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2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法% K" F: I8 y; X+ I0 p* h2 _
今天,简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.
* W* h/ }7 o, b7 ]8 Z0 X$ c9 `& Q医圣仲景,被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方,选味精当,立法严谨,紧扣病机,素有经方之称。
% y8 @: `- L5 x+ o8 O《汉书.艺文志》载有经方十一家,其云:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”
( {' M3 |1 e |" ^3 D& G- |仲景之方具有药味相滋,药气相感,使成水火(寒、热)之剂的经方特点.
' _( p) q0 e$ c4 b1 M尤其是在《伤寒杂病论》中,他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平,令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中,简单总结了下.
7 B. Z6 H" \- ]) q. U! ^% T# P下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。
' [/ U) P& _' E一般情况下,汤剂需煎煮后服用,丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。4 ^! A) G, [: ~( k, S
仲景曰:“丸药者,能逐风冷,破积聚,消诸坚癖,进饮食,调和营卫”。% H1 l! ~ m3 |' W
丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。' a; Z) G1 n) ~
“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”,大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。
0 e! p+ n- Z2 H* n E/ t2 p+ f( c煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中,煮令泛烂如胶漆,绞取汁,内诸药煎为丸,如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.+ r4 y+ i; A9 N, g* W# m
这类丸药本身有一定的黏合力,一般不加黏合剂即可成型,包括部分水丸也是如此。
1 @: V8 D. f5 e7 [* m而蜜丸之类的,因为蜂蜜不但具有黏合作用,而且还能矫味、防腐,有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等,都是蜜丸中的精品。
& ?/ M. Q5 _- b; d4 J姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。8 ^& r: J0 C8 n( }6 z0 Y1 ]
枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。$ L: E* y3 {. e x; u$ s; C% E
还有一个米精制丸如乌梅丸.1 ?- ~4 S; w" k. w0 l7 [" e
——上十味,异捣筛,合治之。以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得。内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。: d: h8 `1 G/ Y) w- S2 U% H C' L
乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上,去核,放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥,和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢?6 A* V3 R4 q7 i5 B) J
这个大家有高见的可以说说!
2 w0 A; M: r: E粤-莞-陈晓峰:一起成了泥3 d b$ M% Y( \8 v7 j) i8 ^. U
湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思( d7 Q8 v1 }7 g1 S; Z$ C9 s
鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧7 V$ Q! s% X: |) Z; J
川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间,乌梅就蒸熟了,然后把乌梅捣成泥,和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成
0 ^, H- `% Q2 Z6 y9 c3 O5 a粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的,不可能再分开捣. F) }9 U! S' x0 g1 d7 p
川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的
" l# E$ y) X: e" b& o' N& R" Q鲁-淄博-张少林:饭熟,是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下,就是隔开的。旷野的说法很对。1 I# a; q, Z3 S( I7 V8 n! C
总之大家可以实践/) N0 w3 T4 t2 B) N4 D2 g% [
他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。. t/ I$ w/ g% y9 ]3 k
我们继续说丸药的服用。8 e T6 ]2 b U$ Y( v! M+ W+ ]* J
姜汁、枣泥、米精都有黏合之功,这几样不但是食品,更是治病妙品。
. h) u+ ]- n4 i! |. X) U另外,丸剂较小者,多直接吞服,如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大,饮服三丸”;乌梅丸“如梧桐子大,先食饮服十丸”。: ~- z- n# [6 O$ l9 {$ _5 o2 k
较大者多煎后服,如大陷胸丸“取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之”。' w. `8 d E+ ]0 H7 S' r
汤剂是去滓再服,煮丸是连渣带汤一起服。
$ F6 t$ ]4 M( I# k一般而言,丸剂比汤剂效力缓,如理中丸“日三四、夜二服;腹中未热,益至三四丸,然不及汤。”
1 e% k6 \0 b$ a' V% Q- b当然可以,就是程序繁琐些。
4 E. [ g7 @# }5 V散剂介乎丸药和汤剂之间,其优点是预先已配,不但节省药材,而且服用方便,更是奏效迅速,能够建功于燃眉之际。# A& a! U* U8 ^& ^- ?" ?0 h4 G8 P
例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。9 n- r- R- [ v- t: ~
甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑(包括头晕头眩)。1 G$ Q1 O5 o. N. n8 H2 ]
其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。, ?- x ]/ p0 w1 j4 D, y4 e
以上只是丸散药的概略,具体大家课后可以在书中查找相关的资料,只有亲自实践了,才会兴趣越浓,才能越学越明白,越用越胸有成竹!" }' \) s5 t& F. G$ G$ `
下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法 W9 m/ ?: H3 s8 [1 F
煎服法,如用水量,煎药时间,服用次数等同上,根据病情,灵活变化。
- T6 c5 r# K3 b& e9 z: n9 L: C这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。3 E8 W7 K7 n# g7 |9 `1 J+ b
很多时候不是你辨证不准确,除了药材质量需要道地外,正确煎药服药也非常重要。
7 v ^- {$ g- X: ^6 }+ M4 [大家知道,根据药物材质不同,就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法,以便于更好的发挥药效。( \6 Z6 n) c1 m
略举如下:- Q! m/ Q+ z8 P& K( O
先煎(如麻黄汤先煎麻黄,桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......)。 i) T; e7 X7 ]5 { y2 [7 e/ Z
后下(栀豉汤类后下香豉,桂枝人参汤后下桂枝,大承气汤后下大黄......)。
# b2 y6 O T* o' _烊化(大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......)。
) Q6 E. w0 d2 g# D6 D4 |兑汁(白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤,“去滓,内胆汁”,“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓,内鸡子黄”......)。
/ m6 H8 m' Z4 @) C1 F6 P1 @除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。
0 X, v6 U$ r8 S+ `! G, a' K由于时间关系呢,这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法,因为常规的大家都知道,特殊的很多人就不注意了。
p) n9 u: P4 I3 B& e9 u浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物,如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。
# C! J, @5 d( T: J [$ R先煎麻黄,是为了有效成分的析出更彻底,而去沫,方法是“扬去沫”,要用汤勺多扬几遍汤液,利于挥发油等物质挥发出来,避免服后胸闷烦躁。) @* P/ W. g+ L4 ?
临床上看,麻黄久煎,除掉了挥发油,发汗解热之力反而减小。
, U4 W ]$ U1 C0 a况且,并无古书中所言“凡麻黄,去节,先别煮两三沸,掠去沫,更益水如本数,乃纳余药,不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.; e* q9 Q! \; ]* O% g6 [1 I$ G( Y
试问,麻黄入丸散剂,如何去沫?因此,麻黄与诸药同煎即可。
& O: d7 R0 ?) x% p诸多药物,如果煎后有沫,要有沫去沫,更要放置澄清后再服,避免呕恶。" b, Q6 N$ _/ Q& K
急煎就是煎煮药物的时间较短,一般煎取药汁容量的小半至一半。: v# L8 }0 g6 `
如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等,都是“以水三升,煮取一升五合或一生二合”,治急症,就需急煎快服嘛。4 Q- y5 h9 z# o O. p
久煎就是煎煮药物的时间较长,煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用2 s5 N5 R- u8 Z+ f
如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗,煮取三升”。
1 g& L9 [+ f- @3 v问:很少见沫,但服药后,的确有恶心、心悸失眠现象,如何解决?
2 t1 ]0 |5 K* I; y0 D答:停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少(见到些沫子)。这个试过的都知道。2 Y( W; m$ P, O4 m
炙甘草汤、桂枝新加汤等,这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。1 O8 ?) I- j' ?
去滓再煎,如半夏、甘草、生姜泻心汤,大、小柴胡汤,旋复代赭石汤等,均是以水先煎诸药,去药渣后再煎。
y" q; y" B" Z+ e仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。
( v5 s% N# j" M. S' S/ ]8 b有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤,这能使药物很快发挥局部作用。
6 w3 `1 E0 _! @8 `6 N, y逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸,因人制宜、稳扎稳打,以知为度,以求最佳用药量。3 C- e: v( x4 Z: n; M/ s
治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤,先其时发汗则愈。
& p+ W" p/ A2 R4 @+ Q5 `. G治疟疾病的蜀漆散,要在发作前服用,先发制病,可谓典范。
) x' U9 p/ `% I6 D' u2 |0 J一日服一次的方剂如十枣汤,需“平旦服”,这是急救的峻剂,“得快利后,糜粥自养”,可谓法外之法。
! M7 h- H' Q. |$ C其实,说到喝粥,临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等,服后是要吃粥以助药力呢。/ G1 Y) ^+ f9 T3 Y+ ]2 a c0 p. g
散剂中五苓散服后要多饮暖水,这些服药方法临床上最好遵守。4 m) W7 Z: K4 s3 o: J) u" P8 ^
张友年:五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。 H- _, m% l5 P: F. J
还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤,一日内无特定时限,只要犯病,辨治时熬一付药分两次服用,值得借鉴。! b) y8 o7 E. B) c
一日服两次的,丸药有肾气丸之类,大家课后可以查阅,很有意思的。
! j9 Q' f# N9 f5 r汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。) a/ ? a0 y" H
茯苓四逆汤则是先服四分之一,重剂轻投,以免致误。
' @" k) G$ X7 s* @9 ^大、小承气汤是先服二分之一,使我们知道,临床使用霸道药最好中病即止,以免过伤津液胃气。
* `4 X8 a1 B1 A8 m; U9 g临床上,一付药分三次服,一般最为常规,这些方剂治病范围比较广泛,如小建中汤、小柴胡汤等。( N+ m4 c" W/ X) y" p
还有桃核承气汤,虽说也是分三次服用,但服用时先服少量,提示临床用药必须谨慎。
3 e. W6 a b, _+ c. w6 i& P另外,服桂枝汤除了喝后啜热粥外,必要的话“半日许令三服尽”,集中药力,加强药效,临床不可不知。- `( u _6 f& N$ u
其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散,还有麦门冬汤“昼三夜一服”;分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤,黄连汤“昼三夜二服”;分六次服的猪肤汤;分十次服完(昼夜)的泽漆汤,等等。
' L) W# b0 b) I8 B3 r9 | f临床实践证明,经方用药需要理、法、方、药配合得当,任何一个环节做不到位,服药就有可能无功,甚则有害!
N% r9 z6 l0 N" A6 Y1 u5 Q y今天的课就到这儿!有不对的地方大家指正!
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