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作者: 观潮 时间: 5 天前 标题: 一品堂主讲妊娠菌痢病案
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本帖最后由 刘守峰 于 2013-6-27 08:50 编辑
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讲课老师：一品堂
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讲课内容：妊娠菌痢案
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讲课时间：2013-06-26
+ M, i5 I9 u6 l陈某某，女，33岁。
$ j; T# Q# k M6 d! \0 w 初诊时间：2013年3月14日3 z' ?7 n% t1 i2 Q2 B9 N
病史简要：怀孕四个月，三日前心热烦躁，自取冰箱中奶茶饮用，半日后里急腹痛，泄泻欲呕，家人急忙送至附近某医院，被诊为“急性菌痢”。遂住院输液，不料 输液后腹泻更甚，一日一夜腹泻20余次，并出现高热，小便难等一系列症状。医院欲手术，家属犹豫，尚未签字，仍在输液维持。因患者家距我门诊不远，瞒着医 院邀我“微服出诊”。
- W: A' y. x/ ]. [& f0 {2 e, m刻诊：患者面色黄垢，身热汗出，体温39.6摄氏度。无明显恶风恶寒，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷。干哕，尚能饮食；腹痛腰困，腹肌紧张。自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻；小便黄少，解之困难。; V* X9 P% i, }% C
舌苔脉象：舌红苔黄不润，起芒刺，中有浅浅裂纹，舌下少许点状红点。寸脉数而略细，关尺滑数，右寸大于左寸，整体脉重按不虚。一品堂 經方治病（系列五十一）妊娠菌痢案
; H+ f1 Z* _( [今晚是讨论这个经方系列第51案，刚发错了，在这里给大家道歉，这个病人呢，说实话，医院苦无良策，有关“专家”对患者家属说：即便手术也是后果难料（大 人堪忧，小孩堪虑）。其实，即便咱中医也不敢说把握极大。但若及时口服中药，还是很有希望的。我如实的给患者家属说明情况，患者爱人眼睛红润，声音哽咽： “朱大夫，您赶紧给开药吧，能两全则最好，不成也，也不怪你……”诚恳的话感染了我，我凝重的点了点头，嗯，我会尽力的！大家可以相互讨论几分钟，相互学 习嘛，看个病人先，马上回来。
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3 z( j2 Y, N, g4 l# ]8 d 这个病人呢，就是以阳明热夹湿为主，并伤及津血的赤白痢疾。白头翁汤! T$ S7 j: X5 F1 ]* ]" v
下面来汇报一下我当时的诊疗过程及思路，患者高热腰痛，还是有表证的，但无明显恶风恶寒，说明什么呢？至少这不是急需解决的问题，另外患者食冰冻奶茶，又 输液，水饮也是有的，不过这里马上需要解决的是清阳明热而保津液。急症，初步诊疗时不可能面面俱到的，那就先找出病患最最需要解决的问题，在三阳问题上， 有表证要先解表，后攻里。这里患者表现出来的是表里俱热，至少是阳明为主了。那就先看看它吧，患者“身热汗出，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷，舌红苔黄不 润，小便黄少脉数”，阳明热势太过。汗出多，泻痢，小便少，伤津且波及营血。
6 ]5 v$ y: c% Z }“面色黄垢，自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻”，热盛夹湿，湿热结合，脉滑，何况利疾潜血，伤人津血更甚。舌起芒刺，中有裂纹，舌下红点，寸脉细，津亏血虚夹瘀滞，有点儿虚劳病机的意味了。8 b8 ^: L( d, h9 e& P" ~
这时合方就会掣肘，急则治其标，先抓主症，解决主要问题再徐图缓之。& Z/ V+ C; C2 e( s" q
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但是俺的性子比较急，在一诊的时候，就用了猛药了，六纲辨证：阳明太阴属阳明 五证病机：滞 烦 饮, y7 r* x' G; g, h' g# |+ B; t
处方：调胃承气汤（改“茶”饮用）8 L. Q( A- w- u* [6 l4 } y
炙甘草20克 芒硝80克 酒洗大黄40克
0 h# m. j% ~3 f1 \" ^% E上三味，放一大碗中，添滚开水400ml，盖上盖子焖泡10分钟，去滓放温，加蜂蜜60ml搅匀，少量频服。. ]+ \+ k4 s) o1 J0 b
1付，再三叮嘱病患家属要少量频服，得解大便或小便随时打电话联系。
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2 s0 F6 d; t8 X7 J' z p8 I* R陕-美文() 20:43:08
9 @, G s4 j3 g: ^ {; u2 E为啥加蜜
2 R/ q0 ?" m$ C+ X豫-宛- 一品堂主() 20:44:12
0 [3 Q J3 a& E1 t" ~蜂蜜甘缓，滋养津液。这里用调胃承气汤，清里热而保津液，可以少量频服，急药缓用
* c" Q% a3 t9 H0 {4 N$ U: ?豫-宛- 一品堂主() 20:45:50' `8 ], s+ r1 d/ }. q( g$ ~
若果按原方用法顿服的话，就太过了，这里“茶服”，取的是是重锤轻敲，少量频服，以免药力太过则辨证百出。临床上，使用调胃承气汤煎服的时候，也要少服或 少量多次服。“可以多喝，但不可喝多”，喝酒也是这样。不然转阴就麻烦了，假若转阴就是属厥阴了，那时可能会有生姜泻心汤证参与，寒重的话还需要理中辈上 阵，同时都要兼顾营血的。哦，还是看看当时病患的信息反馈吧，患者服药120ml左右时，解下些许暗红色血块，夹杂黄白色粘液如果冻，尿液也有了，小便涩 痛，也是暗红色的，腹痛略有缓解，但体温未降。（此时已是晚上7点左右）嘱其继续少量缓服，又服了150ml左右，泻下物仍有血块和黄白色粘液，尿量增加 了，小便仍有涩痛，体温已经下降至38摄氏度。（手机时间：晚上9点14分），第三次缓服200ml左右，泻下2次，腹痛已愈十之六七，泻下物血块渐少， 小便转为深黄色，小便仍有不适感。体温也降至37.5摄氏度。（这时是晚上11点半左右）嘱其暂时停药，渴了饿了就喝米粥滋养胃津，待翌日前去复诊后再 说。2013年3月15日9 I$ x" ]7 {1 w* u' b! x( q" B, a
接近中午，我才处理完门诊事物，马上赶往医院，进门时就见患者在喝大米稀粥。（上午医院查房，患者清晨已经基本退烧完全，体温恢复正常，于是家属不让输 液，医院为此和患者家属吵了一架，幸好患者保密措施得当，不然我这个外来中医就是躺着也会中枪，呵呵，这些琐事略过不表。）二诊：患者面色仍黄，汗出大 减，体温正常。口渴喝稀粥已能缓解，自昨晚半夜至现在喝有五六碗了。心烦胸闷基本消失，干哕不再；“腹痛、腰困、腹肌紧张、肛门尾椎坠重”均无大碍。大便 从后半夜至上午又解2次，颜色转为黄色粘液状，仍有解不净感，泻下物不再臭秽难闻；小便逐渐淡黄，解之仍有不适。舌质红，舌上芒刺消失，关尺脉仍有滑象， 但已不数急，寸脉略细。处方：黄芩汤+滑石2 J; B J8 k7 B( j( T
黄芩30克 赤芍20克 炙甘草20克 大枣12枚 滑石20克6 E$ H& J5 D0 |' a' a: a
上五味，以水2000ml，煮取800ml，去滓，温服200ml，日三夜一服。: b ^" p8 m0 b7 u+ R, g( N/ e
3付一天一付。黄芩 苦寒，《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
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/ t6 _/ I3 F ]0 `7 i) e 痢疾潜血，是不是波及营血了呢，血归太阴，还有输液人为给的饮，不对请拍砖哈，芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚 积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，除血痹，同时可以利小便，把湿热利出去。这里加滑石，治下焦毛病，下焦以阳明热多见，水热互结，以热为主的排尿困 难、微有寒热感、轻度尿血等，都可临床选用（相对来说，下焦病太阴就比较少见了）。另外，炙甘草和大枣，养胃滋养津液，补充“虚劳“亏耗。% {/ H! @6 ?! A2 k* T) S
8 s* F Y/ C! z! A 2013年3月15日
' A- q! L1 ]' m. T) {& H/ J 患者前天就出院了，言二诊处方的药喝着很舒服，面部颜色恢复红润，汗出正常了，不烦不躁，饮食恢复。大便基本正常，一日一次，偶有解不净的感觉。小便淡黄 色，已无不适感。就是仍有口渴，小腹稍有下坠感，腰部微微酸胀，别无不适。舌质转为嫩红，舌苔略黄而润，中间裂纹仍有淡淡痕迹，舌下红色斑点未消失。左右 寸脉稍细基本相等，关尺脉中取有力略滑。
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: }( S4 F2 H9 u/ ] 三诊处方：麦冬90克煮水代茶，加米酒适量，两天内分6次饮用，每次送服当归散4克。
7 N/ P0 {- g& ]+ Z5 \& G4 N6 e* ] k2 d给其十天药量。因患者仍有口渴，这里取麦冬甘凉性味，能续胃络脉绝，补虚养胃生津止渴，是一味能够续绝伤的良药。其人大病一场，前面用药又有戕伐之品，虽 说猛药中病即止，但是善后处理还需养胎保胎为妥，要把津血补上方能圆满。而当归散能理血、养血、利水、养胃、通瘀、清热，胞宫血脉调而胎儿得安，一举数 得。半月前，患者挺着大肚子上门，这次是偶感风寒，询问之下得知，上次服药后一切安好，当时还特意去医院做彩超检查，母子均健！6 W/ T3 ]. }8 d' R% T
8 o& d5 g/ A' X! v' V8 o今晚先说到这儿吧，下午才整理病案，中间总有事情干扰，所以说的有些凌乱，望大家海涵！麻烦那位兄弟姐妹闲暇整理一下，发到论坛，未尽之处再作讨论！敬请大家批评指正！
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作者: 一品堂主 时间: 5 天前
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回复 观潮 的帖子& H& i2 P) ~( l- K" N% B/ h- |
8 b8 z. t ?! x, y辛苦了！谢谢你的整理！ 作者: 圆月 时间: 5 天前+ Z0 e% P+ f0 A0 v) b
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通因通用,思维的确非一般! 作者: 飞雪飘飘 时间: 5 天前
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学习了 作者: yuhuxian 时间: 4 天前
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# q. g! D+ h+ V' z4 N) l艺高人胆大，辨证细微，灵活运用，谢谢。 作者: 2013223 时间: 4 天前
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心细胆大，出神入化。南无阿弥陀佛！ 作者: 葫芦 时间: 4 天前
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一品堂主 学习了 作者: 青云 时间: 4 天前 A- [# @0 i5 ~1 X4 B( K
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案子当时没有仔细看，给出的是葛根芩连汤 和猪苓汤。现在可以确定是错的，调胃承气汤是对的， 因为忽视了“腹肌紧张”的情况。这个情况是很急的，疑似急腹症的。现在的主要问题是滞证，这个问题已经是刻不容缓，动作稍慢一点后果相当严重。
9 z: S6 z6 G4 P' w0 {9 v; z8 ^危难时刻显身手，这个时候再不下“毒手”，怕是就要转三阴了。 作者: 夜晚之心 时间: 4 天前
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高明！佩服佩服！堂主好厉害！ 作者: 初学岐黄 时间: 4 天前9 ?( y2 T1 [8 I3 c: y
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艺高胆大，佩服4 ~9 W; g% r. ~. s/ f
还佩服的一颗真正为患者的着想，不怕时下医患紧张而退的菩萨心肠。 作者: 临江散人 时间: 4 天前 A7 T+ } R3 Z0 H5 h3 D
+ _5 ?4 [( l( E4 U# p( c; f一品师兄好胆识，佩服 作者: 临江散人 时间: 4 天前
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一诊加阿胶可不更妙？ 作者: 问道经方 时间: 4 天前
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一诊只能想到白头翁汤，这就是水平差距所在啊 作者: ab4928 时间: 4 天前
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出神入化 作者: 一清 时间: 4 天前
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一品堂主师兄，艺高胆大，佩服！ 作者: 一清 时间: 4 天前
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辨证手段，炉火纯青！是我们学习的楷模 作者: 冀学者 时间: 4 天前; k/ e3 X: [0 Q j" |; ]
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竹叶石膏汤可以不 作者: 远离颠倒 时间: 4 天前* _9 I3 [, y# e% X+ Z- `
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胆大心细 作者: sherry 时间: 3 天前
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% E8 \' n A: w3 `3 K好精彩的医案 学习了 作者: 致用 时间: 3 天前
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+ T; ^" Y" H; K$ { w0 v* W1 O0 x. Q哈哈哈 厉害啊 作者: 中医初学 时间: 前天 10:40: @0 @& ~$ ?* n- h( ? s, k
5 c' V& f2 x* W5 n2 q9 U: j
学习了。多谢师兄好医案。. `! u" ~. {$ C! s; a
; z+ ^% S3 O- J5 m Z0 d
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狗仔卡
发表于 2013-7-1 23:59:24
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发表于 2013-10-11 09:31:54
