2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸散汤及煎法服法

张小医

2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法
  A( r, a4 b7 B& j5 Q9 @7 F今天，简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.
' x- I4 x3 l  T# F/ G医圣仲景，被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方，选味精当，立法严谨，紧扣病机，素有经方之称。
0 A8 M$ p: o5 d: Y- ?《汉书.艺文志》载有经方十一家，其云：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”
9 T( `% S2 R4 I仲景之方具有药味相滋，药气相感，使成水火（寒、热）之剂的经方特点.
, h0 E% v/ Z' |3 i0 h4 u4 g" T& s尤其是在《伤寒杂病论》中，他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平，令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中，简单总结了下.
( N9 ^- w, E7 M" \) z1 |下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。
" S5 D6 ~) {3 o7 g4 V% \. o一般情况下，汤剂需煎煮后服用，丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。
& Z- p; A8 v4 |仲景曰：“丸药者，能逐风冷，破积聚，消诸坚癖，进饮食，调和营卫”。
; |) G. `; ^! f! L" R3 n9 y: {/ p丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。
“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”，大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。
" J, z4 ^# v& A. P8 H+ X4 v% k煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药煎为丸，如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.
  I  N, P& Y) t1 P; X" J- b这类丸药本身有一定的黏合力，一般不加黏合剂即可成型，包括部分水丸也是如此。
" Z9 {) B( I; k& T* N  b而蜜丸之类的，因为蜂蜜不但具有黏合作用，而且还能矫味、防腐，有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等，都是蜜丸中的精品。
$ F( z+ h+ ~/ t; r4 _2 `# J- g姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。
枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。
还有一个米精制丸如乌梅丸.
——上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。
2 M) Y& E( O" @3 s+ w7 w乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上，去核，放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥，和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢？
这个大家有高见的可以说说!
粤-莞-陈晓峰:一起成了泥
8 P& X5 u# L" C$ T湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思
鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧
) y* N: X2 B- w川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间，乌梅就蒸熟了，然后把乌梅捣成泥，和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成
1 ~- Q% w3 G* }4 k4 s/ S粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的，不可能再分开捣
6 b6 I0 p) \& J3 D: ~川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的
鲁-淄博-张少林:饭熟，是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下，就是隔开的。旷野的说法很对。
& d8 L, g" ?& m7 y* _7 ?% l% I  W0 S总之大家可以实践/
) O2 ?+ c) Z" v8 j' s* x# @; y他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。
我们继续说丸药的服用。
2 {+ r/ y) z* i8 W! f$ J9 `/ C姜汁、枣泥、米精都有黏合之功，这几样不但是食品，更是治病妙品。
另外，丸剂较小者，多直接吞服，如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大，饮服三丸”；乌梅丸“如梧桐子大，先食饮服十丸”。
( f  g" Q/ g9 e. e$ f: \& \, d7 y9 p较大者多煎后服，如大陷胸丸“取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之”。
汤剂是去滓再服，煮丸是连渣带汤一起服。
一般而言，丸剂比汤剂效力缓，如理中丸“日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。”
当然可以，就是程序繁琐些。
0 f0 ^9 |) f4 W! |散剂介乎丸药和汤剂之间，其优点是预先已配，不但节省药材，而且服用方便，更是奏效迅速，能够建功于燃眉之际。
) J$ ^8 v9 P3 c* s  S例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。
7 C5 T% I2 p/ B1 l+ G* X甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑（包括头晕头眩）。
/ J( b+ J6 G0 ~/ d7 o$ K5 o其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。
以上只是丸散药的概略，具体大家课后可以在书中查找相关的资料，只有亲自实践了，才会兴趣越浓，才能越学越明白，越用越胸有成竹！
下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法
煎服法，如用水量，煎药时间，服用次数等同上，根据病情，灵活变化。
& z' A8 R, B" f这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。
# S: J2 o" A/ X9 J/ B2 F1 e  w很多时候不是你辨证不准确，除了药材质量需要道地外，正确煎药服药也非常重要。
: T, t& F& p$ h( ^5 f& M) Z; ]大家知道，根据药物材质不同，就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法，以便于更好的发挥药效。
+ ?8 E; w+ K3 i9 P# `. p, W略举如下：
# @  M9 W- d' U. l7 {先煎（如麻黄汤先煎麻黄，桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......）。
: P5 w0 C0 s" M2 R* s后下（栀豉汤类后下香豉，桂枝人参汤后下桂枝，大承气汤后下大黄......）。
烊化（大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......）。
- N) {7 a( O% g! s6 x兑汁（白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤，“去滓，内胆汁”，“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓，内鸡子黄”......）。
7 V& Y  C  U- x7 ^1 u* y除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。
由于时间关系呢，这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法，因为常规的大家都知道，特殊的很多人就不注意了。
) y8 x2 ^/ B' w$ P& O* r! x: {1 _浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物，如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。
6 u; @6 Z& A4 |. a先煎麻黄，是为了有效成分的析出更彻底，而去沫，方法是“扬去沫”，要用汤勺多扬几遍汤液，利于挥发油等物质挥发出来，避免服后胸闷烦躁。
$ R/ v' W' l1 z' Y/ f临床上看，麻黄久煎，除掉了挥发油，发汗解热之力反而减小。
' {5 I2 t/ x% e' o: [$ D况且，并无古书中所言“凡麻黄，去节，先别煮两三沸，掠去沫，更益水如本数，乃纳余药，不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.
试问，麻黄入丸散剂，如何去沫？因此，麻黄与诸药同煎即可。
诸多药物，如果煎后有沫，要有沫去沫，更要放置澄清后再服，避免呕恶。
0 N% z/ Q! p! x# |/ V$ ]急煎就是煎煮药物的时间较短，一般煎取药汁容量的小半至一半。
如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等，都是“以水三升，煮取一升五合或一生二合”，治急症，就需急煎快服嘛。
久煎就是煎煮药物的时间较长，煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用
如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗，煮取三升”。
+ m8 c  }) D# Q1 ?" G3 G( o问:很少见沫，但服药后，的确有恶心、心悸失眠现象，如何解决？
答：停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少（见到些沫子）。这个试过的都知道。
' h) d5 B7 f8 Y# ]. v炙甘草汤、桂枝新加汤等，这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。
去滓再煎，如半夏、甘草、生姜泻心汤，大、小柴胡汤，旋复代赭石汤等，均是以水先煎诸药，去药渣后再煎。
& \9 u2 R6 \; \4 J仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。
有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤，这能使药物很快发挥局部作用。
! u( \5 P* n5 Y) W逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸，因人制宜、稳扎稳打，以知为度，以求最佳用药量。
( o! ]6 M& T) Q3 A1 K治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤，先其时发汗则愈。
治疟疾病的蜀漆散，要在发作前服用，先发制病，可谓典范。
一日服一次的方剂如十枣汤，需“平旦服”，这是急救的峻剂，“得快利后，糜粥自养”，可谓法外之法。
6 ?& q! f. g  \' E* ~& u% s  ?其实，说到喝粥，临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等，服后是要吃粥以助药力呢。
, B6 J' A3 C$ V: R6 |! V2 A  E' ^8 l1 G散剂中五苓散服后要多饮暖水，这些服药方法临床上最好遵守。
& U( e! y+ a8 I% H+ M张友年：五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。
还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤，一日内无特定时限，只要犯病，辨治时熬一付药分两次服用，值得借鉴。
. \8 M: z; v! a; \; o2 z! c( A一日服两次的，丸药有肾气丸之类，大家课后可以查阅，很有意思的。
: v7 l( F' {# W汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。
: P; }& G( L# K: v5 {: o茯苓四逆汤则是先服四分之一，重剂轻投，以免致误。
0 ~0 O9 i) V  J4 H. I+ c大、小承气汤是先服二分之一，使我们知道，临床使用霸道药最好中病即止，以免过伤津液胃气。
) \' w! {0 p$ S$ i2 `' N% \临床上，一付药分三次服，一般最为常规，这些方剂治病范围比较广泛，如小建中汤、小柴胡汤等。
还有桃核承气汤，虽说也是分三次服用，但服用时先服少量，提示临床用药必须谨慎。
另外，服桂枝汤除了喝后啜热粥外，必要的话“半日许令三服尽”，集中药力，加强药效，临床不可不知。
  C# m( i6 i# B% b) _* E其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散，还有麦门冬汤“昼三夜一服”；分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤，黄连汤“昼三夜二服”；分六次服的猪肤汤；分十次服完（昼夜）的泽漆汤，等等。
临床实践证明，经方用药需要理、法、方、药配合得当，任何一个环节做不到位，服药就有可能无功，甚则有害！
& U  z, F" S( ]: k8 `1 I今天的课就到这儿！有不对的地方大家指正！

sunflower

感谢整理。

NIANG

学习了

ab4928

感谢整理

cunfu

学习了

村医

总结的很详细，学习了

知竹

很好！

葫芦

学习了

葫芦

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半夏没药

以前还真没注意这些细节问题  好资料 谢谢

hillning

学习了

hillning

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