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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
% F/ z$ W) |- @2 j% H. t! Y大家晚上好 ) f2 F1 m" Q" r0 @+ o* v/ f6 S
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路# f% \; k9 P% ?6 H7 P1 P$ c
& E5 O9 f* @. ]5 `2 k2 Y! b& ~2 W, ?" k京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
2 \4 x# |: d4 N8 `0 ]一.中医接诊
3 K% U8 ]6 N5 ?( [9 }1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。5 }; B, j, n' o; y1 ]
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察颜观色; p. B- k7 O- Y" r9 e/ F! V
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
. ]) @; S- e& M. X3 f9 ]: o初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，5 h0 F5 T: E/ j
1 D4 W3 F. b& r0 \$ k& Q, U如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，0 {0 m' v# F8 `4 c& _- c8 Z8 F
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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! m1 w' k- Y; L9 r: U这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。+ N. T% n6 Y6 ^3 B6 e$ `
- l4 w" N3 N% H; x4 d脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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7 ^, l x$ p+ X& e) c7 t0 \6 H6 N3 x有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
3 y# ~& s8 u- q! T/ M( U用手指的指尖指腹去切脉，# ?) F. L/ o$ J3 E
指尖指腹神经最为敏感，1 V% P, K9 h& n, _) ^5 E
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，. M {. A F* {. q' Z
, \" z# W& q/ S% J# A因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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$ ]0 m0 G: r4 i# W& P# P+ d9 v, d* s医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；( a+ x9 E, F( v: X" v' U8 U
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反方向是尺侧，没有骨的束缚
9 g' j1 B# p% Y7 v2 W摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了: g; V6 ?! O+ @9 U' ~$ D
8 {0 ], ~) k* \8 t$ q: u摸脉时间一般不能低于五十动。9 X* _% c7 G( }& J% o+ f* `7 Z
生手最好更长一些
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3.面部的观察
4 R/ ]' |" n8 z3 @* z包括整体的面色与局部色泽
9 v) W ]1 `! l/ [% N! f整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证- x+ a: f+ D6 z: V
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），# X3 F& T; o' N7 n
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，- x; L9 e# ~( z$ u' S. M
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
4 V2 q7 n0 G4 E" C2 p# _, ~所以大家慢慢的体会去，1 |1 k" e5 t5 i7 d. v
: D' F8 R6 F: A9 z1 U& x: u还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。6 ?8 G* o% M" n; _
7 \& O* I* t4 g# w! M4.问诊与病例记录
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1 u8 C5 \, i! g+ N& T通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊， Y; O3 G4 x5 i; j
问诊尽量减少用医学术语，
! S* m* t/ W9 N9 t/ _问诊我认是四诊最厉害的基本功，( S4 j! c$ k* y. x$ N3 k
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，# ]/ M( s8 W& W' P
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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3 n/ [) k* A9 _' I- \* k+ b这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常5 } ^- s1 D! ~
+ ~# o8 R+ A& v4 n2 _# z所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
5 F( _2 V0 Y- v3 H7 G5 Z再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。6 y& j* M1 N% x+ {5 c" c
2 p2 i8 V' r5 e8 W% C4 B初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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; S: k. C2 w' J. O% o再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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# x7 M5 V' e* y$ e& i# n+ G边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。' h! j/ e: I" B& D. }
) k$ P, C1 i. v# X0 q" H% J% j( O最后触诊+ a5 z. S, M" b8 ^: X( S# f2 P
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。. K$ T7 ]+ j W/ ? G/ J
" G1 z4 {$ S' B* V0 k二.辨证用方思维" A6 s4 r v/ m+ H
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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2.五证的代入，
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
! ?! \1 N2 N, m1 z3 r: P3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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拿一个症状来说，
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母% D- H( A' \! L* T
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。! d; J. a; R2 u1 f' T4 _
五苓散
+ s. S+ h0 k" Q$ Q6 Q5 l/ r- D猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
6 V; P2 I1 f' C. `& H9 D379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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7 Z+ Q7 n* X. x! ~; k5 [4 p如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤+ }# Z4 U9 z& ]
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）7 j2 N" f0 f# T& o; c* u
厚朴生姜半夏甘草人参汤方7 p M& r4 G% X* h
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）9 K$ @) ^- c: p
7 ^+ K0 q. s( J- W F8 P虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤# B9 d3 h- P3 m0 a! T; I* U2 z
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）) r/ G1 c1 K1 ~8 L. K
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。 f1 z5 e0 u+ C, m# \+ q/ D
就讲这些了，水平有限，请指正
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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