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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
: X8 n7 B2 K4 l, [; n" M2 s大家晚上好
7 N2 {5 M5 j; \# Z今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路9 P% r, [6 V5 X8 t4 ~
@" t" e6 e, U3 u8 n+ C京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
* }) K7 l' E* W; I6 ~- b一.中医接诊
$ ]- C; `+ L. m1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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7 B! G k8 ` u' g! [& n6 q察颜观色
6 r o+ h' |7 y包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
6 K" ]4 E0 c# F- n, E5 [初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，' D' T$ B+ v3 o# f- q- n: @
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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) S5 J1 z6 a1 ]9 g# Z% l# I步行是否稳健，声音是否洪亮等等: y+ F$ Y1 g& A
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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9 F; n( N3 D, i8 B( Z5 r脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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x; q& `7 v7 u7 `有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
$ w. f, Q% m: h2 f. v0 M用手指的指尖指腹去切脉，2 u- P5 C0 d0 t* p0 D
指尖指腹神经最为敏感，
, z8 z$ V+ p9 i2 l8 W+ `以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，# a$ z- i7 i$ {+ }- M5 Z
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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( A0 I9 P2 B3 \0 H W$ T0 G因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，7 L5 l, O* g c3 A9 c9 s
, S( u0 ~/ m' z5 |2 R医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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反方向是尺侧，没有骨的束缚
$ A; y: l# @2 {) @, p摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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摸脉时间一般不能低于五十动。
" n ~ E+ L- s6 f2 r/ I生手最好更长一些
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# d0 [1 U! {+ P3.面部的观察
M# w4 p6 E! I包括整体的面色与局部色泽
! q4 G4 ?6 }( a0 f% x T( B整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，2 l, h, A' P/ i" J y9 Z
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
4 _9 l) y* N/ y* B. _0 K2 C: t z所以大家慢慢的体会去，: j5 T& H w, I1 h Y
' j' o; ~* I6 K! {还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。. i/ K g$ x. C2 r( f
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4.问诊与病例记录: [( C- ?0 j# a+ A8 g
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
! _) F: X! K, j% u问诊尽量减少用医学术语，( p- _9 j9 |4 B+ O
问诊我认是四诊最厉害的基本功，9 O- E$ `8 \; F M' K( E9 J I
& v' b4 ]3 u9 @: u7 d3 ?好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，! C* @8 Q8 T2 q* o8 \8 f
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉$ j8 c1 h3 ], M4 x
( V6 E9 A( T+ X0 p1 q这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常, ^! ^3 m% v" A+ _; Y2 J
! u+ p* p( F: F* ]# V& c( H所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，; W3 g. t/ T$ w
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。+ a8 w. p1 ?" i
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。' P! Z D; }3 s8 B6 S! m8 m
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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. n# H# r" k6 D) t4 z% z. ^边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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最后触诊
2 n% n; S, l" V) S" p通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。+ U( o. P2 q/ }
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二.辨证用方思维
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; @) |& _' x- E: R 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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2.五证的代入，
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？( P$ F/ F: D# x* v" \! a6 ?
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方$ w4 x% ^- v6 R8 x/ j% _
9 u: s5 O/ U0 L( D) j拿一个症状来说，
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+ p+ Q' e V9 u: H$ w# r z比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
. y/ h- h. b# Z/ U156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。! R+ z9 x: f' [" k1 Y/ Z2 H
五苓散
# i- x' ^9 @+ ~7 W- ?/ m# k# G猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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8 g. I1 d/ V7 c" ?如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸2 o: C9 _8 j! N9 c# E
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
! Q& s6 D9 ~7 G& O5 y$ |厚朴生姜半夏甘草人参汤方4 W. G- @1 }5 z5 \9 N( u4 U/ v
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）, c7 U- A5 R+ b" K3 H
, a' @ i/ X# y4 Q' z虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤9 k6 c- c9 J. C% U4 V/ J
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）% i5 |. ?7 s: R/ O6 ?& U$ Y+ ^
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）! o+ _: @0 h I: D/ Z1 w. p$ a
^/ n$ m9 ]4 j- v& J# j" n% ?还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。1 N" V }8 u% P$ ?
就讲这些了，水平有限，请指正' B2 ^9 E. l+ m5 L) p
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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