2013.10.08浙—俞坤琴 讲《伤寒类方与药症解析 承气汤类方》

张小医

浙—俞坤琴 讲《伤寒类方与药症解析 承气汤类方》
; o1 @% r% O9 ^* S上次讲栀子汤类方的时候曾经结实可以包括实热症状，而实热可以没有结实症状。
1 ?4 I' h3 N8 ^8 L2 K讲到，阳明病，细分为实热和实积两个大类。阳明的实热或者实积，都是既可以表现在外，也可以表现在里，或者里外都出现症状。
; F0 T4 i" k& L8 e6 Q6 d7 e. u1 u& }为什么在阳明热前面加个定语“实”字？那是为了与虚热区别开。
6 C) R* C+ @+ s2 [% W- k; \阳明的实热是真正有热邪存在，同时必须是先天真阳、后天阳气不虚的热证。
阳明结实，是阳明实热达到某种程度之后，热邪邪对卫、气、营、血的严重损伤，致使机体产生了一些病理性的产物---像湿热、燥屎、瘀血等等。
" X0 E8 i- W3 g7 S/ s6 `阳明结实就是这些病理产物的统称。
今天要讲的承气汤类方是专门针对阳明结实的。
$ W4 a! Y! r& {- e（一）、基础方：
3 E. m3 `- T7 q大承气汤：
+ o: ~* Y5 E) t【六纲五证】阳明里热结实；烦证。
【症   状】阳明里实证，大便硬，有燥屎，腹痛胀满不减，短气，发潮热，出汗多，手足心持续出汗，心中懊恼而心烦不已，甚则谵语；口干燥引饮喜冷，或不能食；或目睛不和而直视，小便不利；舌红苔黄，脉洪滑数或沉实而迟。
【病   机】阳明实热耗损机体津液，或者治疗用了汗法、吐法、下法、利尿法，致使津液丢失，代谢产物缺乏濡润，排泄失畅，炼成燥屎，并反过来阻碍气机运转，里热无法宣泻，进而使热邪更加旺盛，形成恶性循环，严重时热邪损伤神志清明而出现烦乱谵语。属于阳明病中的气分病。
0 K5 F2 k; g) Y, J( d【治   法】治疗六法中的下法。（下法中的理气法）
【药物组成】 大黄四两  芒硝三合  厚朴半斤  枳实五枚
" R! u4 r+ x- L+ j% H. w【药    症】
【大黄】苦咸，寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。它是入阳明病位的，通闭结，破血瘀。【应用指征：舌苔黄厚而腻、脉实】
# r1 L# M+ F. D. h9 u; A6 q7 E【芒硝】苦咸，寒。《神农本草经》：治五脏积热，胃胀闭,涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。这个药也是通闭结，软坚结，入阳明病位，主里主下。
【枳实】辛酸苦，寒。《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结（阳明里实热结大便硬），止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。
' c3 j" a/ i" W, e3 E【厚朴】辛咸，温。《神农本草经》：主治中风、伤寒、头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
厚朴辛咸而温，有除滞和温通的作用。入太阴、厥阴病位。升中有降，能入头，定心安神，可以通闭塞。厚朴针对膈下气滞。
9 b# N8 |# S1 d3 x5 K6 p枳实+厚朴，即是一对通畅三焦气机的药对。
+ [% f; D2 T# Y$ K. O整个大承气汤方，苦寒——清泻实热、实邪；咸味——软坚，润降泻下，通畅闭阻的气机。
酸苦——除烦，佐以辛甘，守于清收（寒能清，酸能收）。
2 X0 g5 m. T# K" t5 x5 c$ ~按照五证五味法则，它缺一个甘味，临床时可以加个甘苦微寒的人参。
9 Y) ~" O5 i/ [/ Q# U9 Y7 O0 v; z# P; P也许是因为烦只是大承气汤的兼有症状，仲景才没有考虑甘味药。急下之后津液自然就恢复了。
; U& g) F, W3 Z; o大量的苦寒泻下药物容易造成太阴下焦虚胀，故用厚朴来反佐一下，温通除滞涨。
【使用禁忌】大便初硬后溏，或无燥屎者不用。一服谵语止者，更莫复服。
9 h' I' B9 A' u" x2 w8 e& K! I  R大黄、芒硝通利水谷和软坚的药症，说得直白一点，就是往肠道里面调集津液，然后往外排泄燥结的大便。
1 K6 O- h4 \8 c5 K可想而知，势必要损伤津液的。承气汤类方用药注意事项都一样，中病即止，不可过量。
（二）、同类方
- p5 Z, o. |, a% F1、 小承气汤：
【症   状】阳明里实证，大便硬，有燥屎、腹痛胀满不减、短气；出汗多，手足持续出汗；心中懊恼而心烦不已，甚则谵语；口干燥引饮喜冷，或不受食；或目睛不和而直视，小便不利；舌红苔黄，脉洪滑数或沉实而迟。
* |9 g' j% N+ l8 `+ s- m) g【病   机】与大承气汤的病机类似。
9 y' y% ?- W' ~% G6 C7 K3 W【药物组成】 大黄四两    厚朴二两  枳实三枚
- M2 |9 S" F. u* j8 c( w7 k& g按照条文来看，小承气汤没有论及发潮热这个症状。
( i3 \+ u- y$ k( S: B" X1 L$ W阳明病的潮热，发作时间是日晡——下午15：00----17：00
小承气汤对治的病机虽与大承气汤相同，但其热与结实要比大承气汤轻，因此去掉了基础方大承气汤中的芒硝，厚朴和枳实都减了量，只叫你“微和胃气，勿令至大泻下”。意思就是不要太过。
药症和使用禁忌参照大承气汤。
2、 调胃承气汤 ：
3 W+ O9 B% d/ Y. b1 S【症   状】阳明里实证，心中懊恼而烦，便结，蒸蒸发热，汗出，烦躁，舌红苔黄，脉洪滑数或沉实而迟。
. S& Z/ J% U8 E& V- B【药物组成】大黄四两  芒硝半斤  甘草二两
) ~1 {7 \* @" N0 ]【甘草】甘，平。《神农本草》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。在十二剂中，属于滋剂类药物。 主入太阴、阳明两纲，也可以针对六纲疾病，滋养胃气。
, |/ S$ U1 d  I0 V6 K7 \4 U) W! K2 b因此去掉了基础方中通闭行气的枳实和厚朴，意在清一清热邪，微微泻一下里实。
8 b' p) Q6 b' j阳明的热邪实结去掉后，善后有甘草补充一下津液，心烦就能好转了。
$ w8 F6 j, d) x! A$ S- P2 \调胃承气汤的烦证与栀子豉汤的烦证比较：
% ^" `6 `' |6 N  E4 ]. n% O调胃承气汤：胃气被里实积滞所阻，不得正常下行，里热无法宣泻，以致心烦。
9 X9 U5 p3 [9 }" T) r- y9 |9 W栀子豉汤：后天阳气不能正常下行，逆冲于上焦，出现火盛于上的烦证。
调胃承气汤的病机是：里热加里实之积，病位涉及三焦；
栀子豉汤的病机是：只有里热，无里实之积，病位在上焦。
- N, s2 n; K5 e2 `/ i) m但要记住一点：栀子酸苦寒，也有泻下作用。因此大便素溏者不宜使用栀子。
5 S9 m& P. R5 h3 D8 O& `/ t3、桃核承气汤：
. I& J( b1 L  x) R$ F【症   状】阳明里热与血互结于少腹的躁狂证。腹胀痛，或有燥屎。不谵语，不潮热。
0 O0 w; L9 Z+ s2 Z+ g8 q7 M金匮要略的条文讲到，“病患胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。 ”
  t/ ]! U9 C, _) @0 N7 ?6 r“腹不满，其人言我满”意思是说，病人的腹部，医生用手按着不觉得胀满，但是病人自觉胀满。
" J4 g/ }5 r) L. u/ y* _这样的症状，再结合舌像的支持，可以判定为有瘀血。
【药物组成】大黄四两  芒硝半斤  甘草二两  桂枝二两  桃仁五十枚.
【桂枝】辛甘，温。《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
4 M( @: U7 y. W( Z+ e; B& V桂枝味辛甘，性温。辛能宣能散，宣能走表透达，散能开结气；甘滋补中守中，运用范围广泛。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。它的妙处，就像师父形容的那样：打仗的时候自己带着粮草，后勤有保障。
6 S* u5 e7 P; p7 [+ G桂枝专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。具有甘滋温升之性而补益中焦津液。对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
8 g9 J0 y+ F( G; b2 Z; w" J桂枝在这个方里，就起到宣通的作用，配合桃仁通血痹。
【桃仁】辛苦，温。《神农本草经》：主治瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。主入阳明、厥阴两纲。
9 |- _) s0 l# b/ }桃仁主入血分，有通闭化瘀的作用，只是力量偏小一些。
【治   法】攻下实热或积滞，开通结气，活血破瘀。
! l+ p& V. P" f! S, U  ~; }0 J1 e桃核承气汤的条文是这样说的：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”
' k; J0 r& Y8 P" K3 }这个桃核承气汤，从条文的叙述，以及该方只用破瘀血力量较小的桃仁配合桂枝来破开瘀血来看，可以认为，瘀血发生的时间不长，瘀血的程度不是很严重。假如用破瘀力量比较大的虫类药物，就显得太过。
桃核承气汤，对于许多慢性病，包括慢性哮喘，脑血栓，或者是精神类疾病，只要存在大便秘结的里实证，并伴有血瘀的，都可以用。
3 ~6 A9 k2 C  T$ Q4、抵当汤：
【症   状】太阳阳明太阴（血）合病属阳明的狂躁症。瘀热结于少腹，腹满，或大便色黑，小便通利，记忆力差，脱发。
抵挡汤的条文叙述说：“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵挡汤下之。”
血，也类似于津液，可以润肠，大便就不会因干燥而难以排出，所以虽有阳明燥屎也会大便反易。同时，见到了黑便，就证明内有瘀血。
& E9 s/ d. `: H: ~+ o& t$ q! {大便硬，说明有阳明津亏内热燥结，黑便易出，说明是有瘀血。
: G  V8 T# M% F' [0 y' V症状群里为什么加了“小便通利”？
  l* C. y7 T4 n3 g7 D7 s7 c意思是说，它的腹满不是由于小便不利造成的，那你就要考虑另外哪些原因会造成腹胀满。
) ^) K( e& s1 z& h) q) d腹满的原因：大便不通、小便不利、瘀血（包括肠道瘀血、女性胞宫瘀血不通）、太阴虚寒气滞。
关于腹满的病机，列举条文为证：
宋127条、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。
# Z, a# G; f& {( j宋126条、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（也有错的时候，请谅解。）
“腹不满，其人言我满”
8 z+ N( R: _  l, ?; y这些条文内容看，都讲的是腹满的形成原因。
大便不通，腹满不减，多伴气喘。
  C' D, g! p3 E) I3 v" i6 f小便不通，多水饮上逆而见头眩气喘或胸闷。
胞宫不通，多气上逆冲心胸，呕恶头晕，甚至鼻衄倒经。这个胞宫不通指的就是有瘀血。
太阴虚寒气滞，腹满时减复如故。
【药物组成】大黄三两  桃仁二十枚  水蛭三十枚  虻虫三十枚
【药    症】
【水蛭】咸，平。《神农本草经》：主逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。 主入阳明、厥阴病位。水蛭在十二剂里，通闭之剂多用之（通血闭脉闭）
2 T: k* K7 R6 T【虻虫】辛苦咸，寒，臭。《神农本草经》：逐瘀血，破下血积，坚癖症瘕，寒热，通利血脉及九窍，也入脑，内外上下的瘀血都管。入阳明、厥阴病位。
桃仁二十枚=8克  水蛭三十枚=150克  虻虫三十枚=5克.
虫类药物，破瘀血的力量大。
大家看看各个药的剂量，你就知道了，这个方以破血逐瘀为主，通下腑实为辅。
上面大黄药症介绍了，它也是具有下瘀血，血闭的功效。
  R- @1 t3 x7 y; d现在大家都明白了，抵当汤，既可用于胃肠道的蓄血，也可用于妇女的胞宫蓄血。只要是阳明热造成的蓄血就对证。
“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”这个少腹瘀血导致健忘是什么原理呢？
: b6 k$ s. w% J9 A$ c! B师父在《伤寒论类编补遗》中论述到：下焦是先天神气的祖居，是根。就像树根一样，根伤了，树梢就枯萎了，所以大脑的记忆功能会随之下降。
           1、气血津液不养脑神。
【善忘  ＜
           2、下焦瘀血严重。若兼见舌红绛有瘀点+便秘，以桃核承气汤或下淤血汤逐之。
  C6 B2 ?& ?/ ~; ?3 Q8 x' X【治   法】攻下实热或积滞，破瘀逐血通闭。
8 F6 M% s! N5 }: i( ]7 f) d4 U抵当丸：
【症   状】太阳阳明太阴（血）合病属阳明瘀热结于少腹的轻症，腹满，小便通利。
) o' D# g9 g# i- S5 a9 f& ]* n这个方证所对治的症状，比抵当汤的症状要轻，因此用丸剂缓消。
' x! ]$ E0 ^8 f【药物组成】大黄三两  桃仁二十五枚  水蛭二十枚  虻虫二十枚
8 |7 F0 K( [3 m( V2 w4 M其余参照抵当汤。
" e8 \: P8 |: O9 M附：
血证类型：
1 V# p4 A2 |9 q' l% x  e——出血：指吐血、咳血、衄血、大小便下血、妇女崩漏。
$ ?2 u( T/ ^4 R- o( V# t3 i——淤血：泛指血瘀不通。
——血闭：指的是血栓之类的经脉闭阻，包括妇科闭经。
2 f, a& C1 b) d1 ~1 [1 g——恶血：指的是离开脉管的死血存留。
  i1 f6 l; ~0 Q5 x! i6 Z2 E2 k——血瘕：指的是瘀血浊物形成了包块积聚。
死血存留，比如说，受到外伤后的皮下瘀血。
" r7 ^! z" X- p% x我今天就给大家讲这一组方证。
谢谢参与。
9 g/ Z0 W3 Y7 u$ M/ G5 Z8 B0 T

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謝謝整理

初学岐黄

谢谢老师的讲解，谢谢整理。

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明天的明天

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宿城升平

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读有晴中

多谢老师