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浙—俞坤琴 讲《伤寒类方与药症解析 承气汤类方》
* \$ s r' q7 W+ `0 ?# I/ S上次讲栀子汤类方的时候曾经结实可以包括实热症状,而实热可以没有结实症状。- L9 G- u- k) O2 W
讲到,阳明病,细分为实热和实积两个大类。阳明的实热或者实积,都是既可以表现在外,也可以表现在里,或者里外都出现症状。' P, l& e- m+ R: l' W& V. ?9 h
为什么在阳明热前面加个定语“实”字?那是为了与虚热区别开。" k& ]& v$ ^! z+ g
阳明的实热是真正有热邪存在,同时必须是先天真阳、后天阳气不虚的热证。9 e' M/ |5 L2 f- n. N8 j' A
阳明结实,是阳明实热达到某种程度之后,热邪邪对卫、气、营、血的严重损伤,致使机体产生了一些病理性的产物---像湿热、燥屎、瘀血等等。
( ^7 K% m( f( L' V8 m" U) ?3 }阳明结实就是这些病理产物的统称。
* C0 E3 ^3 U; Q! H9 l1 C+ _今天要讲的承气汤类方是专门针对阳明结实的。5 i9 r+ d2 k' W
(一)、基础方:5 L+ M- V% j6 \( V
大承气汤:, I# h4 ~: ^" j, ?, u0 N: m: z' |
【六纲五证】阳明里热结实;烦证。% P) A9 s: { B! M& H! ]
【症 状】阳明里实证,大便硬,有燥屎,腹痛胀满不减,短气,发潮热,出汗多,手足心持续出汗,心中懊恼而心烦不已,甚则谵语;口干燥引饮喜冷,或不能食;或目睛不和而直视,小便不利;舌红苔黄,脉洪滑数或沉实而迟。( t) x2 G( P) ?: E! F
【病 机】阳明实热耗损机体津液,或者治疗用了汗法、吐法、下法、利尿法,致使津液丢失,代谢产物缺乏濡润,排泄失畅,炼成燥屎,并反过来阻碍气机运转,里热无法宣泻,进而使热邪更加旺盛,形成恶性循环,严重时热邪损伤神志清明而出现烦乱谵语。属于阳明病中的气分病。0 ]) ]" X3 Q3 X$ z
【治 法】治疗六法中的下法。(下法中的理气法)/ c, \- f+ T7 V/ m3 B
【药物组成】 大黄四两 芒硝三合 厚朴半斤 枳实五枚6 D& ?" n* r+ g
【药 症】$ @( B! _. p9 V) n- t: F6 V
【大黄】苦咸,寒。《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。它是入阳明病位的,通闭结,破血瘀。【应用指征:舌苔黄厚而腻、脉实】9 ^. ^+ E+ W9 o+ h: m) B
【芒硝】苦咸,寒。《神农本草经》:治五脏积热,胃胀闭,涤去蓄结饮食,推陈致新,除邪气。这个药也是通闭结,软坚结,入阳明病位,主里主下。 & c% h W) g" `$ T; n
【枳实】辛酸苦,寒。《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结(阳明里实热结大便硬),止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。& t6 L2 H) U2 h. K( W, a0 z
【厚朴】辛咸,温。《神农本草经》:主治中风、伤寒、头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。2 \# Y$ C; L) e9 O3 @
厚朴辛咸而温,有除滞和温通的作用。入太阴、厥阴病位。升中有降,能入头,定心安神,可以通闭塞。厚朴针对膈下气滞。
# e6 @7 J" g: a1 w; ], O- D, F枳实+厚朴,即是一对通畅三焦气机的药对。: M, A" w l1 ^
整个大承气汤方,苦寒——清泻实热、实邪;咸味——软坚,润降泻下,通畅闭阻的气机。. f9 R9 x, K* f+ I7 s9 ?
酸苦——除烦,佐以辛甘,守于清收(寒能清,酸能收)。% K/ x$ K& B7 K( `
按照五证五味法则,它缺一个甘味,临床时可以加个甘苦微寒的人参。: L: @8 k+ c* v( |' l
也许是因为烦只是大承气汤的兼有症状,仲景才没有考虑甘味药。急下之后津液自然就恢复了。
/ ?9 ?6 M7 x# Q5 u- t; G) c+ w大量的苦寒泻下药物容易造成太阴下焦虚胀,故用厚朴来反佐一下,温通除滞涨。
, S0 p/ y% w M& f' K, i2 K. L【使用禁忌】大便初硬后溏,或无燥屎者不用。一服谵语止者,更莫复服。
2 T( i+ i! }8 r. A' d( l8 O大黄、芒硝通利水谷和软坚的药症,说得直白一点,就是往肠道里面调集津液,然后往外排泄燥结的大便。) j. C8 v; x% \5 I+ ^ R( y$ u
可想而知,势必要损伤津液的。承气汤类方用药注意事项都一样,中病即止,不可过量。' r3 M# S" f" S) ~0 B
(二)、同类方0 J% s Y8 ]' A" p
1、 小承气汤:. \% H4 H8 b9 n
【症 状】阳明里实证,大便硬,有燥屎、腹痛胀满不减、短气;出汗多,手足持续出汗;心中懊恼而心烦不已,甚则谵语;口干燥引饮喜冷,或不受食;或目睛不和而直视,小便不利;舌红苔黄,脉洪滑数或沉实而迟。$ u) v. e5 j4 L8 k( W
【病 机】与大承气汤的病机类似。
/ [3 U- @( t' G2 o: X【药物组成】 大黄四两 厚朴二两 枳实三枚1 S- B) @9 N9 y$ y
按照条文来看,小承气汤没有论及发潮热这个症状。) b( l- f. k; Q$ n
阳明病的潮热,发作时间是日晡——下午15:00----17:007 T( P0 `5 o2 e" d& X
小承气汤对治的病机虽与大承气汤相同,但其热与结实要比大承气汤轻,因此去掉了基础方大承气汤中的芒硝,厚朴和枳实都减了量,只叫你“微和胃气,勿令至大泻下”。意思就是不要太过。
9 ?. N, |" p* R* t' W+ Q药症和使用禁忌参照大承气汤。
8 T" [) h0 E- S. ]7 n5 x/ l2、 调胃承气汤 : L0 ?4 A- p* S' [; u2 Y) D7 [
【症 状】阳明里实证,心中懊恼而烦,便结,蒸蒸发热,汗出,烦躁,舌红苔黄,脉洪滑数或沉实而迟。2 _" @9 I$ S6 X8 F0 E8 f/ ^2 {
【药物组成】大黄四两 芒硝半斤 甘草二两, O2 ~8 w+ x5 r$ @8 c7 |( C9 ?# W P
【甘草】甘,平。《神农本草》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。在十二剂中,属于滋剂类药物。 主入太阴、阳明两纲,也可以针对六纲疾病,滋养胃气。
, [8 i# A" `$ \因此去掉了基础方中通闭行气的枳实和厚朴,意在清一清热邪,微微泻一下里实。
; m/ N0 j, H$ e1 D6 k阳明的热邪实结去掉后,善后有甘草补充一下津液,心烦就能好转了。, D3 }. N7 D) N! G: n- K
调胃承气汤的烦证与栀子豉汤的烦证比较:( ^; E k+ @( y& @% D- `/ k
调胃承气汤:胃气被里实积滞所阻,不得正常下行,里热无法宣泻,以致心烦。9 d+ a9 k) ?8 V9 {/ A% U2 ?
栀子豉汤:后天阳气不能正常下行,逆冲于上焦,出现火盛于上的烦证。
" X5 H' D* ` ^+ n2 Z) N调胃承气汤的病机是:里热加里实之积,病位涉及三焦;
3 g. }- L9 {# t6 n& ]# z栀子豉汤的病机是:只有里热,无里实之积,病位在上焦。; S. k$ `- a; v1 T2 p- @" K# {/ Y4 D
但要记住一点:栀子酸苦寒,也有泻下作用。因此大便素溏者不宜使用栀子。+ \ N9 D# S, B0 j
3、桃核承气汤:/ X( @2 p, s4 B" A4 i
【症 状】阳明里热与血互结于少腹的躁狂证。腹胀痛,或有燥屎。不谵语,不潮热。
8 f- @! ?4 G( e9 M金匮要略的条文讲到,“病患胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。 ”( E, o5 E F4 m% J, x( V: }! k
“腹不满,其人言我满”意思是说,病人的腹部,医生用手按着不觉得胀满,但是病人自觉胀满。
: @) J; u% m( j$ ^- h这样的症状,再结合舌像的支持,可以判定为有瘀血。4 h# b$ E5 l* E# X# ]7 X, ]( s
【药物组成】大黄四两 芒硝半斤 甘草二两 桂枝二两 桃仁五十枚.; n, i* I& M2 r2 d2 l
【桂枝】辛甘,温。《神农本草》:治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。9 D- K) ], ]& C; A* Y
桂枝味辛甘,性温。辛能宣能散,宣能走表透达,散能开结气;甘滋补中守中,运用范围广泛。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。它的妙处,就像师父形容的那样:打仗的时候自己带着粮草,后勤有保障。
" s! |( K! [% S1 u" K- f( S+ a桂枝专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。具有甘滋温升之性而补益中焦津液。对于瘀滞的结气,喉痹、关节等,都可以宣通。
6 Y1 C8 C- ^8 Y; i2 N! j( T2 e% w桂枝在这个方里,就起到宣通的作用,配合桃仁通血痹。
( o/ ?" I* N ^* @2 Q c【桃仁】辛苦,温。《神农本草经》:主治瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。主入阳明、厥阴两纲。
' l, w6 K; z" a! f) O桃仁主入血分,有通闭化瘀的作用,只是力量偏小一些。- }3 O5 {7 B; j. z
【治 法】攻下实热或积滞,开通结气,活血破瘀。! g0 A1 p1 G! v9 ]8 x4 X& A
桃核承气汤的条文是这样说的:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”5 ^+ u4 a1 i8 T5 h* r
这个桃核承气汤,从条文的叙述,以及该方只用破瘀血力量较小的桃仁配合桂枝来破开瘀血来看,可以认为,瘀血发生的时间不长,瘀血的程度不是很严重。假如用破瘀力量比较大的虫类药物,就显得太过。
# m2 J9 b2 ^ ^ T! M% U桃核承气汤,对于许多慢性病,包括慢性哮喘,脑血栓,或者是精神类疾病,只要存在大便秘结的里实证,并伴有血瘀的,都可以用。
5 ?$ Q8 @; L$ u. f4、抵当汤:) \3 u' x- S* G! l
【症 状】太阳阳明太阴(血)合病属阳明的狂躁症。瘀热结于少腹,腹满,或大便色黑,小便通利,记忆力差,脱发。
5 X( T% ]# z* K" F) q. L抵挡汤的条文叙述说:“阳明病,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵挡汤下之。”3 M) B' d: ]* }& n5 ]9 z! V
血,也类似于津液,可以润肠,大便就不会因干燥而难以排出,所以虽有阳明燥屎也会大便反易。同时,见到了黑便,就证明内有瘀血。
' Y; U/ z. }' {. T) y大便硬,说明有阳明津亏内热燥结,黑便易出,说明是有瘀血。
0 s( f) X- j, F( k. T% L症状群里为什么加了“小便通利”?
6 x# K M: E( Y; ~& t0 s9 y意思是说,它的腹满不是由于小便不利造成的,那你就要考虑另外哪些原因会造成腹胀满。
4 r1 I: Y- Z: `% d. B, Y# ]腹满的原因:大便不通、小便不利、瘀血(包括肠道瘀血、女性胞宫瘀血不通)、太阴虚寒气滞。& j8 l5 |* i( i& A% i c# _& _
关于腹满的病机,列举条文为证:7 D. z% |: ~& b* H& \3 f9 X- z) d7 u' C
宋127条、太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。
O5 P. c% z! U宋126条、伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(也有错的时候,请谅解。)) C3 }6 k" H3 p5 W- S# {
“腹不满,其人言我满”
; c# W( A$ ?7 ~# u5 q. q这些条文内容看,都讲的是腹满的形成原因。% L- F! Q% E$ u1 J: I+ z
大便不通,腹满不减,多伴气喘。3 G: I9 `7 `: L7 R; R B, B
小便不通,多水饮上逆而见头眩气喘或胸闷。
: r- ?3 ~- a) C+ q# a# n7 I$ }% a胞宫不通,多气上逆冲心胸,呕恶头晕,甚至鼻衄倒经。这个胞宫不通指的就是有瘀血。3 ~ i" }4 N4 ?: |
太阴虚寒气滞,腹满时减复如故。( F2 d4 m3 E( F) F% E
【药物组成】大黄三两 桃仁二十枚 水蛭三十枚 虻虫三十枚
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% i7 N- T# ]3 o+ Y" c6 F【水蛭】咸,平。《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。 主入阳明、厥阴病位。水蛭在十二剂里,通闭之剂多用之(通血闭脉闭)
3 J0 }* k0 L" v9 D* B【虻虫】辛苦咸,寒,臭。《神农本草经》:逐瘀血,破下血积,坚癖症瘕,寒热,通利血脉及九窍,也入脑,内外上下的瘀血都管。入阳明、厥阴病位。
. N* e( n" x: w1 [% q桃仁二十枚=8克 水蛭三十枚=150克 虻虫三十枚=5克.+ b5 G3 ?6 w: c; D- s& |- d
虫类药物,破瘀血的力量大。
# U1 H4 K s- v5 I' F0 {2 ~6 C# C大家看看各个药的剂量,你就知道了,这个方以破血逐瘀为主,通下腑实为辅。5 l8 D4 f3 f8 p/ J8 ?
上面大黄药症介绍了,它也是具有下瘀血,血闭的功效。4 v6 d, U; @8 p4 _' k1 q. h
现在大家都明白了,抵当汤,既可用于胃肠道的蓄血,也可用于妇女的胞宫蓄血。只要是阳明热造成的蓄血就对证。1 Z5 w8 ?( L% r2 f9 M% U* G2 b
“阳明病,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。”这个少腹瘀血导致健忘是什么原理呢?0 g5 N$ ^5 x4 B3 \, N" |
师父在《伤寒论类编补遗》中论述到:下焦是先天神气的祖居,是根。就像树根一样,根伤了,树梢就枯萎了,所以大脑的记忆功能会随之下降。; H; ^! Y& }0 E# U" }7 Y+ Q
1、气血津液不养脑神。! K- o. m" T2 `; x: {
【善忘 <3 Y9 n n; L+ Z" t# z
2、下焦瘀血严重。若兼见舌红绛有瘀点+便秘,以桃核承气汤或下淤血汤逐之。0 L/ N2 Z: ^2 U- e; \
【治 法】攻下实热或积滞,破瘀逐血通闭。
* h6 m- v6 Q2 z8 k: N抵当丸:
( W6 X( Y( D! U3 \4 W; w【症 状】太阳阳明太阴(血)合病属阳明瘀热结于少腹的轻症,腹满,小便通利。7 T; `$ n ?( }' R' J5 H* d# f8 y
这个方证所对治的症状,比抵当汤的症状要轻,因此用丸剂缓消。5 b* a5 ^" C; q/ z' e
【药物组成】大黄三两 桃仁二十五枚 水蛭二十枚 虻虫二十枚: J9 s/ J# u$ T' t3 i" V
其余参照抵当汤。+ j! h) D* p0 F% H7 \' V5 G* [
附:; W- j2 o0 M& e5 g
血证类型:
, r& n2 S/ f" g1 K% U1 C——出血:指吐血、咳血、衄血、大小便下血、妇女崩漏。/ L1 a, ]" g# n @
——淤血:泛指血瘀不通。
4 |/ o( H. {: N——血闭:指的是血栓之类的经脉闭阻,包括妇科闭经。
' s$ U2 O4 T) `) w2 ~' E2 ^% W! s——恶血:指的是离开脉管的死血存留。
2 o* H1 F- J8 k" M——血瘕:指的是瘀血浊物形成了包块积聚。3 z9 E/ ]( X) c
死血存留,比如说,受到外伤后的皮下瘀血。2 y3 n6 }. F) R* K
我今天就给大家讲这一组方证。/ ]% m2 I) Q- f' H, x1 V. i
谢谢参与。
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