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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27
+ `& r6 P# b* a5 I6 ?9 t讲课老师：渝—梁晓光
1 {' N+ q+ b# r, Y- a8 h' O! h讲课内容：睾丸疼痛案# b5 N' a# |) @5 X8 b# P+ ^( h
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。+ A) x& g" W/ k5 ]- Q- K
杨某，男59岁/ ^( l+ X: r+ s/ W2 M
因“睾丸疼痛1月”
0 Z% A7 l* {- C. r& z! t" @上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
& p; P' x9 ?, ^: }) d# D左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
0 O5 ^& }6 [8 [: d( l6 n晋=李强：桂枝芍药知母汤
& Y( a, l6 F) f8 f! d/ ~, r冀-善载-张友年：乌梅丸改汤; v& G0 ~. k1 y( e: |7 C- ]
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。, n8 t" @& J$ V# m% }
京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
2 ?9 R" w; d6 F. i" m* G0 F渝—梁晓光：大家畅言吧% X- B U6 {( \/ k
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着# n" g9 Q) c7 V
粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！ J9 Y) Z& j3 G- h
桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎
( I6 F" e9 g% d7 C1 ?& r9 e1 p赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤
R u6 {0 q6 f' I1 ?% b% }桂-郭伟：当归生姜羊肉汤! D7 f6 C" @9 P# ]- S( O7 s9 }
川-成都-王庶：茯苓四逆汤
0 P/ U8 I9 s2 R f1 E6 H甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
, Y# s& @ M: P9 v0 _: b0 W: U/ h陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？/ S( a$ n) o7 w; @; `! n9 J
渝—梁晓光：两种都下利。: ]9 e! V, t8 W* v6 {
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
) e$ ~, E, S4 A- { {豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛1 x" u6 D/ P' y& I8 d
京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
2 f! Y6 r Q& X& K粤中山李忠渝：当归四逆合肾着( b! s, x/ c1 Z+ C
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里* G7 C7 h2 W' j
川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤1 {+ X9 q" n4 N" n1 g
鹏远（君英）：肝经虚寒, [# u3 T' U8 o, B# |" z% e6 u
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
$ p7 b. f. U1 G- ]9 \豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛 $ r- a% F6 K# a
陕-高星：太阴阳明少阴厥阴4 y$ V& d7 E. Q; O+ Y
鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
5 d+ I! X. x( [9 K! X苏--盛长青：附子汤$ Z+ ^% ~! e/ L/ T0 n ^# x
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
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6 }0 G9 }! A1 w' y: P渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
+ X6 i$ q6 s, M8 F0 G5 ~8 c病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
, n* N% v0 G/ A# z& A$ e; Z: ]+ l: }" D所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类$ N& v, D* ?4 w6 i9 u
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
+ w: ~0 C: M, S# S8 k问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
2 X% Q& J& H% P3 e人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮% N T: f7 H6 }0 u; ?) o9 h% J
所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
" z+ M6 g+ d5 F( _! T$ J% C京-堂主-程刘海：直伤真阳* N+ V5 m* |5 Y" F( q. I/ ~
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结 0 ]0 N6 V( i! @+ i$ j2 H
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
: \( L+ ?$ V6 p" N脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
# y' i# d4 B. M4 L5 v7 Q微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症8 E' m. {0 l! N+ Z2 \
舌淡红苔稍黄微腻5 O0 Y* e3 D% ^0 i
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它1 O* c5 U+ y3 _
冬天怕冷甚，是有虚寒。* d/ e# |5 u: N# X& z' ~8 e/ C
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
. T* O3 @ I/ ^; @- V" ^3 R9 o口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
; _* K6 |& \) h1 O' O* z( s! e诸症病性是寒。5 ]2 @: _, N0 m+ I
接着分析病位
3 f- Z; @0 J8 t1 w9 `. } _病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。/ d* A. D p+ M3 o
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
/ b, P3 h) z4 x" g5 S" D脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足2 k' w: w' m8 d' ]
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机, O0 T8 c2 [0 x4 s
五证为饮证滞证5 t( v: O8 A1 \: k
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
4 i' {1 Q4 n; Z& Y% |; Q寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。, P3 r( z V% e4 z
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两6 n- o9 W! j ^; s4 B. c/ F
生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml
. ^6 u' {) X; u% ~5 ?& I3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
% b2 y7 T4 f1 m$ I二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
: `+ a, k8 T1 G3 \$ S4 D; Q! H川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前* _! c* |3 t- n! E1 L7 N+ f
三诊，疼痛已不明显，上方继服+ d/ v' H; N/ k0 V% V+ L, U# K
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
H, m7 D+ `& q8 _1 @9 w" p; q% k继服三副收尾。
. _ x# w6 D+ X3 t1 U乌头味辛温。
: E& m' F1 [1 Q n5 }) ]主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。/ C0 ^; @$ h1 b& t& Z K4 {: T
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
i1 L9 R* ^9 V这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。) r$ Q, T- P8 _1 A" m& o, S
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。5 R2 U! l8 b: h$ O
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。& R! D9 J: I7 {0 w% F2 A
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。- {- V1 f5 X% T. h& e
讲完了，请大家指正
( _" L* k9 O8 i' N. o6 w1 o川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？9 O4 B% a* t5 x' ~) `# k( y- J# G
桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
4 Q! D9 M2 Z; N# ?京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时: M5 e7 T" U! \; @' j$ T5 m8 v5 }
桂一杨瑜：不会糊？$ t# n* z8 j: u, J, L; r9 b6 J" \
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎6 T! ^! M5 [- s8 @ }& H, t s" I- G
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。& e4 \2 F J4 {% J" _4 r; f {. `
京-门诊-王翰霆：我是兑水的1 ~1 t" `4 U, G* x
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚$ i$ i. L O/ W9 o; I
京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
E/ B7 I. j, H/ E) k. E/ x" i粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。. `; r, r6 f# D g
赣--罗黎明：开的什么方啊
) c; T& B- i. C J) j* h粵-广州-袁超明：没那么可怕。* m: G' A; u" k5 o" O5 s9 T
赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
1 J& d9 O# z: t2 @5 a, A. s% Q5 x' h京-堂主-程刘海：汤( c) T: s5 L- n; R+ O# e
赣--罗黎明：一次用多少9 Y9 r3 `0 _& M( W f7 ]' W" q
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。 * V6 A* Z9 e* L: O$ f
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
* m9 w) @. b l京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
% Z; L% a. o& [湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？! i4 Q6 ~7 h& p! \) v3 b
渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
1 P1 s, g1 o& s1 W$ d湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
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6 r" _; {% p; T1 k+ Y: w6 d; I赣-吉安-陈奕初：: T/ L* F# W# [$ s0 X5 ?( {
乌头味辛温。, d, t1 i& z3 d1 C9 F8 h2 i/ V( m
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。" Y" L1 [+ b) x$ U; _# `
师兄，洗洗是何意？
N! O7 c3 }: E: ?浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！* q0 }$ k1 ?0 q5 ?6 K r& p; o. c
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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