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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:211 A5 `+ Z j# z
大家晚上好 9 y: u, j) r1 c1 r; l
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路' f; q& n( t; k0 D j
" E9 f, v6 g- M9 F8 b京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:327 P1 J4 H: x" r7 B) a! N
一.中医接诊 f: d+ g) J3 h/ @4 A* K7 B1 H# O
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。) Y8 L" e) D8 f8 \& U
" _: ]2 |# z) H, Y9 I察颜观色
. q3 m- c2 H2 l7 K$ ?/ J包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
5 v* l$ f+ Y# T8 I9 P初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，; n+ U; h2 w4 u9 O+ p( X
, c# b! Y' N0 j5 Z步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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/ ~/ e/ W% @- v9 t, b脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，1 v- {! `* Y. O% b# B1 q
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要% |% d, }! o% E7 j4 }% P( A
用手指的指尖指腹去切脉，0 K( c& T7 s- k' J1 o; F
指尖指腹神经最为敏感，( M) B1 {, ]8 v
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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. b" I8 B: A; ]+ @6 }, d4 x为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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# E/ R7 A- p3 l因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，8 z, D( Q8 a+ u f! \1 U
" l& M3 I% j2 U2 V% Z8 h* F9 t医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；4 c' S! Q% `4 U0 T' }" ? N- S
: c! K6 k9 d5 _/ p/ \6 B反方向是尺侧，没有骨的束缚 L- _' u4 e6 O& {
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了& I8 X5 E. K3 ?4 B
; j6 h2 y' N3 \* Z3 E; C" p3 T/ x摸脉时间一般不能低于五十动。& n( d' F0 L2 [. u' f
生手最好更长一些- m; f, {" C/ {& K4 _
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13
9 C: E; Y" y- Y& h: b3.面部的观察6 P% P3 ], B# ~
包括整体的面色与局部色泽
# i* `( B4 q3 r; l4 T3 w整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证: H! U2 q5 V. B4 @" _
9 x) Y" L+ B: g2 k; X! @ 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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: W. i; m" a9 ]% k P; a局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
i5 r2 ?5 @( Z! n0 F8 Y/ W因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
) T1 x8 b* Y3 Q2 {8 o! m7 p8 r I所以大家慢慢的体会去，* s6 S' P7 V3 i* g9 i
4 `. d/ B5 y/ @* D) u' m3 l还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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5 y8 b3 R4 a, ?' f, n9 E4.问诊与病例记录
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
+ W2 i6 |1 G" t& H I+ ?# J7 F问诊尽量减少用医学术语，3 ~" G7 u9 `& C" ]) n# J: B
问诊我认是四诊最厉害的基本功，) ^1 j% k4 j( y+ E1 H* [( X# J
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
4 W: b2 l1 D( \. f+ f比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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8 M7 z$ A& H4 [这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常' e+ e. q+ W6 @0 ]3 [
" b, h8 ^" C1 O* q% [% k所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，! j1 t( l, j, v1 w2 E4 k
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。. r- q# N$ O7 u/ o
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。0 s7 R& h) K) C' N
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人 C7 g, \6 }6 _5 @. T
1 e$ g: O* j; H# f5 h8 G边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。1 ]7 O& c( S. E
# U2 b; M* H/ U. e最后触诊) B+ a7 z# e; w% e# e
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。( S% V" |$ F! _' H; m- S V
2 d$ h( ]( l9 B! C0 }- m二.辨证用方思维
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* [4 x- O% P; [8 h/ N/ d2 g 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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5 G8 X$ x3 H2 C, o/ V1 Y9 F2.五证的代入，
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9 F/ Z. |& W3 \7 @; w. l6 K6 s五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
/ U5 n" e. ]' W3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方) \8 I( M$ L4 k5 N
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拿一个症状来说，8 B/ c; F1 W8 X1 t2 F ]
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3 j7 |. a8 [. k" p) L, m比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
3 ^5 {$ ]" S! P% z156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
9 Q2 V, \3 S$ }) S五苓散/ _0 T2 y6 ^, q
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）' ~- @* b# N# I8 [! W6 ?# c
' f; ^- J: I- @. x: a- ~如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
5 ~* P2 |. X) u379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。3 y2 Y* ~' A* H7 H
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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{+ Q' l9 r' v) K# C6 ^345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）+ D* l9 T( j) w1 h
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
6 @( s7 w7 M' ?1 r7 U) k厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）3 x/ ]! _* r+ ~3 G
$ b3 \. J# c) H' g虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
8 e' R7 ?$ z( D R' P2 P13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）) N( A; a* Q/ H0 C1 U+ p' D
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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# ~3 y4 U/ T* U' I还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
7 S4 B* q r1 f9 }就讲这些了，水平有限，请指正
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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