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题目:关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
( \7 t+ s; t! J% J, Z主讲:京-门诊-郝焕永
' W# ` i9 u' s6 g' `& P时间:2013.08.12
; k5 `+ t7 F& S' ?4 o: W/ q- S关于中医接诊病的一下采证与辨治思路. B) T: j1 u0 K" G. ^1 e& [+ r
中医接诊 9 G& r6 A$ D% b4 c4 Q+ W
1. 当病人一进入你的视线,作为一个中医者,对病人外观要有一个初步的认识。察颜观色,包括体态,步行,声音,如此病人是一个体态丰硕的,还是一个瘦弱的.初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖,虚胖者就得考虑有水饮了.如果病人是看上去比较瘦,手如看爪(皮包筋骨)面色黑,那么初步印象此人多有手足四逆,属当归四逆证,步行是否稳健,声音是否洪亮等等.这些只不过是一些初步的认识,还要参照其它诊断手段来综合分析。& ~5 S* ^$ u0 } ~& l; f. s7 _
2. 脉诊,注意养成一个正确的摸脉的方法,有的人一开学习就乱摸,正确的方法很重要' ~- y5 p8 l3 E1 ^1 \$ G
用手指的指尖指腹去切脉,指尖指腹神经最为敏感,以右手摸病人的左手脉,左手摸病人的右手脉.为什么这样呢,不信你自己可以试试,反过来摸的话感觉是不一样的,医的左手摸右手,右手摸左手脉,在你用力按的时候,力会朝向前桡骨;反方向是尺侧,没有骨的束缚$ o5 g. M( k/ q+ \. I, w
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取,这些地平师兄好像上次已经讲过了.& T9 b8 d5 [/ e) @/ x" X* [5 I, m
摸脉时间一般不能低于五十动。生手最好更长一些
5 ]" d: o: K2 h9 V* E" s3. 面部的观察 包括整体的面色与局部色泽。
& y5 Y9 v* ~7 | d# F( s# f整体来说:白色 主虚主寒主失血。黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证。青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮(又分暗黄,和鲜黄)。
& p/ h$ B- I+ \. [: J( y2 x2 ?局部色泽与整体面部色泽的不同时,如整体面色黄暗,而两颊红,那么要注意这个红,要慢慢的去学着体会,是正常的红,还是中上焦郁热产生的红,因为这是个是心中易了,而难以说明的东西,各人体会不同,所以大家慢慢的体会去,还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。9 N/ T. P/ S; l9 A' Z) a2 I: b: M
4 .问诊与病例记录 通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊,问诊尽量减少用医学术语,问诊我认是四诊最厉害的基本功,好多的病人不会叙述自己的病情,医生要用自己的方法,去慢慢的套出患者的根结所在,比如问病人大便是否正常,如果直接问正常否,病人可能直接回答你正常,你再问下去怎么正常,他可能会说五天一行,再问便质,他告诉你干头,有解不尽的感觉。这种情况很多见,因为大多病人认为只要不是腹泻,而且又不是明显的便秘,他很可能就会说是正常。 Z9 Y$ j, ]; Z' t
所以问诊呢,要不厌其细,一个貌似与主症不相关的症状,可能会整个病例的关节所在,往往这个小症状是套出的来的。再有如女性的月经,不能问你月经正常吗,要问月经周期时间,经期几天,量,色,质,及伴有的相关症状,如乳房胀痛,头晕,乏力,痛经,心烦,腰痛等等。初学者最好是按十问歌来问,避免丢项。再有不能先入为主,以患者提供为准,套出症状,不是用你的思维诱导病人。边问边做好病例的记录,便于患者复诊对病病情的了解,验证自己用方药的结果,是饮去了,还是热去了,还是滞解了,从而为下一步的调整方药提供了证据。$ p2 _* ?' M) y8 K2 d1 e
5. 触诊 通过望诊,脉诊,问诊得到的症状来行下一步的诊断手段,目的是为了局部的温度,形状,大小,疼痛性质等。+ Q, V: |- b# y; A# u
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二.辨证用方思维
* h0 p2 ^5 I5 \5 ^4 M# d( W. Y6 R+ _1. 通过四诊得到的资料,综合分析,先辨阴阳,看病人是寒是热,还是寒热夹杂,寒热夹杂,主证是热,还是寒,是热占的多还是寒占的多,要分清主次,也就是系和属的问题。
# X" ?! V# x5 h0 p& f# a2. 五证的代入,五证单独出现的机会不大,大多数是多证夹杂,那么,治疗要肯定要分清主次,如半夏泻心汤,看半夏、干姜饮、痞两证有了吧,出现了痞,是不是气滞、痰凝呢,是不是滞证也有了,看黄连、黄芩烦证会不会有,看用人参、甘草会不会有燥呢?! u# u2 o6 T6 j/ b C, A# b" s
3. 方子筛选:分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主,然后去择方。
* F7 h* Y1 J5 p# ]拿一个症状来说,比如痞症,如果病人尚太阳表证的存在,而内又有饮重,小便又不利,热象不重的病人那就要用五苓散了,如果热偏重可加入知母。5 _ ?" A9 j3 J; p& m5 [
156.本以下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。5 m' U# [3 I& g4 q% v
五苓散4 @' @7 r; ^) ^% } ~; t1 E
猪苓(去皮,十八铢) 泽泻(一两六铢) 白术(十八铢) 茯苓(十八铢) 桂枝(去皮,半两); k- j U7 C. v) G
如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满,口苦,咽干,大便粘腻者,可用半夏泻心汤,如虚寒重着,可加酌情加入蜀椒或吴萸
3 d7 P" U# s4 g; e1 R! J379、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
, @; J$ n. U% t: d( ?/ [6 Z! _1 A如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证,大便不硬,只是气胀,没有明显的阳明,,那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤。& f; ^; b4 c9 D' F9 r7 L8 C
345、发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(宋66)& X; ?( Y: q G. ]
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
) a1 c7 o2 f0 d$ ^厚朴(炙,半斤 80克) 生姜(切,半斤 80克) 半夏(洗,半升 40克) 甘草(二两 20克) 人参(一两 10克)0 e% P# G' X1 i$ D7 ~
虚寒厉害,胀满的也厉害,上逆呕恶、眩晕、心悸,寒邪盛,口干渴的,水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病,而阳明又不重的,可选用大半夏汤' p2 D9 j" n( ~
13、治胃中虚冷,腹满塞,(欲)下气,大半夏汤方。(千金)
0 b2 V3 y" o: k+ u半夏(一升) 大枣(二十枚) 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实(各二两) 桂心(五两)生姜(八两) 蜀椒(二百粒)- _7 b. D/ {1 u7 O
还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等,要注意鉴别,如果以它证为主证的,兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
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