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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
* ]& n- h# B" L J! b1 P5 Q大家晚上好 / a" K6 ? G l! r5 d6 }
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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* {8 B8 s5 X& m* c+ [% K6 k京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32" }, S9 @+ z% H# J
一.中医接诊
; w3 `% H, z' X% Q3 u1. 当病人一进入你的视线,作为一个中医者,对病人外观要有一个初步的认识。6 x8 y0 y, ]9 y" z# Z4 j
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察颜观色
- I, b- s, R! \& ]! W* J包括体态,步行,声音,如此病人是一个体态丰硕的,还是一个瘦弱的) Y' l( ^" M0 d' P
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖,虚胖者就得考虑有水饮了,0 C# L- W2 p* S0 g9 B: ~5 V
! D0 X8 I# i- l9 o( ^+ B. C如果病人是看上去比较瘦,手如看爪(皮包筋骨)面色黑,那么初步印象此人多有手足四逆,属当归四逆证,
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步行是否稳健,声音是否洪亮等等$ Y! }9 [+ w% @& M( O$ S3 Y
& d' o; X1 `" s" [5 l6 r这些只不过是一些初步的认识,还要参照其它诊断手段来综合分析。8 ?. J1 u# W1 `* z' `$ z
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脉诊,注意养成一个正确的摸脉的方法,$ r7 b* J2 @" t2 s2 J \
( n( ?8 O% u6 q' z6 u, F* L有的人一开学习就乱摸,正确的方法很重要
* c9 Z, Y, U7 }用手指的指尖指腹去切脉,
, N+ G9 h2 T3 ^2 m指尖指腹神经最为敏感,7 R1 v- ^$ w- a0 n+ x
以右手摸病人的左手脉,左手摸病人的右手脉,
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+ [5 n$ l/ B6 ~3 W, V8 e# ~为什么这样呢,不信你自己可以试试,反过来摸的话感觉是不一样的,$ f' l4 x( W2 i: k
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因为你手指给脉的压力方向是不同的,所以你的感觉也会不同,
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医的左手摸右手,右手摸左手脉,在你用力按的时候,力会朝向前桡骨;
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* L+ ]. D3 Q$ A$ {反方向是尺侧,没有骨的束缚+ i# o L- i5 Q: L* |; @+ ^4 U w/ T
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取,这些地平师兄好像上次已经讲过了
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* J- |8 C1 @- Y$ F4 Q; C摸脉时间一般不能低于五十动。
2 f7 V$ h9 E1 [3 A1 _. e4 _生手最好更长一些" h0 O% S& R c9 M' [
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13
2 E( m% b; l* a5 G/ b. n3.面部的观察) y# s6 N. S0 R$ F/ C9 E+ e2 C, g- Q
包括整体的面色与局部色泽9 A g C7 _! _. K2 S% W
整体来说:白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮(又分暗黄,和鲜黄)," u7 b$ X/ P2 R+ g& d2 M2 e, \
" y; N; X# I5 r局部色泽与整体面部色泽的不同时,如整体面色黄暗,而两颊红,那么要注意这个红,要慢慢的去学着体会,是正常的红,还是中上焦郁热产生的红,
( Z$ K' C3 X1 |: ]( c$ k! u( @, ]因为这是个是心中易了,而难以说明的东西,各人体会不同,# x6 l4 S9 g8 m% A5 m
所以大家慢慢的体会去,/ ?; K! a! {9 x9 v( h) f
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。$ [" }" l$ m1 H0 h5 P3 A" X
, x6 L* y# M5 b4.问诊与病例记录! ~6 }, }' E2 a4 i0 d. @
9 a; R& J: f7 s7 C% ~通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊,& B# l6 D9 D. E9 n
问诊尽量减少用医学术语,- N- R* Q) s$ q" C: c; Y" i4 G
问诊我认是四诊最厉害的基本功," F3 t# o, s' G. |8 w: V" i
) }- l6 a( @$ G6 K4 ]9 Z A7 q! T5 l好多的病人不会叙述自己的病情,医生要用自己的方法,去慢慢的套出患者的根结所在,6 U# s0 p% v i$ B1 S- v* Q/ p# j
比如问病人大便是否正常,如果直接问正常否,病人可能直接回答你正常,你再问下去怎么正常,他可能会说五天一行,再问便质,他告诉你干头,有解不尽的感觉$ P& `# l, F; X/ J9 I! _& i$ {
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这种情况很多见,因为大多病人认为只要不是腹泻,而且又不是明显的便秘,他很可能就会说是正常% `6 t3 H B6 Y& S* H( `: J8 H
0 \7 }& [: @. X+ q/ p所以问诊呢,要不厌其细,一个貌似与主症不相关的症状,可能会整个病例的关节所在,往往这个小症状是套出的来的,
' c. M; _- ?* t. x# J" c再有如女性的月经,不能问你月经正常吗,要问月经周期时间,经期几天,量,色,质,及伴有的相关症状,如乳房胀痛,头晕,乏力,痛经,心烦,腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问,避免丢项。2 g3 @* l7 o. o# u, s) s7 ~/ B/ a
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再有不能先入为主,以患者提供为准,套出症状,不是用你的思维诱导病人
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7 l9 W+ e2 ^7 n J( [边问边做好病例的记录,便于患者复诊对病病情的了解,验证自己用方药的结果,是饮去了,还是热去了,还是滞解了,从而为下一步的调整方药提供了证据。' m; I4 }# T9 p9 v4 z
9 }" }/ k" z: C( f, g9 F最后触诊
, k9 _: |# r" w" {通过望诊,脉诊,问诊得到的症状来行下一步的诊断手段,目的是为了局部的温度,形状,大小,疼痛性质等。- \* J9 \2 ~' t+ \3 ^# S2 k- k
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二.辨证用方思维4 i/ k/ L: m8 h0 V8 z, n
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1. 通过四诊得到的资料,综合分析,先辨阴阳,看病人是寒是热,还是寒热夹杂,寒热夹杂,主证是热,还是寒,是热占的多还是寒占的多,要分清主次,也就是系和属的问题。
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2.五证的代入,
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) N4 o! A( h; J8 Q* j五证单独出现的机会不大,大多数是多证夹杂,那么,治疗要肯定要分清主次,如半夏泻心汤,看半夏、干姜饮、痞两证有了吧,出现了痞,是不是气滞、痰凝呢,是不是滞证也有了,看黄连、黄芩烦证会不会有,看用人参、甘草会不会有燥呢?: n2 {4 u/ w( S! T
3.方子筛选:分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主,然后去择方 e7 z G# r* w( O, S$ `+ I1 P
! U- n) x: m) J" r$ B6 i |1 p$ i9 m6 y拿一个症状来说,
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: @7 y e& t: K0 H比如痞症,如果病人尚太阳表证的存在,而内又有饮重,小便又不利,热象不重的病人那就要用五苓散了,如果热偏重可加入知母$ A9 C8 B s/ }7 x
156.本以下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。- t( l6 M4 L7 ?( n, Q2 n: X- O+ Y" h
五苓散
7 s- F2 i* ?7 X4 ~. d猪苓(去皮,十八铢) 泽泻(一两六铢) 白术(十八铢) 茯苓(十八铢) 桂枝(去皮,半两)
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6 ]; H Z8 _$ j2 K( f( H如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满,口苦,咽干,大便粘腻者,可用半夏泻心汤,如虚寒重着,可加酌情加入蜀椒或吴萸
( B- L7 C* N1 T1 b& l8 H9 \, h379、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。6 R; O- y* L4 `
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证,大便不硬,只是气胀,没有明显的阳明,,那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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d$ P% v% J) k& k2 [: X345、发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(宋66)
1 f7 O9 {& N4 g+ U# u, @) {厚朴生姜半夏甘草人参汤方
- `5 o1 E' U9 D& {$ N厚朴(炙,半斤 80克) 生姜(切,半斤 80克) 半夏(洗,半升 40克) 甘草(二两 20克) 人参(一两 10克)! f9 D# W/ x6 V. Q' k! f) {
- V! t8 E/ Q6 f1 ` n7 f6 d虚寒厉害,胀满的也厉害,上逆呕恶、眩晕、心悸,寒邪盛,口干渴的,水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病,而阳明又不重的,可选用大半夏汤
1 o- d6 F/ [" P# H13、治胃中虚冷,腹满塞,(欲)下气,大半夏汤方。(千金)
+ u, q. r+ y/ ?2 H& l" q8 o4 J半夏(一升) 大枣(二十枚) 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实(各二两) 桂心(五两)生姜(八两) 蜀椒(二百粒)! v Q4 q3 c+ u+ x& K. n. E1 j
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等,要注意鉴别,如果以它证为主证的,兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。1 y1 G" C" X2 C! p( j' u8 m4 G& {
就讲这些了,水平有限,请指正
- B. z! s p- U/ X2 r: r1 c |
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