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2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法
$ M+ f( Q% H' X4 V2 e: T, b! h1 D" b' a今天，简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.7 R# D# K w" w& s. H# ~
医圣仲景，被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方，选味精当，立法严谨，紧扣病机，素有经方之称。
; G7 [* u* i0 f" u$ B《汉书.艺文志》载有经方十一家，其云：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”' ^" y$ ^/ V% t; s
仲景之方具有药味相滋，药气相感，使成水火（寒、热）之剂的经方特点.% [! K1 p5 }, M5 |$ ^9 w
尤其是在《伤寒杂病论》中，他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平，令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中，简单总结了下.
, K6 H' y* A& j g j; D2 n下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。
+ J* G( C: F* E: Z! D一般情况下，汤剂需煎煮后服用，丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。
/ H1 ^3 R# o A3 F9 b仲景曰：“丸药者，能逐风冷，破积聚，消诸坚癖，进饮食，调和营卫”。
* B9 D2 H2 j f$ o( C3 q* k丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。( j/ ]9 a4 G2 F3 l3 P( w1 E/ ]$ r9 R
“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”，大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。 }' s8 n% e. S0 L3 H5 I0 _) Y# S0 p
煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药煎为丸，如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.& b0 I! L4 x; G% d/ B# ^8 K% U- u
这类丸药本身有一定的黏合力，一般不加黏合剂即可成型，包括部分水丸也是如此。9 f" \8 G# B$ Z
而蜜丸之类的，因为蜂蜜不但具有黏合作用，而且还能矫味、防腐，有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等，都是蜜丸中的精品。# h3 K$ l' P9 A* p2 C6 b
姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。
1 g M2 r# F' |9 |4 \: v枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。
( q$ n7 @0 d: b+ o还有一个米精制丸如乌梅丸.
( u0 C7 s( @* F& K S8 x8 M——上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。2 _& X/ M/ f5 w- G
乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上，去核，放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥，和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢？& S; ?4 ?" c& d( \( y/ [5 n+ {9 f
这个大家有高见的可以说说!
8 y" z+ V* J! D+ e1 H粤-莞-陈晓峰:一起成了泥0 k+ x6 U7 a0 ?/ v1 y. N9 K0 u v4 w, g! o
湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思
; _# T4 @9 J' D- A; y" r' M* I鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧7 }3 T0 f* m% T& v: @
川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间，乌梅就蒸熟了，然后把乌梅捣成泥，和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成3 \% A$ c; m7 O
粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的，不可能再分开捣" N; b$ y* R7 C" M/ }% _$ \
川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的
& ?, K. |& X: j4 X# ~. R鲁-淄博-张少林:饭熟，是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下，就是隔开的。旷野的说法很对。8 h4 N9 S N8 h8 o1 U, r
总之大家可以实践/$ H# J) A5 \# N) `( f2 ]
他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。
% E m8 g4 v' ` f6 s! p我们继续说丸药的服用。1 \ W* S- C+ u8 |
姜汁、枣泥、米精都有黏合之功，这几样不但是食品，更是治病妙品。( ]% z( Q; i s+ _8 `/ o3 E
另外，丸剂较小者，多直接吞服，如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大，饮服三丸”；乌梅丸“如梧桐子大，先食饮服十丸”。; \4 B% ?% t8 h% P* c/ G) t9 o
较大者多煎后服，如大陷胸丸“取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之”。
8 b" | M; h2 F5 ^4 s+ `4 Q汤剂是去滓再服，煮丸是连渣带汤一起服。
$ x# y1 @8 ~( O一般而言，丸剂比汤剂效力缓，如理中丸“日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。”2 E& ]6 S5 M4 |( Q
当然可以，就是程序繁琐些。
5 X; H6 b( ?! g0 e! E散剂介乎丸药和汤剂之间，其优点是预先已配，不但节省药材，而且服用方便，更是奏效迅速，能够建功于燃眉之际。
1 N( k2 V3 Y* H( B例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。
0 B5 d7 p3 N/ ~, K* ^% W1 I/ Z甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑（包括头晕头眩）。' ?8 v* [' z( N- z2 ~$ b4 P2 q
其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。
/ V; m2 L( x# l! _6 @* ]! b& x, Q以上只是丸散药的概略，具体大家课后可以在书中查找相关的资料，只有亲自实践了，才会兴趣越浓，才能越学越明白，越用越胸有成竹！5 r @* B7 ^0 w& H" ?2 B
下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法: k5 G( n) f3 Z/ A2 c9 l
煎服法，如用水量，煎药时间，服用次数等同上，根据病情，灵活变化。- [% @; _( h/ ]: R2 v' z
这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。8 u: T% {" N" G2 z" r
很多时候不是你辨证不准确，除了药材质量需要道地外，正确煎药服药也非常重要。) `1 q- ?4 V6 ^, C
大家知道，根据药物材质不同，就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法，以便于更好的发挥药效。
, s* X% m8 r* b略举如下：: I( Z/ |" K% b' ]
先煎（如麻黄汤先煎麻黄，桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......）。$ p/ _+ f; u5 Y+ e$ b0 n
后下（栀豉汤类后下香豉，桂枝人参汤后下桂枝，大承气汤后下大黄......）。
4 B/ O, q3 S8 N) J# T7 g1 c烊化（大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......）。6 y; z' h, M$ A
兑汁（白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤，“去滓，内胆汁”，“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓，内鸡子黄”......）。4 I% h! H+ y- N' N0 G h
除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。# I' |! n+ U2 g, C
由于时间关系呢，这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法，因为常规的大家都知道，特殊的很多人就不注意了。
" r' S( |5 j" E! q2 ]) A浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物，如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。5 j' _+ R: @& M: K; T! L4 Q
先煎麻黄，是为了有效成分的析出更彻底，而去沫，方法是“扬去沫”，要用汤勺多扬几遍汤液，利于挥发油等物质挥发出来，避免服后胸闷烦躁。
# T! U% d7 ^* \- S ]9 E0 N临床上看，麻黄久煎，除掉了挥发油，发汗解热之力反而减小。! h6 ?+ E" _; T& E6 A" i
况且，并无古书中所言“凡麻黄，去节，先别煮两三沸，掠去沫，更益水如本数，乃纳余药，不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.
7 p7 h7 r- {6 C6 _# h试问，麻黄入丸散剂，如何去沫？因此，麻黄与诸药同煎即可。: m o0 I. a1 G; P
诸多药物，如果煎后有沫，要有沫去沫，更要放置澄清后再服，避免呕恶。# b: j# h4 m( J% N! v
急煎就是煎煮药物的时间较短，一般煎取药汁容量的小半至一半。
8 ^" i& s$ E! B& ~$ k如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等，都是“以水三升，煮取一升五合或一生二合”，治急症，就需急煎快服嘛。
3 G2 N5 g, I8 ?; D1 U3 e6 p L8 L0 X7 [久煎就是煎煮药物的时间较长，煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用: A5 k- M! k5 B, p: }; {/ s; I
如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗，煮取三升”。 i9 }: \4 E5 u- ^4 l# Z' Z
问:很少见沫，但服药后，的确有恶心、心悸失眠现象，如何解决？
( w8 J% H- u0 R/ a% p/ S& `% \; H+ [答：停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少（见到些沫子）。这个试过的都知道。( ~" S0 v9 j' f# {! Z% s
炙甘草汤、桂枝新加汤等，这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。
$ s- ]- I- g S. m- B$ Y) k) A9 t+ L! g去滓再煎，如半夏、甘草、生姜泻心汤，大、小柴胡汤，旋复代赭石汤等，均是以水先煎诸药，去药渣后再煎。
# y5 j% h/ X/ W4 q9 \+ K% W, f2 x仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。7 b8 f, U( Q! B2 f2 ^2 `
有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤，这能使药物很快发挥局部作用。
& Z9 u' f$ P) r逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸，因人制宜、稳扎稳打，以知为度，以求最佳用药量。' m* s+ w$ w* }2 G
治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤，先其时发汗则愈。. S( g' e! F0 g+ c) s% s! a4 F w
治疟疾病的蜀漆散，要在发作前服用，先发制病，可谓典范。% L$ z$ N; j$ p- x6 i
一日服一次的方剂如十枣汤，需“平旦服”，这是急救的峻剂，“得快利后，糜粥自养”，可谓法外之法。
. Y& ^: n' U$ v! A4 H5 O( O3 W其实，说到喝粥，临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等，服后是要吃粥以助药力呢。7 D3 D: `2 C; ~9 ?! h3 _
散剂中五苓散服后要多饮暖水，这些服药方法临床上最好遵守。& G% Z5 ?, S& o0 |
张友年：五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。6 |4 A. {* v8 e2 V; k
还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤，一日内无特定时限，只要犯病，辨治时熬一付药分两次服用，值得借鉴。1 Z- m/ T5 }) C: e9 k1 m. }3 j6 Q) |
一日服两次的，丸药有肾气丸之类，大家课后可以查阅，很有意思的。) \3 @4 W" q2 t) M7 f/ }( ~
汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。' x# U! w: w6 n8 z/ a
茯苓四逆汤则是先服四分之一，重剂轻投，以免致误。
6 U t& n) |2 D) U5 J4 f大、小承气汤是先服二分之一，使我们知道，临床使用霸道药最好中病即止，以免过伤津液胃气。$ B- l# L1 D6 J- B+ h( B+ G
临床上，一付药分三次服，一般最为常规，这些方剂治病范围比较广泛，如小建中汤、小柴胡汤等。8 }0 j# A n% }
还有桃核承气汤，虽说也是分三次服用，但服用时先服少量，提示临床用药必须谨慎。' T7 B5 d$ I# J1 t2 x
另外，服桂枝汤除了喝后啜热粥外，必要的话“半日许令三服尽”，集中药力，加强药效，临床不可不知。
$ z% I+ ^1 k' Q) c其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散，还有麦门冬汤“昼三夜一服”；分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤，黄连汤“昼三夜二服”；分六次服的猪肤汤；分十次服完（昼夜）的泽漆汤，等等。# `+ _6 I$ C" h l: I7 k
临床实践证明，经方用药需要理、法、方、药配合得当，任何一个环节做不到位，服药就有可能无功，甚则有害！
' C& W5 j. C7 t& u% G: y/ \今天的课就到这儿！有不对的地方大家指正！
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狗仔卡
发表于 2013-11-5 21:23:17
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