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题目:少阴病提纲& p6 K* ~' f$ R% j& e
主讲:闽--刘先平
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& j4 d% r9 b4 I/ {) i/ ]少阴之为病,脉微细、但欲寐也。
' b9 R8 T7 t0 I+ X$ y少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,若小便色白者,少阴病形悉具。$ u F# E. j( Y
少阴,是表阴,与太阳纲的表阳相对。( x3 t4 O+ M1 Q& g( |. j/ B
但是病位、病性、病态却不同。0 u, N# y1 [5 @& e4 \) ^1 Q `9 ]
两者如何分别,主要还是靠脉象。少阴的脉象比较特殊,就是脉微细,是一种微浮脉。: M7 J' T/ m4 b+ z( Q
脉来细而微者,血气俱虚。(脉经)
# I5 ]3 T3 E$ n4 D这个条文就明确说明了,少阴是个虚证。. ^5 b9 b B$ ~2 c- Y
脉微细,但欲寐,小便色白就可以断定为少阴病。
$ D Y( Y$ W2 ~% v小便色白,就是小便清长,说明是寒,不是热。
/ O6 f9 f, x3 y7 c1 u这个是辨别少阴病的特别关键的一项,色白,是下焦有寒,下焦是阴位,少阴虽然在表,毕竟是阴嘛。它寒,没有那个真火来温化,所以色白,有真火温呢,颜色是淡黄的。
" N3 D2 I* `* B9 K/ D病人本身就是真阳不足,受了邪而有虚寒,脉要虚弱而收引,当然会脉微细,这种气血流行不畅,自然就是无精打彩,老想打瞌睡。但还想睡睡不着,因为脑无所养嘛。' l; r& s4 y& p
少阴本证的方证,大家都知道,是当归四逆汤。
4 R6 V+ v$ }# @% |关于这个方证,桂枝麻黄汤老师曾经讲过一堂非常精彩的专题课,大家可以找来再复习一下。7 @: v {7 v% y/ T8 [" g% _
前两年,曾在某省中医院门诊跟诊,恰巧在妇科门诊呆过几天。+ N3 P2 [1 ` c* k/ |" A
接触到的女性患者,绝大部分的脉象,都是很弱,基本上就是微、细或者弦细。有些甚至还难以摸到。
' w" H- q2 T' c" d- Y" O" h( V( x以至长期在此门诊的老师都说,这种微细脉就是妇科的“正常脉”。( n* ?/ l: o$ c2 B
但不知什么原因,门诊中老师极少用到此方。也许是不会用,不敢用,也许是嫌麻烦,真正可惜啊。
6 [2 N6 N% \" w8 `7 E1 L8 l手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。" t' F: n$ k8 X: n8 L: u# b
当归三两 桂枝三两 (去皮)芍药三两 细辛三两 甘草二两 (炙)通草二两 大枣二十五枚(擘,一法十二枚 )
/ @& v8 I( t; m( N& x; |( C2 x/ e上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
8 K" J O: ~& A医家有微厥、厥寒、厥冷、厥逆的四逆名词,分得很精细。微厥者,指头寒;厥寒者,手足冷,而病人自感四末寒;厥冷者,厥而手足按之肤冷;厥逆者,则由手足指冷而上,上至肘膝,再进则为四逆;四逆者,上至四肢逆冷。0 N2 g+ d8 Z' t8 P6 m( J
仲景写得实在简单,后人又不会读书,往往死于句下。
( V1 l8 y4 E8 N“手足厥寒,脉细欲绝者”,这样的病人本来不会太多,好不容易碰到一个,想到了这个方证,却又不敢用.为什么啊?细辛三两,教材上还说细辛不过钱,这个病人能受得了吗?出了问题怎么办?
6 ~* c+ q% g6 c) U2 y; L! K我翻了下方剂学教材,细辛用量就已经减到3克
" Y" R; ?4 v6 H5 Z. W$ K现在一天的用量只有2克、3克,究竟效果怎么样,可想而知,当归四逆汤,没了细辛,这个方就成了什么了?/ F$ f; ^( A1 f7 e# l! k. c
我们看看药症:9 n' h( V# k5 T/ @
当归,辛甘,温。主轻宣,归少阴、太阴、厥阴。 药症:主治欬逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡,金创,煮饮之。(神农本草经)
& D9 G: T# o7 {1 N- c* u" ^当归,甘温,微辛。是个血分药,妇科圣药。甘,是甘滋,养津血,温能驱寒,辛能通散。
: z1 i% K1 h# B. t多在伤及津血的时候使用,用在此处“脉细欲绝”是不是很好啊?
* S% n" L; ~& h% f2 ~6 l0 S( G通草,是木通,不是现在的通草。辛苦而凉,主去恶虫,除脾胃寒热,通利九窍,血脉关节,令人不忘。
: p( q7 S6 F) K: L5 k( R细辛,味辛温主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身延年。
, L' P+ b# Y F% R% [: ~到这里,想到一个简单方:
9 L9 @* F4 ~3 {* b, R. [1 w治小儿鼻塞生息肉方∶9 X& h" }4 m6 M1 s# H- H' H
通草、细辛(各一两)
7 f, u* B0 ?; \7 Y* S* G2 f$ C T上二味捣末,取药如豆,着绵缠头纳鼻中,日二。(千金)
, q5 h) f% `* y( ^# h这两味药,能通利九窍、去死肌。
, R" R! J Q7 Z' g9 t# X6 ]0 r而当归的药症里也有“诸恶疮疡”。+ U4 d" ^ J5 j! M) ?9 s
当归四逆汤,虽然无非桂枝汤去生姜加当归、通草、细辛。; ^: c" f6 P. W# h# b9 t+ t
好象很简单,其实不然。% k- U) y, ~4 ^+ ]& D4 V
“手足厥寒,脉细欲绝者”,这样的人,就是单纯手足冰冷?就仅仅只是脉细?. y1 ]0 b, g. Z, k. J) `
手足冰凉,脉还细弱,这是阳气津液不足,不能温营血,时间长了,一定会形成滞证。
8 z% f0 e' }5 Z( w什么痹证啊、什么增生啊、肌瘤啊,脉管炎啊,往往会随之而来。所以这个方证要重视。
. X" V$ _, j# h现代时医,包括现代的中医教材,翻翻看,几个治咳嗽的方子都是些什么方?
- x1 @5 U: l* U" s+ G而经方上治疗咳嗽的方子,往往离不了细辛
2 ^2 [# M- c [" Q! a再讲讲少阴的两个分纲:6 s( H: k2 f* E# j! c4 K# G
1、少阴伤寒4 o- s0 N2 {/ q
少阴之为病,无热恶寒,无汗。或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,脉微细,或微浮细紧。但欲寐。
& S6 h; T) M; `0 `6 N麻黄附子甘草汤类为主。 X; k+ B0 k6 y* b, G2 ]% y, J
少阴病是表阴证,表虚寒,当恶寒不发热,并且要脉微浮,迟而无力,这是正常的症状。 G9 K$ b: R4 h. i3 V0 G
讲太阳病时,不是有这个条文吗?“病有发热恶寒者;发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”
1 ^+ m1 V7 H; O6 L+ P5 D但是麻附细汤方证上有个“反发热”,脉还沉。
# E! [# |) e: ^) G' v% j反发热,是表虚寒不重,被伤寒束表,卫气被郁,要发热,这个热,是微发热,还是以恶寒为重,而且往往是一过性的。
1 P. L% ^7 v4 m这个要和太阳表阳证的伤寒脉浮紧,恶寒发热,多出现高热,进行区别。( `1 `9 z; j( R& _1 f9 O
少阴伤寒,有很多类似太阳伤寒的症状,什么:头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘。分别还是在脉、但欲寐、小便色白这几点上。所以说,脉法还是很重要的,不能随便说舍脉从症。也不能说脉是假象,这个假象说到底也是真象。* z& `$ G! |; o8 W# R7 ~8 b4 l: u
伤寒论里面常常有几个大字:辨XX病 脉 证 并治。如果这个脉不重要的话,仲圣也不会一二再,再二三的反复说。- O. I8 g3 U7 ]5 c' u4 U* Z1 D# F& K: h
麻黄附子甘草汤类为主,说明不只是这个方证,还有其他类方。视具体情况选择使用% o; g4 R7 m: e. ^" g$ c
要注意少阴解表,一定是微微发汗,微似汗的感觉,比桂枝汤的发汗还要严格
4 ^4 _$ K: g; i% g桂枝汤微发汗,稍微多些不大要紧,少阴的可不行,一旦汗多了,会出现亡阳的。0 ]- U) S8 W8 f0 l9 u5 T; M
2、少阴中风$ r+ v9 t4 p3 W! i% D! Y) S6 c
身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力。桂枝附子汤类主之。
# Y( T: Q/ v+ }3 h2 u. B少阴中风证,它经典的方证就是桂枝附子汤。重点在于脉微浮无力,关节疼痛、身痛明显。
% R( w2 M5 r3 f. u4 L% ]( j$ W如果痛症不明显的,可以采用桂枝加附子汤。这两个方证,大家都比较熟悉,就不说了。
8 O1 G0 P6 A: A2 s& M另外还有一个类方:抵当乌头桂枝汤。
2 ^1 `* P6 O u7 W" o: Y/ r1 d比较有意思
8 y8 ~# R! D' B" ]/ e# m寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。
K/ x" L7 {# Y0 ~乌头桂枝汤方. ]1 i: }7 g7 |; I; G0 \4 j
乌头9 a# W) ]% V2 u4 y6 `
右一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知,即取三合;又不知,复加至五合。其知者,如醉状,得吐者,为中病。
1 ~7 l4 m2 |+ ~/ ^9 L! }; D2 W乌头的量,这里没说,有的书上说是大者五枚,恐怕是对的。
" Z3 _) `7 c4 u$ O1 C千金:乌头桂枝汤& ]: D! I, e& [' ]3 ?6 Q1 h
治寒疝腹中痛逆冷,手足不仁,若一身尽痛,灸剌诸药不能治方。
+ j: ~5 M3 C, m9 T6 O! |秋干乌头(实中者五枚除去角)、白蜜(一斤)
( g8 M; T1 H+ D6 c2 i" x1 w6 y上二味以蜜煎乌头,减半去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升许,初服二合,不知,更进三合,复不知,加至五合。其知者,如醉状,得吐者,为中病也。. b9 J3 Y$ U- ^% H% t
白蜜这里是用一斤,上面说是两斤,可能太多了。
/ V! U3 `, n9 P$ y我自己试过,用蜜煮乌头,蜜放多了的话,实在太甜,甜得喝不下去。弄不好,真的会吐。( P) M! K0 q- A: X+ X
按上面的服法,需要一定条件,不然的话,病人及其家属是无法理解的。但止痛的效果确实是好!: B$ q) r/ p% ~1 ?3 P1 l0 |
另外,他说初服二合,不知,即取三合。并不是说服二合,半个小时左右,感觉没什么,马上就服三合。这可搞不得。$ r0 q5 X- ^2 a; I! w
论坛上,我看好多兄弟试药,都犯过类似的错误,四分之一巴豆吃下,半个小时,没反应,一个小时也没反应,以为没事,不够量,再吃半粒,几口热水喝下去,完了,拉得人都站不起来。其知者,如醉状,这种感觉,恐怕大多数人都体会过。" {. Z+ A% V' Q+ v- f- }
有一次,我喝后,真的是如醉状,站都站不起来,天旋地转的,上厕所,眼一黑,就倒在卫生间里了。所以,给病人服用类似的方,一定要叮嘱清楚。从小量开始,一步一步加,因为少阴病有个特点,往往是痛症多,四肢关节痛啊,4 ?, u. F1 |' s1 x* m. l
病人想尽快止痛,一服不见轻,就着急了,一会儿喝一碗,一会喝一碗。会出事的。还有,病人会机械的执行一日三服的服法,也要小心。因为如果到“知”的程度,这里又放了大量的蜜,加蜜,除了书上说解毒外,增加营养外,还有一个重要的 “缓”字。缓急止痛,这个药物反应时间会相当长,亲身体会,有时早上七八点服药后,到下午四五点都还缓不过来,
# I0 W, ^2 O8 h/ r2 N如果中午再服一顿,后果如何,我真不知道。: d a$ A5 x2 o3 x$ R- ?) h) u
少阴伤寒、少阴中风,分起来好象很清楚,实际上,临床上,单纯的少阴伤寒、少阴中风并不太多见。因为往往会迅速传变。又因为三阴互含,更多的时候会杂太阴寒饮。治疗不及时,或者不得当,最后,搞成厥阴的更多。而且有死证,所以要小心4 ~' B" |* F1 K& ~0 O. O5 B$ S
伤寒论中有许多这样的条文:) Z0 c* L- F. S
少阴病,得之二三日以上,心中烦.不得卧,黄连阿胶汤主之$ L& U! g6 n" P, [
少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤2 C: b* y3 h- b$ k7 w: X! t {- _
少阴病六七日,息高者,死。, G+ N" i, k# r ?% j/ m0 [1 P& T
最后,现学现用,再看下师父的一则医案(医案集第40案):
2 P/ v/ a. l" A& N' e; R刘某,女,20岁。2 }7 s6 ]7 L9 X
初诊日期:2010年4月5日。. h& u; ]6 R% n: ]2 r' `- ]* Z$ y
主诉:痛经三年。) f8 m! x- t6 ^- x6 g4 v
刻诊:失眠头痛,呃逆,心下痞,无汗,腰痛,手足冷,经期有血块,便干,3-4天一行,不畅,尿黄,舌红苔薄白,脉沉细。
4 y9 A. ]* f1 X* }/ u病人除了有少阴证外,还有明显的阳明证。 “便干,尿黄,舌红”症状。这不是一个单纯的虚寒血瘀证。
& i$ g: {2 h9 r, J但是只有这个便干,并没有其它症状来证明里实得严重,终究是个虚寒的底子,不可寒凉攻下,师父在医案集中说:严格讲,虚寒便秘,如果无所苦,就不用攻下,一般用温药就可化开。如果便秘得很严重,造成了痛苦,就要用温脾汤类温下。
$ Z# B& V/ Q5 v" h! I! L痛经3年,不是一天两天的事了,符合内有久寒。+ I: s% F2 D3 d" v
最后师父用了当归四逆+吴萸生姜汤。
, [9 e- } n1 b1 q' G4 |' C处方如下:
4 q. \! e, l% n; x1 p) j当归30,桂枝30,白芍30,细辛30,炙甘草20,木通20,大枣25个,生姜80,吴茱萸60 四付水煎服。! b O# k+ ~: W) h3 O4 f, w' [3 Z
已经涉及到了营血,这样的病,就不会象太阳病或者少阴伤寒一剂两剂就可以搞定的,营血的生成毕竟有个过程。
5 c) p$ j: D. x V, F/ ~2010年4月11日复诊。' ~3 ?( j5 g6 J$ p+ ? ?
刻诊:头痛,心下痞闷,腰痛减轻,手足偏温,睡眠佳。舌淡红,边有齿痕。右脉寸沉濡,关尺浮弦数;左脉寸沉细数,关尺浮细数。
5 @9 o4 g7 G. r守住原方不动,续服四付。
* R9 V/ N$ p c2010年4月24日四诊。1 L5 T8 k2 P" j& h( V+ `2 p( a
刻诊:腰腹稍有冷感,口不渴,头微痛,心胸舒畅,大便正常,舌边尖红,苔白。右脉寸沉弦缓,关尺浮弦,左脉弦细。
4 A$ p( u! h) I4 H0 j3 W. o原方四付水煎服。
3 ^/ [, E/ u, p8 @! `2010年4月30日五诊。) b1 e. Y& Q/ ^ g3 d/ m: N
刻诊:周身疲乏,时有呃逆,余无异常。舌淡红,边缘有齿痕,尖偏红,苔薄白。右脉弦紧微数,左脉沉细弦。/ w4 {5 R. x0 g4 @
原方四付水煎服。
& Q* k5 [; P2 m8 n5 z% L2 ?2010年5月8日六诊。
0 e5 k B; ^+ }" T! I- ?& X刻诊:前日月经来潮,少腹微痛,经量正常,无血块,余无异常。5 F8 o, v* }7 \1 Z g" F9 x% Z
嘱继服原方四付巩固,停止治疗。后其母亲告知,一切正常。
7 |2 v! {. }3 g0 L4 K* w( B6 ^4 _; {! _今天就到这儿。大家有空多研读一下师父的医案。 |
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