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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
' p' y, [& N& V6 Z* }大家晚上好 * m3 ]' B( ?" h! S
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路8 k+ K3 V0 h0 u! x
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32# G1 G2 \! P- R
一.中医接诊8 T) B$ {) m% r
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。$ i, H/ G0 O1 l, y( B' \. j, m
& i" ` f/ H6 B/ ~' g+ V3 s察颜观色" X' s1 U6 f/ A
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的% F' }$ ^+ B* G$ M9 ?' w
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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! ~4 L/ r, G0 W/ c- p6 q5 I如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，& F; `8 e1 j8 M% U& S
# W7 [7 C ]1 o4 m5 O6 n步行是否稳健，声音是否洪亮等等8 T- I2 [, s# G0 z$ o+ u
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。) r& [$ O5 J+ f. y! t' j
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，3 F7 S$ \ [" P2 P, P0 O- h* _; ?" X
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
8 c! [7 `3 t% z" X) n用手指的指尖指腹去切脉，
, D" @- k7 E/ R2 Y( J5 s指尖指腹神经最为敏感， v; V: q1 |% G
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，" z, b q1 _ U7 o
- ]+ D6 @; z; d* a D6 @为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，( ?6 c2 l6 v, b
( ^+ l6 Y. Z( T4 S% n! `因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，4 U' O; n* B- R5 c. _
+ G2 |0 j2 i2 j# R9 z医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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! ~# `. K! {3 g- c. f- M反方向是尺侧，没有骨的束缚
" @. R; h) r- o" W摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了" S( x U2 q: ~0 }
& p f8 K, _5 Z5 A摸脉时间一般不能低于五十动。/ K8 G+ I; T5 E4 u/ B
生手最好更长一些
% Y- W2 u0 r/ f \4 m: I! ?# y4 ?京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13
' |. m4 ~* s5 M3 j9 Z0 C/ |3.面部的观察$ ~# y) R' D' X7 b8 @" d' `2 c
包括整体的面色与局部色泽2 V( ]3 n+ O m( E: r" }& @& c
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证6 A* v8 z1 l1 ?$ D1 m' I8 w
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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/ w8 j7 e' H; k局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，- N5 t6 p* t8 T2 q
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，; ?& |+ i: L9 S- k4 m
所以大家慢慢的体会去，, k7 ]" A& T. U6 _* J6 J8 i8 d2 E
" I% J/ G% E; W1 v$ c+ N2 H还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。, j [- |- F3 ^, ^
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4.问诊与病例记录1 M+ |4 D+ H: _, x; n4 p' K
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，3 O$ K5 A! A0 e B" \6 A5 Z5 u
问诊尽量减少用医学术语，
; I2 c4 x, J" E. E/ ~+ l6 j2 w! n: d问诊我认是四诊最厉害的基本功，" W, l* ~- D$ p# |+ S: G- ^
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
; Z" v9 L9 f( F$ d比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常% B7 i0 m9 N8 ^
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，6 \4 C+ x, _" z' K' V# |; K
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。1 D( \. T5 b& y" T! q
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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`$ g5 N0 U3 V- d5 P+ c/ Y& k8 r: P边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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# X- X& Z; k$ V2 b& ^最后触诊7 C( A T) L" A2 ]+ m4 D
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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二.辨证用方思维
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。6 I2 _+ M: c7 j- T
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2.五证的代入，
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" o; n) k6 `, |4 R5 ~1 t" U五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？& x) F+ S$ x: T3 c: W9 e6 X2 |
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方8 W& }6 D: S; [4 m2 ~0 }
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拿一个症状来说，
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母9 t$ D( s/ V" F# I0 L+ u
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
% |! m* \3 t% l3 w五苓散
/ `+ K: o1 b7 l- r. j$ |4 ^; O猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两） T# r& g: B. ^: p& z% K% D
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸9 Z1 P2 U' y2 P, b) |' z1 s0 H9 C6 G( m
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。. p3 q* R5 X- f
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤) _3 |* C3 J$ n( H8 k3 _
& ?/ m3 m9 G7 ^, N4 i# @5 h345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
+ [2 K0 p1 \/ W) f0 o; a厚朴生姜半夏甘草人参汤方
. O) C7 q) h! a4 c厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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( y5 ~! r! L9 P! }虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
% L# h: H0 W) J8 z13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
) M9 l. ?8 u' g# G: C# u& Z半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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6 P: |1 m* j9 z/ U5 T; z7 t& X S还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
4 f4 Y' g! v6 T- k就讲这些了，水平有限，请指正
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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