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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21" `3 j* x5 F, p8 H) k
大家晚上好
5 T3 f! |' k. s$ L; Z今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路$ u7 \8 o$ c0 }# C" B
! \+ l# @, t& P1 x京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32/ q7 w H+ W7 w h6 M3 ]: E
一.中医接诊
+ [0 @$ p# E4 J5 S+ g; e& H- R1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。( l5 S; C4 e+ c" w
/ i- W. L' x/ _. b) e+ q察颜观色
( o7 T/ e3 h, T' \3 \! H包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的* E3 R" J7 M( U6 f2 H, ]( U
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。1 L0 X# x% w' M" E
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要9 K+ a) a+ Z& M: W' H$ ~
用手指的指尖指腹去切脉，
5 r# ]' c0 o; z0 @5 b5 L指尖指腹神经最为敏感，: i+ t5 e% Z1 g( d
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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+ Y7 w' m+ z* F3 O1 K) V- V1 S; H为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，4 K2 F! w! b1 ^6 ^. F" C
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；2 c$ z9 t$ t) b( `, F! B
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反方向是尺侧，没有骨的束缚+ N! E/ j6 t" z! E! q, K
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了/ `+ g- [% O5 J3 u
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摸脉时间一般不能低于五十动。
# G& D0 Y) D- {生手最好更长一些4 u5 i; H* T9 X; o4 F' z* ^
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13' L% @6 U" T: \! k9 G {
3.面部的观察
% w7 q4 x' I ^* `3 U9 Y/ \包括整体的面色与局部色泽
6 s, Y" c( J( S6 g6 i1 j" E. R0 g5 O整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），% R' v; B5 K. M. z; ?/ z G
- S- F+ i: A5 B- {( t/ b局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，4 y9 x+ E. _$ q' C* X
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，9 c; _) m; @8 S% e: X
所以大家慢慢的体会去，
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。$ x( O; P! M+ \8 e: m6 z$ x
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4.问诊与病例记录, Y0 K$ i0 m' R& r5 l: q" U3 w
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，. l/ O. X6 V8 C
问诊尽量减少用医学术语，
$ d9 \+ R& p1 A问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，: C2 e) \) k8 O* ?' H y/ g, N2 U
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉9 r/ J) @, [- Y2 d
( `5 A- o1 t$ m6 ~" J: b4 M% m这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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0 D" h' T. E6 |9 v* v6 z所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，8 n' X; X: G/ v' R' K( k
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。( _! q' l+ d/ b7 g6 g3 |3 N8 i
" k' a. A3 A, D" C6 s9 [初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。$ K+ j/ c5 x) G( V+ W
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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+ f- a( r% B2 K4 v边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。5 n, I. {4 y3 H' ] O0 U' L9 u
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最后触诊: d; C6 B+ `" N1 |0 @; u
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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二.辨证用方思维
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。& ]% P9 E9 c* P; P' @' o4 r+ Z8 o
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2.五证的代入，
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
/ g" e& M4 D& M, j3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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拿一个症状来说，& x3 a1 K6 h! s- a! h
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
7 z3 v$ C8 q. a$ S% n S- t156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。% @" }( j5 O; M$ \
五苓散' X T! {4 Q3 L4 }% D2 f6 I
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）! L+ W! z H0 [# y
6 f: [ O. G, i6 g% C. v; I如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸/ Q. D" k: V% }+ D* D, a" ?, N
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。7 h/ a% H, v4 U, P7 Q- V
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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7 U! K; k' g! I3 a0 t! B345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
5 @4 ?7 W9 h m ]厚朴生姜半夏甘草人参汤方1 s5 \) o; V6 p- o9 C/ e
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）5 p) g% `" p5 R6 j# j) b
$ x6 }$ {) M0 e+ H- x2 y% Y- \虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
- F4 t* Q# d7 g; _5 g13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）& s# w1 `/ F. q% q/ d
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）" ~( _0 A% g9 U3 V+ ^$ h% m
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。3 u& @4 @( S5 O9 r3 x
就讲这些了，水平有限，请指正& H" `5 q) d9 c' B( \: U' [6 r
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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