2013.10.08浙—俞坤琴 讲《伤寒类方与药症解析 承气汤类方》

张小医

浙—俞坤琴 讲《伤寒类方与药症解析 承气汤类方》
0 b$ \0 A3 z( W上次讲栀子汤类方的时候曾经结实可以包括实热症状，而实热可以没有结实症状。
0 s* e: W3 d  g8 E# N# x6 i讲到，阳明病，细分为实热和实积两个大类。阳明的实热或者实积，都是既可以表现在外，也可以表现在里，或者里外都出现症状。
4 b5 Y6 V" L& @为什么在阳明热前面加个定语“实”字？那是为了与虚热区别开。
2 \5 n: p) R; |" T/ ~阳明的实热是真正有热邪存在，同时必须是先天真阳、后天阳气不虚的热证。
阳明结实，是阳明实热达到某种程度之后，热邪邪对卫、气、营、血的严重损伤，致使机体产生了一些病理性的产物---像湿热、燥屎、瘀血等等。
/ Z# u5 d9 r1 r3 N  N) W阳明结实就是这些病理产物的统称。
" e" d# P3 @( Y6 k' i) K今天要讲的承气汤类方是专门针对阳明结实的。
（一）、基础方：
大承气汤：
【六纲五证】阳明里热结实；烦证。
; j1 D# w2 @; c  _, D【症   状】阳明里实证，大便硬，有燥屎，腹痛胀满不减，短气，发潮热，出汗多，手足心持续出汗，心中懊恼而心烦不已，甚则谵语；口干燥引饮喜冷，或不能食；或目睛不和而直视，小便不利；舌红苔黄，脉洪滑数或沉实而迟。
【病   机】阳明实热耗损机体津液，或者治疗用了汗法、吐法、下法、利尿法，致使津液丢失，代谢产物缺乏濡润，排泄失畅，炼成燥屎，并反过来阻碍气机运转，里热无法宣泻，进而使热邪更加旺盛，形成恶性循环，严重时热邪损伤神志清明而出现烦乱谵语。属于阳明病中的气分病。
! ?  O% l2 h! A5 y/ j【治   法】治疗六法中的下法。（下法中的理气法）
$ A& C! y* i3 Z0 X: m【药物组成】 大黄四两  芒硝三合  厚朴半斤  枳实五枚
" w; Y! Q$ Q+ P4 O2 F5 d+ x0 Y【药    症】
【大黄】苦咸，寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。它是入阳明病位的，通闭结，破血瘀。【应用指征：舌苔黄厚而腻、脉实】
" F# s9 D% n! e1 b& `7 K6 ]【芒硝】苦咸，寒。《神农本草经》：治五脏积热，胃胀闭,涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。这个药也是通闭结，软坚结，入阳明病位，主里主下。
【枳实】辛酸苦，寒。《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结（阳明里实热结大便硬），止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。
5 K  u9 M+ @0 ~【厚朴】辛咸，温。《神农本草经》：主治中风、伤寒、头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
1 E$ n, J1 q6 \0 w厚朴辛咸而温，有除滞和温通的作用。入太阴、厥阴病位。升中有降，能入头，定心安神，可以通闭塞。厚朴针对膈下气滞。
枳实+厚朴，即是一对通畅三焦气机的药对。
/ k9 K2 Q* h# N. H4 Z2 g2 u整个大承气汤方，苦寒——清泻实热、实邪；咸味——软坚，润降泻下，通畅闭阻的气机。
% ]$ D% ]* Y' U7 E+ }酸苦——除烦，佐以辛甘，守于清收（寒能清，酸能收）。
7 Y1 |; X. c$ ~8 R) B按照五证五味法则，它缺一个甘味，临床时可以加个甘苦微寒的人参。
也许是因为烦只是大承气汤的兼有症状，仲景才没有考虑甘味药。急下之后津液自然就恢复了。
大量的苦寒泻下药物容易造成太阴下焦虚胀，故用厚朴来反佐一下，温通除滞涨。
【使用禁忌】大便初硬后溏，或无燥屎者不用。一服谵语止者，更莫复服。
" O! a6 D& T& Q5 z( d大黄、芒硝通利水谷和软坚的药症，说得直白一点，就是往肠道里面调集津液，然后往外排泄燥结的大便。
  N8 k  b: h5 I; f可想而知，势必要损伤津液的。承气汤类方用药注意事项都一样，中病即止，不可过量。
" e& b. ^0 q" o$ I; @（二）、同类方
6 S; D3 y- V' y9 K4 p; k1、 小承气汤：
【症   状】阳明里实证，大便硬，有燥屎、腹痛胀满不减、短气；出汗多，手足持续出汗；心中懊恼而心烦不已，甚则谵语；口干燥引饮喜冷，或不受食；或目睛不和而直视，小便不利；舌红苔黄，脉洪滑数或沉实而迟。
【病   机】与大承气汤的病机类似。
【药物组成】 大黄四两    厚朴二两  枳实三枚
按照条文来看，小承气汤没有论及发潮热这个症状。
! S- _$ C- j- i  a" u阳明病的潮热，发作时间是日晡——下午15：00----17：00
' ^: \, w/ o, ]( n小承气汤对治的病机虽与大承气汤相同，但其热与结实要比大承气汤轻，因此去掉了基础方大承气汤中的芒硝，厚朴和枳实都减了量，只叫你“微和胃气，勿令至大泻下”。意思就是不要太过。
药症和使用禁忌参照大承气汤。
' m* ]# e6 S9 {% l0 _3 C9 u; p0 ?2、 调胃承气汤 ：
【症   状】阳明里实证，心中懊恼而烦，便结，蒸蒸发热，汗出，烦躁，舌红苔黄，脉洪滑数或沉实而迟。
【药物组成】大黄四两  芒硝半斤  甘草二两
【甘草】甘，平。《神农本草》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。在十二剂中，属于滋剂类药物。 主入太阴、阳明两纲，也可以针对六纲疾病，滋养胃气。
5 y- D1 D  D2 u- {! _$ o9 Z5 c因此去掉了基础方中通闭行气的枳实和厚朴，意在清一清热邪，微微泻一下里实。
阳明的热邪实结去掉后，善后有甘草补充一下津液，心烦就能好转了。
调胃承气汤的烦证与栀子豉汤的烦证比较：
调胃承气汤：胃气被里实积滞所阻，不得正常下行，里热无法宣泻，以致心烦。
栀子豉汤：后天阳气不能正常下行，逆冲于上焦，出现火盛于上的烦证。
调胃承气汤的病机是：里热加里实之积，病位涉及三焦；
栀子豉汤的病机是：只有里热，无里实之积，病位在上焦。
但要记住一点：栀子酸苦寒，也有泻下作用。因此大便素溏者不宜使用栀子。
- o. g0 H, x1 ~. G* U5 }) p3、桃核承气汤：
1 e# V  f0 x: ?* l【症   状】阳明里热与血互结于少腹的躁狂证。腹胀痛，或有燥屎。不谵语，不潮热。
金匮要略的条文讲到，“病患胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。 ”
% L8 u; }1 T# u7 j+ U5 x“腹不满，其人言我满”意思是说，病人的腹部，医生用手按着不觉得胀满，但是病人自觉胀满。
, s' Z$ J. ^3 M9 @这样的症状，再结合舌像的支持，可以判定为有瘀血。
$ j1 n) f4 j3 i( H【药物组成】大黄四两  芒硝半斤  甘草二两  桂枝二两  桃仁五十枚.
% n8 u" P0 ^/ c" J2 g/ P0 U【桂枝】辛甘，温。《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
' A6 i( ?( E# p$ a% x& k桂枝味辛甘，性温。辛能宣能散，宣能走表透达，散能开结气；甘滋补中守中，运用范围广泛。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。它的妙处，就像师父形容的那样：打仗的时候自己带着粮草，后勤有保障。
5 T! G6 L# l& [0 v1 c( F) P桂枝专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。具有甘滋温升之性而补益中焦津液。对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
9 ?, |3 o. i" \2 g0 P* B2 _+ z桂枝在这个方里，就起到宣通的作用，配合桃仁通血痹。
【桃仁】辛苦，温。《神农本草经》：主治瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。主入阳明、厥阴两纲。
  C( W, d" ?% a# C( W0 Z0 |桃仁主入血分，有通闭化瘀的作用，只是力量偏小一些。
* c+ u2 y) q7 j, @1 z/ Y/ ?4 `【治   法】攻下实热或积滞，开通结气，活血破瘀。
6 u  E  s  H/ t7 L: D% q' ^# g7 _桃核承气汤的条文是这样说的：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”
) P8 D! ~9 Z, H4 n; m这个桃核承气汤，从条文的叙述，以及该方只用破瘀血力量较小的桃仁配合桂枝来破开瘀血来看，可以认为，瘀血发生的时间不长，瘀血的程度不是很严重。假如用破瘀力量比较大的虫类药物，就显得太过。
桃核承气汤，对于许多慢性病，包括慢性哮喘，脑血栓，或者是精神类疾病，只要存在大便秘结的里实证，并伴有血瘀的，都可以用。
4、抵当汤：
【症   状】太阳阳明太阴（血）合病属阳明的狂躁症。瘀热结于少腹，腹满，或大便色黑，小便通利，记忆力差，脱发。
% u1 [! L( T: p抵挡汤的条文叙述说：“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵挡汤下之。”
血，也类似于津液，可以润肠，大便就不会因干燥而难以排出，所以虽有阳明燥屎也会大便反易。同时，见到了黑便，就证明内有瘀血。
. q  h0 V% D  K3 L大便硬，说明有阳明津亏内热燥结，黑便易出，说明是有瘀血。
症状群里为什么加了“小便通利”？
6 h% [, Y: E$ Q2 \6 D6 k9 I" Q意思是说，它的腹满不是由于小便不利造成的，那你就要考虑另外哪些原因会造成腹胀满。
腹满的原因：大便不通、小便不利、瘀血（包括肠道瘀血、女性胞宫瘀血不通）、太阴虚寒气滞。
! \: S/ C: I0 B; Q1 d关于腹满的病机，列举条文为证：
宋127条、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。
宋126条、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（也有错的时候，请谅解。）
: P: g/ Z" w# V" r+ [$ d! e“腹不满，其人言我满”
( a3 K5 K) I4 l, p2 P9 f这些条文内容看，都讲的是腹满的形成原因。
: L3 \2 P* p7 v7 g8 q大便不通，腹满不减，多伴气喘。
. B( P- w! N( L1 F5 j. I小便不通，多水饮上逆而见头眩气喘或胸闷。
8 ?1 h4 j8 f( f& A, G胞宫不通，多气上逆冲心胸，呕恶头晕，甚至鼻衄倒经。这个胞宫不通指的就是有瘀血。
太阴虚寒气滞，腹满时减复如故。
# f+ Y4 X$ c$ m% q2 K6 \4 X0 D【药物组成】大黄三两  桃仁二十枚  水蛭三十枚  虻虫三十枚
【药    症】
【水蛭】咸，平。《神农本草经》：主逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。 主入阳明、厥阴病位。水蛭在十二剂里，通闭之剂多用之（通血闭脉闭）
【虻虫】辛苦咸，寒，臭。《神农本草经》：逐瘀血，破下血积，坚癖症瘕，寒热，通利血脉及九窍，也入脑，内外上下的瘀血都管。入阳明、厥阴病位。
* y: X2 w) v) D! \* g! V- _桃仁二十枚=8克  水蛭三十枚=150克  虻虫三十枚=5克.
虫类药物，破瘀血的力量大。
大家看看各个药的剂量，你就知道了，这个方以破血逐瘀为主，通下腑实为辅。
; C+ B; n7 K4 J上面大黄药症介绍了，它也是具有下瘀血，血闭的功效。
现在大家都明白了，抵当汤，既可用于胃肠道的蓄血，也可用于妇女的胞宫蓄血。只要是阳明热造成的蓄血就对证。
$ k% Y! i2 Y! q; J* j“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”这个少腹瘀血导致健忘是什么原理呢？
2 M& f5 I+ j. y& ?) c% w+ u4 J师父在《伤寒论类编补遗》中论述到：下焦是先天神气的祖居，是根。就像树根一样，根伤了，树梢就枯萎了，所以大脑的记忆功能会随之下降。
           1、气血津液不养脑神。
【善忘  ＜
           2、下焦瘀血严重。若兼见舌红绛有瘀点+便秘，以桃核承气汤或下淤血汤逐之。
' a( \# q1 E1 c  r2 z& H6 j) P8 M2 f【治   法】攻下实热或积滞，破瘀逐血通闭。
7 q! A4 v+ q! p& u抵当丸：
【症   状】太阳阳明太阴（血）合病属阳明瘀热结于少腹的轻症，腹满，小便通利。
这个方证所对治的症状，比抵当汤的症状要轻，因此用丸剂缓消。
3 }; V8 }' {. F* g3 l3 h  e/ `【药物组成】大黄三两  桃仁二十五枚  水蛭二十枚  虻虫二十枚
/ _8 I8 F- |2 T7 f0 m- @其余参照抵当汤。
附：
血证类型：
) v+ X- H5 N3 {4 U+ \6 ?——出血：指吐血、咳血、衄血、大小便下血、妇女崩漏。
——淤血：泛指血瘀不通。
3 @. G9 U; @4 `. s" `, k, Y5 V——血闭：指的是血栓之类的经脉闭阻，包括妇科闭经。
" c7 A$ x: ~5 M- g  z& j; W( R——恶血：指的是离开脉管的死血存留。
0 s1 b  w5 K/ Z! {7 B! N2 u9 t——血瘕：指的是瘀血浊物形成了包块积聚。
0 Y5 W* K6 L+ k! d& p死血存留，比如说，受到外伤后的皮下瘀血。
我今天就给大家讲这一组方证。
1 \7 H+ K/ K! x" N& r5 E" T& R' a谢谢参与。
8 s3 r) J9 n. k# _2 e; H/ m$ \

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