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作者: 观潮 时间: 5 天前 标题: 一品堂主讲妊娠菌痢病案
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* @2 j! Y2 B2 V1 b. `* `5 w本帖最后由 刘守峰 于 2013-6-27 08:50 编辑: c) |0 ^, {# x) {" Y
, }. K. v( k. j5 z% O讲课老师:一品堂
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讲课内容:妊娠菌痢案
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% B6 k5 A, K! v* |! N1 I8 d r. E讲课时间:2013-06-26* w" a8 f6 Q* T/ L* F
陈某某,女,33岁。 m9 K) s+ Q' z5 B; \% x5 y
初诊时间:2013年3月14日/ L% F) P ^' l& |
病史简要:怀孕四个月,三日前心热烦躁,自取冰箱中奶茶饮用,半日后里急腹痛,泄泻欲呕,家人急忙送至附近某医院,被诊为“急性菌痢”。遂住院输液,不料 输液后腹泻更甚,一日一夜腹泻20余次,并出现高热,小便难等一系列症状。医院欲手术,家属犹豫,尚未签字,仍在输液维持。因患者家距我门诊不远,瞒着医 院邀我“微服出诊”。
k3 |4 U7 S9 X! b1 K刻诊:患者面色黄垢,身热汗出,体温39.6摄氏度。无明显恶风恶寒,口渴饮冷,不饮冷则心烦胸闷。干哕,尚能饮食;腹痛腰困,腹肌紧张。自觉肛门及尾椎坠重,大便红白相间,解不净感,泻下物酸臭难闻;小便黄少,解之困难。% `$ h9 G# M; ?6 v( a
舌苔脉象:舌红苔黄不润,起芒刺,中有浅浅裂纹,舌下少许点状红点。寸脉数而略细,关尺滑数,右寸大于左寸,整体脉重按不虚。一品堂 經方治病(系列五十一)妊娠菌痢案1 P6 U- x& \( Z0 I/ D/ c. J
今晚是讨论这个经方系列第51案,刚发错了,在这里给大家道歉,这个病人呢,说实话,医院苦无良策,有关“专家”对患者家属说:即便手术也是后果难料(大 人堪忧,小孩堪虑)。其实,即便咱中医也不敢说把握极大。但若及时口服中药,还是很有希望的。我如实的给患者家属说明情况,患者爱人眼睛红润,声音哽咽: “朱大夫,您赶紧给开药吧,能两全则最好,不成也,也不怪你……”诚恳的话感染了我,我凝重的点了点头,嗯,我会尽力的!大家可以相互讨论几分钟,相互学 习嘛,看个病人先,马上回来。
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" N8 f9 T3 Q$ W9 Z) b; u 这个病人呢,就是以阳明热夹湿为主,并伤及津血的赤白痢疾。白头翁汤
* n! H2 M% T: w6 Q: y" n4 p 下面来汇报一下我当时的诊疗过程及思路,患者高热腰痛,还是有表证的,但无明显恶风恶寒,说明什么呢?至少这不是急需解决的问题,另外患者食冰冻奶茶,又 输液,水饮也是有的,不过这里马上需要解决的是清阳明热而保津液。急症,初步诊疗时不可能面面俱到的,那就先找出病患最最需要解决的问题,在三阳问题上, 有表证要先解表,后攻里。这里患者表现出来的是表里俱热,至少是阳明为主了。那就先看看它吧,患者“身热汗出,口渴饮冷,不饮冷则心烦胸闷,舌红苔黄不 润,小便黄少脉数”,阳明热势太过。汗出多,泻痢,小便少,伤津且波及营血。
2 C& _: a" o' J/ H“面色黄垢,自觉肛门及尾椎坠重,大便红白相间,解不净感,泻下物酸臭难闻”,热盛夹湿,湿热结合,脉滑,何况利疾潜血,伤人津血更甚。舌起芒刺,中有裂纹,舌下红点,寸脉细,津亏血虚夹瘀滞,有点儿虚劳病机的意味了。
' b) Q/ f, D" i- p: h 这时合方就会掣肘,急则治其标,先抓主症,解决主要问题再徐图缓之。: z. }4 s3 M. P! S2 X% i
, b, V) U) C) U0 Z, u; p1 u$ M 但是俺的性子比较急,在一诊的时候,就用了猛药了,六纲辨证:阳明太阴属阳明 五证病机:滞 烦 饮# V% N+ I& S, m( Y& n9 y0 }7 D( p
处方:调胃承气汤(改“茶”饮用)! x0 o. U! P* w. A1 c# Q
炙甘草20克 芒硝80克 酒洗大黄40克
2 U. ]; Z& S4 n+ l, k% ^上三味,放一大碗中,添滚开水400ml,盖上盖子焖泡10分钟,去滓放温,加蜂蜜60ml搅匀,少量频服。' u) [/ c- c( S- ]2 \; Z
1付,再三叮嘱病患家属要少量频服,得解大便或小便随时打电话联系。/ g( E Z, a( Q9 [# U
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陕-美文() 20:43:08
% n' w8 W7 b5 @9 G5 z为啥加蜜
/ {! p/ N7 a! g, Q豫-宛- 一品堂主() 20:44:124 ] }4 t! |* `7 P
蜂蜜甘缓,滋养津液。这里用调胃承气汤,清里热而保津液,可以少量频服,急药缓用5 T# J0 f- ~# v* {5 D
豫-宛- 一品堂主() 20:45:503 I. T/ s" n5 V# E* s |* t
若果按原方用法顿服的话,就太过了,这里“茶服”,取的是是重锤轻敲,少量频服,以免药力太过则辨证百出。临床上,使用调胃承气汤煎服的时候,也要少服或 少量多次服。“可以多喝,但不可喝多”,喝酒也是这样。不然转阴就麻烦了,假若转阴就是属厥阴了,那时可能会有生姜泻心汤证参与,寒重的话还需要理中辈上 阵,同时都要兼顾营血的。哦,还是看看当时病患的信息反馈吧,患者服药120ml左右时,解下些许暗红色血块,夹杂黄白色粘液如果冻,尿液也有了,小便涩 痛,也是暗红色的,腹痛略有缓解,但体温未降。(此时已是晚上7点左右)嘱其继续少量缓服,又服了150ml左右,泻下物仍有血块和黄白色粘液,尿量增加 了,小便仍有涩痛,体温已经下降至38摄氏度。(手机时间:晚上9点14分),第三次缓服200ml左右,泻下2次,腹痛已愈十之六七,泻下物血块渐少, 小便转为深黄色,小便仍有不适感。体温也降至37.5摄氏度。(这时是晚上11点半左右)嘱其暂时停药,渴了饿了就喝米粥滋养胃津,待翌日前去复诊后再 说。2013年3月15日
- B: T& S: U6 x( o接近中午,我才处理完门诊事物,马上赶往医院,进门时就见患者在喝大米稀粥。(上午医院查房,患者清晨已经基本退烧完全,体温恢复正常,于是家属不让输 液,医院为此和患者家属吵了一架,幸好患者保密措施得当,不然我这个外来中医就是躺着也会中枪,呵呵,这些琐事略过不表。)二诊:患者面色仍黄,汗出大 减,体温正常。口渴喝稀粥已能缓解,自昨晚半夜至现在喝有五六碗了。心烦胸闷基本消失,干哕不再;“腹痛、腰困、腹肌紧张、肛门尾椎坠重”均无大碍。大便 从后半夜至上午又解2次,颜色转为黄色粘液状,仍有解不净感,泻下物不再臭秽难闻;小便逐渐淡黄,解之仍有不适。舌质红,舌上芒刺消失,关尺脉仍有滑象, 但已不数急,寸脉略细。处方:黄芩汤+滑石
# ^1 p$ C2 C% g4 j5 D6 s; Y黄芩30克 赤芍20克 炙甘草20克 大枣12枚 滑石20克
5 H5 |2 b; c4 a8 S/ F4 V; U上五味,以水2000ml,煮取800ml,去滓,温服200ml,日三夜一服。
' n1 _5 w' c* C; O# C+ l3付一天一付。黄芩 苦寒,《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
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0 {' H& f9 q- T# @3 u! h 痢疾潜血,是不是波及营血了呢,血归太阴,还有输液人为给的饮,不对请拍砖哈,芍药,酸苦而凉。《神农本草经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚 积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。芍药,除血痹,同时可以利小便,把湿热利出去。这里加滑石,治下焦毛病,下焦以阳明热多见,水热互结,以热为主的排尿困 难、微有寒热感、轻度尿血等,都可临床选用(相对来说,下焦病太阴就比较少见了)。另外,炙甘草和大枣,养胃滋养津液,补充“虚劳“亏耗。
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2013年3月15日
+ O8 F7 i' U! _4 d- I; l' K 患者前天就出院了,言二诊处方的药喝着很舒服,面部颜色恢复红润,汗出正常了,不烦不躁,饮食恢复。大便基本正常,一日一次,偶有解不净的感觉。小便淡黄 色,已无不适感。就是仍有口渴,小腹稍有下坠感,腰部微微酸胀,别无不适。舌质转为嫩红,舌苔略黄而润,中间裂纹仍有淡淡痕迹,舌下红色斑点未消失。左右 寸脉稍细基本相等,关尺脉中取有力略滑。
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三诊处方:麦冬90克煮水代茶,加米酒适量,两天内分6次饮用,每次送服当归散4克。
1 g/ k" ~, A# L; V7 F- p& |给其十天药量。因患者仍有口渴,这里取麦冬甘凉性味,能续胃络脉绝,补虚养胃生津止渴,是一味能够续绝伤的良药。其人大病一场,前面用药又有戕伐之品,虽 说猛药中病即止,但是善后处理还需养胎保胎为妥,要把津血补上方能圆满。而当归散能理血、养血、利水、养胃、通瘀、清热,胞宫血脉调而胎儿得安,一举数 得。半月前,患者挺着大肚子上门,这次是偶感风寒,询问之下得知,上次服药后一切安好,当时还特意去医院做彩超检查,母子均健!( u: M' t1 ^0 j3 `% c6 p
. e1 Y G2 y0 R5 e; J今晚先说到这儿吧,下午才整理病案,中间总有事情干扰,所以说的有些凌乱,望大家海涵!麻烦那位兄弟姐妹闲暇整理一下,发到论坛,未尽之处再作讨论!敬请大家批评指正!5 C$ ~( y$ G. a
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% c4 G$ B) F9 B作者: 一品堂主 时间: 5 天前
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辛苦了!谢谢你的整理! 作者: 圆月 时间: 5 天前
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通因通用,思维的确非一般! 作者: 飞雪飘飘 时间: 5 天前
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学习了 作者: yuhuxian 时间: 4 天前9 g8 w- B2 ?' v7 [
' C! Q) ]: r6 s( w0 h8 m! }8 |8 W+ E艺高人胆大,辨证细微,灵活运用,谢谢。 作者: 2013223 时间: 4 天前6 o, l) m4 q* j- Y# V. q1 o% t
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心细胆大,出神入化。南无阿弥陀佛! 作者: 葫芦 时间: 4 天前. r' n9 @* u. N" _ X
! g* y* r) ]" m0 M* }一品堂主 学习了 作者: 青云 时间: 4 天前
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案子当时没有仔细看,给出的是葛根芩连汤 和猪苓汤。现在可以确定是错的,调胃承气汤是对的, 因为忽视了“腹肌紧张”的情况。这个情况是很急的,疑似急腹症的。现在的主要问题是滞证,这个问题已经是刻不容缓,动作稍慢一点后果相当严重。
) j5 p- ~+ E6 ?0 k# l; R6 Z7 R危难时刻显身手,这个时候再不下“毒手”,怕是就要转三阴了。 作者: 夜晚之心 时间: 4 天前4 }" Z, v( o& t
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高明!佩服佩服!堂主好厉害! 作者: 初学岐黄 时间: 4 天前
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6 |7 d8 B* R. B# I艺高胆大,佩服# o9 Q# W9 m1 }0 `& A; w
还佩服的一颗真正为患者的着想,不怕时下医患紧张而退的菩萨心肠。 作者: 临江散人 时间: 4 天前
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一品师兄好胆识,佩服 作者: 临江散人 时间: 4 天前
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& U% {3 i+ a! w1 g# y' i I一诊加阿胶可不更妙? 作者: 问道经方 时间: 4 天前8 H$ C1 @2 d$ A, n; z( J r
9 d) b: k1 S2 u6 q7 P一诊只能想到白头翁汤,这就是水平差距所在啊 作者: ab4928 时间: 4 天前
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出神入化 作者: 一清 时间: 4 天前
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5 e, d+ J& N: u+ I0 G) n' H2 w一品堂主师兄,艺高胆大,佩服! 作者: 一清 时间: 4 天前- @/ R6 \" U' b
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辨证手段,炉火纯青!是我们学习的楷模 作者: 冀学者 时间: 4 天前. [1 O M' B7 h. ^. E! H9 B1 p7 _, R
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竹叶石膏汤可以不 作者: 远离颠倒 时间: 4 天前
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胆大心细 作者: sherry 时间: 3 天前$ p: X5 S+ O) h) ~* W& W; [" A/ ^
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好精彩的医案 学习了 作者: 致用 时间: 3 天前
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哈哈哈 厉害啊 作者: 中医初学 时间: 前天 10:405 f. F( _; o- F8 f% I
2 ], a- `2 M9 I5 I9 @" Z+ k学习了。多谢师兄好医案。8 w* Y7 D+ r& `9 D' a
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