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作者: 观潮 时间: 5 天前 标题: 一品堂主讲妊娠菌痢病案
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+ D9 b& A% e9 m. S t* _! |& N本帖最后由 刘守峰 于 2013-6-27 08:50 编辑
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' G7 R6 \7 r, t$ Z1 v( h* U讲课老师：一品堂
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2 h' w( q( h* u' i讲课内容：妊娠菌痢案
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讲课时间：2013-06-26! A8 l; [9 B4 g' H2 r5 ~ A! t
陈某某，女，33岁。1 ^/ X& q' @, |" d2 e& {' u
初诊时间：2013年3月14日 m4 Z( A$ {9 ]' ~! r1 R
病史简要：怀孕四个月，三日前心热烦躁，自取冰箱中奶茶饮用，半日后里急腹痛，泄泻欲呕，家人急忙送至附近某医院，被诊为“急性菌痢”。遂住院输液，不料 输液后腹泻更甚，一日一夜腹泻20余次，并出现高热，小便难等一系列症状。医院欲手术，家属犹豫，尚未签字，仍在输液维持。因患者家距我门诊不远，瞒着医 院邀我“微服出诊”。$ k/ w7 n4 @) s4 B% j, y* N5 C5 i5 e
刻诊：患者面色黄垢，身热汗出，体温39.6摄氏度。无明显恶风恶寒，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷。干哕，尚能饮食；腹痛腰困，腹肌紧张。自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻；小便黄少，解之困难。% D4 N& K9 h0 {$ W. G( K
舌苔脉象：舌红苔黄不润，起芒刺，中有浅浅裂纹，舌下少许点状红点。寸脉数而略细，关尺滑数，右寸大于左寸，整体脉重按不虚。一品堂 經方治病（系列五十一）妊娠菌痢案
3 U* L E. I! R2 ^5 J1 [2 F" t今晚是讨论这个经方系列第51案，刚发错了，在这里给大家道歉，这个病人呢，说实话，医院苦无良策，有关“专家”对患者家属说：即便手术也是后果难料（大 人堪忧，小孩堪虑）。其实，即便咱中医也不敢说把握极大。但若及时口服中药，还是很有希望的。我如实的给患者家属说明情况，患者爱人眼睛红润，声音哽咽： “朱大夫，您赶紧给开药吧，能两全则最好，不成也，也不怪你……”诚恳的话感染了我，我凝重的点了点头，嗯，我会尽力的！大家可以相互讨论几分钟，相互学 习嘛，看个病人先，马上回来。
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. ~6 b7 R) y! ^ E& C4 T 这个病人呢，就是以阳明热夹湿为主，并伤及津血的赤白痢疾。白头翁汤
5 N$ Y( N- V% ]0 X- g 下面来汇报一下我当时的诊疗过程及思路，患者高热腰痛，还是有表证的，但无明显恶风恶寒，说明什么呢？至少这不是急需解决的问题，另外患者食冰冻奶茶，又 输液，水饮也是有的，不过这里马上需要解决的是清阳明热而保津液。急症，初步诊疗时不可能面面俱到的，那就先找出病患最最需要解决的问题，在三阳问题上， 有表证要先解表，后攻里。这里患者表现出来的是表里俱热，至少是阳明为主了。那就先看看它吧，患者“身热汗出，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷，舌红苔黄不 润，小便黄少脉数”，阳明热势太过。汗出多，泻痢，小便少，伤津且波及营血。
6 F$ e! r- M, e2 [" a* \" v“面色黄垢，自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻”，热盛夹湿，湿热结合，脉滑，何况利疾潜血，伤人津血更甚。舌起芒刺，中有裂纹，舌下红点，寸脉细，津亏血虚夹瘀滞，有点儿虚劳病机的意味了。% w( F- c: h: P6 x$ @( x
这时合方就会掣肘，急则治其标，先抓主症，解决主要问题再徐图缓之。
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但是俺的性子比较急，在一诊的时候，就用了猛药了，六纲辨证：阳明太阴属阳明 五证病机：滞 烦 饮 I$ e4 D# c# U6 M
处方：调胃承气汤（改“茶”饮用）
* W+ }3 ^8 N- w) Z* F- `. a炙甘草20克 芒硝80克 酒洗大黄40克& H6 q" n) S3 W$ G
上三味，放一大碗中，添滚开水400ml，盖上盖子焖泡10分钟，去滓放温，加蜂蜜60ml搅匀，少量频服。
3 k' V/ y' b7 w" z8 s! b1付，再三叮嘱病患家属要少量频服，得解大便或小便随时打电话联系。/ R' i& v% A1 f" ]
% H! G" N. w8 n陕-美文() 20:43:08& Z4 A- ?2 c1 `) U& n- }9 {7 r# _2 H9 `
为啥加蜜
! Y/ T$ ~4 H: Z" U+ P5 c豫-宛- 一品堂主() 20:44:12
; {4 B9 |1 w* y9 M; q( }" E蜂蜜甘缓，滋养津液。这里用调胃承气汤，清里热而保津液，可以少量频服，急药缓用
1 Z g, Z; Y6 a0 r豫-宛- 一品堂主() 20:45:50
& ?( ^3 Z% {% F2 Q: B& T若果按原方用法顿服的话，就太过了，这里“茶服”，取的是是重锤轻敲，少量频服，以免药力太过则辨证百出。临床上，使用调胃承气汤煎服的时候，也要少服或 少量多次服。“可以多喝，但不可喝多”，喝酒也是这样。不然转阴就麻烦了，假若转阴就是属厥阴了，那时可能会有生姜泻心汤证参与，寒重的话还需要理中辈上 阵，同时都要兼顾营血的。哦，还是看看当时病患的信息反馈吧，患者服药120ml左右时，解下些许暗红色血块，夹杂黄白色粘液如果冻，尿液也有了，小便涩 痛，也是暗红色的，腹痛略有缓解，但体温未降。（此时已是晚上7点左右）嘱其继续少量缓服，又服了150ml左右，泻下物仍有血块和黄白色粘液，尿量增加 了，小便仍有涩痛，体温已经下降至38摄氏度。（手机时间：晚上9点14分），第三次缓服200ml左右，泻下2次，腹痛已愈十之六七，泻下物血块渐少， 小便转为深黄色，小便仍有不适感。体温也降至37.5摄氏度。（这时是晚上11点半左右）嘱其暂时停药，渴了饿了就喝米粥滋养胃津，待翌日前去复诊后再 说。2013年3月15日, a6 }9 o$ u: W, ^ o# k+ N
接近中午，我才处理完门诊事物，马上赶往医院，进门时就见患者在喝大米稀粥。（上午医院查房，患者清晨已经基本退烧完全，体温恢复正常，于是家属不让输 液，医院为此和患者家属吵了一架，幸好患者保密措施得当，不然我这个外来中医就是躺着也会中枪，呵呵，这些琐事略过不表。）二诊：患者面色仍黄，汗出大 减，体温正常。口渴喝稀粥已能缓解，自昨晚半夜至现在喝有五六碗了。心烦胸闷基本消失，干哕不再；“腹痛、腰困、腹肌紧张、肛门尾椎坠重”均无大碍。大便 从后半夜至上午又解2次，颜色转为黄色粘液状，仍有解不净感，泻下物不再臭秽难闻；小便逐渐淡黄，解之仍有不适。舌质红，舌上芒刺消失，关尺脉仍有滑象， 但已不数急，寸脉略细。处方：黄芩汤+滑石
- x3 {. Y2 |1 k( H$ m黄芩30克 赤芍20克 炙甘草20克 大枣12枚 滑石20克/ \) I( A& U$ j) a
上五味，以水2000ml，煮取800ml，去滓，温服200ml，日三夜一服。
& c( [% @9 P9 {/ f: @' d3付一天一付。黄芩 苦寒，《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。2 {4 f j' x l7 q* V- W) J
5 V" I( Z! Y) U 痢疾潜血，是不是波及营血了呢，血归太阴，还有输液人为给的饮，不对请拍砖哈，芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚 积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，除血痹，同时可以利小便，把湿热利出去。这里加滑石，治下焦毛病，下焦以阳明热多见，水热互结，以热为主的排尿困 难、微有寒热感、轻度尿血等，都可临床选用（相对来说，下焦病太阴就比较少见了）。另外，炙甘草和大枣，养胃滋养津液，补充“虚劳“亏耗。
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5 }6 q( R! s/ s- ~) G6 R 2013年3月15日
" R6 Z/ F# ]& X8 U; O# l- g# O 患者前天就出院了，言二诊处方的药喝着很舒服，面部颜色恢复红润，汗出正常了，不烦不躁，饮食恢复。大便基本正常，一日一次，偶有解不净的感觉。小便淡黄 色，已无不适感。就是仍有口渴，小腹稍有下坠感，腰部微微酸胀，别无不适。舌质转为嫩红，舌苔略黄而润，中间裂纹仍有淡淡痕迹，舌下红色斑点未消失。左右 寸脉稍细基本相等，关尺脉中取有力略滑。
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6 N& B0 o: {7 [# z, k- n+ K% @ 三诊处方：麦冬90克煮水代茶，加米酒适量，两天内分6次饮用，每次送服当归散4克。& v( S/ M2 D9 Q/ c( x H% y
给其十天药量。因患者仍有口渴，这里取麦冬甘凉性味，能续胃络脉绝，补虚养胃生津止渴，是一味能够续绝伤的良药。其人大病一场，前面用药又有戕伐之品，虽 说猛药中病即止，但是善后处理还需养胎保胎为妥，要把津血补上方能圆满。而当归散能理血、养血、利水、养胃、通瘀、清热，胞宫血脉调而胎儿得安，一举数 得。半月前，患者挺着大肚子上门，这次是偶感风寒，询问之下得知，上次服药后一切安好，当时还特意去医院做彩超检查，母子均健！
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今晚先说到这儿吧，下午才整理病案，中间总有事情干扰，所以说的有些凌乱，望大家海涵！麻烦那位兄弟姐妹闲暇整理一下，发到论坛，未尽之处再作讨论！敬请大家批评指正！9 ?9 @" R& O# D8 w8 O5 d
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作者: 一品堂主 时间: 5 天前; w, \+ M' ]4 e1 ]; N1 A
7 f( N4 r: ~/ I2 @4 F7 \# i) u _) v1 L回复 观潮 的帖子
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( V) Q5 a6 T# T( }7 a9 v. P7 p2 y: ^辛苦了！谢谢你的整理！ 作者: 圆月 时间: 5 天前
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0 E. \+ G' j: Z+ l4 r7 \通因通用,思维的确非一般! 作者: 飞雪飘飘 时间: 5 天前! R6 l! T% y; \
& S" a2 q# _0 a- I8 N9 K* n6 E+ K学习了 作者: yuhuxian 时间: 4 天前. K) W: Z" {7 ~
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艺高人胆大，辨证细微，灵活运用，谢谢。 作者: 2013223 时间: 4 天前% P1 _) W# t" I) z
5 z }4 w8 h- U/ H) C心细胆大，出神入化。南无阿弥陀佛！ 作者: 葫芦 时间: 4 天前. }: P4 O' S+ J" ]5 E! _
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一品堂主 学习了 作者: 青云 时间: 4 天前
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案子当时没有仔细看，给出的是葛根芩连汤 和猪苓汤。现在可以确定是错的，调胃承气汤是对的， 因为忽视了“腹肌紧张”的情况。这个情况是很急的，疑似急腹症的。现在的主要问题是滞证，这个问题已经是刻不容缓，动作稍慢一点后果相当严重。3 o1 g4 x0 m* f0 I- y+ n+ i- T& Z0 v H
危难时刻显身手，这个时候再不下“毒手”，怕是就要转三阴了。 作者: 夜晚之心 时间: 4 天前
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高明！佩服佩服！堂主好厉害！ 作者: 初学岐黄 时间: 4 天前
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4 n7 I# w3 h) C0 i3 n' k7 P& X艺高胆大，佩服3 B t, D0 u# C
还佩服的一颗真正为患者的着想，不怕时下医患紧张而退的菩萨心肠。 作者: 临江散人 时间: 4 天前
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' w0 K) q" l6 a& _5 A9 K# ?一品师兄好胆识，佩服 作者: 临江散人 时间: 4 天前
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一诊加阿胶可不更妙？ 作者: 问道经方 时间: 4 天前
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* w0 K) L9 z( I8 f' C& N" p* ?一诊只能想到白头翁汤，这就是水平差距所在啊 作者: ab4928 时间: 4 天前
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0 e; C% q! \7 r3 R2 \. h出神入化 作者: 一清 时间: 4 天前
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) J5 ?( W/ P) w) }" ]一品堂主师兄，艺高胆大，佩服！ 作者: 一清 时间: 4 天前
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4 D+ E5 \9 ]/ X! w辨证手段，炉火纯青！是我们学习的楷模 作者: 冀学者 时间: 4 天前# P& v( n- r* s, C$ W8 P: h. E/ _
, C8 k9 w2 ]. e竹叶石膏汤可以不 作者: 远离颠倒 时间: 4 天前
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" V3 l1 A- e1 H6 o) X胆大心细 作者: sherry 时间: 3 天前
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* S' }8 u7 c. j( [; z: T好精彩的医案 学习了 作者: 致用 时间: 3 天前; I" C1 u. N) P/ t5 F
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哈哈哈 厉害啊 作者: 中医初学 时间: 前天 10:40( e, M2 Y# T5 w0 j. ?
4 N9 [" c' c( ?% L" G学习了。多谢师兄好医案。. r4 G9 M# }4 @% O
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狗仔卡
发表于 2013-7-1 23:59:24
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发表于 2013-10-11 09:31:54
