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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-10 09:52 编辑
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, [ s! T( [4 F( u. x讲课老师:小水2 A7 x7 a/ o# F5 i
讲课内容:妇人腹痛0 U) I! e( f" b8 z
讲课时间:2013-04-107 ]1 P" c2 }$ f! e
今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科,有四大常见症状,大致可以归纳总结为:血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现,今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。' @6 y4 G5 o$ C9 D1 C- b M+ Q
在临床中,当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时,应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况,首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛,以免造成患者的病情延误。8 j8 [: t+ P4 W9 c, F
渝-学习中医 k( Q6 F% M: V/ n& o
腹痛艾灸行吗# T4 u7 w; N' J+ p k
津-小水# \, k% ]/ M0 Z8 ]7 q7 s7 O# ]
虚寒性腹痛就行
& l7 Q& r$ T+ ]- w3 G" ~$ o需要注意的是,在临床上,一定要警惕妊娠问题,有的病人往往由于平素月经延后,或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠(如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等)关于妇人慢性的腹痛,我们在问诊的时候,首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的,我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于:慢性炎症及粘连,子宫内膜异位症、残余卵巢综合征,盆腔静脉淤血综合征,肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括:月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.' n9 u/ Q+ R) }9 o
月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症,子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。
- U% i, u: g2 h1 i' E8 K" d下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治,腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。8 n$ `8 N2 @, [+ ^# J. r
妇人病种繁多,症状复杂,腹痛一症在 3篇均有详实论述,其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证,产后篇 5 方证,杂病篇 6 方证,去其重复,合计共 13 方证。
' @7 v6 ?' e7 ~从腹痛特点分,有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同,从腹痛部位分,有腹中、少腹、脐下之区分,从治疗方法看,有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等,内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位,归属少阴为和下焦血室。少阴为寒,为营血滞。血室的证侯,有寒热之分。热为阳明,寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的:不通则痛,不荣则通。所以,妇人腹痛五证病机基本常表现为:滞 饮 ,进一步发展,可燥痞烦并见。
! |' r9 s1 X4 |/ g六纲多见于少阴 太阴 阳明,厥阴
, F+ x/ K4 _5 K* k' Y5 s, ?; Q仲景用药也有一定的规律,根据气血虚实寒热的不同,选用不同的配伍:
7 w0 H9 @7 g7 o: X, N+ I- K$ ]入血分常用药:当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。
4 ~' S, A' w" Q气分多选用:枳实、厚……! o6 a# g; o; s3 s. q
温通多用:附子、桂枝、艾叶、生姜,吴茱萸。, C# E( t/ u8 m0 @
针对水饮胃气:茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……
% i$ Z* g+ ` J# \$ y! z0 m9 h8 _下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下:! U; I# J/ [; U: a: i) d P
首先是妊娠篇的三个方证:7 _7 x$ c, ^9 l; B
1附子汤' `4 Y% c4 Z; K7 P! K
原文: “妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。
. v& D. ~ R! ?" E) z附子(二枚,炮去皮破八片) 茯苓(三两) 人参(二两) 白术(四两) 芍药(三两)( d n% x: m% d6 I
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。' f# B& O; ` o( e/ T/ h3 L
这是个少阴太阴阳明合病的方证。2 E# C- b" T* Z% Q
2 当归芍药散/ j0 I" I3 c& r1 h6 x
本证在妇人篇两次出现,一为: “妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。" k) k k8 p. p: t8 e$ j9 B
另一则见于: “妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。: C& m9 A8 s) j3 w# a
当归芍药散 H" q8 b' ^' X* U( g
当归(三两) 芍药(一斤) 茯苓(四两) 白术(四两) 泽泻(半斤) 川芎(半斤,一作三两)( s( L7 L, I( ]6 `6 E; ]! w* @
上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。% s9 C0 D4 a$ v8 s2 I- I- t
当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病) A2 S1 k5 z* F1 j/ T8 V
3,胶艾汤
( A5 C! Z' K h" J原文: “师曰: 妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。% p" e0 j+ s9 Z2 C
芎归胶艾汤; e# s6 W/ O. d5 j
川芎 阿胶 甘草(各二两) 艾叶 当归(各三两) 芍药〔四两) 干地黄(六两)9 M* w) }5 y5 z, P3 C& C
上七味,以水五升,清酒三升,合煮取三升,去滓,纳胶令消尽,温服一升,日三服。不瘥更作。2 C" s& {; o: q6 o1 i7 D6 _
胶艾汤证是少阴太阴阳明合病,属厥阴。. b) b9 P( O" v
以上三证我们能大致归纳出,妊娠腹痛的主要成因是:寒,饮,瘀。
( o4 z) w( t3 o9 N' z5 x) E% w3 C/ a下面我们看看产后腹痛4 {/ F% v. Z3 L
1,当归生姜羊肉汤证
. Q3 d. ? ]- l5 e7 k: ?原文: “产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。
0 o: n! }: l3 X4 a& x当归生姜羊肉汤; B0 @0 l8 p. P) \* H
当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)1 G9 h) O, O- d1 B$ A4 _7 Y
上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服。 0 w- O2 v# u7 y- w- d) d
当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。
$ m' u5 p- }4 Z9 i4 ~2,枳实芍药散4 ^" f/ k: r/ t0 Y H
原文: “产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。
+ e4 [5 m# {4 }! j枳实芍药散* k' T1 S4 c- s0 B q0 l6 J& h
枳实(烧令黑,勿太过〕 芍药(等分)( G1 B H, c9 w- G( @( |% J$ C
上二味,杵为散,服方寸匕,日三服。并主痈脓,以麦粥下之。* l/ A7 D9 p" U8 N$ I1 }7 P8 ?
这是个阳明病方证。
- ^' C/ T. Z k* \ O6 [3,下淤血汤) W& v6 ~2 ]6 g# y2 M4 H8 F$ Y
原文: “产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令,不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。) M0 m; G" f8 J6 J" C# h9 E2 ?6 j, z
下瘀血汤
8 |$ i g$ c+ z" e( m$ W7 Y9 ` 大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足)
0 a7 G8 D# Y" k. X' K5 [+ U% W 上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。
' u9 w Z6 w+ U) I8 u1 h& F3 s* L这属于阳明淤血里实证。
8 V2 V. q2 a u9 C4,大承气汤
, v( Z7 Y/ ?, z% X3 C& H原文: “产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。
9 ?% e- }" T' _) O$ o大承气汤' W; w7 c) T' I7 \. K7 B' P
大黄(酒洗,四两) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)
' |( D+ c) W7 k0 l/ ~' ` 上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。
4 F+ L, U9 Y7 i* ?0 V$ k8 m- f9 S这个属于阳明里实气分证。
$ \! f7 k3 f6 m6 |9 z& S由此我们大致能看出,产后腹痛的主要成因是:寒凝、气滞血瘀、热结等。
! C" _$ e) [3 ~1 b! g3 I下面看看妇人杂病腹痛:
3 }7 X% ?' Z! [% c. a1,温经汤- e$ ^6 r3 }5 [
原文: “问曰: 妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之”
( c4 Z0 N8 |. Z( @2 M温经汤
2 ]* g' P1 y b) E5 ~ 吴茱萸(三两) 当归 川芎 芍药(各二两) 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮(去心) 生姜 甘草(各二两) 半夏(半升) 麦门冬(一升,去心)8 S K$ a4 c) F5 A, \
上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。亦主妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。
6 t" z& ?* R& V, g+ z$ f/ D厥阴方证,少阴太阴阳明合病属阳明 滞饮燥为主。* H+ R3 W% q" s# q5 G
2,土瓜根散
1 }- V* X7 K }原文: “带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。
% p" l5 ]; I( U2 ^4 @土瓜根散〔阴肿亦主之), q3 Z5 B/ b; o) k. ?
土瓜根 芍药 桂枝 蟅虫(各三分)3 @' ?/ c7 ]6 T& T7 G. Q
上四味,杵为散,酒服方寸匕,日三服。
# y+ b s& X8 g0 r' G* a: p$ _* e阳明少阴合病,阳明为主,滞证为主。: k% w n1 a- d0 d0 ?1 ]* }
3,抵挡汤
4 c: j$ _- N& M! {原文: “妇人经水不利下,抵当汤主之。亦治男子膀胱满急,有瘀血者” ( 《金匮二十二•十
$ p3 H( ` ~$ B( g, I# `, q四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状,但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析,可知本病证必有腹痛之症。9 R( T. U9 k! o9 l3 M
抵挡汤方
& K$ v, L6 |! Q3 `8 P( m: s水蛭30个(熬) 虻虫三十枚(熬 去翅足)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒浸)
$ f3 S( s7 V0 ?# C' G( q' @上四味,为末以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。 s, f% t0 y- c* T5 c0 r6 I6 _
阳明病,滞证。5 F2 S9 p9 F' `
4,大黄甘遂汤; Z6 J. h6 C' u$ g
原文: “妇人少腹满如敦状,小便微难而不,渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。* ^2 S0 b; ]7 \8 w4 Z
大黄甘遂汤
7 ^1 K6 p7 U1 K" l9 q; O2 ]# f9 S 大黄(四两) 甘遂(二两) 阿胶(二两); p0 z& s! E7 T) U8 T T0 n
上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。# r+ g* w# V' H6 r" B
阳明为主病,滞饮为主。
7 R& B2 F* u& _% o9 l5,红蓝花酒,属少阴,滞为主。% |; c, s8 q3 v8 n& p0 v9 i
原文: “妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。6 {4 w4 ^6 o6 M& d, _' B1 w% V
红蓝花酒
' m& U! Y h0 p6 Z4 P2 o% ^% z 红蓝花(一两)9 ^( }( |* g* L
上一味,以酒一大升,煎减半,顿服一半,未止再服。
0 d1 [( i- q6 |/ j+ B5 \8 \6,小建中汤0 l& m! k* A2 {6 O% {% f& B# X
原文: “妇人腹中痛,小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。2 v/ q# B2 n1 |7 \4 J
【小建中汤】& N2 z5 f' s, q
桂枝(三两,去皮) 甘草(三两,炙) 大枣(十二枚) 芍药(六两) 生姜(三两) 胶饴(一升)! n' L+ m8 u. B8 q. |. ]5 x
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,纳胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。(呕家不可用建中汤)0 V4 G4 V% d* S6 Q2 M% [
滞为主,津血亏虚导致的不荣和不通而痛。
- {& n, n$ l+ ^6 |& ?2 M1 x这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因:虚、冷、结气、瘀血 。1 M1 y6 |- w! f, j( V
金匮的大致分类基本就是这样,治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证,同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,肾着汤,真武汤,桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤,理中汤等等,都可以用于妇人腹痛的治疗,
2 Z: B, Y- h5 Q$ X另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子,只要符合病机要求,万变不离其宗,临床中都可以灵活应用。说完了,谢谢大家
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