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作者: 观潮 时间: 5 天前 标题: 一品堂主讲妊娠菌痢病案2 x/ \+ k5 k$ z& {
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本帖最后由 刘守峰 于 2013-6-27 08:50 编辑
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3 I1 M$ R) i2 v X8 q" l讲课老师：一品堂 ' y" v, ?1 I/ t6 q: W$ M
# w1 | m/ A8 O$ G* u7 n讲课内容：妊娠菌痢案
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# D* q0 e7 \0 [- ~( ]& M) I讲课时间：2013-06-262 E3 v V% X. B4 d% V' J/ G; B2 T
陈某某，女，33岁。
4 H0 C% [6 P& H 初诊时间：2013年3月14日
) i# `( G# u5 ~3 W- | 病史简要：怀孕四个月，三日前心热烦躁，自取冰箱中奶茶饮用，半日后里急腹痛，泄泻欲呕，家人急忙送至附近某医院，被诊为“急性菌痢”。遂住院输液，不料 输液后腹泻更甚，一日一夜腹泻20余次，并出现高热，小便难等一系列症状。医院欲手术，家属犹豫，尚未签字，仍在输液维持。因患者家距我门诊不远，瞒着医 院邀我“微服出诊”。+ h9 v0 W2 m' O
刻诊：患者面色黄垢，身热汗出，体温39.6摄氏度。无明显恶风恶寒，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷。干哕，尚能饮食；腹痛腰困，腹肌紧张。自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻；小便黄少，解之困难。
5 U5 ]8 h$ T/ T* R7 [& C# ^- j舌苔脉象：舌红苔黄不润，起芒刺，中有浅浅裂纹，舌下少许点状红点。寸脉数而略细，关尺滑数，右寸大于左寸，整体脉重按不虚。一品堂 經方治病（系列五十一）妊娠菌痢案
8 H8 u$ f% Q4 ?/ m今晚是讨论这个经方系列第51案，刚发错了，在这里给大家道歉，这个病人呢，说实话，医院苦无良策，有关“专家”对患者家属说：即便手术也是后果难料（大 人堪忧，小孩堪虑）。其实，即便咱中医也不敢说把握极大。但若及时口服中药，还是很有希望的。我如实的给患者家属说明情况，患者爱人眼睛红润，声音哽咽： “朱大夫，您赶紧给开药吧，能两全则最好，不成也，也不怪你……”诚恳的话感染了我，我凝重的点了点头，嗯，我会尽力的！大家可以相互讨论几分钟，相互学 习嘛，看个病人先，马上回来。
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. ]& e- h5 M; @4 Y, k 这个病人呢，就是以阳明热夹湿为主，并伤及津血的赤白痢疾。白头翁汤
6 \- S4 E8 x6 H% m 下面来汇报一下我当时的诊疗过程及思路，患者高热腰痛，还是有表证的，但无明显恶风恶寒，说明什么呢？至少这不是急需解决的问题，另外患者食冰冻奶茶，又 输液，水饮也是有的，不过这里马上需要解决的是清阳明热而保津液。急症，初步诊疗时不可能面面俱到的，那就先找出病患最最需要解决的问题，在三阳问题上， 有表证要先解表，后攻里。这里患者表现出来的是表里俱热，至少是阳明为主了。那就先看看它吧，患者“身热汗出，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷，舌红苔黄不 润，小便黄少脉数”，阳明热势太过。汗出多，泻痢，小便少，伤津且波及营血。
3 S( T# V2 E# E" h/ c1 t% J“面色黄垢，自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻”，热盛夹湿，湿热结合，脉滑，何况利疾潜血，伤人津血更甚。舌起芒刺，中有裂纹，舌下红点，寸脉细，津亏血虚夹瘀滞，有点儿虚劳病机的意味了。! x; |1 M0 Q; I' M, r
这时合方就会掣肘，急则治其标，先抓主症，解决主要问题再徐图缓之。
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但是俺的性子比较急，在一诊的时候，就用了猛药了，六纲辨证：阳明太阴属阳明 五证病机：滞 烦 饮
* _ |5 K7 M, _/ C ^( Z处方：调胃承气汤（改“茶”饮用）
# Y9 n! f4 p [+ C* Y1 y炙甘草20克 芒硝80克 酒洗大黄40克$ [! [3 q( ] H2 ~. j: z8 P/ F* R4 D* G
上三味，放一大碗中，添滚开水400ml，盖上盖子焖泡10分钟，去滓放温，加蜂蜜60ml搅匀，少量频服。
# G5 q3 ~$ S& M A" I8 t' i1付，再三叮嘱病患家属要少量频服，得解大便或小便随时打电话联系。
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陕-美文() 20:43:082 w7 s; C/ `9 M$ c/ J
为啥加蜜) `# Y. H6 `, ?$ ^
豫-宛- 一品堂主() 20:44:125 g7 K0 p! N& w
蜂蜜甘缓，滋养津液。这里用调胃承气汤，清里热而保津液，可以少量频服，急药缓用
; G( D: l0 Q" `& T豫-宛- 一品堂主() 20:45:50$ A0 Z/ F7 \, [4 Q4 w
若果按原方用法顿服的话，就太过了，这里“茶服”，取的是是重锤轻敲，少量频服，以免药力太过则辨证百出。临床上，使用调胃承气汤煎服的时候，也要少服或 少量多次服。“可以多喝，但不可喝多”，喝酒也是这样。不然转阴就麻烦了，假若转阴就是属厥阴了，那时可能会有生姜泻心汤证参与，寒重的话还需要理中辈上 阵，同时都要兼顾营血的。哦，还是看看当时病患的信息反馈吧，患者服药120ml左右时，解下些许暗红色血块，夹杂黄白色粘液如果冻，尿液也有了，小便涩 痛，也是暗红色的，腹痛略有缓解，但体温未降。（此时已是晚上7点左右）嘱其继续少量缓服，又服了150ml左右，泻下物仍有血块和黄白色粘液，尿量增加 了，小便仍有涩痛，体温已经下降至38摄氏度。（手机时间：晚上9点14分），第三次缓服200ml左右，泻下2次，腹痛已愈十之六七，泻下物血块渐少， 小便转为深黄色，小便仍有不适感。体温也降至37.5摄氏度。（这时是晚上11点半左右）嘱其暂时停药，渴了饿了就喝米粥滋养胃津，待翌日前去复诊后再 说。2013年3月15日9 {9 K7 o, \' g0 K5 g, [0 E; g3 R
接近中午，我才处理完门诊事物，马上赶往医院，进门时就见患者在喝大米稀粥。（上午医院查房，患者清晨已经基本退烧完全，体温恢复正常，于是家属不让输 液，医院为此和患者家属吵了一架，幸好患者保密措施得当，不然我这个外来中医就是躺着也会中枪，呵呵，这些琐事略过不表。）二诊：患者面色仍黄，汗出大 减，体温正常。口渴喝稀粥已能缓解，自昨晚半夜至现在喝有五六碗了。心烦胸闷基本消失，干哕不再；“腹痛、腰困、腹肌紧张、肛门尾椎坠重”均无大碍。大便 从后半夜至上午又解2次，颜色转为黄色粘液状，仍有解不净感，泻下物不再臭秽难闻；小便逐渐淡黄，解之仍有不适。舌质红，舌上芒刺消失，关尺脉仍有滑象， 但已不数急，寸脉略细。处方：黄芩汤+滑石
3 F" X1 y K3 B) c黄芩30克 赤芍20克 炙甘草20克 大枣12枚 滑石20克8 g! w5 Y( v# E8 N
上五味，以水2000ml，煮取800ml，去滓，温服200ml，日三夜一服。2 u/ J! D$ R( C7 Y0 W3 w2 b6 f. E+ Q
3付一天一付。黄芩 苦寒，《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。- B+ p; k* Z- S$ I: b+ v
+ h& b5 I6 ?: Y$ Y8 y1 b 痢疾潜血，是不是波及营血了呢，血归太阴，还有输液人为给的饮，不对请拍砖哈，芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚 积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，除血痹，同时可以利小便，把湿热利出去。这里加滑石，治下焦毛病，下焦以阳明热多见，水热互结，以热为主的排尿困 难、微有寒热感、轻度尿血等，都可临床选用（相对来说，下焦病太阴就比较少见了）。另外，炙甘草和大枣，养胃滋养津液，补充“虚劳“亏耗。, y; W8 w3 R9 K0 t" g& u% ~
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2013年3月15日
7 Z3 Z% m9 d7 g7 O2 q8 | 患者前天就出院了，言二诊处方的药喝着很舒服，面部颜色恢复红润，汗出正常了，不烦不躁，饮食恢复。大便基本正常，一日一次，偶有解不净的感觉。小便淡黄 色，已无不适感。就是仍有口渴，小腹稍有下坠感，腰部微微酸胀，别无不适。舌质转为嫩红，舌苔略黄而润，中间裂纹仍有淡淡痕迹，舌下红色斑点未消失。左右 寸脉稍细基本相等，关尺脉中取有力略滑。
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! e9 D9 q1 d9 Q" s; R3 {% s 三诊处方：麦冬90克煮水代茶，加米酒适量，两天内分6次饮用，每次送服当归散4克。
{& y$ E R% f8 r4 G( X f& F给其十天药量。因患者仍有口渴，这里取麦冬甘凉性味，能续胃络脉绝，补虚养胃生津止渴，是一味能够续绝伤的良药。其人大病一场，前面用药又有戕伐之品，虽 说猛药中病即止，但是善后处理还需养胎保胎为妥，要把津血补上方能圆满。而当归散能理血、养血、利水、养胃、通瘀、清热，胞宫血脉调而胎儿得安，一举数 得。半月前，患者挺着大肚子上门，这次是偶感风寒，询问之下得知，上次服药后一切安好，当时还特意去医院做彩超检查，母子均健！
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$ y4 w$ H/ g9 B8 [/ N" O" I今晚先说到这儿吧，下午才整理病案，中间总有事情干扰，所以说的有些凌乱，望大家海涵！麻烦那位兄弟姐妹闲暇整理一下，发到论坛，未尽之处再作讨论！敬请大家批评指正！% i7 U4 t9 R, H" l
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+ n0 d' K+ [0 R0 h作者: 一品堂主 时间: 5 天前
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回复 观潮 的帖子
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* a& S4 B' T/ S* r9 Y辛苦了！谢谢你的整理！ 作者: 圆月 时间: 5 天前- e, _' j0 m2 ~/ O& f& k
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通因通用,思维的确非一般! 作者: 飞雪飘飘 时间: 5 天前( G) `+ W/ n2 \0 J
; s% |, l# V/ a' t+ z% X+ X! F学习了 作者: yuhuxian 时间: 4 天前
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艺高人胆大，辨证细微，灵活运用，谢谢。 作者: 2013223 时间: 4 天前
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心细胆大，出神入化。南无阿弥陀佛！ 作者: 葫芦 时间: 4 天前
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一品堂主 学习了 作者: 青云 时间: 4 天前) P0 S8 W5 S; E5 c. H+ c4 g r
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案子当时没有仔细看，给出的是葛根芩连汤 和猪苓汤。现在可以确定是错的，调胃承气汤是对的， 因为忽视了“腹肌紧张”的情况。这个情况是很急的，疑似急腹症的。现在的主要问题是滞证，这个问题已经是刻不容缓，动作稍慢一点后果相当严重。: i/ v& b' A5 a$ g: q3 F
危难时刻显身手，这个时候再不下“毒手”，怕是就要转三阴了。 作者: 夜晚之心 时间: 4 天前% Q6 ]% [$ j9 b* P6 O4 a, K* U8 ?& s( }
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高明！佩服佩服！堂主好厉害！ 作者: 初学岐黄 时间: 4 天前
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I( i7 J0 g6 @ c s艺高胆大，佩服; O+ o* J; d3 g, v1 U
还佩服的一颗真正为患者的着想，不怕时下医患紧张而退的菩萨心肠。 作者: 临江散人 时间: 4 天前* Y+ ]6 a: \; n7 [) V% ]& ~/ }
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一品师兄好胆识，佩服 作者: 临江散人 时间: 4 天前& l' _. T* L3 ^, k
) @2 k9 S9 J+ s- O- i$ C一诊加阿胶可不更妙？ 作者: 问道经方 时间: 4 天前
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C. a" N7 V" g+ u7 m一诊只能想到白头翁汤，这就是水平差距所在啊 作者: ab4928 时间: 4 天前$ N! w! ^0 ~, q" L
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出神入化 作者: 一清 时间: 4 天前
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一品堂主师兄，艺高胆大，佩服！ 作者: 一清 时间: 4 天前5 f2 Q! [# D [& b/ o2 n) M
* D5 x! M3 d! F) Y% f; }9 x/ w4 `辨证手段，炉火纯青！是我们学习的楷模 作者: 冀学者 时间: 4 天前, x" D: Y! _- S& y' u# V
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竹叶石膏汤可以不 作者: 远离颠倒 时间: 4 天前$ l9 {$ l0 s5 r+ b; C4 ?) X; p
: o* R; [$ z4 I/ [# w; r胆大心细 作者: sherry 时间: 3 天前
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' m6 Y( k) W( a( }3 r好精彩的医案 学习了 作者: 致用 时间: 3 天前8 Y2 l, _2 H2 p& ^# [ p# L
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哈哈哈 厉害啊 作者: 中医初学 时间: 前天 10:400 _$ ] b) [0 S- A& v
1 b% m8 C0 u+ b4 L学习了。多谢师兄好医案。+ k+ Y! B% A" k
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狗仔卡
发表于 2013-7-1 23:59:24
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发表于 2013-10-11 09:31:54
