小水老师讲课-妇人腹痛的一些知识

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讲课老师：小水
) z4 V3 ~5 a( I3 b8 K; u) s讲课内容：妇人腹痛
" p2 E: W- w0 @  M6 r7 j7 [讲课时间：2013-04-10
5 q6 G2 b: F) }1 `6 B* `今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科，有四大常见症状，大致可以归纳总结为：血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现，今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。
+ k. H5 o5 N- G, g% ]在临床中，当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时，应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况，首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛，以免造成患者的病情延误。
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需要注意的是，在临床上，一定要警惕妊娠问题，有的病人往往由于平素月经延后，或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠（如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等）关于妇人慢性的腹痛，我们在问诊的时候，首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的，我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于：慢性炎症及粘连，子宫内膜异位症、残余卵巢综合征，盆腔静脉淤血综合征，肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括：月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.
; E3 f1 b- s2 i  {$ P. v; E' ?月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症，子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。
: g$ n1 q% r4 c6 Q* L! F! M下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治，腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。
( \' m" Y. m# {4 l4 j. B5 `妇人病种繁多，症状复杂，腹痛一症在 3篇均有详实论述，其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证，产后篇 5 方证，杂病篇 6 方证，去其重复，合计共 13 方证。
从腹痛特点分，有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同，从腹痛部位分，有腹中、少腹、脐下之区分，从治疗方法看，有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等，内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位，归属少阴为和下焦血室。少阴为寒，为营血滞。血室的证侯，有寒热之分。热为阳明，寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的：不通则痛，不荣则通。所以，妇人腹痛五证病机基本常表现为：滞  饮  ，进一步发展，可燥痞烦并见。
六纲多见于少阴  太阴 阳明，厥阴
0 C6 i7 ~' t& Q2 [' k仲景用药也有一定的规律，根据气血虚实寒热的不同，选用不同的配伍：
入血分常用药：当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。
气分多选用：枳实、厚……
& {% a4 n" {1 ?$ V温通多用：附子、桂枝、艾叶、生姜，吴茱萸。
( R% |" C: y4 Y针对水饮胃气：茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……
8 j5 B$ S# Z' H/ {. W; O% X. a, Z1 B下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下：
- x) [& l% `! `首先是妊娠篇的三个方证：
1附子汤
# }: C1 B1 U2 I* e5 r2 N2 e' n5 A原文: “妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。
附子（二枚，炮去皮破八片）  茯苓（三两）  人参（二两）  白术（四两）  芍药（三两）
) ?  R- C  c: T+ E8 U6 k7 K$ s右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
* l3 G- |8 c! k" h这是个少阴太阴阳明合病的方证。
9 L$ i6 d% k* B( y, d& l, A( n2  当归芍药散
# r% f: q# T6 m) P( P' B本证在妇人篇两次出现，一为: “妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。
9 u) d( U6 D& d* Y; b- I7 t另一则见于: “妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。
1 R% l* ]1 P8 M4 m当归芍药散
* Z+ ]$ ^( y$ v$ m    当归（三两）  芍药（一斤）  茯苓（四两）  白术（四两）  泽泻（半斤）  川芎（半斤，一作三两）
    上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。
当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病
3，胶艾汤
' x4 J2 G3 [$ L4 i# P. n( `原文: “师曰: 妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。
  芎归胶艾汤
    川芎  阿胶  甘草（各二两）  艾叶  当归（各三两）  芍药〔四两）  干地黄（六两）
5 d6 a- ]' ^1 {0 ~* D/ k2 e4 w    上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，纳胶令消尽，温服一升，日三服。不瘥更作。
胶艾汤证是少阴太阴阳明合病，属厥阴。
' S" ^  g$ l: H7 ]以上三证我们能大致归纳出，妊娠腹痛的主要成因是：寒，饮，瘀。
下面我们看看产后腹痛
9 Q/ J* J$ ?  }" o0 L; t* R1，当归生姜羊肉汤证
原文: “产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。
当归生姜羊肉汤
    当归（三两）  生姜（五两）  羊肉（一斤）
    上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。
- X" ]) a4 s, @当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。
/ f8 w( q1 v. Y( n( n: m# w# r& q# d2，枳实芍药散
3 Y- W, S3 |5 p& B+ d& `) i; i原文: “产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。
枳实芍药散
    枳实（烧令黑，勿太过〕  芍药（等分）
    上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈脓，以麦粥下之。
这是个阳明病方证。
: c/ G5 a/ L$ k0 Q  z3，下淤血汤
原文: “产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令,不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。
* Z1 p% b( {$ U下瘀血汤
    大黄（二两）  桃仁（二十枚）  蟅虫（二十枚，熬，去足）
' h& |, }7 O4 P8 k    上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。
- E0 g1 H+ P' k' s" f这属于阳明淤血里实证。
4，大承气汤
9 p/ d* g7 P3 Y- G$ Y1 a* F原文: “产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。
) D  Z$ N7 Q; V& L5 [  ?大承气汤
    大黄（酒洗，四两）  厚朴（炙，去皮，半斤）  枳实（炙，五枚）  芒硝（三合）
    上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
4 p, n( x! R3 J4 Q/ N& n: [% J这个属于阳明里实气分证。
由此我们大致能看出，产后腹痛的主要成因是：寒凝、气滞血瘀、热结等。
下面看看妇人杂病腹痛：
1，温经汤
4 W+ E1 t" J5 ]# C. _原文: “问曰: 妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”
温经汤
    吴茱萸（三两）  当归  川芎  芍药（各二两）  人参  桂枝  阿胶  牡丹皮（去心）  生姜  甘草（各二两）  半夏（半升）  麦门冬（一升，去心）
    上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。
厥阴方证，少阴太阴阳明合病属阳明   滞饮燥为主。
2，土瓜根散
2 p  T, g$ r' A+ g" P% d, t6 z( d. y原文: “带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。
+ \4 V8 O" o  a& r* g土瓜根散〔阴肿亦主之）
0 R0 L* O. v4 A$ b/ o8 n: u6 }土瓜根  芍药  桂枝  蟅虫（各三分）
' X  G. I% g0 {' {( b上四味，杵为散，酒服方寸匕，日三服。
阳明少阴合病，阳明为主，滞证为主。
  V/ L, u( {5 i# ~7 {- A3，抵挡汤
/ w+ }2 k/ ~& l原文: “妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急，有瘀血者” ( 《金匮二十二•十
四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状，但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析，可知本病证必有腹痛之症。
抵挡汤方
8 L) J* m6 X* V7 r4 o4 p水蛭30个（熬） 虻虫三十枚（熬 去翅足）桃仁二十个（去皮尖）大黄三两（酒浸）
( N' L% Y% ?( P8 s, B+ {9 i' C. d$ N上四味，为末以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。
阳明病，滞证。
1 Q' x, L0 _9 ]- r: I4，大黄甘遂汤
原文: “妇人少腹满如敦状，小便微难而不,渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。
; E  W- h( o. [3 ~( V大黄甘遂汤
4 _; Z4 `3 x2 f3 p; M$ g    大黄（四两）  甘遂（二两）  阿胶（二两）
    上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。
阳明为主病，滞饮为主。
5，红蓝花酒，属少阴，滞为主。
原文: “妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。
红蓝花酒
    红蓝花（一两）
. Q. u5 G, I) w% L4 c' g7 N    上一味，以酒一大升，煎减半，顿服一半，未止再服。
6，小建中汤
* n: b( s. F" G3 v# d+ _+ z原文: “妇人腹中痛，小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。
- l' w+ `7 A1 u/ z) |" a, K3 T【小建中汤】
    桂枝（三两，去皮）  甘草（三两，炙）  大枣（十二枚）  芍药（六两）  生姜（三两）  胶饴（一升）
6 F2 I, c/ q7 L    上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。（呕家不可用建中汤）
* m2 [! s2 O& f滞为主，津血亏虚导致的不荣和不通而痛。
这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因：虚、冷、结气、瘀血 。
- S, }. s* K! G; N6 Y3 r; `金匮的大致分类基本就是这样，治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证，同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，肾着汤，真武汤，桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤，理中汤等等，都可以用于妇人腹痛的治疗，
& F! v; |) ]+ X/ C% G另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子，只要符合病机要求，万变不离其宗，临床中都可以灵活应用。说完了，谢谢大家
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任逍遥

搞一个清爽版的，好看

张小医

受益匪浅！谢谢老乡！！谢谢各位老师！！！

语嫣

谢谢整理，收藏了

ab4928

多谢整理

当归小骥

多谢整理

maguo1975

真好啊！

陈子

感谢老师，如此清晰
) m( i! G, [2 p9 C* M3 e4 t经方疗病贵在变化圆通，老师的总结则提供了这样一个发挥的平台

没钱的日子

感谢老师

紫罗兰

又一次加深印象，谢谢整理!

cunfu

全面精采

NIANG

感谢老师

张小医

学习了 谢谢

NIANG

谢谢各位老师

hillning

学习了

听雪堂

妊娠腹痛的主要成因是：寒，饮，瘀。学习了、谢谢！感恩！

小荷才露尖尖角

学习了

鲁钟广

好宝贝啊

wangjizhi

多谢整理，费心了，很受用