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2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法
& V5 e. C2 W; N2 p2 B1 H今天，简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.8 J" r. L+ }- O( E8 _' \/ Y* D4 ?
医圣仲景，被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方，选味精当，立法严谨，紧扣病机，素有经方之称。
+ Q1 { {+ |7 _) H1 d《汉书.艺文志》载有经方十一家，其云：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”8 y. U4 o6 [ O {, i+ Z, u
仲景之方具有药味相滋，药气相感，使成水火（寒、热）之剂的经方特点.
( I! i4 }# g# S7 N! A* W尤其是在《伤寒杂病论》中，他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平，令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中，简单总结了下.3 E( B9 X. H7 V1 o% Q
下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。
& y" [7 `2 Q: Z- x8 j( C一般情况下，汤剂需煎煮后服用，丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。
z8 T2 T8 Q6 e- H* _7 F仲景曰：“丸药者，能逐风冷，破积聚，消诸坚癖，进饮食，调和营卫”。9 L2 u9 j' |! X2 W0 ^" s9 ?
丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。! }. `. c: @) \4 X
“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”，大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。$ _" ?0 y9 p4 _. d4 S$ ^- M
煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药煎为丸，如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.: z8 X4 V0 z$ j- \' }
这类丸药本身有一定的黏合力，一般不加黏合剂即可成型，包括部分水丸也是如此。
5 W& |0 f* q9 k+ l/ C. W4 B而蜜丸之类的，因为蜂蜜不但具有黏合作用，而且还能矫味、防腐，有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等，都是蜜丸中的精品。
4 L- J7 [# p+ W1 w `# j姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。
3 H6 e/ U4 y1 g: w' y9 r枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。
+ u9 W9 Q1 n% D' T6 r$ \还有一个米精制丸如乌梅丸. n: r: K# h3 \5 U/ V( a
——上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。3 g+ {# [8 q0 K' u& g
乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上，去核，放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥，和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢？
/ N; @4 M D: k4 s7 m3 c这个大家有高见的可以说说!+ j+ a* ]3 _ i7 F
粤-莞-陈晓峰:一起成了泥1 ?2 ]6 g q; h9 y7 D
湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思6 H0 c6 d* V5 E0 [
鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧
5 }0 f# Y' {/ |8 F* V1 g% z川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间，乌梅就蒸熟了，然后把乌梅捣成泥，和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成+ Z% b$ O T! i; ]) T
粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的，不可能再分开捣
2 I- ?( o) z* _川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的
8 X; j" A: x0 s; F$ C$ D鲁-淄博-张少林:饭熟，是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下，就是隔开的。旷野的说法很对。
5 O# Y) o" t( v# o7 A, l0 u, w总之大家可以实践/) [" {8 Z3 N& U+ F0 ?, h! u
他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。
6 x. J- e2 ]% V# L# n我们继续说丸药的服用。0 \, N* V. Z8 J5 w2 S. D5 c
姜汁、枣泥、米精都有黏合之功，这几样不但是食品，更是治病妙品。
' n/ d' p. ?) t [5 `3 I另外，丸剂较小者，多直接吞服，如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大，饮服三丸”；乌梅丸“如梧桐子大，先食饮服十丸”。
- D. P7 \" z- F/ o, q较大者多煎后服，如大陷胸丸“取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之”。
, C U! ?; v" v1 Z+ `& u0 l汤剂是去滓再服，煮丸是连渣带汤一起服。
7 ?" i0 m2 q9 j0 l一般而言，丸剂比汤剂效力缓，如理中丸“日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。”' r% ?9 d' {+ Z8 ?# j/ O E, V
当然可以，就是程序繁琐些。
8 K/ g$ K" f& e; ^散剂介乎丸药和汤剂之间，其优点是预先已配，不但节省药材，而且服用方便，更是奏效迅速，能够建功于燃眉之际。
8 @0 N. u8 F& o8 L! u$ Y+ |0 z. u例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。
; |; Z3 @2 R. {8 |: [" }甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑（包括头晕头眩）。$ r! ] }: ~) R5 [! z8 P
其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。
. O I' i; J/ w( J4 g以上只是丸散药的概略，具体大家课后可以在书中查找相关的资料，只有亲自实践了，才会兴趣越浓，才能越学越明白，越用越胸有成竹！
6 u: T+ G/ \5 w& b0 b! g下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法% n2 y, |4 W" f: W
煎服法，如用水量，煎药时间，服用次数等同上，根据病情，灵活变化。& r* p& c% v# @2 {- w4 T( i
这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。9 O( c. E5 u% o
很多时候不是你辨证不准确，除了药材质量需要道地外，正确煎药服药也非常重要。$ D6 N3 X$ [+ M/ ]
大家知道，根据药物材质不同，就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法，以便于更好的发挥药效。
$ d6 ^2 `/ w' z; e7 f: [# H略举如下：; U- ]1 H/ W0 t
先煎（如麻黄汤先煎麻黄，桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......）。
; [8 Q' v0 _+ t5 g- l2 }+ l- i后下（栀豉汤类后下香豉，桂枝人参汤后下桂枝，大承气汤后下大黄......）。
1 z& S3 l% g! I0 }$ L7 l烊化（大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......）。8 U. G2 M! X: x: }
兑汁（白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤，“去滓，内胆汁”，“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓，内鸡子黄”......）。; w/ |0 v3 h: C E# d
除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。( P- y! E' ^! r' z' c/ \4 ?' [
由于时间关系呢，这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法，因为常规的大家都知道，特殊的很多人就不注意了。
: |2 V, r7 A! u* j- m9 \浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物，如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。3 d4 @% `5 x C' I/ b3 V3 _
先煎麻黄，是为了有效成分的析出更彻底，而去沫，方法是“扬去沫”，要用汤勺多扬几遍汤液，利于挥发油等物质挥发出来，避免服后胸闷烦躁。; ^0 @ k* M- c/ f+ M/ e
临床上看，麻黄久煎，除掉了挥发油，发汗解热之力反而减小。& t+ c4 |5 ~. {: x+ k( t ]
况且，并无古书中所言“凡麻黄，去节，先别煮两三沸，掠去沫，更益水如本数，乃纳余药，不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象. Y _7 x, q/ K' l7 [
试问，麻黄入丸散剂，如何去沫？因此，麻黄与诸药同煎即可。
* y" g) v1 R. x8 V& ^, m K- u诸多药物，如果煎后有沫，要有沫去沫，更要放置澄清后再服，避免呕恶。% u$ W2 U; D) k
急煎就是煎煮药物的时间较短，一般煎取药汁容量的小半至一半。* ^& r" M( X; g7 X
如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等，都是“以水三升，煮取一升五合或一生二合”，治急症，就需急煎快服嘛。
" p$ g N0 H! |' X久煎就是煎煮药物的时间较长，煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用
1 i3 h6 X: I7 _# N9 W( A" n6 A" s如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗，煮取三升”。- W. j; W- ~, x' j
问:很少见沫，但服药后，的确有恶心、心悸失眠现象，如何解决？
" i1 ?7 @/ o& d8 B7 D+ L' b& g* F8 ]答：停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少（见到些沫子）。这个试过的都知道。
0 `# ^; Y' [ C& D' n `炙甘草汤、桂枝新加汤等，这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。
+ I5 F/ x' B3 E& u6 r0 w) @去滓再煎，如半夏、甘草、生姜泻心汤，大、小柴胡汤，旋复代赭石汤等，均是以水先煎诸药，去药渣后再煎。 D! d) T' d6 G! g$ @+ M7 N3 Z# F6 P
仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。
. \( U% Q7 k* U2 f0 J2 ?有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤，这能使药物很快发挥局部作用。% K, Q4 ]. V1 C7 x# \" u$ |
逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸，因人制宜、稳扎稳打，以知为度，以求最佳用药量。2 U/ ]9 S& L! E
治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤，先其时发汗则愈。 F) R" u5 K( W8 H, ?
治疟疾病的蜀漆散，要在发作前服用，先发制病，可谓典范。& V/ G! \; w) S/ h
一日服一次的方剂如十枣汤，需“平旦服”，这是急救的峻剂，“得快利后，糜粥自养”，可谓法外之法。1 v( q) o: D4 d8 h, j: a- k2 I' e. a
其实，说到喝粥，临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等，服后是要吃粥以助药力呢。0 w$ t- z8 Z2 @, v9 h3 n: `/ T3 P
散剂中五苓散服后要多饮暖水，这些服药方法临床上最好遵守。6 [) I4 E1 S1 ?5 M4 ^
张友年：五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。0 J' h f9 _2 _1 S* J! s
还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤，一日内无特定时限，只要犯病，辨治时熬一付药分两次服用，值得借鉴。 H" R. {8 o( ]7 i
一日服两次的，丸药有肾气丸之类，大家课后可以查阅，很有意思的。
' x" `5 ^- i8 f. p/ a汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。
" y- e) B) n. r2 q# {6 W" _茯苓四逆汤则是先服四分之一，重剂轻投，以免致误。
/ G+ e5 E! z% ?大、小承气汤是先服二分之一，使我们知道，临床使用霸道药最好中病即止，以免过伤津液胃气。
( D3 {7 a' J5 D# v, v临床上，一付药分三次服，一般最为常规，这些方剂治病范围比较广泛，如小建中汤、小柴胡汤等。
2 _- z% F! U: Q( \还有桃核承气汤，虽说也是分三次服用，但服用时先服少量，提示临床用药必须谨慎。
! ]9 e4 T6 K7 p& l- y- c2 n另外，服桂枝汤除了喝后啜热粥外，必要的话“半日许令三服尽”，集中药力，加强药效，临床不可不知。
1 o# F1 Q! K$ B$ Q5 q其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散，还有麦门冬汤“昼三夜一服”；分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤，黄连汤“昼三夜二服”；分六次服的猪肤汤；分十次服完（昼夜）的泽漆汤，等等。) q3 \: S+ J" S8 x6 t# O F/ ?
临床实践证明，经方用药需要理、法、方、药配合得当，任何一个环节做不到位，服药就有可能无功，甚则有害！
) r+ }3 `( ]0 l+ J6 ^$ z$ t6 r今天的课就到这儿！有不对的地方大家指正！
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, d O; D6 `4 f: p2 e4 A9 K8 q" F2 ?7 ^7 p9 O, T: P1 O7 _; Y9 j
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狗仔卡
发表于 2013-11-5 21:23:17
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