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浙—俞坤琴 讲《伤寒类方与药症解析 承气汤类方》) K' K9 x3 x; H- v3 V% c) N# k* ~
上次讲栀子汤类方的时候曾经结实可以包括实热症状,而实热可以没有结实症状。" k5 o- L; A) O) s; Z4 [' ^
讲到,阳明病,细分为实热和实积两个大类。阳明的实热或者实积,都是既可以表现在外,也可以表现在里,或者里外都出现症状。
1 O# r z* S- o5 w& ]为什么在阳明热前面加个定语“实”字?那是为了与虚热区别开。
- R0 E) R( M3 R" ^/ G阳明的实热是真正有热邪存在,同时必须是先天真阳、后天阳气不虚的热证。! w& m6 b9 P1 L$ [* c, j
阳明结实,是阳明实热达到某种程度之后,热邪邪对卫、气、营、血的严重损伤,致使机体产生了一些病理性的产物---像湿热、燥屎、瘀血等等。2 N& ?! c: ~( u$ b
阳明结实就是这些病理产物的统称。) i+ |- w( ^: D# P
今天要讲的承气汤类方是专门针对阳明结实的。3 m. x9 i a7 w+ U
(一)、基础方:! ~* ~. s: q* @. e
大承气汤:& L8 m& Y. P0 n, `
【六纲五证】阳明里热结实;烦证。 G7 P- h9 e' b! R) ~- U
【症 状】阳明里实证,大便硬,有燥屎,腹痛胀满不减,短气,发潮热,出汗多,手足心持续出汗,心中懊恼而心烦不已,甚则谵语;口干燥引饮喜冷,或不能食;或目睛不和而直视,小便不利;舌红苔黄,脉洪滑数或沉实而迟。
6 ~9 m0 T* `- q/ Z【病 机】阳明实热耗损机体津液,或者治疗用了汗法、吐法、下法、利尿法,致使津液丢失,代谢产物缺乏濡润,排泄失畅,炼成燥屎,并反过来阻碍气机运转,里热无法宣泻,进而使热邪更加旺盛,形成恶性循环,严重时热邪损伤神志清明而出现烦乱谵语。属于阳明病中的气分病。
9 y2 G$ D9 L0 W) n+ P9 s' N9 k/ q【治 法】治疗六法中的下法。(下法中的理气法)' P0 s1 v8 X5 C$ {9 i t! {/ w
【药物组成】 大黄四两 芒硝三合 厚朴半斤 枳实五枚
Z7 x: s% |$ N/ `【药 症】3 ~0 A. A l& p& [
【大黄】苦咸,寒。《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。它是入阳明病位的,通闭结,破血瘀。【应用指征:舌苔黄厚而腻、脉实】
; A# Y5 q" u" s- n3 c0 ]【芒硝】苦咸,寒。《神农本草经》:治五脏积热,胃胀闭,涤去蓄结饮食,推陈致新,除邪气。这个药也是通闭结,软坚结,入阳明病位,主里主下。 % O. _. O6 T! M1 R, S3 x
【枳实】辛酸苦,寒。《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结(阳明里实热结大便硬),止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。8 l) L9 r9 M5 i8 }0 q
【厚朴】辛咸,温。《神农本草经》:主治中风、伤寒、头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。9 k6 W, ~, z: i7 i3 ^" W
厚朴辛咸而温,有除滞和温通的作用。入太阴、厥阴病位。升中有降,能入头,定心安神,可以通闭塞。厚朴针对膈下气滞。0 b1 N. _, U1 p
枳实+厚朴,即是一对通畅三焦气机的药对。6 Y* I; ?$ N6 U- G
整个大承气汤方,苦寒——清泻实热、实邪;咸味——软坚,润降泻下,通畅闭阻的气机。
. R! w$ O/ z; K. u' ~$ x1 x" e: A酸苦——除烦,佐以辛甘,守于清收(寒能清,酸能收)。) c9 D* q4 E1 C7 G: Z" X' D
按照五证五味法则,它缺一个甘味,临床时可以加个甘苦微寒的人参。
) C, h% P" z* ]1 x: {也许是因为烦只是大承气汤的兼有症状,仲景才没有考虑甘味药。急下之后津液自然就恢复了。
* z4 c9 ?1 k" K* D大量的苦寒泻下药物容易造成太阴下焦虚胀,故用厚朴来反佐一下,温通除滞涨。; W1 L' y) v5 p
【使用禁忌】大便初硬后溏,或无燥屎者不用。一服谵语止者,更莫复服。
/ x) X4 ]4 y# N) {8 n- ?大黄、芒硝通利水谷和软坚的药症,说得直白一点,就是往肠道里面调集津液,然后往外排泄燥结的大便。3 {% R) F* z& _$ m
可想而知,势必要损伤津液的。承气汤类方用药注意事项都一样,中病即止,不可过量。
+ j& ?' M9 P# K3 \: l(二)、同类方0 p* K- R O6 u" Q% ^4 ?
1、 小承气汤:
1 J& Y) i( @ Y6 F9 i" s3 q【症 状】阳明里实证,大便硬,有燥屎、腹痛胀满不减、短气;出汗多,手足持续出汗;心中懊恼而心烦不已,甚则谵语;口干燥引饮喜冷,或不受食;或目睛不和而直视,小便不利;舌红苔黄,脉洪滑数或沉实而迟。7 A% h2 p( a9 l% L
【病 机】与大承气汤的病机类似。, _5 ^# }) S1 W+ x# r6 p
【药物组成】 大黄四两 厚朴二两 枳实三枚7 p4 u- ?% q/ T( T2 o6 g/ K
按照条文来看,小承气汤没有论及发潮热这个症状。
1 v. a m$ l' h4 Q# A% N阳明病的潮热,发作时间是日晡——下午15:00----17:00/ z2 O7 b0 K- U% b7 v* \
小承气汤对治的病机虽与大承气汤相同,但其热与结实要比大承气汤轻,因此去掉了基础方大承气汤中的芒硝,厚朴和枳实都减了量,只叫你“微和胃气,勿令至大泻下”。意思就是不要太过。 i4 |" @ P8 l1 K2 D5 F: N/ D
药症和使用禁忌参照大承气汤。
7 s; Q8 S4 |; U' L1 ?$ I9 Z0 D2、 调胃承气汤 :
+ N' Z7 @9 J' j# F, `【症 状】阳明里实证,心中懊恼而烦,便结,蒸蒸发热,汗出,烦躁,舌红苔黄,脉洪滑数或沉实而迟。
7 X3 I" B8 c0 O7 D* p- ^& I: D【药物组成】大黄四两 芒硝半斤 甘草二两, b2 y# g9 t( }( `! h6 [
【甘草】甘,平。《神农本草》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。在十二剂中,属于滋剂类药物。 主入太阴、阳明两纲,也可以针对六纲疾病,滋养胃气。. l# R! r% j* y t7 b
因此去掉了基础方中通闭行气的枳实和厚朴,意在清一清热邪,微微泻一下里实。5 r8 p6 u: ~" _8 ^3 f! T
阳明的热邪实结去掉后,善后有甘草补充一下津液,心烦就能好转了。
& p; R+ K+ U7 n# x6 ~! j调胃承气汤的烦证与栀子豉汤的烦证比较:9 e! e2 M5 x: s5 n
调胃承气汤:胃气被里实积滞所阻,不得正常下行,里热无法宣泻,以致心烦。% ]+ w* u& A3 p7 N$ M3 @1 g# k% R
栀子豉汤:后天阳气不能正常下行,逆冲于上焦,出现火盛于上的烦证。
: @% p! w) {0 k调胃承气汤的病机是:里热加里实之积,病位涉及三焦;3 o4 M& h. s2 t: f! J! c) [
栀子豉汤的病机是:只有里热,无里实之积,病位在上焦。6 S* h5 k( h: u& F$ E+ I
但要记住一点:栀子酸苦寒,也有泻下作用。因此大便素溏者不宜使用栀子。3 F( v- q# V2 m' e! Y% U, d. G
3、桃核承气汤:
3 H2 [9 A9 e1 J& G【症 状】阳明里热与血互结于少腹的躁狂证。腹胀痛,或有燥屎。不谵语,不潮热。
+ M* \8 ^4 @' C! f5 {金匮要略的条文讲到,“病患胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。 ”
8 X [% G( F5 n“腹不满,其人言我满”意思是说,病人的腹部,医生用手按着不觉得胀满,但是病人自觉胀满。/ P, ?) G8 y7 ?5 z- L
这样的症状,再结合舌像的支持,可以判定为有瘀血。9 d- K' u, n# U: j: R3 R7 f) X, L
【药物组成】大黄四两 芒硝半斤 甘草二两 桂枝二两 桃仁五十枚.
6 J1 Z* X$ F# }, V, a+ H【桂枝】辛甘,温。《神农本草》:治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。) M8 ?2 o$ S& k* R
桂枝味辛甘,性温。辛能宣能散,宣能走表透达,散能开结气;甘滋补中守中,运用范围广泛。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。它的妙处,就像师父形容的那样:打仗的时候自己带着粮草,后勤有保障。
; r, R2 S+ t+ U7 C桂枝专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。具有甘滋温升之性而补益中焦津液。对于瘀滞的结气,喉痹、关节等,都可以宣通。 1 L4 I6 \/ T+ X; C
桂枝在这个方里,就起到宣通的作用,配合桃仁通血痹。
7 t2 Y" T( l. w9 P, e5 ]1 s" ]【桃仁】辛苦,温。《神农本草经》:主治瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。主入阳明、厥阴两纲。
5 v6 o# f' L7 \& x! o5 Q桃仁主入血分,有通闭化瘀的作用,只是力量偏小一些。
+ c5 Y3 N! `) R7 i8 h7 D! |【治 法】攻下实热或积滞,开通结气,活血破瘀。9 @6 W9 i: z! e
桃核承气汤的条文是这样说的:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”
|# |% ^6 x- P/ e7 d& @这个桃核承气汤,从条文的叙述,以及该方只用破瘀血力量较小的桃仁配合桂枝来破开瘀血来看,可以认为,瘀血发生的时间不长,瘀血的程度不是很严重。假如用破瘀力量比较大的虫类药物,就显得太过。
0 T+ U! c: o( N5 n桃核承气汤,对于许多慢性病,包括慢性哮喘,脑血栓,或者是精神类疾病,只要存在大便秘结的里实证,并伴有血瘀的,都可以用。# ?+ ]/ d; e/ u3 a* V ?% W
4、抵当汤:
- B% n$ H7 T5 w1 h% i【症 状】太阳阳明太阴(血)合病属阳明的狂躁症。瘀热结于少腹,腹满,或大便色黑,小便通利,记忆力差,脱发。& S u3 A: s3 R' r: X; ^. I4 B+ w
抵挡汤的条文叙述说:“阳明病,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵挡汤下之。”
% E- X/ I; c' \/ W5 b8 S3 r血,也类似于津液,可以润肠,大便就不会因干燥而难以排出,所以虽有阳明燥屎也会大便反易。同时,见到了黑便,就证明内有瘀血。 " |/ j, K/ K V7 I3 M1 O0 t7 R
大便硬,说明有阳明津亏内热燥结,黑便易出,说明是有瘀血。 , H0 I# b$ ~: Y- k$ w; V8 y. c7 l
症状群里为什么加了“小便通利”?
0 [+ J `0 h. T意思是说,它的腹满不是由于小便不利造成的,那你就要考虑另外哪些原因会造成腹胀满。
5 d- \. ^: E1 r" a% o腹满的原因:大便不通、小便不利、瘀血(包括肠道瘀血、女性胞宫瘀血不通)、太阴虚寒气滞。' R" ?% Q( L6 H9 H& D! v
关于腹满的病机,列举条文为证:
" b! x3 L! K e+ Z宋127条、太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。- E; E9 G2 Z9 D# e x/ K! w: h/ i
宋126条、伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(也有错的时候,请谅解。)2 Z0 c2 c8 r* W( H* P
“腹不满,其人言我满”
+ q1 V( Z. o8 g这些条文内容看,都讲的是腹满的形成原因。
& n3 L' o( |0 ~2 x( E! S' b( R大便不通,腹满不减,多伴气喘。4 X+ V6 A {! I( C$ f( D' ]( m+ }
小便不通,多水饮上逆而见头眩气喘或胸闷。
# K) i5 S4 w3 |; M9 B胞宫不通,多气上逆冲心胸,呕恶头晕,甚至鼻衄倒经。这个胞宫不通指的就是有瘀血。
1 u# C7 R0 i$ B, ?% B4 x太阴虚寒气滞,腹满时减复如故。
; B8 P0 X: ] F& [【药物组成】大黄三两 桃仁二十枚 水蛭三十枚 虻虫三十枚
+ f* {3 ?% j3 A8 E; r6 h【药 症】3 O5 Q1 T4 X" w T k1 U
【水蛭】咸,平。《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。 主入阳明、厥阴病位。水蛭在十二剂里,通闭之剂多用之(通血闭脉闭)
0 _% g: r) g& {9 q' i【虻虫】辛苦咸,寒,臭。《神农本草经》:逐瘀血,破下血积,坚癖症瘕,寒热,通利血脉及九窍,也入脑,内外上下的瘀血都管。入阳明、厥阴病位。 5 e! e8 }1 Q) Z% O' U
桃仁二十枚=8克 水蛭三十枚=150克 虻虫三十枚=5克.. q1 i1 c/ @ J0 s9 I
虫类药物,破瘀血的力量大。
+ S) C# Q9 u- w4 n大家看看各个药的剂量,你就知道了,这个方以破血逐瘀为主,通下腑实为辅。9 Z3 m% W a) d/ |1 y/ x
上面大黄药症介绍了,它也是具有下瘀血,血闭的功效。
* ?( h7 ?5 m& n1 I4 {现在大家都明白了,抵当汤,既可用于胃肠道的蓄血,也可用于妇女的胞宫蓄血。只要是阳明热造成的蓄血就对证。
: w# f/ K M+ Z6 l, ]“阳明病,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。”这个少腹瘀血导致健忘是什么原理呢?8 K2 x; V/ @2 }( d: s" e, k
师父在《伤寒论类编补遗》中论述到:下焦是先天神气的祖居,是根。就像树根一样,根伤了,树梢就枯萎了,所以大脑的记忆功能会随之下降。
3 s% L! P7 n4 T' b& l( } 1、气血津液不养脑神。" s" [2 d0 L. u1 c/ |
【善忘 <
6 T, z$ f: J4 u- g4 L% R& h 2、下焦瘀血严重。若兼见舌红绛有瘀点+便秘,以桃核承气汤或下淤血汤逐之。
, R3 {: Y2 ?! V$ T【治 法】攻下实热或积滞,破瘀逐血通闭。8 |/ q( u: W2 G) h4 Q$ l8 R8 l8 w6 T
抵当丸:
3 v0 Q( C) c) y【症 状】太阳阳明太阴(血)合病属阳明瘀热结于少腹的轻症,腹满,小便通利。
$ C$ b, f8 o$ I这个方证所对治的症状,比抵当汤的症状要轻,因此用丸剂缓消。3 d6 {) f4 i5 I4 R3 D1 q3 n. Y
【药物组成】大黄三两 桃仁二十五枚 水蛭二十枚 虻虫二十枚$ f' G0 Q4 x6 J
其余参照抵当汤。" ^- `# N7 V( a5 d2 A+ f: C
附:+ s7 i* e: B" a/ N S7 }' W9 \
血证类型:1 h2 W! o* q& G: d% h" G1 J
——出血:指吐血、咳血、衄血、大小便下血、妇女崩漏。4 ]) o# Z! \' X" s/ [
——淤血:泛指血瘀不通。* }# c# { F$ l( h1 L
——血闭:指的是血栓之类的经脉闭阻,包括妇科闭经。
3 L# C, r; a7 S& F, `8 i——恶血:指的是离开脉管的死血存留。8 @; r* t/ \' H
——血瘕:指的是瘀血浊物形成了包块积聚。. q1 t4 _% H3 w
死血存留,比如说,受到外伤后的皮下瘀血。
% L6 G$ @$ s1 b1 Q& G; o% ?+ ~我今天就给大家讲这一组方证。/ J# _ D ]! K9 q* h3 u
谢谢参与。
' Q& c) @/ B1 k7 V+ H' A |
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