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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:213 ^& e# w1 k& a T" l4 h
大家晚上好
2 R& n2 b$ ~% e7 k今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
; t4 V2 T3 h e2 P# D; J一.中医接诊
2 y# l9 i1 |: k1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。* A( N. p; k X
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察颜观色- s; v, B7 d4 l& ^* J \6 ?
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
. @: w6 V( J9 u' a* h初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了， p, Z& P6 L2 t1 O' s" e4 W
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，* l$ ]' t+ ~$ z. N5 ~. p0 B8 C
; c7 H* v/ T" ^/ `1 }0 A* c" [# t步行是否稳健，声音是否洪亮等等* S& F! ^% J: O+ u. N. n
: n7 r1 J' s, X7 v% t这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。& ^, C x( ?& x( t) P# i
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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" Z0 R) G' ~& L, t# B* n2 H有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要4 K( s# N/ r- f6 B2 V3 W
用手指的指尖指腹去切脉，
) S& B" k% e2 |+ v指尖指腹神经最为敏感，; u0 k# ?& i4 b% y' N- T, _
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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9 R2 R6 e+ c- N' u& s- y为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，1 m6 o/ ?4 D3 o$ D4 _! x5 ~/ A: M, f6 s
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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反方向是尺侧，没有骨的束缚# _/ p. I! [4 I( U7 f/ ]1 \
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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摸脉时间一般不能低于五十动。
; `4 q! t$ C- C/ {/ x' W+ n生手最好更长一些! j, l8 L9 S* F' x" L
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13! M! Y' A! g* j& J" L! s& V# H
3.面部的观察
8 Y- G! O; U, @: C: S" Y) k包括整体的面色与局部色泽! Z1 G& e( Q$ P- t" p
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证) i+ I- ]4 V; C E8 C+ ~% F
- s G; J' e- M5 \5 f! k 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
: \! a4 Y6 O/ z4 X: E2 Y因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
" `5 x- J& r* F2 ^" z; r% M+ D! D所以大家慢慢的体会去，
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。/ g# I- n, L' A+ o z; d o
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4.问诊与病例记录' M0 D9 ]) m/ m, p1 j5 J
4 D5 w; t8 d: @5 p; V/ Q通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
0 p; N- A* P! v, ~( Y1 r) b问诊尽量减少用医学术语，" O& J3 g4 k" j
问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
8 U. T# t" T7 U# `( b比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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8 }7 z8 c) F( V: p* n$ \这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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, t9 l; j6 @) c1 f# d所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，( F. w! C3 j8 c) v3 ^2 t" h/ A
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。& y# a7 M+ v; w) y7 }
; ^8 I }; u4 Y, J初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。3 S. q: {, X, [, B2 L! H
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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4 k5 p' ~5 s8 m9 M3 X2 w6 y' k/ |: C边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。' R6 u9 S* r# z3 v, L
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最后触诊
3 F5 ^, E8 l5 \7 v" ]2 W& E: j通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。& R. ^, ]- r# l1 |* i
3 l" c7 H; u* S# m二.辨证用方思维
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。- V+ h$ b! u; u4 e
4 A/ C, l& s& `+ V7 B3 |9 ^( f2.五证的代入，1 ^6 ^$ f9 V* |6 L
8 C G, T1 w) O5 b, o+ \五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？6 n- F4 I- V& c/ b3 V' p# c, A
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方9 _8 {: t9 ~. r+ B
2 _1 H, k; Z2 L E7 t拿一个症状来说，
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4 I m, T2 Z5 W比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
+ m6 M5 \& \. d1 s& F156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
8 _0 O* L- u- d. G, r0 M8 {. e4 H2 x1 s/ e五苓散: H5 E) v/ ]/ j! \; L
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸+ L0 m( T) W, i, I, V P
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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* n) C% z/ e8 }" y, w6 `如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤* `2 e: N8 l" p6 K4 ]3 P# b) c& t
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
A i& k# g1 G( q0 `! `6 V1 Q厚朴生姜半夏甘草人参汤方( d$ A3 D# x; U! q/ G, E, ]
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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! O8 T( I k% N Z0 D虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤5 ?3 K G4 [8 [$ O% u+ k4 U5 [
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）7 ]. o( d: `3 A: V. j- t0 h
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）. l0 b8 d6 a& S; V
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。1 r$ v0 m9 Y4 T: X0 b
就讲这些了，水平有限，请指正
; n7 V, D/ v4 y( x9 g |
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狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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