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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27! x7 H" v! w$ e. z
讲课老师：渝—梁晓光
% E( T) `# `/ K* e* U" `讲课内容：睾丸疼痛案
$ t) _1 a( ^0 z0 A2 x' @2 u# i渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。# Z* m& r! A/ p; f
杨某，男59岁
$ A9 Y+ ^# z7 f- p9 [ ^& L因“睾丸疼痛1月”
, r* b* g( {! m+ g, O上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
% V) v, M2 Q8 h" a/ L' E左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻8 C+ }( R& F( ~
晋=李强：桂枝芍药知母汤
& F$ u& v6 ~. L- l" I) I/ ]* v冀-善载-张友年：乌梅丸改汤" i b+ O$ M# u& a4 T4 j( i' R
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
/ Q& e: M; b N% g- B京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤 F1 i4 ~2 ?! `! k: d% N7 \) \9 h
渝—梁晓光：大家畅言吧& _0 {* a. S$ _' [0 w. `- i/ W
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着& q* x, D9 m: C4 F) j" Q" b
粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
. t7 l1 o1 u! I! V* ?! A [% f/ N6 s桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎! b7 E) D2 O I
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤# o: o& W9 x8 o2 m. Y/ u# @% |8 g* @
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤/ w9 x9 b" a5 E* \5 p
川-成都-王庶：茯苓四逆汤+ M t9 Z( ^' y* }$ m1 A" N
甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子0 \) O; P- |( r" O9 J8 i2 e8 ]+ H
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？. `5 N* D; i6 [! c, k
渝—梁晓光：两种都下利。
4 ]2 t1 T; G+ n& h9 Z$ ^平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
' L2 n; M2 z5 b4 q# X: D豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
- `' ?; }1 l; ~1 @- K京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛3 W; h% o- V; [. t
粤中山李忠渝：当归四逆合肾着* r4 q8 c6 @* N2 M0 u
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
: N0 B6 H" a$ j3 G) u4 E川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤
- ~7 [; _1 ~3 z3 E4 h, `鹏远（君英）：肝经虚寒& |) l3 e9 B3 p4 t- s! Q# s
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？, l+ c4 v+ V/ g s* H$ E9 t
豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
( x7 b) I \3 c8 ]/ |8 O陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
* W6 N/ q' @8 u$ ~, J鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
8 x1 o6 V) B! B1 ^( s" R苏--盛长青：附子汤
- W+ X2 P) R' S5 \" W湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜$ T3 ^: x' z9 v6 Y7 n. N- v; n# D$ p
$ S, g- p0 M7 W" b7 ~) Q9 {8 w& {渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
" N( ?9 `7 w* m0 }3 H+ K% y p病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
8 b# O6 W7 Z9 c" u7 u所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
( r5 s4 ]' S# b诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
! h+ |( V t8 c; `0 T* ?问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
0 q- ?. p! m$ ?; M5 ]人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮/ V. [. R; A# t$ u: P F/ i
所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
& {7 i4 y e! `( A3 i; _& p3 ~ [( k m京-堂主-程刘海：直伤真阳
7 ^: ?, J5 q* c7 G2 ~* X湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
- i" C7 f! ~; ~8 {& L: @7 K左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧9 `. W3 W- u$ i& u' h p
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。+ \7 P# w6 g; G6 ~
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症! s' {3 R8 Q% W" `$ N; t# z7 H
舌淡红苔稍黄微腻
! t/ W _2 R; i. ^! ? m淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
8 z/ I7 `# G, h! F$ Z% O7 C, T冬天怕冷甚，是有虚寒。; ?# D7 z. c I( }9 V3 W
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子' U' U! D2 D* B
口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
- R! [# O' |7 p# m诸症病性是寒。/ S2 _% v. j% p* c# ~
接着分析病位
0 L; ]0 _: Q1 g2 P* b; k病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。/ A5 O1 Q0 }; w
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒3 V% P: p& L1 ^+ w/ [& V# o
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
' e2 [: {0 c4 \6 H+ \; [六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机' Y- ~! f! k" q" a
五证为饮证滞证
$ `7 B, M5 ?- N$ }处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
$ Z( L: x v7 o" l: [; N: A寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。% {) W% L0 W" C( d" Y# V3 C
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两" _$ y+ S) @& [5 i9 e* R$ {$ U
生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml4 m* L4 |- g' T0 N' r$ ]: n
3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
; ^" A5 P$ o9 }二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术* ^- ]8 w' Y& \% Y0 D% j: \
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前
+ ~% }& |/ n6 q# z三诊，疼痛已不明显，上方继服, q8 y9 @% g2 Q8 e! ]5 q) H/ i
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍, l. ?- {% X7 w+ J' Y$ l( Y P
继服三副收尾。
* u6 T8 c7 b1 D5 m% z, ]乌头味辛温。: g# G; P, o" I, S
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。. j2 f8 q" t; i" e+ g
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块3 x7 O. m! R, n2 n: T
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
$ W9 f7 ]; p$ b& D+ |( _+ L- v刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。9 S+ w2 n: `* \, i* j
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。6 A) z1 w5 f4 z g8 E. h- e( b0 u; v
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。! T9 E5 \/ p0 I/ D/ R
讲完了，请大家指正$ L0 M8 G/ X& U% w6 w, H/ e
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？1 O' g! f8 r2 \6 x! t' @# e
桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
! {" O5 `5 p/ L2 v) W3 q' d3 ~京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时0 L7 T: J2 Z% A
桂一杨瑜：不会糊？; g0 s% z! r9 D F
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎& Z/ g8 N% N4 s `8 l' B
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。3 R: J' Z, z" a; T* j
京-门诊-王翰霆：我是兑水的( ^7 ~( B5 @4 p6 y2 ?$ ?+ _: U# Y1 y
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚9 i0 J/ k3 \' x3 |
京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎: b/ x! V- D. q+ A# H8 D) M
粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。. f8 {% N) y+ [2 Z4 _
赣--罗黎明：开的什么方啊
D1 f0 a. [1 m9 u% `8 N% X/ l粵-广州-袁超明：没那么可怕。
% ]1 q! P X+ q: N赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
7 U9 D5 ~& L) v9 W" r5 f京-堂主-程刘海：汤
6 w; p) ~2 S' j6 r赣--罗黎明：一次用多少/ V. q, r" i. N
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。 5 P h' d# |+ P
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用 9 T0 t; G1 U: G+ g) [1 @* l" |
京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
% _0 c+ w8 D# L$ A$ Y, L5 F9 k湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？; H+ v* y9 h/ A$ A8 a2 k* N
渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。. ~" [: t) R, |. Q; }
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
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赣-吉安-陈奕初：
6 L5 s; ?& @$ c( f6 y0 G% v4 K6 E1 h+ J乌头味辛温。! E1 S0 B. d% a* A/ `
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
, }, k, V' v1 K; @; x0 J师兄，洗洗是何意？# K, A& d3 T' P1 ] }5 Y* L
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
3 X- Y" f0 T2 _$ f |
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狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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