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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21. p. s0 y8 B2 w) A$ j
大家晚上好
6 C* o1 U( c1 I/ p; S9 _' C今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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) I% P8 t, T0 p6 ?京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
* W/ M) p6 J! d& d* N4 S; X一.中医接诊
' z( e# }! m) ~0 G6 ], f( w) E! R1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色
, I$ W6 M+ P7 q包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
% }; o2 b) p% a1 f$ A! @初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，1 i9 A! D# q+ @6 ^/ g+ O: L; S: L, H; i
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。& f# e5 L% ~7 \/ R
5 p% m' I/ e3 i# e$ u/ ^! i8 k脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，1 ^- m, U" T; n# b" k' R$ i3 N
! u/ v" e' T7 O" N! P. g1 @有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要& T) ^, D7 g* k: j
用手指的指尖指腹去切脉，& J1 u0 t. i- o( ^4 J7 L0 ~ C7 p( X
指尖指腹神经最为敏感，
; |5 @. }" ?! W0 m" z) } a以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，: C. k+ b& c% F0 U0 }
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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& U" }# U! u( B医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；, i# A) I4 [! r% p5 F1 R
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反方向是尺侧，没有骨的束缚
8 p$ O% R) U" D! S摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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5 h% C+ c0 n- C% F+ C7 f6 L( q摸脉时间一般不能低于五十动。0 @; ?: d F6 V3 S
生手最好更长一些3 f, Z* j# E- Y
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13
$ A- X. ?% e! N6 L( L3.面部的观察% z: _+ e2 W4 i
包括整体的面色与局部色泽
/ g; k8 W, r; H* Q6 N6 E1 q整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证- P8 v& f4 t9 \- L3 V* ^+ G
/ M1 g) S) n( J) O1 o3 a 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），" d: j4 c5 |% h+ N$ V# u
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，8 o# Z) L- m4 ~8 X$ Q9 c9 z/ n
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
+ j+ n; O, W# q1 Y所以大家慢慢的体会去，
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6 r. V5 d+ H2 S8 W还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。1 s8 Y) q4 `. O4 c
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4.问诊与病例记录
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" \. I$ _" T! `; u* I通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
6 L) R, J; w; e2 M' p% c z问诊尽量减少用医学术语，" U X! j8 q* K' G
问诊我认是四诊最厉害的基本功，) _; z6 I, |+ G: X
h0 `' n( m" j3 o好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
2 z# P0 @7 n' d) Z* x比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉9 r% H; Z- j6 F' M8 w7 T' \
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常. M5 a6 H! G% k) \
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，1 D! M; p# g3 u* I1 b* j9 Q
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。; f+ n; z4 { o8 ~6 e' a- {& {
+ D+ ?& O* ]. y6 S- w再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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* g0 c: O/ L: E- V4 k边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。& j/ J- S$ X# u2 }
' C! v! a$ U9 \1 l, _1 I8 y9 B最后触诊
6 e3 v, t" t; Z5 A- u/ v0 I通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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二.辨证用方思维1 X& Y0 o- F" b) `1 t2 R
2 g( @' l8 @8 r6 E) `( M 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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" S8 v( e$ S) k4 b U6 ^: W2.五证的代入，
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
+ r+ ^9 \" c/ h! M2 G3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方' E0 f- l& [0 p1 m& D/ a
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拿一个症状来说，
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
& N4 H7 o% q" _: ?' n( v156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
1 ?, U: q$ N6 ? f) A五苓散; M" }1 `6 P5 p% [
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）/ q3 z/ j2 V7 j2 A
3 t$ m8 Q. S" C如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸2 x2 J1 W( Y2 {1 g
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
: R- Z1 L& P& A厚朴生姜半夏甘草人参汤方8 D; o- `! j9 D2 F
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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% O4 u: x8 @ ^4 q虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
1 O$ ?8 x7 s: |# `13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
: U, Z$ c1 H/ J( A半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）( T# R4 o% C* a
$ }$ D% V1 M$ t/ S [ u$ d还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。6 o: }3 h+ m z. T5 I
就讲这些了，水平有限，请指正
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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