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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-270 i( i" T+ |( H' I! S6 @
讲课老师：渝—梁晓光
% F7 f' E. W: H; H- u* }# x: _讲课内容：睾丸疼痛案( U) ?/ p( z8 d
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。& u9 |( z6 `; T9 w2 g
杨某，男59岁
- o7 y; R$ O7 y% V. ~% A5 a因“睾丸疼痛1月”
5 n+ T' ?- O1 q5 U! ?! P' g上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
5 v0 i8 ^8 P3 {' b左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻7 N) Y* u9 c- W( w1 S; I& N+ q
晋=李强：桂枝芍药知母汤; k; R% d! A2 ~" Z3 `/ m5 M: Y. p- P
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
# Q ? f. Q+ E$ e3 ^2 x" j京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
0 i7 e+ Z( V/ |. R _京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤7 F( ?4 Z/ {3 {- B) V
渝—梁晓光：大家畅言吧) g U0 Q9 b8 ]( V# `! F$ t
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着, z8 K: ^7 @% y0 o) h
粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！" W; J" d4 C0 G: u! A
桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎# D& H' c4 A' f& U! n
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤1 i$ Z& o) ?) d8 C7 z
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤
+ y- @0 A S Y5 A" ^* q6 t川-成都-王庶：茯苓四逆汤
8 A1 N" J, q0 j; ]9 D; W甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子# |+ \+ e, L* d% C; J* j0 D9 y/ J+ o
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
t* S5 d6 r, p; ^. N渝—梁晓光：两种都下利。
% ^; W, h& J/ e& ]8 {0 I平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
# _# W+ b9 ~" f. ?& W |豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛& x& m* i. `1 ]5 |+ \ A" d1 `
京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
7 I Z' v3 X( D. E! B$ K粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
* f2 } f" d+ `豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里" b. k' j1 x; F% [( f2 { @
川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤" V0 W X" `0 N% q5 O9 {
鹏远（君英）：肝经虚寒" ~' L o0 V9 o6 Z$ C+ U% H
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
; b. V1 j6 C: h' @7 S% F. I& `豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
5 Y. Z4 B/ Z+ _- A# M/ n: E陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
# K0 X f0 X2 |0 H4 C: p鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
! p$ p9 M; X+ w5 J( z苏--盛长青：附子汤3 Y# ^ q3 D+ J+ y
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
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: l2 I& F8 w, d p3 d渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
4 N+ r) M6 Z. \( `$ h: |! }: u. F病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
1 n2 ^ x; \6 f. W d8 a# x所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
' K) e0 |1 e! \; W2 e' g" F5 u- ~诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据+ |( T$ p% A1 {+ x ~) G
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。( h- p2 v# F! C& A, \
人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮. t; N% K7 \6 I' _% U/ T1 `9 O
所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮$ {' L) @" _, M. |% x
京-堂主-程刘海：直伤真阳
+ g* M/ U6 `% q8 n8 T3 C湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
7 F' M5 C0 h( N' _* \2 B( ^" f左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧/ y( _0 \4 R$ w8 b" [
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
) e, S1 `6 L4 t4 d% ~% e) z/ X微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
: `: P& C) L+ d! z% u7 C舌淡红苔稍黄微腻
. i' [- `' j8 B, i淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它1 Q4 X: ^/ S! S: k j
冬天怕冷甚，是有虚寒。1 {. y9 `! K9 t. J) P1 A, j
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
, ]8 \0 p. p7 `6 k e! s. o口不渴，夜间口干不欲饮：饮证% I4 r- H3 |( H/ v/ l% Q& S* e9 S
诸症病性是寒。
: w. m4 d# b1 C. P: i接着分析病位
1 ]9 k8 |2 ], e, d. _ Z+ @病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。, [* m) L* ?6 M1 i0 ~
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
; w# K! c: ~6 n/ S7 N脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
( e6 B3 g( _4 U" R5 j1 n六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机/ Z! _) c7 {# F0 a! g
五证为饮证滞证
5 W0 T7 G% x* ?: e$ z5 n* h处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤6 {) l' M B5 g. C! _: T) L: [5 t- v
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
' o9 T! s A+ G0 _3 M# Y! m〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两
5 E6 z ?6 s5 M$ S: Q9 P7 }生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml% s- [: F% E# j) @' k, X! r
3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时# |% F- D( V) d6 ]& s# Z
二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
5 L9 F9 ~$ e2 \; `川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前
+ L K; J8 p }% T" n三诊，疼痛已不明显，上方继服/ K; E1 D k+ T4 s+ }5 I
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍0 v }3 u1 H5 y4 K7 T- i' V- w
继服三副收尾。
5 A3 f0 T3 c+ v' h- C0 k* R乌头味辛温。
- ?% b: n# Q( y9 p主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
- x0 s' A9 F y, j* P) J* F乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块/ n. E3 T7 y* V3 H/ S7 E/ W7 ~" V
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。% x8 e: K5 h( U) F( h* Y$ b) U. I7 c
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
! m" V6 J2 N' X8 a0 N所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。 }. e: S9 c9 x8 u% \ j; S
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
) ? S2 @8 a ^# Q" r讲完了，请大家指正
. {8 X/ Y s( Z# B7 l川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？1 n8 ~; j5 j9 d0 F' s( @0 }
桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？# o- k6 ~- {& Q$ j# G$ |
京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
+ I5 p7 c/ z+ z# b" {# m8 o. M& C桂一杨瑜：不会糊？7 N+ V; @: Z% i! m8 E7 E
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
! V9 D! I0 f" \8 l京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
+ }) W E" @( i京-门诊-王翰霆：我是兑水的5 B1 `* h- X/ ^3 {1 `5 Q, P
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚' F$ c# A) C7 j7 z L
京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
% a! O- Q5 L+ v1 G# b粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。( _" E$ n, S. L$ _" F
赣--罗黎明：开的什么方啊( n# V f: ^) ]/ E, q
粵-广州-袁超明：没那么可怕。% p* T( u! f) D& l1 v
赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
& Y' w2 y. s* O C% X& M京-堂主-程刘海：汤
5 j8 ?, U1 Z4 \ L赣--罗黎明：一次用多少
' B! D9 {/ o7 _桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
; f* x0 i6 l$ L3 c8 q( Q赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
- D4 {( X3 ]% v. u- C/ w, j京-堂主-程刘海：一剂药用一枚" f! `( @' Y3 I
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？; {* {1 J4 @2 b( S/ [# D- Z
渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。) A, w9 N# m r& j3 v
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
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赣-吉安-陈奕初：
7 }& }, O8 W+ H6 n3 g {# i乌头味辛温。3 H* h/ f6 N; I; N' V3 T. ?$ ?
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
! i6 |9 U B X4 {$ p% [师兄，洗洗是何意？
: ^. J5 O+ k, J, E' C浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！) c4 Z) o0 ?; l! {* V9 J4 s0 W
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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