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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
* V% O) t9 r7 g. z$ Q9 R大家晚上好
6 \' e- v R* `, [ A8 G2 O今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路3 F" h8 V, m) Z+ w+ O9 @9 r
( v! u6 b/ ?9 E& ^+ g: |# w, a京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
/ c$ Y4 g% H5 t4 @5 Z" K一.中医接诊
3 Y$ c! z* v9 P: G& I" J1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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. m+ z: F7 g- m" v察颜观色
3 C9 F- b$ i/ f4 D8 r包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的3 A' o8 C2 p2 v, L% X( a
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，! `+ v, w0 n1 s7 e2 A4 V
2 ] O" j/ X. A如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，$ Z, ]/ B* m6 B* R z
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等0 h' ]3 Z* T' I( e$ R( Q7 U
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。+ L Z/ u5 V& x0 ]8 M
. P' [7 M* Z& }& F) f2 p% ?! y脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，! j- b; M* g1 v% c
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
/ t4 E( U7 ]) V7 p8 k0 L% R用手指的指尖指腹去切脉，
0 ?, V# a& c: Y指尖指腹神经最为敏感，
; t/ A% R s& A0 s9 l5 k& C以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，0 s6 x( f7 i' ?3 U2 M3 Y
1 B/ h1 v! {, |$ a+ m因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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反方向是尺侧，没有骨的束缚6 ^! P. c( x9 q: M* Z/ H3 _
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了( W; Y/ u3 G. N. B% L; _
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摸脉时间一般不能低于五十动。
* i8 L6 b9 k* L J3 h, a. W1 b: p( F生手最好更长一些8 J( Z& w) @3 ^2 }
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:131 ]5 j- _1 v. m- @7 z# v+ d
3.面部的观察
3 q* ~1 }6 B! Q4 ?包括整体的面色与局部色泽
5 m. a* J V' Y- L0 u/ b整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），& t i" b `3 m }6 m1 {6 h, X) |
& M* v8 S3 x) P2 G局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
! K$ A% o# b3 e因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，; A$ y5 w# B2 c: g. G4 a6 z' }
所以大家慢慢的体会去，- q7 k" U _' D& U C
0 `! b- a: l+ _! b$ Z还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。; a$ v; h' f6 g j7 g
* q, s8 e0 G5 w( j- k9 ?4.问诊与病例记录0 ~) {; O P9 t0 B1 ^
9 c" Z- Q6 e" E* Z& Y" r通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，) b: z- G+ ^3 h/ x1 b
问诊尽量减少用医学术语，: k: k5 h, R v9 d- \; Q0 y
问诊我认是四诊最厉害的基本功，) k+ q1 ~4 f; D; E. _8 V; u8 Z
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，$ q' k* {" V' m y4 N" ]
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉4 X" b! r/ R2 _* X9 ^/ }6 z
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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8 n8 @1 k. v$ d J i, q: t. Z所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，( F* g9 I( j* D+ V+ v9 [1 m+ O
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。) v: C* h! e' j
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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& {' f$ w7 B$ W6 y7 N再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人! r: T9 X: y+ M
5 s' [2 |- |$ x) o. |; I2 L6 G2 a8 H边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。1 O* t" s3 P* E I& ], Q
1 k/ j$ m' d4 y' D t1 c; `* P3 M最后触诊
2 W0 x; i$ J2 ] g4 u. R2 a+ [1 Z通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。% T& m( q5 ^/ s M
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二.辨证用方思维2 c7 m# W y1 g
, L! R8 p9 k8 y' l' A a4 ?# g 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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; ?5 a; T8 o. B& ?7 y4 d `2.五证的代入，
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! U. m, t- `2 c五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
' R* Q* y+ ?: P T3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方" w! H& y4 a( ?2 m8 W. \
' }, S/ n! Q1 Y4 w+ ]3 K0 o- g拿一个症状来说，
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母7 T% O. ~- X: _- _
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。5 g. R' W' P- d
五苓散
. l% v$ Y6 F8 W4 b3 U& ]猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）/ L8 j$ e) n( ~% ^( ^1 B/ ]+ n+ j
% @: h! C6 ?; x如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
* M/ g7 @) E/ @3 e2 E2 e7 @379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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- `0 w* e) t: A. p! B2 H345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
6 [ |$ W& b% R# c6 |/ B厚朴生姜半夏甘草人参汤方1 g% Y& p5 J8 w) g _/ P! s
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤# w9 T1 N4 Q4 [3 U) e
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）2 y" V/ M8 t" X$ i) [
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）. Z9 r2 h8 O |7 L j+ V4 Z7 _
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
% |% D! ]4 n0 f) f# y. p/ q' D. T% h就讲这些了，水平有限，请指正: e7 C# S7 T1 w
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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