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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
$ @2 I+ \, p i3 e4 @' p7 n( ]% m大家晚上好
! M, G) t9 { O" A. f4 k+ i) R$ H今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:328 G& b$ A [2 B
一.中医接诊
; w$ P% n/ |2 D2 @, U4 x1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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3 w. L1 c7 X8 x/ O. x) A! f察颜观色
/ h) L+ W+ x$ L0 U1 x包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
" Y3 ^/ y9 M& l+ U# K' J, d初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，6 Q. R. s1 r% a3 d/ p+ x( w6 P
6 i; w/ n5 ~6 C: k4 r$ ?如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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: C4 m+ f8 U M8 a8 Z步行是否稳健，声音是否洪亮等等; t1 a/ p! D8 s& S) D8 o
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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& @4 N A3 Y: A+ b脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，0 k4 A; |( Q Q' i+ R: \: F& }+ q
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要/ T; U* a; h7 j2 \% w) \# p
用手指的指尖指腹去切脉，
1 T9 @, ~$ r7 f7 Y: \2 Z- p指尖指腹神经最为敏感，" t+ b% c2 G B% A# q% p+ R; H
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉， S/ F; u" L& \% J
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，( h+ F1 Q; `# w4 {8 c
2 n2 j( T, i& {9 m8 y, F" p9 g; G因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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/ |% j+ T5 ]! _7 F: Q( G' v- k* ^5 z医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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反方向是尺侧，没有骨的束缚
2 ^9 @3 ]& D9 w) D: K摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了9 ?! I7 ]1 u) q5 r, f
1 V0 U+ o* @9 c- G( a摸脉时间一般不能低于五十动。
( [: {- X" j6 h! x. [# o# B生手最好更长一些
& m Y- }8 t7 ]5 g京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:135 @$ \% K5 n! p0 Q# U Z6 N/ `$ j% K
3.面部的观察
" [. h& F" ^7 f包括整体的面色与局部色泽' _7 I& z3 q! H1 j M3 ?# h4 Z
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），* ?: ~* _1 f0 Z; x* S! T) v
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，; V: k2 K. J* o0 @2 W+ k
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，/ X5 M( C+ T& u4 c. z
所以大家慢慢的体会去，1 s* E2 X% k+ {" ]
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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4.问诊与病例记录3 `# T1 t, f; o, W, y# d
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
5 m" T5 W" F: k4 n问诊尽量减少用医学术语，. Z; \3 @/ n' U3 q! d/ q( B
问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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6 @3 q! C) O( m; ~' t# E好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
$ o3 K2 S {; N# F1 }3 r比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
* {% w Z* @& K; U! E再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。& s3 k2 n q% s, ^
" ^. X- j- ~1 v再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人 c7 U" h0 d {
7 X5 c7 G$ Z: p5 h" g7 ?边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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0 a( b! E. v7 S0 M- G2 }最后触诊# f1 Z4 A! r/ Z3 f9 w
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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8 p, x; Y- D9 h u4 N二.辨证用方思维: n; A- x+ E! z# l! |
: V& G; q8 H! A! z 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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$ T* K u4 c3 w# Q! j2.五证的代入，
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
- }( n7 B# f" m3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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拿一个症状来说，2 |" L& B9 l- b9 B
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母2 I& R0 r# ?- x& _: N
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
! c0 q+ j* G4 y: D- m) V五苓散
0 p! y9 D( x, g& }猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）! I( B5 m M( ^1 [: X0 r
7 Q) r4 O! D0 \' L2 t. l如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
9 M0 e/ Z' r4 I* E, C379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。# s# o5 l6 b; s# m5 R' ^" Q
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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9 \; d( \ T2 f; o; m7 L( n3 l345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
1 Q. _ h# |# z( K& R' i' m厚朴生姜半夏甘草人参汤方
9 m- H$ p4 B; ]& ~厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）& W" w J& e" w3 F2 M. J) B6 W
9 C) B/ q0 ` {% W& B: d+ v \虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
! t h; l9 r0 q1 P: e13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
1 Q2 b5 k5 W% F/ h8 q半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒） V% u& z5 n5 T+ }& @
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。) F7 \, J2 P& _$ j6 _& g' ~" Y
就讲这些了，水平有限，请指正
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狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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