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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27( ? s4 k. V( K5 U/ A% P ^* y+ _
讲课老师：渝—梁晓光# N* ]9 H$ G0 s1 C& k
讲课内容：睾丸疼痛案: T* A$ c% v- A/ A0 q
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。
* e, e1 X4 M+ o/ L0 B! _杨某，男59岁
' R) X# Y' x6 B6 s8 |因“睾丸疼痛1月”
\2 y6 i$ |9 ~1 \& g上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
9 { ?$ w$ O4 a+ {7 o左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻8 R, }* [8 P5 z& h$ A
晋=李强：桂枝芍药知母汤5 x2 @% A& Y% B! A
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
% O6 h' b N) m- a5 J2 I, H0 J京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。( O$ w' N" Z; `- }
京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
+ e$ ~& n) o5 h6 D5 R4 N+ F; V渝—梁晓光：大家畅言吧
3 A5 D h4 v$ q* i& n; T1 Q滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着. x. c Q7 l" s
粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！. z. c- x, |& i9 c$ R/ x1 A
桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎
4 w7 [5 C: l7 S赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤! D0 Q2 u$ a8 d: v" R
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤! D8 e2 f0 Z+ U) r/ j
川-成都-王庶：茯苓四逆汤
+ J6 h3 _4 i0 m4 k; M! P甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子& | A2 `1 H; l8 l2 `- h
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
( }( d# G, @, M渝—梁晓光：两种都下利。: k% n4 s& \7 b! R% p1 k q
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
, `2 @( p( X7 \9 I2 l8 Z豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
7 O, ?6 L) Q& D京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛6 Z0 _* t0 @+ L _/ h- C( Z
粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
2 P x' {7 X$ Z% Q" U豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里; D0 F0 E* D. T
川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤
3 L( B& [8 p: R# k" ]& V5 P K% p鹏远（君英）：肝经虚寒
( Z. j. @# Y$ t$ q; L2 u8 `京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？! O9 u. I$ ?7 d! B3 d t6 d
豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛 " T; T9 R: v2 C* c8 n5 c
陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
6 g& h4 r5 V6 G: \; \4 G: x) K( h鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
: m' Y! y0 _3 ^苏--盛长青：附子汤
* r/ d. `3 i8 J& }# m& A0 ?湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜- @3 L& u" d! Z9 W4 O& u6 L
$ |# M2 B8 _1 v1 }+ U! j渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
9 Y# @ P) a7 B$ A6 v6 [病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
& ~; z9 C8 p, X. J" C2 [5 L% c9 r所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类1 K. K' n" c$ K0 B# F2 G2 f
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据: l' y) Z1 n C
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
1 x8 f& |* D" O2 x人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
" e- Z, J U5 V, u7 Z& \所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
6 d4 W: E* Y8 ]! s9 v5 L" p, V京-堂主-程刘海：直伤真阳 D& N3 W E ?* ^' r
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
1 r: |) g" W& C! b @左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
( G1 A) R% f# j# [7 W, U$ c脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
7 _9 i$ O6 |' q3 z微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
8 ?+ v2 G+ w/ \* U3 G: b舌淡红苔稍黄微腻8 X4 ], ^9 O5 [) R! k6 s) Z6 u8 J
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它2 ]# c K3 C4 b7 T v3 _
冬天怕冷甚，是有虚寒。$ Q7 \$ Q& K7 H4 o
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子" @' y+ f$ \, x' M8 X- ]5 e9 m
口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
% P: z( ~+ @, q! s诸症病性是寒。3 _! E- x3 F3 X# u8 W& j
接着分析病位
3 Z# p/ z2 o( b# N: [$ K4 {病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
; s2 B' J/ A* p* p从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒( a0 g- k% m- [. y' T6 a- M
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足+ ^: B: B' p/ X
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
1 g" z: z( e5 f! `五证为饮证滞证
* H9 j( _6 b$ R* l8 F处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
3 E, g' V$ |7 K: I0 y- Y, Y寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
s: t2 L' b9 }- `. P# l) Z〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两: S) `; A* j. P
生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml7 N1 `! J( A( B" d, P l4 s5 u. R
3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
0 r( G U9 `7 o; l: H2 n4 z二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
+ P$ I+ e. c7 i8 f8 f% U川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前, _3 m, l' i3 y- `
三诊，疼痛已不明显，上方继服
: I5 _7 z0 T* l( Y g( {( @; _四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
" E; u; K3 U8 m! A" M/ ~! Q( P继服三副收尾。; c- R3 I: r2 Z# Y F9 N5 ?
乌头味辛温。
6 ?# T. y8 B# ~9 B6 M0 y+ a主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。+ X# {; w' \( W& Q
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
3 e5 S- o* I+ @# W1 l这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。2 ~# ?- m: Q6 `& H5 O/ ]
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。+ k5 {( h$ K% i) Z8 Q! K1 B
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。# J4 i) }" H; t P" x9 k7 c7 t
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
# U8 W( v P V0 v2 ]( J! {; a- K讲完了，请大家指正
: |. i1 l- P% s" m+ L: U川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？ k* _6 E( C& Z
桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？% a; ]& @# ^* x$ ~% H
京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时6 [+ V4 a) H. A8 n2 f
桂一杨瑜：不会糊？
! A% n$ K6 V: l- K% l: |川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎# I8 [' o; B! ~/ }$ N. I' F+ ]
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。5 v% ^: A' M$ T5 Z
京-门诊-王翰霆：我是兑水的
: T9 z. V; m0 m渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚" f, q! X4 W3 j% B& l9 d
京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
5 N- f7 v% E0 O6 {3 X粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
8 d$ g p6 T0 R; A* b; Q7 j+ Y7 K赣--罗黎明：开的什么方啊
$ q0 m5 v/ t7 |# M+ v! U5 e粵-广州-袁超明：没那么可怕。
/ X P7 r& b% ^% j6 Q2 T赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
; ~( |* Z! Y/ a* n9 ?2 M. n( O/ @8 }京-堂主-程刘海：汤3 B M! |! z8 v5 C; f J
赣--罗黎明：一次用多少
8 O9 [" Q# z1 A桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
* W: c$ ?$ h; X- h% U赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用 4 M _9 ^" @; }! ~! `6 q- G ^
京-堂主-程刘海：一剂药用一枚; W/ Z- B. i! G
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？2 i" {$ ] C/ l" d; u
渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
) ~* n1 q9 [, \9 g湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
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赣-吉安-陈奕初：
# m+ K p! I. Y" W' k/ Z乌头味辛温。5 y( X- w; R. I
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。 {, G7 B: H6 `! ]1 X c
师兄，洗洗是何意？1 T$ c. n6 Y$ k1 d4 a. M: s
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
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狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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