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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间:2013-10-279 | ]' d. U; x+ l
讲课老师:渝—梁晓光4 E6 ?; z; ]" m; ~1 T) a
讲课内容:睾丸疼痛案
2 U% B* V- A ]' {/ d1 |, k% }9 i9 G渝—梁晓光:大家好,今天和大家学习个病案。
+ }0 T/ J, A* V& y/ L杨某,男59岁) c# c$ n% [' S8 N4 s
因“睾丸疼痛1月”
, @- @/ K5 E0 i( @4 \- F* M上月晒江边晒太阳3小时,后食鲤鱼,第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块,手术后本月复发。平素怕冷明显,现双踝厥,冬天怕冷甚,现夜间时有胸闷短气,易惊,纳偏差,食冷辛辣易腹痛下利,口不渴,夜间口干不欲饮,无发热,汗出正常。二便调,精神可,体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。) G3 |9 {; t: X2 w+ f2 @. i
左脉寸沉关尺弦,右脉弦细微紧,舌淡红苔稍黄微腻
" Z; I. L. l( t1 `' J3 S晋=李强:桂枝芍药知母汤
U) Q* u2 N' ]; f0 p冀-善载-张友年:乌梅丸改汤% r; A3 L; v% O1 c+ Q0 V2 Q
京-堂主-程刘海:鱼性寒,寒则结。0 U+ Q, @! L `) P9 Q% D
京-赵恩宗:麻黄附子细辛汤、理中汤+ j( c) s0 ]* {. N
渝—梁晓光:大家畅言吧0 p; {3 [( s; u: v: \6 F3 N' J
滇昆明-何桉灵:少阴太阴病,当归四逆合肾着
( ]3 N# d' A B" H. R粤D-廖耀庭:当归四逆合肾着,同见!' q1 h: F; X& g! x) ~; ~& h" h* l
桂-郭伟平:少阴太阴病 乌头煎
! ]/ P9 g) i2 a/ L5 F赣--罗黎明:当归四逆加吴茱萸生姜汤
! C! X p$ I' k+ @桂-郭伟:当归生姜羊肉汤
- m& Q9 e8 W% z9 ]. z川-成都-王庶:茯苓四逆汤( j u7 f. E+ l* G3 y
甘-兰州-张恩江:理中汤加吴茱萸、附子
% o, v- o+ Q: Q陕-高星:食冷辛辣易腹痛下利?吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利,还是吃了两种都下利了?9 ^6 B# h4 G3 i7 g6 n: N7 a
渝—梁晓光:两种都下利。
5 V v9 Y7 `3 C9 \/ ~平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显,就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗?+ M+ _% s6 C% s) I2 n% R. \
豫一品堂朱培府:大建中汤,驱寒养胃津止痛8 |0 |! A$ R3 d. U; ?
京-堂主-程刘海:是蛋疼不是胃痛% D. t6 s" C) n1 [3 i! W/ f) H
粤中山李忠渝:当归四逆合肾着4 Z4 j% R6 t7 ~$ e1 h6 ^! N
豫一品堂朱培府:建中,顾护根本,通彻三焦表里
/ C7 d8 n8 f+ b4 e' v6 N% A川-郑晓岑:当归四逆加吴茱萸生姜汤% e! A/ Q( Q {3 t
鹏远(君英):肝经虚寒
* L; q3 \/ f2 c$ c4 p京-堂主-程刘海:苔稍黄怎办?
! U3 `6 i& y* J2 L) Z豫一品堂朱培府: 可以合当归四,胃痛能解决,更能解决蛋痛
0 T+ m; G) o" m6 j. ^陕-高星:太阴阳明少阴厥阴
; Z- H8 R. I3 K& ^& P鹏远(君英):苔黄是湿邪蕴久的体现,整体是虚寒,所以还是以温补为主。6 l' h( F0 |6 u) M2 r( [3 h; q
苏--盛长青:附子汤
2 V" S& \4 g5 W/ E湘-长-杨仁麒:桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
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渝—梁晓光:那我谈谈自己的诊疗思路,仅供参考
& |$ K2 J) i' a9 |2 Y$ P/ K病人来的时候,除了一个主症,几乎没有什么兼症。
% w1 y/ p/ V& i: }5 b+ R. }所以对病人的病史和生活经历详细问了一下,结合舌脉进行病机分析和六纲归类 [' w. b: Y* _9 r7 L) F
诸症舌脉病人无一热像,就应该是寒性病,那就找寒性病的证据3 a( p, h1 ?% N. Y
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
+ u2 I* {: [. l7 z, g人因热而贪凉,热则表之血脉旺盛,运行加速,营血外泄,化为津液(卫气),毛孔开泄,出于体表而为汗,贪凉则寒气闭塞毛孔,津液既不得外泄,也不能回营血,停聚而成饮
! R+ l4 H5 W! n; ~' z# ]所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处,下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
5 s2 \8 \# {' d3 K京-堂主-程刘海:直伤真阳
. Y6 m% g- ^. s3 v0 k6 H湘-长-杨仁麒:嗯,所以痞结 9 {( G6 f- w; S6 n' w$ }
左脉寸沉关尺弦,右脉弦细微紧
& q2 ?3 b4 F3 W4 v8 h5 O# L5 c脉双弦,为寒饮。此处弦脉,但症状无少阳症,怕冷不发热,故断为寒饮。. D: E+ I T9 |+ X2 v# _
微紧亦为寒,细微津血不足,寸沉乃上焦津液不足,阳气不振,所以夜间时有胸闷短气,乃寒饮上逆,阳微而阴弦胸痹轻症6 ~# m" o6 @) P, b# t6 b
舌淡红苔稍黄微腻2 B7 e8 v _4 j% a# I6 i3 Q5 K
淡红色,基本上就可以考虑是个阴证和太阳证,常见于内有水饮,苔微腻稍黄,水饮微热,但症状上脉象上无热像,可以忽略它
& M& k, z: }0 b: A. R冬天怕冷甚,是有虚寒。
' g$ v& A8 m, i7 J5 |& X* @食冷辛辣易腹痛下利,食辣椒易腹痛下利,辣椒为辛辣之物,温性但刺激性大,温而散,不同于干姜温而固,干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液,而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液,所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
0 W' s- v4 t5 c6 ?4 a7 W口不渴,夜间口干不欲饮:饮证$ K( g. C! i1 z9 ^
诸症病性是寒。" _" o7 j2 q/ b
接着分析病位
1 A1 O+ x$ ^8 Z: k; E/ l8 u9 y病位为阴部,从人体孔窍上来说上少阳,下厥阴。# L# ~3 z% J& ~6 L+ Q3 I
从表里来说,是表,病性是寒,病态无实属虚,归属是少阴表虚寒# _. `4 `5 Y- N3 N4 c
脉细为津血不足,双踝厥,在寒饮基础上伴随营血不足
. C4 H E G8 G' H六纲辨证为少阴病,表虚寒津血亏为目前主要病机
4 n1 T! G0 m4 l& R9 M X0 Q五证为饮证滞证
. v3 G$ Z1 I; O# `* a) m; s! N处方当归四逆汤,考虑寒饮久停,寒滞而疼痛明显,配合乌头桂枝汤
; ~; O' P1 K v1 A x$ @寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。
3 p5 S- R3 I9 Z6 s! R〖组成〗乌头大者五枚(熬,去皮,不咀)桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两0 _6 P8 K# k8 B$ b1 O% ~& [* U
生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml3 _5 U: W# K( d7 E$ I
3剂水煎服,先熬乌头与蜂蜜一小时后,纳余药,再熬一小时, u) R2 p6 F8 D( T
二诊局,部疼痛减轻,附睾同前,双踝厥逆好转,口不渴,纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮,加茯苓白术2 J+ w& \) H# _, R* F8 Z- Y
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前* x: e$ y- t3 e, b* W5 p/ o5 |
三诊,疼痛已不明显,上方继服/ }) y! \8 }, i: A# x
四诊,疼痛消失,西医复查后附睾肿块明显萎缩,但未全消,无大碍
& V5 D3 D; t$ y5 D2 L# l, y继服三副收尾。
0 D6 t7 m6 d" N2 Z& c乌头味辛温。
% }8 A2 H0 K( j* E/ T* j/ S* Y主中风,恶风,洗洗,出汗,除寒湿痹,咳逆上气,破积聚,寒热。其汁煎之,名射罔,杀禽兽。一名奚毒,一名即子,一名乌喙。
# G `7 }- e' O& D! `, l& I乌头破积聚,在这里对治这个寒性的包块
- I8 w+ }; B: N$ R: z( N, {这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。# z7 d0 d7 S0 v0 N6 c! u
刘师讲解金匮外科篇时,营卫不通而滞是其主要病机,有寒有热,这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
8 v/ F) z' c+ p% y% D9 i所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒,营血短时间大量涌于体表,年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部,营血妄行而寒饮阻滞,故停聚而成。, y- I- i2 | Z, n5 Y u
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称,发物为诱发病根之意。( z1 c+ I' E) w$ h0 R
讲完了,请大家指正
' n) z7 o! `3 E& ?: n% l川-成都-杨千栋:乌头8克不用单独蜜煎?) d' o9 { ~1 Q
桂一杨瑜:梁老师,这个乌头直接用蜜糖200ml煮,会糊锅吗?$ p R/ E, w- O8 W: T1 x
京-门诊-王翰霆:先用蜜煎一小时
9 j2 C& @" V/ _桂一杨瑜:不会糊?5 I5 g( B& b9 H" ?
川-郑晓岑:水中加蜂蜜,纯蜂蜜怎么煎- `+ {- q0 o5 g
京—张立军:小火慢慢的去熬,不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过,需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
' j' Q* U5 E9 A京-门诊-王翰霆:我是兑水的
- y/ l( ?7 t$ B+ |7 U; [# a1 E7 z7 B渝—梁晓光:先用蜂蜜熬乌头,再用水熬,为了保险起见,刚才没有交代清楚( Q1 Z. ^% ?: _1 q; \
京-堂主-程刘海:我的习惯是生附子,北细辛,马钱子,不先煎,久煎就行了,生乌头,先煎一到两小时。不蜜煎
3 ^/ l! J. m- L! b+ y粵-广州-袁超明:生乌头跟附子一个样,不需先煎。
: C. o+ ~- Y) n赣--罗黎明:开的什么方啊) Q* E6 A& g5 w! q: u5 B) u# S% W
粵-广州-袁超明:没那么可怕。# t# S1 X6 u. Q8 g1 d
赣--罗黎明:堂主,马钱子怎么用,入散还是入汤
. q$ L6 W$ ], \% r8 ], h4 x京-堂主-程刘海:汤
5 s2 T, t% L: K# h, M" [. Y# G赣--罗黎明:一次用多少2 H8 z, c! i" Z. R
桂一杨瑜:上蜜糖成本又高了。
4 f* ]% q& S& |$ b赣--罗黎明:有一包马钱子,从没用过,不敢用 . ^2 n4 @3 C7 t4 E& \( ^+ Y( a% P
京-堂主-程刘海:一剂药用一枚3 j" U2 ?+ J \0 g: X0 U) H4 W$ S
湘-长-杨仁麒:这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊?是二诊后么?
; u# R5 B6 H, B9 K渝—梁晓光:一诊也减轻了,二诊用了以后就消失,这种病拿给超明治,估计一两诊就搞定了,用药太猛。
7 P8 a& \$ n7 \/ g湘-长-杨仁麒:好的,谢谢
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6 ]$ K a! r5 x9 y! W赣-吉安-陈奕初:
# N6 f- p/ x- q( i0 a乌头味辛温。3 R9 H3 ~, W2 l( n
主中风,恶风,洗洗,出汗,除寒湿痹,咳逆上气,破积聚,寒热。其汁煎之,名射罔,杀禽兽。一名奚毒,一名即子,一名乌喙。% E0 G, ~& G/ H' V
师兄,洗洗是何意?
# ?3 I1 A0 Z1 t2 F浙—俞坤琴:洗洗---体表刚着了水,比如洗澡、淋雨等,而后站在风里,那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初:谢谢师姐!* c2 u* ^, j1 d5 ^" a
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