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题目:少阴病提纲' j( q7 {' z b: u6 A( f- _
主讲:闽--刘先平$ T1 v9 g- p' a# n
时间:2013-8-14
3 r* h! w& n) J% ^$ N; Q少阴之为病,脉微细、但欲寐也。
; R6 r0 O5 {* P. S# Q( E/ ^1 b少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,若小便色白者,少阴病形悉具。
: N5 g( W, K; W7 F; W, A l少阴,是表阴,与太阳纲的表阳相对。
: [ D& I/ ?5 @2 V# R但是病位、病性、病态却不同。3 `$ U9 O! f) r l% N
两者如何分别,主要还是靠脉象。少阴的脉象比较特殊,就是脉微细,是一种微浮脉。
! [& e; e* q/ ^脉来细而微者,血气俱虚。(脉经)
. P! \+ E4 u; d7 S; n& ^这个条文就明确说明了,少阴是个虚证。% x6 [8 X9 U6 \
脉微细,但欲寐,小便色白就可以断定为少阴病。
1 E) A5 d4 o$ q/ H' m) U( d小便色白,就是小便清长,说明是寒,不是热。
' X0 t* X) {3 A {; i这个是辨别少阴病的特别关键的一项,色白,是下焦有寒,下焦是阴位,少阴虽然在表,毕竟是阴嘛。它寒,没有那个真火来温化,所以色白,有真火温呢,颜色是淡黄的。
& K P: j: c: `/ G) g& Y5 k病人本身就是真阳不足,受了邪而有虚寒,脉要虚弱而收引,当然会脉微细,这种气血流行不畅,自然就是无精打彩,老想打瞌睡。但还想睡睡不着,因为脑无所养嘛。% W6 j: n, }& S- K; ]6 ~- _
少阴本证的方证,大家都知道,是当归四逆汤。
0 }+ L7 W9 p. z+ l& e关于这个方证,桂枝麻黄汤老师曾经讲过一堂非常精彩的专题课,大家可以找来再复习一下。( ]+ b# O& i1 Y0 a' o
前两年,曾在某省中医院门诊跟诊,恰巧在妇科门诊呆过几天。- F9 s# |! x' D; D1 `- D2 z. Q
接触到的女性患者,绝大部分的脉象,都是很弱,基本上就是微、细或者弦细。有些甚至还难以摸到。/ H4 C. f5 v& W- i1 W2 E v6 z( y0 U
以至长期在此门诊的老师都说,这种微细脉就是妇科的“正常脉”。8 p/ ]! B6 w8 r
但不知什么原因,门诊中老师极少用到此方。也许是不会用,不敢用,也许是嫌麻烦,真正可惜啊。
K/ Q5 j# w( b9 Q& d: b- `) n手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。9 S" r; v* b$ \2 h: y' B) a
当归三两 桂枝三两 (去皮)芍药三两 细辛三两 甘草二两 (炙)通草二两 大枣二十五枚(擘,一法十二枚 )/ m6 M, }1 Q" o# g ^* X5 H% y
上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
3 b" f1 Y) d: W @( \医家有微厥、厥寒、厥冷、厥逆的四逆名词,分得很精细。微厥者,指头寒;厥寒者,手足冷,而病人自感四末寒;厥冷者,厥而手足按之肤冷;厥逆者,则由手足指冷而上,上至肘膝,再进则为四逆;四逆者,上至四肢逆冷。; y% T; I9 l& L# i( w. Z
仲景写得实在简单,后人又不会读书,往往死于句下。
7 C1 i! d. S- O0 j* d% C4 `“手足厥寒,脉细欲绝者”,这样的病人本来不会太多,好不容易碰到一个,想到了这个方证,却又不敢用.为什么啊?细辛三两,教材上还说细辛不过钱,这个病人能受得了吗?出了问题怎么办?
5 o9 I S; o4 y5 v( ~% m我翻了下方剂学教材,细辛用量就已经减到3克. ^6 n: a8 ?. L# D
现在一天的用量只有2克、3克,究竟效果怎么样,可想而知,当归四逆汤,没了细辛,这个方就成了什么了?7 C- Y* n$ Q U" l- A) E f
我们看看药症:% s1 ]6 @6 z/ c# k7 u2 h
当归,辛甘,温。主轻宣,归少阴、太阴、厥阴。 药症:主治欬逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡,金创,煮饮之。(神农本草经). K$ y/ f3 z: `9 i [2 O
当归,甘温,微辛。是个血分药,妇科圣药。甘,是甘滋,养津血,温能驱寒,辛能通散。
. R) u4 B( o1 Q' P0 [多在伤及津血的时候使用,用在此处“脉细欲绝”是不是很好啊?
d1 l! M) Q3 q& H9 S通草,是木通,不是现在的通草。辛苦而凉,主去恶虫,除脾胃寒热,通利九窍,血脉关节,令人不忘。' F8 a6 Q" |( ]
细辛,味辛温主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身延年。
( }5 B* d- U3 _* k4 \$ W; G' Q) ^( Q到这里,想到一个简单方:
# X) F+ \/ |3 u6 f' i( X治小儿鼻塞生息肉方∶( T L/ G6 \& m# S
通草、细辛(各一两)2 b/ J% N! @$ \# N
上二味捣末,取药如豆,着绵缠头纳鼻中,日二。(千金), N% m; F: n C% |# O, \) {' Q
这两味药,能通利九窍、去死肌。( _5 a6 S; w" _
而当归的药症里也有“诸恶疮疡”。
. v! v; x% {' O" z当归四逆汤,虽然无非桂枝汤去生姜加当归、通草、细辛。. U) V" M% P# l* L) J
好象很简单,其实不然。
& M9 O. v( d- R2 P9 F, h6 W) S1 q“手足厥寒,脉细欲绝者”,这样的人,就是单纯手足冰冷?就仅仅只是脉细?
2 F4 W6 Q" v5 _( l+ e手足冰凉,脉还细弱,这是阳气津液不足,不能温营血,时间长了,一定会形成滞证。: a4 F( c$ v& F. a$ J5 [ s1 _ F
什么痹证啊、什么增生啊、肌瘤啊,脉管炎啊,往往会随之而来。所以这个方证要重视。0 Q, b7 Q. m' l# `' B+ f
现代时医,包括现代的中医教材,翻翻看,几个治咳嗽的方子都是些什么方?7 }) X0 p7 I& X3 f9 n
而经方上治疗咳嗽的方子,往往离不了细辛
* J! j* u, V6 u( L2 q! e9 ~再讲讲少阴的两个分纲:
8 O" b; M' c1 F( i1 }1、少阴伤寒
9 \ w, _: z m! r# E少阴之为病,无热恶寒,无汗。或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,脉微细,或微浮细紧。但欲寐。
$ [& ]0 Y( x0 m) Q麻黄附子甘草汤类为主。
' q' _1 b& n- m+ h少阴病是表阴证,表虚寒,当恶寒不发热,并且要脉微浮,迟而无力,这是正常的症状。4 K" X" }3 r* U1 l
讲太阳病时,不是有这个条文吗?“病有发热恶寒者;发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”4 U1 B" ?4 ^) I G! E8 i
但是麻附细汤方证上有个“反发热”,脉还沉。
. ]+ y. Z% ~. n) w' v反发热,是表虚寒不重,被伤寒束表,卫气被郁,要发热,这个热,是微发热,还是以恶寒为重,而且往往是一过性的。4 M! m) p3 a4 p5 {6 v2 G
这个要和太阳表阳证的伤寒脉浮紧,恶寒发热,多出现高热,进行区别。
- P' w+ b: @+ n5 c% b: P少阴伤寒,有很多类似太阳伤寒的症状,什么:头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘。分别还是在脉、但欲寐、小便色白这几点上。所以说,脉法还是很重要的,不能随便说舍脉从症。也不能说脉是假象,这个假象说到底也是真象。
E' O, ]. h2 R伤寒论里面常常有几个大字:辨XX病 脉 证 并治。如果这个脉不重要的话,仲圣也不会一二再,再二三的反复说。
: H( h" S- r* B4 J1 p麻黄附子甘草汤类为主,说明不只是这个方证,还有其他类方。视具体情况选择使用- G" Z* G- T& Q8 j) i5 c5 l
要注意少阴解表,一定是微微发汗,微似汗的感觉,比桂枝汤的发汗还要严格
8 S t8 p ^# i7 b+ v" t e桂枝汤微发汗,稍微多些不大要紧,少阴的可不行,一旦汗多了,会出现亡阳的。
$ \7 L# B; L& G h% l6 ~9 U2、少阴中风3 e* r k/ W. e( g
身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力。桂枝附子汤类主之。
+ j; G! q5 e2 _少阴中风证,它经典的方证就是桂枝附子汤。重点在于脉微浮无力,关节疼痛、身痛明显。7 K4 B" I6 ?$ }* N% O3 {$ i
如果痛症不明显的,可以采用桂枝加附子汤。这两个方证,大家都比较熟悉,就不说了。% a& W/ ~0 P$ t" r9 |
另外还有一个类方:抵当乌头桂枝汤。2 X1 `- a2 x3 k5 j/ A$ u, E
比较有意思' J5 D x: }9 D0 F, I* S
寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。, o; y- t( D+ d" V# m' y( m1 G9 ~
乌头桂枝汤方
" v& r2 L e( c: T Y. x$ k乌头" p: E P# i$ h# R# D
右一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知,即取三合;又不知,复加至五合。其知者,如醉状,得吐者,为中病。$ t: n" ~( D8 F* P6 N
乌头的量,这里没说,有的书上说是大者五枚,恐怕是对的。: i8 g/ ^6 K- ]1 q
千金:乌头桂枝汤3 ^- X$ T# V( b8 n
治寒疝腹中痛逆冷,手足不仁,若一身尽痛,灸剌诸药不能治方。
3 x4 d2 l5 u( B秋干乌头(实中者五枚除去角)、白蜜(一斤)
' T2 `2 p$ m. `# J7 T上二味以蜜煎乌头,减半去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升许,初服二合,不知,更进三合,复不知,加至五合。其知者,如醉状,得吐者,为中病也。
, W: A! X! v8 g) h0 W. s. F) c! b; L) s白蜜这里是用一斤,上面说是两斤,可能太多了。) S$ I% x; S0 l1 O4 l2 ~
我自己试过,用蜜煮乌头,蜜放多了的话,实在太甜,甜得喝不下去。弄不好,真的会吐。
0 B5 r2 j2 {1 F: R7 a2 K按上面的服法,需要一定条件,不然的话,病人及其家属是无法理解的。但止痛的效果确实是好!+ V( k( k8 U4 D4 j/ W9 ~( Y7 }
另外,他说初服二合,不知,即取三合。并不是说服二合,半个小时左右,感觉没什么,马上就服三合。这可搞不得。9 e0 ? D- y$ v: k6 _9 |/ e
论坛上,我看好多兄弟试药,都犯过类似的错误,四分之一巴豆吃下,半个小时,没反应,一个小时也没反应,以为没事,不够量,再吃半粒,几口热水喝下去,完了,拉得人都站不起来。其知者,如醉状,这种感觉,恐怕大多数人都体会过。
5 M+ Y v5 `& L有一次,我喝后,真的是如醉状,站都站不起来,天旋地转的,上厕所,眼一黑,就倒在卫生间里了。所以,给病人服用类似的方,一定要叮嘱清楚。从小量开始,一步一步加,因为少阴病有个特点,往往是痛症多,四肢关节痛啊,+ _7 @' L6 p# ]# s' K5 D4 ]
病人想尽快止痛,一服不见轻,就着急了,一会儿喝一碗,一会喝一碗。会出事的。还有,病人会机械的执行一日三服的服法,也要小心。因为如果到“知”的程度,这里又放了大量的蜜,加蜜,除了书上说解毒外,增加营养外,还有一个重要的 “缓”字。缓急止痛,这个药物反应时间会相当长,亲身体会,有时早上七八点服药后,到下午四五点都还缓不过来,, O) v/ w, q4 }! `
如果中午再服一顿,后果如何,我真不知道。% C! S2 `8 o1 U& ~& Z
少阴伤寒、少阴中风,分起来好象很清楚,实际上,临床上,单纯的少阴伤寒、少阴中风并不太多见。因为往往会迅速传变。又因为三阴互含,更多的时候会杂太阴寒饮。治疗不及时,或者不得当,最后,搞成厥阴的更多。而且有死证,所以要小心0 q2 t5 S* A: b! T2 b# n4 l
伤寒论中有许多这样的条文:
: d6 ?' N) @2 j0 @9 D少阴病,得之二三日以上,心中烦.不得卧,黄连阿胶汤主之# v/ l3 O+ y3 n' Z) ^! D3 c
少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤" q+ |, ?1 u M J- Y+ |
少阴病六七日,息高者,死。
9 |. x: j/ v% `% g/ M- t) e% I' I最后,现学现用,再看下师父的一则医案(医案集第40案):( Y5 h8 Q$ d7 G( y* i
刘某,女,20岁。
' T' F# Z/ ~( E初诊日期:2010年4月5日。! ?1 \, I% u0 y# P* ^8 |
主诉:痛经三年。
+ i/ c, a: `+ M& O刻诊:失眠头痛,呃逆,心下痞,无汗,腰痛,手足冷,经期有血块,便干,3-4天一行,不畅,尿黄,舌红苔薄白,脉沉细。2 g! k) N* B, s6 h, {' y
病人除了有少阴证外,还有明显的阳明证。 “便干,尿黄,舌红”症状。这不是一个单纯的虚寒血瘀证。
7 ^% y' X( B9 B6 A5 h3 u- F5 P但是只有这个便干,并没有其它症状来证明里实得严重,终究是个虚寒的底子,不可寒凉攻下,师父在医案集中说:严格讲,虚寒便秘,如果无所苦,就不用攻下,一般用温药就可化开。如果便秘得很严重,造成了痛苦,就要用温脾汤类温下。! l# @0 l y6 C
痛经3年,不是一天两天的事了,符合内有久寒。" o; }+ M l d. Y6 w* W+ z( e- X9 D& _
最后师父用了当归四逆+吴萸生姜汤。0 i5 B' z( T6 u
处方如下:
( _/ [; {, x5 d5 W9 I5 W当归30,桂枝30,白芍30,细辛30,炙甘草20,木通20,大枣25个,生姜80,吴茱萸60 四付水煎服。6 ~6 m2 k. Z: `+ R4 I
已经涉及到了营血,这样的病,就不会象太阳病或者少阴伤寒一剂两剂就可以搞定的,营血的生成毕竟有个过程。$ w; k! X5 U4 F, D
2010年4月11日复诊。
/ I# V- G' J" X! e刻诊:头痛,心下痞闷,腰痛减轻,手足偏温,睡眠佳。舌淡红,边有齿痕。右脉寸沉濡,关尺浮弦数;左脉寸沉细数,关尺浮细数。
; [2 f4 g5 r8 d, z) d u& |3 v守住原方不动,续服四付。* S, j3 T" R1 r5 O: s
2010年4月24日四诊。. |/ L$ \0 O- ^2 d
刻诊:腰腹稍有冷感,口不渴,头微痛,心胸舒畅,大便正常,舌边尖红,苔白。右脉寸沉弦缓,关尺浮弦,左脉弦细。- H% e4 V1 }5 e4 e/ c' {6 J
原方四付水煎服。
0 ?# v' ~6 E& O: \' E* y3 O2010年4月30日五诊。
/ g- l$ @; A$ {, H' j刻诊:周身疲乏,时有呃逆,余无异常。舌淡红,边缘有齿痕,尖偏红,苔薄白。右脉弦紧微数,左脉沉细弦。# x# L$ t7 f* t& }
原方四付水煎服。4 z( e+ q% e' R& }
2010年5月8日六诊。
" k5 Q0 L1 ?+ s! a4 D刻诊:前日月经来潮,少腹微痛,经量正常,无血块,余无异常。
' k/ S5 t0 {' c& U" A6 E嘱继服原方四付巩固,停止治疗。后其母亲告知,一切正常。
4 J* A" J3 i# j# I( U今天就到这儿。大家有空多研读一下师父的医案。 |
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