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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-10 09:52 编辑 . U. @" u" W. v/ y- ^
* m( M( Z+ I" ^讲课老师:小水. j, @% L3 O: @: _5 [" ?/ M
讲课内容:妇人腹痛/ x. C' _* M( O
讲课时间:2013-04-10
5 b& r$ L5 F9 n, A# \5 E今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科,有四大常见症状,大致可以归纳总结为:血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现,今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。8 P+ F/ S- h8 A
在临床中,当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时,应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况,首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛,以免造成患者的病情延误。
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腹痛艾灸行吗
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8 p- E' q0 Z) x7 ]. P9 {5 ]& G虚寒性腹痛就行
0 {. |3 b. \- `; t4 K$ n& H需要注意的是,在临床上,一定要警惕妊娠问题,有的病人往往由于平素月经延后,或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠(如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等)关于妇人慢性的腹痛,我们在问诊的时候,首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的,我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于:慢性炎症及粘连,子宫内膜异位症、残余卵巢综合征,盆腔静脉淤血综合征,肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括:月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.
6 F3 F! ^$ t5 n月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症,子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。
3 w; V: b) d3 Y6 ]下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治,腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。& f7 i/ z& t# F# e& O' B, K
妇人病种繁多,症状复杂,腹痛一症在 3篇均有详实论述,其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证,产后篇 5 方证,杂病篇 6 方证,去其重复,合计共 13 方证。 1 f1 \0 @/ D% y. |1 N) u
从腹痛特点分,有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同,从腹痛部位分,有腹中、少腹、脐下之区分,从治疗方法看,有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等,内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位,归属少阴为和下焦血室。少阴为寒,为营血滞。血室的证侯,有寒热之分。热为阳明,寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的:不通则痛,不荣则通。所以,妇人腹痛五证病机基本常表现为:滞 饮 ,进一步发展,可燥痞烦并见。
1 Z3 ^" v. F4 ^& ` V7 ~六纲多见于少阴 太阴 阳明,厥阴 I! p8 ]! _' e4 I" j' o/ d
仲景用药也有一定的规律,根据气血虚实寒热的不同,选用不同的配伍:: u G8 }2 C% Q0 `
入血分常用药:当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。
8 E0 q) ~$ d9 N# _ F! J, H# Q气分多选用:枳实、厚……& T/ {8 L6 |+ q
温通多用:附子、桂枝、艾叶、生姜,吴茱萸。7 E$ }2 l) s* x
针对水饮胃气:茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……
! n+ [3 q7 |0 |下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下:
+ o* u6 S9 h% y4 v/ o. c首先是妊娠篇的三个方证:
3 G7 z+ w6 C/ l6 I5 i7 M( v1附子汤 X7 m( I7 q9 Z2 j9 t. p/ X
原文: “妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。
7 N( q+ w' |5 C ~' E$ a附子(二枚,炮去皮破八片) 茯苓(三两) 人参(二两) 白术(四两) 芍药(三两)
, [! X R5 Z. I' h7 p4 J7 j右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。) o; k* X9 Q2 J! n
这是个少阴太阴阳明合病的方证。
9 z% ?# ]( a( ^# \/ R2 当归芍药散+ N4 J* k9 A7 D0 B5 C2 X
本证在妇人篇两次出现,一为: “妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。. A+ }0 W4 S; f: ?
另一则见于: “妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。& n& {& t# o/ W
当归芍药散* [! d& j; ?+ ?! p( F, j
当归(三两) 芍药(一斤) 茯苓(四两) 白术(四两) 泽泻(半斤) 川芎(半斤,一作三两)
6 A# |/ J- k& [0 u7 ?& }* Q8 c 上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。8 x+ h% x1 X9 x! u1 K
当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病, m9 R1 f! X3 F* L& v. W
3,胶艾汤/ _: ?( _6 j3 } D
原文: “师曰: 妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。
; }6 K" w1 t# W2 x, ^/ l* ? 芎归胶艾汤
; d5 j0 C' \, G& L 川芎 阿胶 甘草(各二两) 艾叶 当归(各三两) 芍药〔四两) 干地黄(六两). |& P1 k5 \9 L
上七味,以水五升,清酒三升,合煮取三升,去滓,纳胶令消尽,温服一升,日三服。不瘥更作。
/ }5 V$ G2 [% l$ i% j7 m胶艾汤证是少阴太阴阳明合病,属厥阴。
# I- x. p! s$ K4 K以上三证我们能大致归纳出,妊娠腹痛的主要成因是:寒,饮,瘀。
1 S6 ]9 p) X+ q. F下面我们看看产后腹痛
$ M2 H3 z( _- n- r9 X9 G1,当归生姜羊肉汤证0 L R- J. I1 i: _
原文: “产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。0 l0 a( j! Y' ]( E7 N1 P
当归生姜羊肉汤* g( g; c3 P8 W. A9 r' X, B
当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)
1 y3 s! s w' |" k8 n% F5 x 上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服。 . J% D( q9 [ x8 \$ _7 T$ q
当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。( C9 E: k+ u$ j9 _4 b
2,枳实芍药散
' J9 m4 @* C. L9 _, T2 j3 K原文: “产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。: A/ O( a) V% j) Y o; A+ v
枳实芍药散
7 N2 e( f! A. a* h. [* X |/ L 枳实(烧令黑,勿太过〕 芍药(等分)
% R5 P1 w7 ?1 J/ n4 R% P! w% S 上二味,杵为散,服方寸匕,日三服。并主痈脓,以麦粥下之。) {! i# g$ f, Z$ y8 l; B
这是个阳明病方证。% W p/ B, w6 n1 u8 M0 b$ c5 A/ e
3,下淤血汤 J! _: w& Y' L" H5 s
原文: “产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令,不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。# b% z8 o' U+ G
下瘀血汤/ k0 \+ H! n( Y
大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足), w. \: @% l* R( n
上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。 : w% E! P0 r3 G$ P/ {: x5 Y
这属于阳明淤血里实证。: A) w5 V# q- ]2 o" O
4,大承气汤% }: s0 f. e, B" l1 ^3 Y% T
原文: “产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。 d9 y+ n. D1 R- V- f% G
大承气汤( o' ^/ s, Z. m
大黄(酒洗,四两) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)
/ q9 ]4 h. K3 G- q4 ^8 s! a3 R, X 上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。1 k" j+ b/ v8 r3 G# U# d! L
这个属于阳明里实气分证。
& s; z2 G1 }. r+ T' p% q) R由此我们大致能看出,产后腹痛的主要成因是:寒凝、气滞血瘀、热结等。
1 X6 O; O. b; q; O$ M下面看看妇人杂病腹痛:
8 F, S$ f$ O, X- v- g1,温经汤8 M! k, |. E3 U$ U& o
原文: “问曰: 妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之”
! P# H$ Q% t$ k温经汤
. y: |8 s' r$ P: A; q4 g' G6 b* ? 吴茱萸(三两) 当归 川芎 芍药(各二两) 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮(去心) 生姜 甘草(各二两) 半夏(半升) 麦门冬(一升,去心)3 a K3 B0 H% n+ P8 l p v1 _* v
上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。亦主妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。
; S( u' r" C' ^- \1 `厥阴方证,少阴太阴阳明合病属阳明 滞饮燥为主。
; k& G" m ?6 w% P, ?( S2,土瓜根散+ u+ {) n0 h9 q9 d8 Z
原文: “带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。
" W* I3 X9 B# Z* D土瓜根散〔阴肿亦主之)- z5 Z: T c# S! l
土瓜根 芍药 桂枝 蟅虫(各三分)' `& K" S% Q3 L8 e5 J2 S" F
上四味,杵为散,酒服方寸匕,日三服。
5 V8 }3 a# `! ^8 X4 P1 Q4 ^阳明少阴合病,阳明为主,滞证为主。* C, Y+ O' j# _6 T; H
3,抵挡汤
" V6 R |& x) m' j, Z原文: “妇人经水不利下,抵当汤主之。亦治男子膀胱满急,有瘀血者” ( 《金匮二十二•十$ L7 b# @% E g. a3 `; U
四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状,但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析,可知本病证必有腹痛之症。
+ c& g! `) M9 ^& }# A* K4 p1 h抵挡汤方
# x, P; P; [; N# _水蛭30个(熬) 虻虫三十枚(熬 去翅足)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒浸) * J. C7 B8 B4 {& S* X3 @
上四味,为末以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。
# h3 ]. _& d/ M$ s9 {) o6 q阳明病,滞证。
% U' C0 j/ `* ^4,大黄甘遂汤5 U) j* f& C* u9 g" ]" i
原文: “妇人少腹满如敦状,小便微难而不,渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。
- B; }) ~+ k- L9 W, x' M( _0 e. p) V; x大黄甘遂汤
! V( B+ |: X+ h1 t 大黄(四两) 甘遂(二两) 阿胶(二两)4 W" S1 _2 A3 R" {2 m" b
上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。! |* ]6 C) L% [
阳明为主病,滞饮为主。 % Z# h& P& i K7 L0 T# a! w
5,红蓝花酒,属少阴,滞为主。( }1 h) C+ ~: X3 _3 I# J* B
原文: “妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。1 x# q/ ~. c, A
红蓝花酒- S7 b1 P( Y6 H. U& ~5 y2 p& h
红蓝花(一两)7 x4 K1 I+ v; H$ O, ?# Q% |+ w0 E" I
上一味,以酒一大升,煎减半,顿服一半,未止再服。8 h/ a) r$ p. M# c
6,小建中汤
* q' D; R8 ~& @8 r原文: “妇人腹中痛,小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。 V* O5 V0 |" E3 J( }' }
【小建中汤】8 Y' u, B) L* ~3 J; L6 L
桂枝(三两,去皮) 甘草(三两,炙) 大枣(十二枚) 芍药(六两) 生姜(三两) 胶饴(一升)9 B6 W' E( \ } L- B6 N- N
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,纳胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。(呕家不可用建中汤)
5 ~& O! ^; `+ S! g0 }1 r7 d! t5 R滞为主,津血亏虚导致的不荣和不通而痛。
' A4 C' x& @4 W* c. H! ^这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因:虚、冷、结气、瘀血 。
6 |" O \+ t2 w2 |7 ~金匮的大致分类基本就是这样,治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证,同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,肾着汤,真武汤,桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤,理中汤等等,都可以用于妇人腹痛的治疗,
/ D9 b- O& G7 U& C另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子,只要符合病机要求,万变不离其宗,临床中都可以灵活应用。说完了,谢谢大家 4 K' v( Q5 }8 N/ x
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