友年：五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。+ A% C4 J: Q! `9 ^
还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤，一日内无特定时限，只要犯病，辨治时熬一付药分两次服用，值得借鉴。
# G7 m; C9 C, H一日服两次的，丸药有肾气丸之类，大家课后可以查阅，很有意思的。
$ u/ f, ]7 {4 g7 g3 b汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。
* U( r7 P0 R/ v3 C0 z% v茯苓四逆汤则是先服四分之一，重剂轻投，以免致误。
2 R4 E+ `; A- ~, q, E% m- i大、小承气汤是先服二分之一，使我们知道，临床使用霸道药最好中病即止，以免过伤津液胃气。/ d- s& ]7 j- |
临床上，一付药分三次服，一般最为常规，这些方剂治病范围比较广泛，如小建中汤、小柴胡汤等。
2 w, R5 w) u* g: R4 P% }" A还有桃核承气汤，虽说也是分三次服用，但服用时先服少量，提示临床用药必须谨慎。: M; x. P1 Z }2 k' S! L0 V4 Y
另外，服桂枝汤除了喝后啜热粥外，必要的话“半日许令三服尽”，集中药力，加强药效，临床不可不知。# l- y2 O8 I& g$ C2 S5 H( |& {
其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散，还有麦门冬汤“昼三夜一服”；分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤，黄连汤“昼三夜二服”；分六次服的猪肤汤；分十次服完（昼夜）的泽漆汤，等等。
+ L: a/ S* O9 u: s( v. s; [临床实践证明，经方用药需要理、法、方、药配合得当，任何一个环节做不到位，服药就有可能无功，甚则有害！
3 V* }& l. Q6 c0 J今天的课就到这儿！有不对的地方大家指正！ c- a; e" E! u, y
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-11-5 21:23:17
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