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题目:少阴病提纲
$ R1 m& y. L0 Y' v主讲:闽--刘先平7 W/ o; H( | _# o) o5 F
时间:2013-8-14 4 F5 l; B( f8 e# [. Q
少阴之为病,脉微细、但欲寐也。
5 Z9 ^ ?: u8 r3 E; x P少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,若小便色白者,少阴病形悉具。, b( U d2 k! {$ h5 m9 t( P/ P
少阴,是表阴,与太阳纲的表阳相对。; I! j3 B( I; E4 `
但是病位、病性、病态却不同。4 ]2 \& b) T/ A' F: p, N5 t% p/ l
两者如何分别,主要还是靠脉象。少阴的脉象比较特殊,就是脉微细,是一种微浮脉。0 a1 G0 Y% j0 O X
脉来细而微者,血气俱虚。(脉经) x0 w+ b+ `9 k9 J" Z. h; B+ S
这个条文就明确说明了,少阴是个虚证。
5 G& K& Z$ I9 x脉微细,但欲寐,小便色白就可以断定为少阴病。: H8 J; b( c" _
小便色白,就是小便清长,说明是寒,不是热。& l9 S- b4 `9 J
这个是辨别少阴病的特别关键的一项,色白,是下焦有寒,下焦是阴位,少阴虽然在表,毕竟是阴嘛。它寒,没有那个真火来温化,所以色白,有真火温呢,颜色是淡黄的。3 I/ T- l4 M; h, L
病人本身就是真阳不足,受了邪而有虚寒,脉要虚弱而收引,当然会脉微细,这种气血流行不畅,自然就是无精打彩,老想打瞌睡。但还想睡睡不着,因为脑无所养嘛。
5 c; i" R% V, U Q# Q少阴本证的方证,大家都知道,是当归四逆汤。; K# k1 j' R4 l8 l: u r' b
关于这个方证,桂枝麻黄汤老师曾经讲过一堂非常精彩的专题课,大家可以找来再复习一下。$ w P$ H1 Y3 f; I
前两年,曾在某省中医院门诊跟诊,恰巧在妇科门诊呆过几天。- Y* P& K5 R0 H7 L0 K% y
接触到的女性患者,绝大部分的脉象,都是很弱,基本上就是微、细或者弦细。有些甚至还难以摸到。% U/ \2 J+ I: n3 \
以至长期在此门诊的老师都说,这种微细脉就是妇科的“正常脉”。
9 w+ \4 j$ M% r% E5 G但不知什么原因,门诊中老师极少用到此方。也许是不会用,不敢用,也许是嫌麻烦,真正可惜啊。
- {9 V. E$ P8 d6 k) q0 L! H( n手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。
$ m6 n3 |) u7 d0 n当归三两 桂枝三两 (去皮)芍药三两 细辛三两 甘草二两 (炙)通草二两 大枣二十五枚(擘,一法十二枚 )
0 e! x% O- [" O+ q上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。1 b" q2 t) J0 ~' q
医家有微厥、厥寒、厥冷、厥逆的四逆名词,分得很精细。微厥者,指头寒;厥寒者,手足冷,而病人自感四末寒;厥冷者,厥而手足按之肤冷;厥逆者,则由手足指冷而上,上至肘膝,再进则为四逆;四逆者,上至四肢逆冷。) Z+ B( J! U6 {5 a- s. j( _
仲景写得实在简单,后人又不会读书,往往死于句下。
+ H- \! o, u+ o" l“手足厥寒,脉细欲绝者”,这样的病人本来不会太多,好不容易碰到一个,想到了这个方证,却又不敢用.为什么啊?细辛三两,教材上还说细辛不过钱,这个病人能受得了吗?出了问题怎么办?
0 |/ j/ R& w8 j" q! x我翻了下方剂学教材,细辛用量就已经减到3克
( H( K+ M" E8 x7 v: w现在一天的用量只有2克、3克,究竟效果怎么样,可想而知,当归四逆汤,没了细辛,这个方就成了什么了?) P8 {% W8 V; f2 x- Q
我们看看药症:
- y) g. ^1 u9 _& [" z9 o2 O当归,辛甘,温。主轻宣,归少阴、太阴、厥阴。 药症:主治欬逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡,金创,煮饮之。(神农本草经)
8 x! v$ E) f9 N2 c$ x) H6 O+ `当归,甘温,微辛。是个血分药,妇科圣药。甘,是甘滋,养津血,温能驱寒,辛能通散。+ e+ K, {3 V- u+ d; v
多在伤及津血的时候使用,用在此处“脉细欲绝”是不是很好啊?
. A: K3 @: r! ` P通草,是木通,不是现在的通草。辛苦而凉,主去恶虫,除脾胃寒热,通利九窍,血脉关节,令人不忘。
. ~% F3 K. d; v$ H5 A7 I2 j细辛,味辛温主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身延年。
q# N7 A M+ }" D7 C, i9 N( J+ T( u到这里,想到一个简单方:
" B3 f& P; l9 h( }9 X治小儿鼻塞生息肉方∶5 S2 \ H% M' e [
通草、细辛(各一两)
7 _/ D9 z' k1 }1 X) K4 I上二味捣末,取药如豆,着绵缠头纳鼻中,日二。(千金)& B$ h# {5 m2 M3 a; n
这两味药,能通利九窍、去死肌。
. c/ E$ i' k" n% a6 y' w而当归的药症里也有“诸恶疮疡”。/ K! y7 h6 L1 l$ D
当归四逆汤,虽然无非桂枝汤去生姜加当归、通草、细辛。
, u" x( K. ]3 H, G好象很简单,其实不然。
3 R" F% g/ P! i4 m; A* \9 W4 g$ y9 s“手足厥寒,脉细欲绝者”,这样的人,就是单纯手足冰冷?就仅仅只是脉细?0 z4 h2 V# }" G* n1 D) j) s
手足冰凉,脉还细弱,这是阳气津液不足,不能温营血,时间长了,一定会形成滞证。4 w$ Q, }9 }& S( u i
什么痹证啊、什么增生啊、肌瘤啊,脉管炎啊,往往会随之而来。所以这个方证要重视。# c/ U/ G! B5 c
现代时医,包括现代的中医教材,翻翻看,几个治咳嗽的方子都是些什么方?0 V9 B8 G( n- v) j5 c
而经方上治疗咳嗽的方子,往往离不了细辛2 H1 ?; q9 L3 j- y' r9 f
再讲讲少阴的两个分纲:
- Z) ]+ H" J( w8 c2 k5 n7 B1、少阴伤寒6 C* n8 j T1 \, e$ Q: \' l
少阴之为病,无热恶寒,无汗。或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,脉微细,或微浮细紧。但欲寐。( z6 Z+ ~! ^3 z7 ]( @1 T
麻黄附子甘草汤类为主。
* @* |1 q7 U( t7 H; `9 Z少阴病是表阴证,表虚寒,当恶寒不发热,并且要脉微浮,迟而无力,这是正常的症状。! w, {& A, N3 {+ D6 u2 r. |6 a
讲太阳病时,不是有这个条文吗?“病有发热恶寒者;发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”0 ]8 O/ }2 C1 V, D8 W5 H- ~# a5 q: }
但是麻附细汤方证上有个“反发热”,脉还沉。
K* ~8 R/ Q" a4 t0 @3 ?7 v( T反发热,是表虚寒不重,被伤寒束表,卫气被郁,要发热,这个热,是微发热,还是以恶寒为重,而且往往是一过性的。# E4 h1 |$ S7 H! q3 l
这个要和太阳表阳证的伤寒脉浮紧,恶寒发热,多出现高热,进行区别。7 Z0 ?7 I9 j; Z: ~ [4 a
少阴伤寒,有很多类似太阳伤寒的症状,什么:头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘。分别还是在脉、但欲寐、小便色白这几点上。所以说,脉法还是很重要的,不能随便说舍脉从症。也不能说脉是假象,这个假象说到底也是真象。) C# @: j, [5 J$ _" S f
伤寒论里面常常有几个大字:辨XX病 脉 证 并治。如果这个脉不重要的话,仲圣也不会一二再,再二三的反复说。
i7 o6 S9 c( E* l麻黄附子甘草汤类为主,说明不只是这个方证,还有其他类方。视具体情况选择使用/ h8 G* i8 F' C5 k( w
要注意少阴解表,一定是微微发汗,微似汗的感觉,比桂枝汤的发汗还要严格7 \7 I2 r' S' u$ |, O
桂枝汤微发汗,稍微多些不大要紧,少阴的可不行,一旦汗多了,会出现亡阳的。6 C9 ?) A2 V5 \. u
2、少阴中风
" ~8 r @2 }$ j$ K身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力。桂枝附子汤类主之。7 e i4 K. E _
少阴中风证,它经典的方证就是桂枝附子汤。重点在于脉微浮无力,关节疼痛、身痛明显。! e8 x! ^0 f ?5 L( m
如果痛症不明显的,可以采用桂枝加附子汤。这两个方证,大家都比较熟悉,就不说了。
$ D8 b y2 b; H! U$ V6 r% ^另外还有一个类方:抵当乌头桂枝汤。, a+ F# X( I; R# s* o* ?4 t
比较有意思
3 l2 k7 {' }* ?' o; s寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。
) J# D, ` q# O7 M) a8 f乌头桂枝汤方' E5 Q8 `0 L* o# t7 l ]; ~; w
乌头2 X9 D- O4 Y0 j; u2 N" e! S
右一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知,即取三合;又不知,复加至五合。其知者,如醉状,得吐者,为中病。) G' |) `* c% e* P0 w# t
乌头的量,这里没说,有的书上说是大者五枚,恐怕是对的。' @' x! P$ b# @! d$ x3 s6 m' K
千金:乌头桂枝汤
) d7 o6 l8 e& \4 K v1 p治寒疝腹中痛逆冷,手足不仁,若一身尽痛,灸剌诸药不能治方。
3 E0 y, u3 x# D2 Q4 l# B) i6 m' C秋干乌头(实中者五枚除去角)、白蜜(一斤)
6 N0 {, T2 x% Q上二味以蜜煎乌头,减半去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升许,初服二合,不知,更进三合,复不知,加至五合。其知者,如醉状,得吐者,为中病也。+ z7 j# `" J V. |! b
白蜜这里是用一斤,上面说是两斤,可能太多了。2 {1 C4 b, x- A# g+ Z8 U3 X p
我自己试过,用蜜煮乌头,蜜放多了的话,实在太甜,甜得喝不下去。弄不好,真的会吐。& u" a& X( G# h# A6 n
按上面的服法,需要一定条件,不然的话,病人及其家属是无法理解的。但止痛的效果确实是好!
" b0 F) K, }- [# G* C" m0 a另外,他说初服二合,不知,即取三合。并不是说服二合,半个小时左右,感觉没什么,马上就服三合。这可搞不得。
6 b& J2 P$ w& B% u$ z6 u论坛上,我看好多兄弟试药,都犯过类似的错误,四分之一巴豆吃下,半个小时,没反应,一个小时也没反应,以为没事,不够量,再吃半粒,几口热水喝下去,完了,拉得人都站不起来。其知者,如醉状,这种感觉,恐怕大多数人都体会过。
, f$ `: |2 m% i. M有一次,我喝后,真的是如醉状,站都站不起来,天旋地转的,上厕所,眼一黑,就倒在卫生间里了。所以,给病人服用类似的方,一定要叮嘱清楚。从小量开始,一步一步加,因为少阴病有个特点,往往是痛症多,四肢关节痛啊,
\- L1 S8 q# ^- o) g病人想尽快止痛,一服不见轻,就着急了,一会儿喝一碗,一会喝一碗。会出事的。还有,病人会机械的执行一日三服的服法,也要小心。因为如果到“知”的程度,这里又放了大量的蜜,加蜜,除了书上说解毒外,增加营养外,还有一个重要的 “缓”字。缓急止痛,这个药物反应时间会相当长,亲身体会,有时早上七八点服药后,到下午四五点都还缓不过来,
# i/ \5 U/ e, d/ Y9 H如果中午再服一顿,后果如何,我真不知道。; M0 u- Q9 N1 `4 D5 r% \+ Y1 V
少阴伤寒、少阴中风,分起来好象很清楚,实际上,临床上,单纯的少阴伤寒、少阴中风并不太多见。因为往往会迅速传变。又因为三阴互含,更多的时候会杂太阴寒饮。治疗不及时,或者不得当,最后,搞成厥阴的更多。而且有死证,所以要小心) n2 l* f% J/ e
伤寒论中有许多这样的条文:* L' G1 l* T% M3 X1 ? Q
少阴病,得之二三日以上,心中烦.不得卧,黄连阿胶汤主之
9 F4 Q8 F2 E$ f, q4 ]少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤
' h9 F5 G) F$ m$ X0 ^少阴病六七日,息高者,死。! [2 H# c: T6 x9 F/ ~
最后,现学现用,再看下师父的一则医案(医案集第40案):( l8 r! g: F$ Y0 U7 l* L$ @
刘某,女,20岁。' ~+ j' {! x( B" ~6 o
初诊日期:2010年4月5日。
$ G- F0 ` D9 N主诉:痛经三年。
6 F, D3 y, Q3 `% \3 |* Y: j0 A4 ~刻诊:失眠头痛,呃逆,心下痞,无汗,腰痛,手足冷,经期有血块,便干,3-4天一行,不畅,尿黄,舌红苔薄白,脉沉细。
5 q: u$ k* M$ J$ j7 W4 ~/ f病人除了有少阴证外,还有明显的阳明证。 “便干,尿黄,舌红”症状。这不是一个单纯的虚寒血瘀证。% n/ U5 H1 X" b6 W9 W
但是只有这个便干,并没有其它症状来证明里实得严重,终究是个虚寒的底子,不可寒凉攻下,师父在医案集中说:严格讲,虚寒便秘,如果无所苦,就不用攻下,一般用温药就可化开。如果便秘得很严重,造成了痛苦,就要用温脾汤类温下。
( v, E8 m" ^- G( J痛经3年,不是一天两天的事了,符合内有久寒。( {. q; l, D1 B$ e
最后师父用了当归四逆+吴萸生姜汤。* M% g1 M6 O9 w
处方如下:
% c7 l# T3 o) [9 i0 O3 s) K当归30,桂枝30,白芍30,细辛30,炙甘草20,木通20,大枣25个,生姜80,吴茱萸60 四付水煎服。
# | t: C. m6 E已经涉及到了营血,这样的病,就不会象太阳病或者少阴伤寒一剂两剂就可以搞定的,营血的生成毕竟有个过程。
6 r" b' o" E- h/ `) ~& y7 l2010年4月11日复诊。$ @7 z# O! o/ A
刻诊:头痛,心下痞闷,腰痛减轻,手足偏温,睡眠佳。舌淡红,边有齿痕。右脉寸沉濡,关尺浮弦数;左脉寸沉细数,关尺浮细数。
) }* j. {) ]% X5 t2 _3 [: x守住原方不动,续服四付。/ f! I1 N+ H, i. D
2010年4月24日四诊。8 L9 U3 x3 q- r. n7 U4 L
刻诊:腰腹稍有冷感,口不渴,头微痛,心胸舒畅,大便正常,舌边尖红,苔白。右脉寸沉弦缓,关尺浮弦,左脉弦细。" e4 I6 x# g3 R( B* V
原方四付水煎服。( ^- O1 j" L: T% J9 o- t3 o
2010年4月30日五诊。
6 } o3 `- C5 |+ d& T% c刻诊:周身疲乏,时有呃逆,余无异常。舌淡红,边缘有齿痕,尖偏红,苔薄白。右脉弦紧微数,左脉沉细弦。" D9 u' ~- |7 p( s4 {' `" r t4 a
原方四付水煎服。
) f* c2 c9 P' b" f1 A2010年5月8日六诊。; p1 Q/ T3 _4 ]& r- X* r0 T: M' ?' ]
刻诊:前日月经来潮,少腹微痛,经量正常,无血块,余无异常。
) V' V7 C$ K& t2 n! x$ S9 R嘱继服原方四付巩固,停止治疗。后其母亲告知,一切正常。, \3 A/ H" K2 R G3 L% n
今天就到这儿。大家有空多研读一下师父的医案。 |
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