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作者: 观潮 时间: 5 天前 标题: 一品堂主讲妊娠菌痢病案+ y: Y& F/ Y) I) v) l
$ @1 b# @: c2 K4 T本帖最后由 刘守峰 于 2013-6-27 08:50 编辑
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4 G$ `0 ~% x- H2 E/ ~$ J* \! w: A讲课老师：一品堂 ! f6 r: n# [ }. l- S+ k. r
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讲课内容：妊娠菌痢案
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讲课时间：2013-06-26
& T9 i' [0 f. j8 ?) Y1 s陈某某，女，33岁。) {, b1 v/ c( i. D- N
初诊时间：2013年3月14日
" P" w! q3 n4 `% X$ p 病史简要：怀孕四个月，三日前心热烦躁，自取冰箱中奶茶饮用，半日后里急腹痛，泄泻欲呕，家人急忙送至附近某医院，被诊为“急性菌痢”。遂住院输液，不料 输液后腹泻更甚，一日一夜腹泻20余次，并出现高热，小便难等一系列症状。医院欲手术，家属犹豫，尚未签字，仍在输液维持。因患者家距我门诊不远，瞒着医 院邀我“微服出诊”。
0 ^) |' v7 g' `7 m/ F刻诊：患者面色黄垢，身热汗出，体温39.6摄氏度。无明显恶风恶寒，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷。干哕，尚能饮食；腹痛腰困，腹肌紧张。自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻；小便黄少，解之困难。4 H- i* A9 ?1 S0 i
舌苔脉象：舌红苔黄不润，起芒刺，中有浅浅裂纹，舌下少许点状红点。寸脉数而略细，关尺滑数，右寸大于左寸，整体脉重按不虚。一品堂 經方治病（系列五十一）妊娠菌痢案
: @% b* g: g, _/ n0 n7 o$ V" @9 |今晚是讨论这个经方系列第51案，刚发错了，在这里给大家道歉，这个病人呢，说实话，医院苦无良策，有关“专家”对患者家属说：即便手术也是后果难料（大 人堪忧，小孩堪虑）。其实，即便咱中医也不敢说把握极大。但若及时口服中药，还是很有希望的。我如实的给患者家属说明情况，患者爱人眼睛红润，声音哽咽： “朱大夫，您赶紧给开药吧，能两全则最好，不成也，也不怪你……”诚恳的话感染了我，我凝重的点了点头，嗯，我会尽力的！大家可以相互讨论几分钟，相互学 习嘛，看个病人先，马上回来。6 ]2 T; W7 K& P5 O: m
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这个病人呢，就是以阳明热夹湿为主，并伤及津血的赤白痢疾。白头翁汤& \$ Q/ y% o; s- i6 A% ] H
下面来汇报一下我当时的诊疗过程及思路，患者高热腰痛，还是有表证的，但无明显恶风恶寒，说明什么呢？至少这不是急需解决的问题，另外患者食冰冻奶茶，又 输液，水饮也是有的，不过这里马上需要解决的是清阳明热而保津液。急症，初步诊疗时不可能面面俱到的，那就先找出病患最最需要解决的问题，在三阳问题上， 有表证要先解表，后攻里。这里患者表现出来的是表里俱热，至少是阳明为主了。那就先看看它吧，患者“身热汗出，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷，舌红苔黄不 润，小便黄少脉数”，阳明热势太过。汗出多，泻痢，小便少，伤津且波及营血。
- V5 W- K) h! E" C“面色黄垢，自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻”，热盛夹湿，湿热结合，脉滑，何况利疾潜血，伤人津血更甚。舌起芒刺，中有裂纹，舌下红点，寸脉细，津亏血虚夹瘀滞，有点儿虚劳病机的意味了。
9 t( X$ E0 p( K& r; D 这时合方就会掣肘，急则治其标，先抓主症，解决主要问题再徐图缓之。
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但是俺的性子比较急，在一诊的时候，就用了猛药了，六纲辨证：阳明太阴属阳明 五证病机：滞 烦 饮* q, e, I- |0 H8 c- N' e
处方：调胃承气汤（改“茶”饮用）; f# f* o, R4 ?3 U+ _
炙甘草20克 芒硝80克 酒洗大黄40克
" U: l0 }+ t0 T5 ]上三味，放一大碗中，添滚开水400ml，盖上盖子焖泡10分钟，去滓放温，加蜂蜜60ml搅匀，少量频服。
2 o2 ?% ]+ X4 R* F' L1付，再三叮嘱病患家属要少量频服，得解大便或小便随时打电话联系。
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陕-美文() 20:43:08
) x8 E* g- _8 l/ Q# j: q! R7 T为啥加蜜
$ E H3 f0 S4 c M2 P5 i G豫-宛- 一品堂主() 20:44:12
# y* @% s1 h) |蜂蜜甘缓，滋养津液。这里用调胃承气汤，清里热而保津液，可以少量频服，急药缓用5 o5 E0 s5 M$ }' X0 S f( y
豫-宛- 一品堂主() 20:45:50
4 K" `) u: c3 I+ i+ l0 O# N若果按原方用法顿服的话，就太过了，这里“茶服”，取的是是重锤轻敲，少量频服，以免药力太过则辨证百出。临床上，使用调胃承气汤煎服的时候，也要少服或 少量多次服。“可以多喝，但不可喝多”，喝酒也是这样。不然转阴就麻烦了，假若转阴就是属厥阴了，那时可能会有生姜泻心汤证参与，寒重的话还需要理中辈上 阵，同时都要兼顾营血的。哦，还是看看当时病患的信息反馈吧，患者服药120ml左右时，解下些许暗红色血块，夹杂黄白色粘液如果冻，尿液也有了，小便涩 痛，也是暗红色的，腹痛略有缓解，但体温未降。（此时已是晚上7点左右）嘱其继续少量缓服，又服了150ml左右，泻下物仍有血块和黄白色粘液，尿量增加 了，小便仍有涩痛，体温已经下降至38摄氏度。（手机时间：晚上9点14分），第三次缓服200ml左右，泻下2次，腹痛已愈十之六七，泻下物血块渐少， 小便转为深黄色，小便仍有不适感。体温也降至37.5摄氏度。（这时是晚上11点半左右）嘱其暂时停药，渴了饿了就喝米粥滋养胃津，待翌日前去复诊后再 说。2013年3月15日: O' S/ @: {1 b# n5 S
接近中午，我才处理完门诊事物，马上赶往医院，进门时就见患者在喝大米稀粥。（上午医院查房，患者清晨已经基本退烧完全，体温恢复正常，于是家属不让输 液，医院为此和患者家属吵了一架，幸好患者保密措施得当，不然我这个外来中医就是躺着也会中枪，呵呵，这些琐事略过不表。）二诊：患者面色仍黄，汗出大 减，体温正常。口渴喝稀粥已能缓解，自昨晚半夜至现在喝有五六碗了。心烦胸闷基本消失，干哕不再；“腹痛、腰困、腹肌紧张、肛门尾椎坠重”均无大碍。大便 从后半夜至上午又解2次，颜色转为黄色粘液状，仍有解不净感，泻下物不再臭秽难闻；小便逐渐淡黄，解之仍有不适。舌质红，舌上芒刺消失，关尺脉仍有滑象， 但已不数急，寸脉略细。处方：黄芩汤+滑石9 q. Z3 g; G9 T2 \0 R# t5 }
黄芩30克 赤芍20克 炙甘草20克 大枣12枚 滑石20克
8 S$ c0 u7 Z9 H; J% H1 x1 b7 @; v上五味，以水2000ml，煮取800ml，去滓，温服200ml，日三夜一服。1 s3 w9 G, G' Z! B0 X
3付一天一付。黄芩 苦寒，《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。; b. y; b5 O! \1 ]0 }% i
. j& G) [: `4 l, L- R1 P0 V 痢疾潜血，是不是波及营血了呢，血归太阴，还有输液人为给的饮，不对请拍砖哈，芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚 积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，除血痹，同时可以利小便，把湿热利出去。这里加滑石，治下焦毛病，下焦以阳明热多见，水热互结，以热为主的排尿困 难、微有寒热感、轻度尿血等，都可临床选用（相对来说，下焦病太阴就比较少见了）。另外，炙甘草和大枣，养胃滋养津液，补充“虚劳“亏耗。
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2013年3月15日& G5 f+ v$ l$ R
患者前天就出院了，言二诊处方的药喝着很舒服，面部颜色恢复红润，汗出正常了，不烦不躁，饮食恢复。大便基本正常，一日一次，偶有解不净的感觉。小便淡黄 色，已无不适感。就是仍有口渴，小腹稍有下坠感，腰部微微酸胀，别无不适。舌质转为嫩红，舌苔略黄而润，中间裂纹仍有淡淡痕迹，舌下红色斑点未消失。左右 寸脉稍细基本相等，关尺脉中取有力略滑。) s/ D' N8 [( j1 _; S
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三诊处方：麦冬90克煮水代茶，加米酒适量，两天内分6次饮用，每次送服当归散4克。
; g0 w3 E2 Z! `给其十天药量。因患者仍有口渴，这里取麦冬甘凉性味，能续胃络脉绝，补虚养胃生津止渴，是一味能够续绝伤的良药。其人大病一场，前面用药又有戕伐之品，虽 说猛药中病即止，但是善后处理还需养胎保胎为妥，要把津血补上方能圆满。而当归散能理血、养血、利水、养胃、通瘀、清热，胞宫血脉调而胎儿得安，一举数 得。半月前，患者挺着大肚子上门，这次是偶感风寒，询问之下得知，上次服药后一切安好，当时还特意去医院做彩超检查，母子均健！
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9 ]* L) A: t% p( t今晚先说到这儿吧，下午才整理病案，中间总有事情干扰，所以说的有些凌乱，望大家海涵！麻烦那位兄弟姐妹闲暇整理一下，发到论坛，未尽之处再作讨论！敬请大家批评指正！
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* j( N# D3 l: s" b% e% M作者: 一品堂主 时间: 5 天前- H( S5 j3 ?. D9 P% ?
1 f9 \5 U* P+ d$ {0 S回复 观潮 的帖子
1 Y9 U6 Y5 \$ Q: K: G
4 ]+ C6 Z/ \: [, _) p5 {辛苦了！谢谢你的整理！ 作者: 圆月 时间: 5 天前
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' d1 g% V8 ~ U7 q, E7 \通因通用,思维的确非一般! 作者: 飞雪飘飘 时间: 5 天前, o2 j) K3 i. n7 h2 L4 {! [( ^8 F
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学习了 作者: yuhuxian 时间: 4 天前
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# K4 v2 [4 l4 r艺高人胆大，辨证细微，灵活运用，谢谢。 作者: 2013223 时间: 4 天前+ H+ c8 E9 a' w$ z9 I& h! i9 A
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心细胆大，出神入化。南无阿弥陀佛！ 作者: 葫芦 时间: 4 天前1 ]- ?3 s; L2 k/ m
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一品堂主 学习了 作者: 青云 时间: 4 天前
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{+ M6 W* D1 @, p案子当时没有仔细看，给出的是葛根芩连汤 和猪苓汤。现在可以确定是错的，调胃承气汤是对的， 因为忽视了“腹肌紧张”的情况。这个情况是很急的，疑似急腹症的。现在的主要问题是滞证，这个问题已经是刻不容缓，动作稍慢一点后果相当严重。
+ ]' |* v2 R# c2 O& w+ K危难时刻显身手，这个时候再不下“毒手”，怕是就要转三阴了。 作者: 夜晚之心 时间: 4 天前
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高明！佩服佩服！堂主好厉害！ 作者: 初学岐黄 时间: 4 天前" }+ a; t( j$ ^/ W$ v1 m
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艺高胆大，佩服
6 k/ h" g7 X& S2 O+ v还佩服的一颗真正为患者的着想，不怕时下医患紧张而退的菩萨心肠。 作者: 临江散人 时间: 4 天前
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一品师兄好胆识，佩服 作者: 临江散人 时间: 4 天前
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$ o* Y2 | P% x3 _. x- ]/ p8 F一诊加阿胶可不更妙？ 作者: 问道经方 时间: 4 天前' |3 X' Y2 m+ Z+ s
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一诊只能想到白头翁汤，这就是水平差距所在啊 作者: ab4928 时间: 4 天前
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- B" h+ ], M# r6 e: l" v出神入化 作者: 一清 时间: 4 天前2 h2 D1 T& c* ?3 ^, G, \
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一品堂主师兄，艺高胆大，佩服！ 作者: 一清 时间: 4 天前! G- p$ I7 M0 K. H3 H. }& k
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辨证手段，炉火纯青！是我们学习的楷模 作者: 冀学者 时间: 4 天前. X- i9 t5 T+ V9 ^0 t' k2 q- r6 r
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竹叶石膏汤可以不 作者: 远离颠倒 时间: 4 天前
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胆大心细 作者: sherry 时间: 3 天前9 b. q# G% m% w s E
0 A5 o6 k& b, |/ b好精彩的医案 学习了 作者: 致用 时间: 3 天前$ ?4 V; T- ^% T, } V
0 c: E; i$ i2 a0 w. M哈哈哈 厉害啊 作者: 中医初学 时间: 前天 10:40
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0 S3 F% y- P, z# x4 ~( x& U9 e学习了。多谢师兄好医案。
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狗仔卡
发表于 2013-7-1 23:59:24
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