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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-10 09:52 编辑 3 l2 F8 D" L, R$ R; ?! H
4 e' V$ |5 k$ {5 O7 o讲课老师:小水
X: b5 C8 K) |* R讲课内容:妇人腹痛4 T; N1 h; I7 `3 I C* }
讲课时间:2013-04-10/ Y2 Y4 V% p: c" `# ~: E2 d. ^
今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科,有四大常见症状,大致可以归纳总结为:血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现,今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。) f# h" U/ h# n6 r X
在临床中,当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时,应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况,首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛,以免造成患者的病情延误。1 g9 [1 U) H% \( v, }" P/ j
渝-学习中医
9 ^0 p# R* K' A腹痛艾灸行吗2 T u3 \; l; ]) d# Y# _6 M/ P# P
津-小水& L- c, c" v- r" p5 O( g! @+ @
虚寒性腹痛就行
1 p: { V5 N' t# L, O+ y' t6 c' J需要注意的是,在临床上,一定要警惕妊娠问题,有的病人往往由于平素月经延后,或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠(如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等)关于妇人慢性的腹痛,我们在问诊的时候,首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的,我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于:慢性炎症及粘连,子宫内膜异位症、残余卵巢综合征,盆腔静脉淤血综合征,肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括:月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.
0 g; l: Z7 z5 q: }% X4 ^& q月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症,子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。
P/ J* {) X& E9 |! B! k下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治,腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。* \) c' D. B1 d6 m4 t) f
妇人病种繁多,症状复杂,腹痛一症在 3篇均有详实论述,其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证,产后篇 5 方证,杂病篇 6 方证,去其重复,合计共 13 方证。
) t1 y% E# b+ k2 g从腹痛特点分,有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同,从腹痛部位分,有腹中、少腹、脐下之区分,从治疗方法看,有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等,内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位,归属少阴为和下焦血室。少阴为寒,为营血滞。血室的证侯,有寒热之分。热为阳明,寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的:不通则痛,不荣则通。所以,妇人腹痛五证病机基本常表现为:滞 饮 ,进一步发展,可燥痞烦并见。
4 P+ v/ c. U! s0 [2 H, a+ {六纲多见于少阴 太阴 阳明,厥阴/ [1 T; [7 N. p! Q4 V1 Q# ]
仲景用药也有一定的规律,根据气血虚实寒热的不同,选用不同的配伍:" E* d, f1 n4 i" y$ O6 g( |9 ~$ l3 w
入血分常用药:当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。
2 D" d$ v- ]+ x6 Y气分多选用:枳实、厚……& @: Q' l, x8 }/ V" P
温通多用:附子、桂枝、艾叶、生姜,吴茱萸。8 E' f' d* w/ B- m. @
针对水饮胃气:茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……/ V( q; [3 l) F
下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下:6 {% Y. F: l' i- y7 i, a/ L
首先是妊娠篇的三个方证:
7 E- u+ \2 q( P1附子汤
& M+ D$ c* u& V3 r7 [0 b, P, L# x/ }原文: “妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。
0 ^; F8 X# U/ k5 r1 O8 i9 `附子(二枚,炮去皮破八片) 茯苓(三两) 人参(二两) 白术(四两) 芍药(三两)" g- E1 D [3 ?8 |1 p
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。* W; ^2 K1 E- [6 l* i
这是个少阴太阴阳明合病的方证。
* X7 N; z% e/ v6 I% c! W; q- {2 当归芍药散% r8 f2 ~3 g: c0 J2 U$ e; m( n/ I4 J
本证在妇人篇两次出现,一为: “妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。) ]7 g6 o4 v! J( e9 s) E
另一则见于: “妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。: l, E. @5 c [& w
当归芍药散
' R5 M7 T; e5 D, k: z 当归(三两) 芍药(一斤) 茯苓(四两) 白术(四两) 泽泻(半斤) 川芎(半斤,一作三两)
9 M( E$ Z! z" Q0 T 上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。
' z! _, I6 u5 ]6 A# ^9 {) P当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病
/ a% w" |$ J) j6 c$ b* T% G o3,胶艾汤- K$ Z0 ]* O! P+ }9 r% m5 h
原文: “师曰: 妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。; K: B6 Q4 M: Z- j8 R
芎归胶艾汤
, A. |; q# l! X1 P& K 川芎 阿胶 甘草(各二两) 艾叶 当归(各三两) 芍药〔四两) 干地黄(六两)
; Z0 v/ t. a6 O; o( Q6 W) g7 h 上七味,以水五升,清酒三升,合煮取三升,去滓,纳胶令消尽,温服一升,日三服。不瘥更作。6 I3 v) P6 o W3 j4 g8 t/ b
胶艾汤证是少阴太阴阳明合病,属厥阴。
8 x# W5 x* G2 H+ o以上三证我们能大致归纳出,妊娠腹痛的主要成因是:寒,饮,瘀。 - x4 v1 T/ @( l
下面我们看看产后腹痛
/ k p- I# P1 p4 Z& e9 o1,当归生姜羊肉汤证
3 T9 h! R: `2 }% J3 P0 `原文: “产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。
$ B" i i: L- `$ P当归生姜羊肉汤+ b l$ R1 u3 Z
当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)
9 \8 l0 d1 c' |+ C4 `1 P 上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服。 ' r: u" y; B* r& v
当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。9 R2 t+ j8 T! R7 v
2,枳实芍药散
" N* n2 {& f' s& H4 i% \( G原文: “产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。: A6 D _* o4 c! P
枳实芍药散
7 a) b: Y( B% |+ u- d) h 枳实(烧令黑,勿太过〕 芍药(等分)6 t7 m- E$ Q3 k$ A" o2 v; [
上二味,杵为散,服方寸匕,日三服。并主痈脓,以麦粥下之。) t1 G8 t% }% m5 Z% k2 \. m/ C
这是个阳明病方证。9 g5 o$ R k' K& |2 q3 X
3,下淤血汤
% k9 ?( W) Y: c原文: “产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令,不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。& M# G: N# U. I# \0 i' N: V
下瘀血汤: x) K# R2 }% a1 r
大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足)% G) B: F! q6 u' W; D4 l3 I( J0 b7 {
上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。
( t. J, v0 V, @这属于阳明淤血里实证。
. F; Z5 Z/ F& `2 A4,大承气汤
4 t1 p) f6 b* h# K! {" K+ ~+ P原文: “产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。( h$ P$ k" W. M* [7 ~$ h% H4 S
大承气汤2 [0 ^& Q# o8 C: [) U' x: h0 ]
大黄(酒洗,四两) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)
, O! c6 z0 ^1 a 上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。! a \( M$ `0 z) }) O: A6 l8 @
这个属于阳明里实气分证。- W& b! u5 o% s+ C! c5 n- g
由此我们大致能看出,产后腹痛的主要成因是:寒凝、气滞血瘀、热结等。 G8 J% ~9 ^7 D$ U
下面看看妇人杂病腹痛:
9 r4 ]1 s( ?; D0 ]$ \( D1,温经汤
% W* g3 T+ ] v" h; r0 j w原文: “问曰: 妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之”
$ T# a! r! o/ e/ Z# o, s& K& z温经汤
$ f2 U5 J& n4 w& N 吴茱萸(三两) 当归 川芎 芍药(各二两) 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮(去心) 生姜 甘草(各二两) 半夏(半升) 麦门冬(一升,去心)
! G$ L6 c \0 b' a2 K8 k: V e 上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。亦主妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。4 J+ V! x i! R: k5 b
厥阴方证,少阴太阴阳明合病属阳明 滞饮燥为主。7 B2 d/ b0 ~- t& |3 A5 @+ z2 ^
2,土瓜根散( }# c( |! s/ `/ t9 W: ]
原文: “带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。5 Z# ~ \. F2 X l# C n
土瓜根散〔阴肿亦主之)$ d6 a* b: m# K& x
土瓜根 芍药 桂枝 蟅虫(各三分): v4 C1 m! P! k, N4 U. |
上四味,杵为散,酒服方寸匕,日三服。
9 k4 e- N" i; ^4 G2 `' E阳明少阴合病,阳明为主,滞证为主。
l5 g3 U( _$ @) T; d3,抵挡汤. |# f1 J: Q# [8 _5 {' Y* f2 E
原文: “妇人经水不利下,抵当汤主之。亦治男子膀胱满急,有瘀血者” ( 《金匮二十二•十5 D1 Y, i8 {- D) M3 |4 w
四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状,但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析,可知本病证必有腹痛之症。 j" E* ]: X7 G8 b
抵挡汤方 3 E& z+ V" X% M2 \, H) w! {. o
水蛭30个(熬) 虻虫三十枚(熬 去翅足)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒浸) 4 h# B S z: U P8 x) a
上四味,为末以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。+ \) g; ]6 V) y8 {# t
阳明病,滞证。; R# e5 s# L D1 @1 k+ |/ b
4,大黄甘遂汤/ w. x9 j' {6 Z4 w3 L; } n7 O/ N
原文: “妇人少腹满如敦状,小便微难而不,渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。: p9 R- P2 e: O8 H
大黄甘遂汤
! s# K) f; P. |+ V7 O 大黄(四两) 甘遂(二两) 阿胶(二两)4 u8 o1 b8 j7 {6 | G' e
上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。- g0 y" ^: H7 e/ y. ?7 C! G6 E
阳明为主病,滞饮为主。
u' t1 T0 G, a. x" w" Z: W5,红蓝花酒,属少阴,滞为主。
, i! `1 s1 E- [2 ~2 d& R原文: “妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。. a* ^/ a `5 B4 a4 x* N* _; |
红蓝花酒# }1 V+ z$ j- A. u
红蓝花(一两)! w: _( \% z& f t( d H
上一味,以酒一大升,煎减半,顿服一半,未止再服。) Q D' i. L9 }& _
6,小建中汤
$ W* A! E9 s1 b. t# w) [6 \原文: “妇人腹中痛,小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。
& O: D0 C9 T0 W. c' {【小建中汤】
$ j3 f0 g5 F3 T) \! Y4 E6 b 桂枝(三两,去皮) 甘草(三两,炙) 大枣(十二枚) 芍药(六两) 生姜(三两) 胶饴(一升)) K8 k5 G J) |: W2 I: g
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,纳胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。(呕家不可用建中汤)
, ]. i# N: S3 y8 J滞为主,津血亏虚导致的不荣和不通而痛。
$ c" h6 O. G" O$ D3 c8 @8 y这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因:虚、冷、结气、瘀血 。
$ r& _' ?, T4 a7 O a金匮的大致分类基本就是这样,治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证,同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,肾着汤,真武汤,桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤,理中汤等等,都可以用于妇人腹痛的治疗,* q, A1 K. w ?0 ?, j
另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子,只要符合病机要求,万变不离其宗,临床中都可以灵活应用。说完了,谢谢大家
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