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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27- u3 j5 t2 C/ V$ ~/ E
讲课老师：渝—梁晓光7 y, i1 Y8 S% j# U! r
讲课内容：睾丸疼痛案% @6 B: |# B$ r9 J# @4 e
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。
+ R, G5 ^! ~. q. P. N: T1 p杨某，男59岁
* G2 M* t4 t# j% i# W" N因“睾丸疼痛1月”
) z9 i4 N- I3 Z! X- Z2 I上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
! t# g. k$ X, M" K C左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
5 H) C) \$ R; F2 E+ R/ Z晋=李强：桂枝芍药知母汤& }# k4 I3 k- K7 M) Q0 L$ e
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤+ q$ E, P9 z m% V0 B) ?: R9 ?& a# t% w
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。$ @# j" n) T+ r
京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤+ J0 g) X# R/ [: U5 z
渝—梁晓光：大家畅言吧( P- i1 v$ k$ O
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
$ Z8 j) @, r9 ~! ^& @# B: B粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！4 [; W& Q' C+ j$ p9 } K
桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎 `, C, |; v: ^# d3 h# M
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤
8 l0 O/ U; {0 R: H e: h( ]% R桂-郭伟：当归生姜羊肉汤0 k6 t, b' O2 K# X5 i& h8 t# ~6 }
川-成都-王庶：茯苓四逆汤' |% A+ O8 M* c0 G
甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
* t8 X) d, T1 H; g" C5 T陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？* X1 I6 ?: \5 r3 @2 d
渝—梁晓光：两种都下利。) [- [: Q3 g* |3 t
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
! L5 u% n8 `$ P0 r2 E豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
- p5 O1 j, ^2 D( F京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
t% s( v1 q* ?+ o) P' C- @粤中山李忠渝：当归四逆合肾着% m# {% |* S0 t$ f& I+ M
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
8 H' S8 D6 x7 K7 ?# {' a川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤* C$ k, {/ d5 _, D
鹏远（君英）：肝经虚寒$ o% N$ s( @9 H/ Z. [
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
. a" P; N$ ?# H U }' G m豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
# k x* M4 |5 e陕-高星：太阴阳明少阴厥阴: ~4 P3 }$ P8 u: }1 P
鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
( A v, o- L. \& O" V* Q苏--盛长青：附子汤
Y9 M# d8 D/ h% f& }+ Y湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
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2 g0 {5 l& {, O# b& c渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考: G" c% o4 U1 s& V( H
病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。8 X1 D1 ]; A& v% {; l% v
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
1 }9 k7 [- [. I* y诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
6 y. f: o3 {) Q" J2 t9 M7 K问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。; E. W- }$ x$ U" V+ i7 b
人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮 A) ^4 C( B& ~; r
所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
7 P3 ]# Z* c. p% w- g* g( Q& v京-堂主-程刘海：直伤真阳
; H* n# r1 \3 {" R3 a' t. [湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结 9 q; ]" [( a/ m; D
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
W' K. i) I- [- ^' `& S' P脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
7 z$ r/ I" r. G微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症5 ] T7 P" o! w" @) w2 [6 Q2 V
舌淡红苔稍黄微腻
$ S4 {: \7 n# g) e/ G, ]淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它8 S+ k% I: w" b; M* }1 R
冬天怕冷甚，是有虚寒。* D$ L1 I* w* ~$ g5 X5 E+ B
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
. U& D4 e, c, I口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
4 K$ z7 a" ~, P: E( }' K& ]- V7 _' ~$ ^诸症病性是寒。
. B$ ~5 N- G+ D g( w. r接着分析病位
3 s/ ~7 J: L' n$ s- {5 t病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。; E2 l! V( b* G$ w) t
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
2 B$ }& B$ |# G7 `; p) u5 {脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
+ `2 @. h! O: f3 l% @+ X$ i: m六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
) p- A( @$ P; c. G9 M) ~' B' h! L五证为饮证滞证
" ~9 \5 ^# } ?5 Z+ |2 r" N$ L处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤6 C8 ~7 m8 C& J) c0 M
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。4 P( W. O: b4 a
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两2 l- r( ?: c/ r" n* T. v# _/ s
生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml
* `, p" w* O6 f m& [3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时: Q& @/ l4 Z$ y* ]1 e; C
二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术' C/ y& K4 K9 ]; N. g+ E* o7 X* y
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前
/ y0 [7 x0 F' U! a) p三诊，疼痛已不明显，上方继服; t* A7 T6 V0 f9 d
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍& N! Y k8 \. U5 h% Y
继服三副收尾。
% J8 u) q( P: J7 o$ Y- t乌头味辛温。 a3 Z j7 k: @5 A' F
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。, E" }* c2 b/ A: e& D5 h! U# j+ e2 \
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块5 U6 M( N* W1 ~7 j" M
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。* f! n' d* A; e% p7 R" N
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。: j2 T8 K7 l, W( i$ e% o$ `
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。" U- @: F8 N& B+ |4 @" u
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
" k- h9 u% U ^2 l8 S& I$ j7 o讲完了，请大家指正
3 X) `9 y1 S: T9 W+ z川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？. T) P, ]! F9 C
桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？& A7 }/ z' }* O" M" s
京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
% [- }! l2 X, j- j7 r3 B9 d桂一杨瑜：不会糊？! J7 w1 C- @% s
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
- ? f M, V% h+ K) A( [* `京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
; R4 x+ |' G* w$ j! j0 u+ Q- T# V京-门诊-王翰霆：我是兑水的3 H) D3 B7 X$ V9 ^! p
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
; W7 {2 ~0 ^2 Z& L; e6 m: \京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎1 Z4 i) i, m6 }% L+ T& |) n3 E
粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。8 R$ _/ x" l$ e
赣--罗黎明：开的什么方啊
; e' q1 U) X _粵-广州-袁超明：没那么可怕。
" x+ N" I+ f- Z* q2 D赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
! r% N$ s% {3 b0 q# S京-堂主-程刘海：汤
" l" J* H6 [ C* J- H赣--罗黎明：一次用多少) C4 J% T, p% P; f+ @+ m7 i- g
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
! ?9 R% A; {4 ?( G3 v7 ~赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用 ( ^% g/ T, [8 {! N( _: L; d
京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
; A3 U' s% m! u9 G0 P湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？1 v( R3 d1 a3 G8 e9 f
渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。- J$ T4 A, J) V( i
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
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赣-吉安-陈奕初：6 f# O2 S6 m; M$ H+ k7 T/ k
乌头味辛温。
$ W! u: n+ y4 L' @7 \4 F主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
0 F9 N7 A) t& L, U' d0 g师兄，洗洗是何意？
/ n# g# t0 }1 U7 y; `浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
# h) `7 P6 Z. }9 f% Y |
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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