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2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法8 g7 k7 O/ ?( B5 M: |. `/ M( S2 H5 X
今天,简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.
/ n% D; T7 f) A j( m8 L/ R- D$ }! T医圣仲景,被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方,选味精当,立法严谨,紧扣病机,素有经方之称。
) z6 Q. l8 b7 I) D《汉书.艺文志》载有经方十一家,其云:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”6 e, `( l" f0 N& G9 _! P
仲景之方具有药味相滋,药气相感,使成水火(寒、热)之剂的经方特点.# M; G: {+ `4 m& N/ i' {' {+ h
尤其是在《伤寒杂病论》中,他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平,令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中,简单总结了下.
9 r) m; H3 E- O) t/ d2 Y下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。
! n; n, C" ~* z4 C: _; D# }6 \一般情况下,汤剂需煎煮后服用,丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。
' w( K; b3 N7 W. l5 L+ C+ f仲景曰:“丸药者,能逐风冷,破积聚,消诸坚癖,进饮食,调和营卫”。
: q3 W9 B) G/ `# E+ V丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。
$ K3 [) O( w. _. ~( e" c“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”,大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。
9 r/ |/ |7 ]& z9 |& @2 b煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中,煮令泛烂如胶漆,绞取汁,内诸药煎为丸,如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.% R0 s) O/ C4 ^8 `! P: g5 a
这类丸药本身有一定的黏合力,一般不加黏合剂即可成型,包括部分水丸也是如此。- r# _2 `" l& e9 t0 f* m
而蜜丸之类的,因为蜂蜜不但具有黏合作用,而且还能矫味、防腐,有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等,都是蜜丸中的精品。
& K; `; h% {7 t- i& G0 T- P4 x/ h" |5 j姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。
/ B; g, j2 g! V! D# V枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。' o7 r. ~: t3 f7 N- g( w( G% n3 n
还有一个米精制丸如乌梅丸.
8 z5 S, r$ I# G7 r: \- y& T9 K——上十味,异捣筛,合治之。以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得。内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。2 G4 _- K- s: L8 Y$ M9 F* H, t) I
乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上,去核,放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥,和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢?
4 w6 x) M# {7 f' n$ |9 Z! h这个大家有高见的可以说说!
& t1 T* w& B+ P$ I" u8 y粤-莞-陈晓峰:一起成了泥
( U; {, ?$ Q3 B: S" L湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思6 n: Q+ N$ z( ^
鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧) @0 T2 u) T% N2 ^; k
川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间,乌梅就蒸熟了,然后把乌梅捣成泥,和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成# }6 Q4 h5 ?: [; d5 V, t9 ^
粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的,不可能再分开捣 Q2 W9 A& e; z1 B
川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的5 n6 L) N; d" e6 R" ^5 h
鲁-淄博-张少林:饭熟,是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下,就是隔开的。旷野的说法很对。
* h; m( w& q% z+ [总之大家可以实践/
/ G' V: Z6 ^# l2 c% b4 H% M- g他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。
R* ^( N3 H. `我们继续说丸药的服用。' K" P% p! p3 Z6 ]* }- [
姜汁、枣泥、米精都有黏合之功,这几样不但是食品,更是治病妙品。
! w& C9 N1 Z$ M: |另外,丸剂较小者,多直接吞服,如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大,饮服三丸”;乌梅丸“如梧桐子大,先食饮服十丸”。4 k( }. y' J/ s$ v' a: _# V4 i. K% l
较大者多煎后服,如大陷胸丸“取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之”。- v7 G1 O, V* @7 \ t
汤剂是去滓再服,煮丸是连渣带汤一起服。
' x- x( }2 Q3 A8 R# D2 p+ z2 B4 E一般而言,丸剂比汤剂效力缓,如理中丸“日三四、夜二服;腹中未热,益至三四丸,然不及汤。”# x, T6 V9 ~5 R- l& `
当然可以,就是程序繁琐些。+ A! w) K% x5 c
散剂介乎丸药和汤剂之间,其优点是预先已配,不但节省药材,而且服用方便,更是奏效迅速,能够建功于燃眉之际。6 _8 l! U/ n: [
例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。3 T6 D4 R# V9 j
甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑(包括头晕头眩)。
: D2 R! M0 V( t# m+ x" c2 z' i& s其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。
( K+ Z% m, t: [以上只是丸散药的概略,具体大家课后可以在书中查找相关的资料,只有亲自实践了,才会兴趣越浓,才能越学越明白,越用越胸有成竹!: F9 H, o" F3 G( G. j2 R
下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法
5 ?2 f4 U; T1 [: J3 F/ U煎服法,如用水量,煎药时间,服用次数等同上,根据病情,灵活变化。
! J C7 s0 F9 w! I: u( Y' J这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。& k2 y* M6 ^+ ~
很多时候不是你辨证不准确,除了药材质量需要道地外,正确煎药服药也非常重要。' A m) d* r+ V! W; l4 y: K
大家知道,根据药物材质不同,就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法,以便于更好的发挥药效。' Q4 U( Z+ H- B0 }4 x+ z2 \+ ~+ V% [
略举如下:
- F9 B' `: r4 k先煎(如麻黄汤先煎麻黄,桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......)。
/ e% X# t. }, W5 h后下(栀豉汤类后下香豉,桂枝人参汤后下桂枝,大承气汤后下大黄......)。, h7 y$ t C, m. Q
烊化(大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......)。
/ L: A. O$ N9 X" R, b- f0 Z兑汁(白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤,“去滓,内胆汁”,“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓,内鸡子黄”......)。
( q! m, p+ B. y3 R2 b" S6 x除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。
/ q1 A% o2 a7 {( k, a- _由于时间关系呢,这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法,因为常规的大家都知道,特殊的很多人就不注意了。+ V9 P1 V" E0 [/ | s1 r
浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物,如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。
3 y7 N) v: Q# Z& k; b8 ]先煎麻黄,是为了有效成分的析出更彻底,而去沫,方法是“扬去沫”,要用汤勺多扬几遍汤液,利于挥发油等物质挥发出来,避免服后胸闷烦躁。6 u# E: ?! L' o( E
临床上看,麻黄久煎,除掉了挥发油,发汗解热之力反而减小。/ ], o6 g( w' |7 Z; x' R
况且,并无古书中所言“凡麻黄,去节,先别煮两三沸,掠去沫,更益水如本数,乃纳余药,不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.
+ Z+ w% B1 e) d% V8 E7 P试问,麻黄入丸散剂,如何去沫?因此,麻黄与诸药同煎即可。
$ y$ b4 o2 E$ R$ v% S诸多药物,如果煎后有沫,要有沫去沫,更要放置澄清后再服,避免呕恶。
1 r, Q! B5 E# o" U* h& s+ A0 b, J" O急煎就是煎煮药物的时间较短,一般煎取药汁容量的小半至一半。
4 `- u l7 h( w3 J' w+ `( y i如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等,都是“以水三升,煮取一升五合或一生二合”,治急症,就需急煎快服嘛。4 M0 a8 i- t0 u! z* ~, P
久煎就是煎煮药物的时间较长,煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用- z( i7 g- U6 t, e0 p1 U$ u) I# z
如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗,煮取三升”。
: r( {: p0 x$ M问:很少见沫,但服药后,的确有恶心、心悸失眠现象,如何解决?4 R+ |' S' W, G1 L1 ~" K) o
答:停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少(见到些沫子)。这个试过的都知道。
+ O( I8 e' s; y炙甘草汤、桂枝新加汤等,这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。% }) V; D% F7 d# T/ r
去滓再煎,如半夏、甘草、生姜泻心汤,大、小柴胡汤,旋复代赭石汤等,均是以水先煎诸药,去药渣后再煎。7 y! V- W/ @" w: U, J& x, H
仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。
# K1 B2 Q6 b, ~( _有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤,这能使药物很快发挥局部作用。4 E2 M' L1 s8 `: v+ X1 U
逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸,因人制宜、稳扎稳打,以知为度,以求最佳用药量。# S" U: K& p6 E/ I" K E( N% z
治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤,先其时发汗则愈。8 V* l0 t# c" m
治疟疾病的蜀漆散,要在发作前服用,先发制病,可谓典范。
# `/ g9 k; B, I* r. u Q- ]一日服一次的方剂如十枣汤,需“平旦服”,这是急救的峻剂,“得快利后,糜粥自养”,可谓法外之法。
- q" i# H9 }1 c+ k+ t8 r8 y: a其实,说到喝粥,临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等,服后是要吃粥以助药力呢。2 `. x9 p6 b, C" A: h! c g4 ` [
散剂中五苓散服后要多饮暖水,这些服药方法临床上最好遵守。' Y5 r: ^) t: K3 B- b+ S
张友年:五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。% Q/ x: D* `" P; `
还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤,一日内无特定时限,只要犯病,辨治时熬一付药分两次服用,值得借鉴。: D+ {- C4 G' R$ d
一日服两次的,丸药有肾气丸之类,大家课后可以查阅,很有意思的。4 e: r9 v! Z) Y8 Q
汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。
/ T$ m; o) G4 n. ~9 ]0 Y9 U( V茯苓四逆汤则是先服四分之一,重剂轻投,以免致误。( ? \6 C, k/ F [1 P# t
大、小承气汤是先服二分之一,使我们知道,临床使用霸道药最好中病即止,以免过伤津液胃气。
: e* Y! |9 }" D8 Y7 F, G* N临床上,一付药分三次服,一般最为常规,这些方剂治病范围比较广泛,如小建中汤、小柴胡汤等。. }- v$ w/ K7 k- k
还有桃核承气汤,虽说也是分三次服用,但服用时先服少量,提示临床用药必须谨慎。& N3 W2 m) G9 D; F1 D
另外,服桂枝汤除了喝后啜热粥外,必要的话“半日许令三服尽”,集中药力,加强药效,临床不可不知。
3 D+ K6 T C- v/ n! b: d; _其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散,还有麦门冬汤“昼三夜一服”;分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤,黄连汤“昼三夜二服”;分六次服的猪肤汤;分十次服完(昼夜)的泽漆汤,等等。) M$ M' N7 N: b& q% E6 q
临床实践证明,经方用药需要理、法、方、药配合得当,任何一个环节做不到位,服药就有可能无功,甚则有害!% s; d. J+ S& w. @
今天的课就到这儿!有不对的地方大家指正!0 e6 J& c; t5 H, M
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