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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-10 09:52 编辑
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讲课老师：小水
; b& H: u; |5 j; E& k讲课内容：妇人腹痛6 s! a7 L- v% I. N8 D
讲课时间：2013-04-102 `; _) N) o# r
今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科，有四大常见症状，大致可以归纳总结为：血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现，今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。
. H# w; M6 ] P( S6 D* e在临床中，当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时，应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况，首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛，以免造成患者的病情延误。0 S) }4 a0 }7 Z5 C) }' D% v2 [
渝-学习中医
# O; v6 K. z# |6 d腹痛艾灸行吗: W. s0 I7 {3 }1 v- e
津-小水
, X1 e8 @/ j! ?) F虚寒性腹痛就行
0 |7 H5 @) T# D需要注意的是，在临床上，一定要警惕妊娠问题，有的病人往往由于平素月经延后，或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠（如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等）关于妇人慢性的腹痛，我们在问诊的时候，首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的，我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于：慢性炎症及粘连，子宫内膜异位症、残余卵巢综合征，盆腔静脉淤血综合征，肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括：月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.) s k0 v( x" ~. h; F+ j
月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症，子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。
$ `* ^7 C5 h# y4 X s+ ~下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治，腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。2 m# P; ?" L) W, a5 f! c& e
妇人病种繁多，症状复杂，腹痛一症在 3篇均有详实论述，其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证，产后篇 5 方证，杂病篇 6 方证，去其重复，合计共 13 方证。
' W! R6 W+ r* b+ I3 X2 k从腹痛特点分，有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同，从腹痛部位分，有腹中、少腹、脐下之区分，从治疗方法看，有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等，内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位，归属少阴为和下焦血室。少阴为寒，为营血滞。血室的证侯，有寒热之分。热为阳明，寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的：不通则痛，不荣则通。所以，妇人腹痛五证病机基本常表现为：滞 饮 ，进一步发展，可燥痞烦并见。
% S- d# r8 U1 x7 R六纲多见于少阴 太阴 阳明，厥阴3 O" H$ |$ t8 W& H
仲景用药也有一定的规律，根据气血虚实寒热的不同，选用不同的配伍：0 f# b y0 f: f
入血分常用药：当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。
0 z, z, q" ]+ D气分多选用：枳实、厚……( d' p5 n: o; S2 N. ^6 u2 E
温通多用：附子、桂枝、艾叶、生姜，吴茱萸。
4 I7 j- B/ Z W0 x E1 k5 T9 Y针对水饮胃气：茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……
+ a: ?, p5 x2 |* O9 V. q0 t M下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下：
2 s0 s8 v! O; p' ]/ G+ [首先是妊娠篇的三个方证：& D4 Q9 `6 R9 T
1附子汤
/ g6 M' B* k" |! K原文: “妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。
" u' X, {* } t0 h附子（二枚，炮去皮破八片） 茯苓（三两） 人参（二两） 白术（四两） 芍药（三两）
* {# V+ Z# C# i+ O) D0 T右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
* `$ u6 x& u( \# }9 e2 \这是个少阴太阴阳明合病的方证。& M* Y5 G+ Y, C0 \- X7 h
2 当归芍药散
: j, U. x" J$ F$ E. |) H+ `本证在妇人篇两次出现，一为: “妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。
7 Z m3 v2 j. V( N" a& e9 Z" i4 C2 s另一则见于: “妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。
9 {7 M# s9 Q& W* k当归芍药散( C: `. J$ ~3 d
当归（三两） 芍药（一斤） 茯苓（四两） 白术（四两） 泽泻（半斤） 川芎（半斤，一作三两）
7 o3 P- k( A' U/ y 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。
% E" _' W1 e$ m当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病
- R+ K5 _/ G9 U0 K* W3，胶艾汤/ z; A- v5 g' D9 g: @0 z% M
原文: “师曰: 妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。6 j" x$ @' l G9 }7 H1 `) c
芎归胶艾汤. K$ b8 K G8 i- X
川芎 阿胶 甘草（各二两） 艾叶 当归（各三两） 芍药〔四两） 干地黄（六两）
0 X, D0 ` | v0 q* j4 t/ D* K 上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，纳胶令消尽，温服一升，日三服。不瘥更作。
* F% x+ w8 X# A( j$ Y+ g# w: F8 E胶艾汤证是少阴太阴阳明合病，属厥阴。) v* I6 @+ N& j1 ~7 g1 X) L
以上三证我们能大致归纳出，妊娠腹痛的主要成因是：寒，饮，瘀。 `; P. z5 C" R8 Y5 q) X q9 P8 A$ s& q! ?
下面我们看看产后腹痛# z' G6 ^3 i0 D- R& q& e; e; a
1，当归生姜羊肉汤证
+ q5 v1 J5 ?0 j7 b8 A原文: “产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。/ y% t! H) D2 n) w8 I1 x
当归生姜羊肉汤: l" `& H- w( G$ f1 u! s( x6 O
当归（三两） 生姜（五两） 羊肉（一斤）
4 r4 n# R2 U( a$ `0 s( T+ n 上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。 . I- q. f& K* p* i# o
当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。6 d' Z" }! ]: U5 J8 g' k- Q: ^ c
2，枳实芍药散- m, o; @2 {4 o$ ?, k3 U* S* w$ w' R; Q
原文: “产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。; \, d I+ n7 }$ R( a4 S
枳实芍药散
r" T: t$ b, V4 T( k3 Z; } 枳实（烧令黑，勿太过〕 芍药（等分）
8 t0 ?; P8 C/ q# u 上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈脓，以麦粥下之。! J- P7 a# c* W' {
这是个阳明病方证。
# [2 Y& R' [" `' F" o3，下淤血汤
2 |, m3 r) B5 o原文: “产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令,不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。 S" X7 w: h" ]( X9 L, ]
下瘀血汤, v3 i) _) W9 h3 G. `1 N- s9 l
大黄（二两） 桃仁（二十枚） 蟅虫（二十枚，熬，去足）
' z9 }5 n6 d1 Q1 U 上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。
/ {/ m0 B, x0 Z! y这属于阳明淤血里实证。
: L& `0 `4 h# v" W4 {7 ]/ z! g J6 [4，大承气汤
* g. _; S$ m# g2 O/ a7 I原文: “产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。/ S* }) [8 V: o, k
大承气汤. i, |1 p9 g) o0 S
大黄（酒洗，四两） 厚朴（炙，去皮，半斤） 枳实（炙，五枚） 芒硝（三合）
- R4 q7 k: ~& q2 x% G# @ 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。) ^9 r" ] v! G7 ?" g* a
这个属于阳明里实气分证。2 E$ f; e- z/ h6 T% _/ p
由此我们大致能看出，产后腹痛的主要成因是：寒凝、气滞血瘀、热结等。
' @+ E- ?: {3 m% i下面看看妇人杂病腹痛：$ \ h' R4 N4 a+ @9 h) W: x
1，温经汤
2 o9 g0 G# C4 o3 X7 Z原文: “问曰: 妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”9 P5 c. `; x- N+ L
温经汤! A3 w/ E: C7 p" `
吴茱萸（三两） 当归 川芎 芍药（各二两） 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮（去心） 生姜 甘草（各二两） 半夏（半升） 麦门冬（一升，去心）- v" f/ C) R8 I) t, s |# F
上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。
1 F+ @4 c0 }8 t/ r厥阴方证，少阴太阴阳明合病属阳明 滞饮燥为主。* X5 k8 Z0 y3 D- k2 \0 ]* j
2，土瓜根散
9 E% f7 x B% F6 V3 \1 S原文: “带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。
" ~" ?5 w% I0 y' F$ e. W7 }. @; s6 X& c土瓜根散〔阴肿亦主之）
. n6 S M: |" K& S- \) _- M; W土瓜根 芍药 桂枝 蟅虫（各三分）; z: ~' h! V* t) |
上四味，杵为散，酒服方寸匕，日三服。( R7 I! ^7 v$ S2 a
阳明少阴合病，阳明为主，滞证为主。
; C) i" e3 }& A; Z: N3，抵挡汤
2 O* q N Z7 J原文: “妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急，有瘀血者” ( 《金匮二十二•十
! o1 H7 U; w) @四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状，但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析，可知本病证必有腹痛之症。
" x0 E# T% [( W5 c0 X抵挡汤方
: @- A# K+ ?# d水蛭30个（熬） 虻虫三十枚（熬 去翅足）桃仁二十个（去皮尖）大黄三两（酒浸）
, Q! d' Y; Z5 {3 d上四味，为末以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。
7 b4 [1 C6 Y2 e0 n阳明病，滞证。
* I1 D" b. j% B+ d5 Z4，大黄甘遂汤
$ g( N2 m' v A' q8 \# X% ^% Y原文: “妇人少腹满如敦状，小便微难而不,渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。
; H5 u* B* S- h5 `+ h6 S+ b. B大黄甘遂汤1 ]+ g' f& R8 y& j! g9 w: V1 U N% }( O
大黄（四两） 甘遂（二两） 阿胶（二两）0 l/ R, q$ D7 u
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。
/ }2 I6 G6 K1 I4 o' g" H( f( C1 E阳明为主病，滞饮为主。
" n: D" h+ [ d+ B! h0 P' R) X/ L" h. e. j5，红蓝花酒，属少阴，滞为主。
) n+ T% G* P, P7 |" `" E0 h. @原文: “妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。
1 X- T' ^& l: @, t+ D红蓝花酒
4 G' r0 ]) |) t; z+ n, T& K) x( A 红蓝花（一两）
f/ J! Q' z3 A. ` 上一味，以酒一大升，煎减半，顿服一半，未止再服。. m) V/ \- w b+ M7 h' K
6，小建中汤. e5 `9 m s; [, O# Z7 e m: M
原文: “妇人腹中痛，小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。
) B8 e+ t' u" W& N/ [2 G! b B【小建中汤】 A+ Q* c' y( s; b- R9 y/ k
桂枝（三两，去皮） 甘草（三两，炙） 大枣（十二枚） 芍药（六两） 生姜（三两） 胶饴（一升）0 h6 x! @& y s
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。（呕家不可用建中汤）' n; ^. l5 w7 W; S- c, _
滞为主，津血亏虚导致的不荣和不通而痛。, G B4 L) x- O: H! ] v
这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因：虚、冷、结气、瘀血 。
$ W" S4 c$ K0 C金匮的大致分类基本就是这样，治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证，同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，肾着汤，真武汤，桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤，理中汤等等，都可以用于妇人腹痛的治疗，5 G! E# w ?$ l+ i0 k! h
另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子，只要符合病机要求，万变不离其宗，临床中都可以灵活应用。说完了，谢谢大家
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发表于 2013-4-10 21:20:54
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