|
|
2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27' L% J) z+ m1 I8 n8 L# p
讲课老师：渝—梁晓光
& j) t: N/ t( r% G! t1 ~讲课内容：睾丸疼痛案
9 d* c8 Y2 y( S% @& j渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。# T# `+ O$ Z; B; G' o/ l+ l9 q6 _
杨某，男59岁
$ d& g6 e( A! i: h# f7 E5 N因“睾丸疼痛1月”9 D" T+ c- F) ?: d1 x- l
上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
# z9 O* r$ V! T- n7 u左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻1 R' { U8 I1 {( ~
晋=李强：桂枝芍药知母汤" I+ B+ p, F0 u. K7 v4 I" [
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤- `# N+ T3 T7 O2 M8 W4 v6 |* B
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
2 @& i( }6 f: l5 }7 \京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤& u1 _- E0 A. t$ S6 \; i1 X) v3 ~
渝—梁晓光：大家畅言吧
6 t/ o' ]6 j6 r/ R" v: y3 K滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
( x+ z6 P! _ b3 R$ i/ t粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
1 Q0 M, Z0 g- Z( r* W3 M桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎
G! w$ j% g5 s5 Q赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤
$ s4 F, u/ _; s! f9 F7 Q桂-郭伟：当归生姜羊肉汤3 i X2 D/ s* }0 C
川-成都-王庶：茯苓四逆汤1 A% M u/ l7 q
甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子3 t0 o0 J! ?1 d. f; w# J
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？4 f. [: i2 A* w* z
渝—梁晓光：两种都下利。$ {* ]6 v% X7 I6 G2 A
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
, A% E C5 B w/ }. l; g+ T( a豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛0 D' S4 C5 t! C% Y- V
京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
8 m. Q0 X0 s b- C粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
% |" U4 W2 }" w! h3 [豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
! L) ?/ A% j, w; I* B. ?! w川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤, G$ T% M; P0 F; |4 ~/ M; s
鹏远（君英）：肝经虚寒( {+ ?5 |( Q7 v" o
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？. ~# M; R$ Y$ J' S0 d: u
豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
2 d- m8 c/ P3 f3 ~" F9 n陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
/ l0 B! m+ \6 v& w0 r鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
0 {& V4 }* ~6 k% v* ]" C. [5 x苏--盛长青：附子汤0 {% y$ O4 o* A; }/ a- U. H& s5 ~
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜5 ~1 t+ Y1 V3 u! H& B+ f
/ I# f! G3 f$ _% t, T, s! I渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
" U5 W" `* @' f( w2 h3 T病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
3 j8 P1 u7 |1 k0 A, R: n& L所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
0 E- y+ V z0 ^6 U诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据1 f* J- R7 `# X/ U7 k! m
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。% b1 f J C8 K3 k( L2 a. \
人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮5 B! i+ g/ H7 z( J5 w/ B5 g: X
所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
6 z2 p" J% V6 j5 b' J京-堂主-程刘海：直伤真阳+ [0 |$ Q) w; p- X9 B
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
$ A% t8 r: p2 r# M( k左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
7 v Z2 Y' \6 }( w3 D脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。% U# t0 ], g; |+ h' T
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症, p% [3 x' ]: D6 X6 Q: o9 `
舌淡红苔稍黄微腻# U1 C/ m$ K. `% v$ \/ u6 N$ [
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它8 ]. i4 [# \8 Q8 b& h6 O4 \
冬天怕冷甚，是有虚寒。
# X0 ?( C/ S p# E: c) p食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
2 y- ?! P+ \* a! F4 K A2 a; B口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
6 Z: `2 P! q9 j) Y# T+ |诸症病性是寒。1 M, R: t( q* w9 h0 f' U; D
接着分析病位
8 j6 ]9 { k( _0 S' O, z: N" Z病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。9 P% P* [8 z9 v; y2 F( u
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒) o( r, w" v* r. r2 v
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足5 F X& {7 t" i* e) A* h
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机& E4 ^% c) J5 {5 Y1 R9 t ~
五证为饮证滞证
* f1 O# n0 L. R8 B- k: M2 _处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
, S" ~6 e y! ?7 D寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。' m6 j6 x% y4 e$ q) [' x
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两# B7 n2 K; y. Y3 m" F5 M9 K: R3 A2 i
生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml
: z0 ^# i9 K/ v7 [" N3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时- Z9 o) i& a9 v2 B7 N# p& J6 @
二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
8 o5 |: t8 C' [" w川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前# J. [3 V7 {2 x3 q D
三诊，疼痛已不明显，上方继服* k- O$ U! j" w7 e7 b
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
' O" z4 t- f/ L7 e" J- g继服三副收尾。
P8 s2 _" H2 h5 c乌头味辛温。& ^* t' ~7 f5 l; e, [0 i" P, m$ T$ W
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。* S( t- G, l; |
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块1 S8 e1 t6 j( J5 K* f; r
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
3 i' q n g2 X! g) |3 r刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。 P' |9 h8 A" n# b) Q: H. x( k# n; I
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。' l; F, g) h: q2 n) z% v
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。# p* V- q& `. U% v9 ^" [
讲完了，请大家指正* b. m H! t" W5 N4 B" ]8 T" Z
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
1 `: j6 @% i. {% ]. C8 c& K桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
- L& E1 h& v h$ M京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
2 k% p5 m3 ]$ f4 g$ `桂一杨瑜：不会糊？
6 r i {; R# Y5 i4 d. a/ H川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎& S9 F3 Q( r+ t5 j
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
& J6 \+ Z1 Q+ {% b# y" a! Q) n! g京-门诊-王翰霆：我是兑水的 u, s) Z7 F* ^8 H ]
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚' T! O2 `& h) m" t, p
京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
. D: L0 v' l4 I粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。) i8 e1 ^- |5 P8 y5 K/ z9 |
赣--罗黎明：开的什么方啊
# B7 ]; a4 K) k- H" c粵-广州-袁超明：没那么可怕。 t- w8 Q( j6 a2 `
赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
[4 ~* ]! E H' ~5 n" B京-堂主-程刘海：汤
p5 X" H) M" p8 W3 @* x# U赣--罗黎明：一次用多少
: c- t( u3 N2 b3 w桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
% }% i# x8 p3 Y. t+ `赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用 " M$ T' `# D* [8 j, L( K( L
京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
+ y& m" q6 O& ^5 v& a; _湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
& y4 j: r: ?* ]1 T" X渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
+ y% P0 S6 K4 P2 R6 Z0 m& c湘-长-杨仁麒：好的，谢谢6 p3 `: C) z- |$ D0 v
7 p( n; ~* Z, a$ ]& D" X) n赣-吉安-陈奕初：
; s2 ]* O6 U- C: h, X+ `8 t乌头味辛温。
3 d% f9 e" |9 W/ l$ L& g主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。( b& v& R" n) J! S5 q
师兄，洗洗是何意？
' @' J+ b4 w+ M; V$ P* S7 `/ t" R' E浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！7 j4 U1 l! W. D) {; v8 B
|
评分
-
1
查看全部评分
-
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
