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2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法
0 P; f( P; T( t9 B$ f3 ^今天，简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.
& U' e) F- a6 P医圣仲景，被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方，选味精当，立法严谨，紧扣病机，素有经方之称。, X2 V9 O8 e* k5 Q: i
《汉书.艺文志》载有经方十一家，其云：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”3 q/ M6 k' t s; J
仲景之方具有药味相滋，药气相感，使成水火（寒、热）之剂的经方特点.
, z& o0 g( s9 f尤其是在《伤寒杂病论》中，他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平，令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中，简单总结了下.
, U. B5 [0 D. l: D5 r T, X下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。0 u" ~; p# B4 y
一般情况下，汤剂需煎煮后服用，丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。
0 e3 F/ k1 s" `' k仲景曰：“丸药者，能逐风冷，破积聚，消诸坚癖，进饮食，调和营卫”。
, L/ d( w( W8 R" Y' G* A丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。
$ c' L% w5 l2 D, N i+ \“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”，大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。" A" K# g2 m3 X8 Y" r( K1 j' c
煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药煎为丸，如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.: ~4 ~( V4 B0 s- L0 ^; r
这类丸药本身有一定的黏合力，一般不加黏合剂即可成型，包括部分水丸也是如此。
8 `6 v9 r, G- J而蜜丸之类的，因为蜂蜜不但具有黏合作用，而且还能矫味、防腐，有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等，都是蜜丸中的精品。
8 X# h( ^. o- Y' U5 `5 B姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。
8 w/ J6 H% m+ G1 k2 k枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。
5 I; E/ V: K6 v6 R) u. n还有一个米精制丸如乌梅丸.
- ^5 y! ?" o7 E6 K2 d5 S% r——上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。
6 \5 k: B- @% v) j7 { p2 P$ f/ m乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上，去核，放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥，和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢？
+ d2 E; q" U: S7 R0 R% ]4 ~) N这个大家有高见的可以说说!5 `/ g* N& P( m1 e
粤-莞-陈晓峰:一起成了泥
% K- P* {; Q" T" |湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思
" W4 z% g2 |+ [, H9 p( ~0 [鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧' p6 N* n6 g+ J
川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间，乌梅就蒸熟了，然后把乌梅捣成泥，和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成
' @. y# q. X2 S2 }粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的，不可能再分开捣
! f* s0 |( t1 w$ _/ F川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的7 u5 J* O. R5 V: Z
鲁-淄博-张少林:饭熟，是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下，就是隔开的。旷野的说法很对。! ]9 r6 l \7 L+ ^4 o: E1 [: J$ q
总之大家可以实践/8 x- P0 H0 N/ k8 z4 y$ m
他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。8 G. {) X' ]7 N- R1 w2 U
我们继续说丸药的服用。9 m% T* G) k' u' R$ D
姜汁、枣泥、米精都有黏合之功，这几样不但是食品，更是治病妙品。/ F$ H4 E/ M7 O* L0 {3 m1 V
另外，丸剂较小者，多直接吞服，如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大，饮服三丸”；乌梅丸“如梧桐子大，先食饮服十丸”。' K! O" d$ x- V8 [0 `8 _0 q6 ?/ M
较大者多煎后服，如大陷胸丸“取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之”。/ G7 t+ R) ~6 A( e3 B0 y. p* Q
汤剂是去滓再服，煮丸是连渣带汤一起服。: K7 O, ~# J1 C4 M0 g: c
一般而言，丸剂比汤剂效力缓，如理中丸“日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。”
* J* B( o5 e; Q当然可以，就是程序繁琐些。9 Z) l7 q: e! z+ Z* U0 {
散剂介乎丸药和汤剂之间，其优点是预先已配，不但节省药材，而且服用方便，更是奏效迅速，能够建功于燃眉之际。) d, R, L, I9 |/ M; m/ B; }1 B$ @. r |
例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。. ]. n6 V) ~) Z) {2 a- m
甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑（包括头晕头眩）。* }9 {& }' M1 O S- d
其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。
% k' B* F3 u* \( g: A9 S' [以上只是丸散药的概略，具体大家课后可以在书中查找相关的资料，只有亲自实践了，才会兴趣越浓，才能越学越明白，越用越胸有成竹！
: W5 E9 r: A, G7 d* ~5 r下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法% s6 X/ f% ]0 g) P9 j3 g$ Y! [
煎服法，如用水量，煎药时间，服用次数等同上，根据病情，灵活变化。; c9 ]! a) g3 j. R1 }& G0 R
这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。0 `- M h, g p; M; T6 Z
很多时候不是你辨证不准确，除了药材质量需要道地外，正确煎药服药也非常重要。- D- x8 ^/ F, K7 t% b
大家知道，根据药物材质不同，就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法，以便于更好的发挥药效。
4 } E _% c3 d. n ]略举如下：6 }6 l. r- [/ K8 s
先煎（如麻黄汤先煎麻黄，桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......）。
" B. R% T5 }5 ^/ h' b后下（栀豉汤类后下香豉，桂枝人参汤后下桂枝，大承气汤后下大黄......）。' }5 `) I% w% N0 E& ~& N) U! _2 D
烊化（大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......）。2 @# G$ L3 D$ W" L/ c0 [
兑汁（白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤，“去滓，内胆汁”，“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓，内鸡子黄”......）。
* }/ n) q/ N) S6 O8 J( p: m: j除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。
! b9 E5 P# h5 U: D5 W7 Z. c由于时间关系呢，这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法，因为常规的大家都知道，特殊的很多人就不注意了。% m& a3 g3 M# v+ B$ B x4 n
浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物，如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。
( [7 |1 ~3 Q, j6 K1 t# y6 w先煎麻黄，是为了有效成分的析出更彻底，而去沫，方法是“扬去沫”，要用汤勺多扬几遍汤液，利于挥发油等物质挥发出来，避免服后胸闷烦躁。
/ h2 Q% y( w5 o! V7 ~临床上看，麻黄久煎，除掉了挥发油，发汗解热之力反而减小。8 Z4 r S" s+ [9 P) T* M2 y7 \$ H: P
况且，并无古书中所言“凡麻黄，去节，先别煮两三沸，掠去沫，更益水如本数，乃纳余药，不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.! A# z. Y! _; s, K" I5 `& _
试问，麻黄入丸散剂，如何去沫？因此，麻黄与诸药同煎即可。
" h) N/ a& g: {; x7 y# E& b! O* e诸多药物，如果煎后有沫，要有沫去沫，更要放置澄清后再服，避免呕恶。
3 I$ @9 S. S7 d/ ]# d急煎就是煎煮药物的时间较短，一般煎取药汁容量的小半至一半。
7 N* |* J$ U w( O J; D如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等，都是“以水三升，煮取一升五合或一生二合”，治急症，就需急煎快服嘛。) o$ U7 B2 y X! [2 E! G5 n
久煎就是煎煮药物的时间较长，煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用
2 k& Q. f1 p8 ]如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗，煮取三升”。( ^$ p# w% {/ }' M
问:很少见沫，但服药后，的确有恶心、心悸失眠现象，如何解决？) m" |1 d0 s( n6 a5 [
答：停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少（见到些沫子）。这个试过的都知道。
: o6 e# R k* H4 d& J炙甘草汤、桂枝新加汤等，这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。0 x1 N2 k. S r6 |: O
去滓再煎，如半夏、甘草、生姜泻心汤，大、小柴胡汤，旋复代赭石汤等，均是以水先煎诸药，去药渣后再煎。
$ R, G# b5 O2 s+ @8 D仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。4 I' j% H, g/ Y7 L* o3 [) ?; w
有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤，这能使药物很快发挥局部作用。+ s, G; ~- l3 g3 h1 a
逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸，因人制宜、稳扎稳打，以知为度，以求最佳用药量。) H9 R' O% K: D
治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤，先其时发汗则愈。
( J. }! X! [* @. @治疟疾病的蜀漆散，要在发作前服用，先发制病，可谓典范。* ^2 @, c+ g: S# \
一日服一次的方剂如十枣汤，需“平旦服”，这是急救的峻剂，“得快利后，糜粥自养”，可谓法外之法。, X: s4 e/ I8 ]/ J4 a" i
其实，说到喝粥，临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等，服后是要吃粥以助药力呢。
9 |" F* T Y0 @' u散剂中五苓散服后要多饮暖水，这些服药方法临床上最好遵守。* @- b" |( ^. C
张友年：五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。
" h/ k; ^% V! e还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤，一日内无特定时限，只要犯病，辨治时熬一付药分两次服用，值得借鉴。' @, v+ \# E1 n5 [
一日服两次的，丸药有肾气丸之类，大家课后可以查阅，很有意思的。
`, }& P# [3 D! a k8 T汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。
: x* {1 A; @; A6 c( u茯苓四逆汤则是先服四分之一，重剂轻投，以免致误。
, T) }/ H) L7 k2 B/ ^- h大、小承气汤是先服二分之一，使我们知道，临床使用霸道药最好中病即止，以免过伤津液胃气。
9 b- N' t0 E$ o2 F4 F% ?" o7 b% o临床上，一付药分三次服，一般最为常规，这些方剂治病范围比较广泛，如小建中汤、小柴胡汤等。
5 Q+ q2 J4 J$ ?2 Q6 D7 V还有桃核承气汤，虽说也是分三次服用，但服用时先服少量，提示临床用药必须谨慎。" Q# ~0 A, l1 {9 ?: R/ S
另外，服桂枝汤除了喝后啜热粥外，必要的话“半日许令三服尽”，集中药力，加强药效，临床不可不知。) f, v8 n! E7 O1 [6 U, O" T4 Z
其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散，还有麦门冬汤“昼三夜一服”；分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤，黄连汤“昼三夜二服”；分六次服的猪肤汤；分十次服完（昼夜）的泽漆汤，等等。
5 m. e) C# A9 s5 A' Z临床实践证明，经方用药需要理、法、方、药配合得当，任何一个环节做不到位，服药就有可能无功，甚则有害！/ [3 g3 M2 X6 K5 W) U9 m
今天的课就到这儿！有不对的地方大家指正！
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发表于 2013-11-5 21:23:17
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