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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-10 09:52 编辑 2 @7 ?' W2 x. b
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讲课老师：小水7 \0 o. i7 w: i
讲课内容：妇人腹痛. j7 a2 ?- c/ E# C4 a: o
讲课时间：2013-04-10- n$ \; M/ l; m8 a7 e' o* R- M$ {
今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科，有四大常见症状，大致可以归纳总结为：血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现，今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。1 c0 K# y" P/ U- m& I
在临床中，当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时，应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况，首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛，以免造成患者的病情延误。
' h' s( N& j7 E6 {( Y9 p1 x" }- n渝-学习中医
& p0 v' J" v1 b& D$ P5 {腹痛艾灸行吗, I: b5 l+ R. v
津-小水3 {- @# V3 Q9 o# Y; H/ P# \
虚寒性腹痛就行6 m7 t6 J8 r8 Y, S
需要注意的是，在临床上，一定要警惕妊娠问题，有的病人往往由于平素月经延后，或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠（如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等）关于妇人慢性的腹痛，我们在问诊的时候，首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的，我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于：慢性炎症及粘连，子宫内膜异位症、残余卵巢综合征，盆腔静脉淤血综合征，肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括：月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.% [0 z/ W$ f3 C" |
月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症，子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。
- [8 h) A2 O6 K, G; X8 j7 p下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治，腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。1 i w1 a1 D, f
妇人病种繁多，症状复杂，腹痛一症在 3篇均有详实论述，其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证，产后篇 5 方证，杂病篇 6 方证，去其重复，合计共 13 方证。 + d( H; ]" M% Z. f; i! D
从腹痛特点分，有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同，从腹痛部位分，有腹中、少腹、脐下之区分，从治疗方法看，有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等，内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位，归属少阴为和下焦血室。少阴为寒，为营血滞。血室的证侯，有寒热之分。热为阳明，寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的：不通则痛，不荣则通。所以，妇人腹痛五证病机基本常表现为：滞 饮 ，进一步发展，可燥痞烦并见。
2 H! q% F# W" u, S3 j) X. L& ?. F六纲多见于少阴 太阴 阳明，厥阴
$ \& f$ r0 M) t3 f3 E/ t" |" V仲景用药也有一定的规律，根据气血虚实寒热的不同，选用不同的配伍：
+ S5 k$ h- T( I" z3 d入血分常用药：当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。0 r( J8 F' ]; D! h; U) j2 S8 w
气分多选用：枳实、厚……3 u) z4 v1 n5 X# C3 H! k
温通多用：附子、桂枝、艾叶、生姜，吴茱萸。7 s7 ]; ~# N* [9 E3 o
针对水饮胃气：茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……6 o/ p* k) V8 n* O0 i+ C1 e
下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下：! l* \5 \ l( p1 K) a0 y
首先是妊娠篇的三个方证：% U+ T3 Z) F5 p6 | G% s' _$ d; f' B
1附子汤
# H' X1 s! _2 @6 W5 \) F原文: “妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。
( X9 Z) O2 {: U0 X8 u& i附子（二枚，炮去皮破八片） 茯苓（三两） 人参（二两） 白术（四两） 芍药（三两）
0 Y# _- L, _! Y! F! c8 @右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
8 u# C7 t# u d) O6 y; O% ?这是个少阴太阴阳明合病的方证。& N9 ]4 o, g; |# V
2 当归芍药散' d! K/ J0 \. f C7 \: q. q. [8 k
本证在妇人篇两次出现，一为: “妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。
6 p. J# _7 j: C4 w4 A另一则见于: “妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。4 }) p# e: ~2 ` X9 f
当归芍药散) b) R3 s9 \0 V# v& d) i: ^
当归（三两） 芍药（一斤） 茯苓（四两） 白术（四两） 泽泻（半斤） 川芎（半斤，一作三两）
; E, x+ u, k8 b w2 G 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。
$ z) J B( }$ n" l$ Y0 M0 u当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病8 u f. E# `" q. e
3，胶艾汤
/ L" j( g" i! j原文: “师曰: 妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。& C# q& d/ U0 t6 Z
芎归胶艾汤
N# a7 R' [6 Y5 ~' B 川芎 阿胶 甘草（各二两） 艾叶 当归（各三两） 芍药〔四两） 干地黄（六两）3 ^ j3 b0 w) D$ H
上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，纳胶令消尽，温服一升，日三服。不瘥更作。/ X! r5 @2 B/ d7 X
胶艾汤证是少阴太阴阳明合病，属厥阴。
# ~7 I/ X) K* ^. C3 S以上三证我们能大致归纳出，妊娠腹痛的主要成因是：寒，饮，瘀。 + Z+ [7 W1 [" k0 P6 X) p# l# E
下面我们看看产后腹痛
P$ w$ U6 {* |1，当归生姜羊肉汤证1 s/ E# N; H1 e9 u0 B! s$ t. P
原文: “产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。
R0 n: W |+ a: X. l当归生姜羊肉汤
" ]$ |! Q Z% P9 j1 t+ M 当归（三两） 生姜（五两） 羊肉（一斤）
. |) O; I. O+ n& E; ~# ?# l+ G* r 上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。
" V( t7 O1 W. k" ?8 B% \! w5 n/ T当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。
1 Q* R8 U9 Z! i& q2，枳实芍药散
4 z. h' |0 ` Y, _. X5 ?# E w原文: “产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。
+ [' D: @4 `& S1 g枳实芍药散& g) H4 U ?$ L. y& c: v8 V
枳实（烧令黑，勿太过〕 芍药（等分）" d; J- @4 E% s9 ^, a, r, W
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈脓，以麦粥下之。
9 J( z9 H7 H( `! U( d5 y! |这是个阳明病方证。
- B5 o/ |! K8 W% `/ h- b' ^9 P9 E3，下淤血汤5 M0 _- j; ]) I7 p" {3 @
原文: “产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令,不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。4 i& ^8 K1 ~% U3 h) l# A3 y
下瘀血汤
5 h7 }1 N6 Y+ O* u. p 大黄（二两） 桃仁（二十枚） 蟅虫（二十枚，熬，去足）* ]" K' W! o& J5 H2 V* Q' x
上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。 + i* N p6 s# j1 p x
这属于阳明淤血里实证。
. y' R! K' k# z4，大承气汤' a/ p6 q8 h! s3 ]' o
原文: “产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。
! O, f/ Y; H7 p! t: Q" i大承气汤7 e( c6 G+ w+ N
大黄（酒洗，四两） 厚朴（炙，去皮，半斤） 枳实（炙，五枚） 芒硝（三合）! b* Z7 F5 }6 p+ e% T
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。0 ]2 R8 c& O4 ^3 D% u
这个属于阳明里实气分证。
; C6 I6 K9 }& X由此我们大致能看出，产后腹痛的主要成因是：寒凝、气滞血瘀、热结等。+ n# s3 a; L. u3 H+ z6 x3 F
下面看看妇人杂病腹痛：
/ s, o9 R, y) t) ^0 Z1，温经汤0 T3 ~1 o# |9 h, `% e6 }
原文: “问曰: 妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”
1 P6 d/ H9 u" n, E& N0 u) a( b温经汤
. D+ {: f; n2 O 吴茱萸（三两） 当归 川芎 芍药（各二两） 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮（去心） 生姜 甘草（各二两） 半夏（半升） 麦门冬（一升，去心）
" ^& J9 B" d& H1 Y: X4 y2 ^" Y8 t 上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。3 _% C; w4 j8 ?8 D% O& z
厥阴方证，少阴太阴阳明合病属阳明 滞饮燥为主。
" W X2 u+ w; @7 _" M2，土瓜根散2 o ^4 [/ k3 |0 r
原文: “带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。" i/ _. N& c3 a3 E1 h+ I
土瓜根散〔阴肿亦主之） A" P3 O) L$ i! J' O' F8 e+ I
土瓜根 芍药 桂枝 蟅虫（各三分）% S6 U. V( ^5 i/ ^. |
上四味，杵为散，酒服方寸匕，日三服。: S: }3 Y+ `/ P( Z$ r7 @) z
阳明少阴合病，阳明为主，滞证为主。5 w* S% Y1 U# w" q/ }, b
3，抵挡汤
4 d& p& o. H+ a( }& N) p: i2 V& o原文: “妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急，有瘀血者” ( 《金匮二十二•十0 Z7 m" M7 ?2 U: R
四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状，但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析，可知本病证必有腹痛之症。5 h) i4 J3 D' p$ O F+ Z/ }
抵挡汤方
9 W; ~3 W9 R. D; [" H水蛭30个（熬） 虻虫三十枚（熬 去翅足）桃仁二十个（去皮尖）大黄三两（酒浸） % P; L: X7 F0 \0 B2 B
上四味，为末以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。
) N9 D+ Y4 |/ B7 Q阳明病，滞证。4 r0 Q5 y* Y! w% ~ D6 j. M% c; \+ R7 [
4，大黄甘遂汤' X e* F7 Y { ?
原文: “妇人少腹满如敦状，小便微难而不,渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。: e8 p1 E9 ~# U9 h1 v% n
大黄甘遂汤
! p/ l& u& L/ V9 Z/ r 大黄（四两） 甘遂（二两） 阿胶（二两）3 |* K a0 u* ~4 R4 {* D) t
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。
$ V" q7 G! ^! g3 Q5 ~. r/ `2 z+ ~阳明为主病，滞饮为主。
! u0 f2 B$ F9 K; ^1 v; Q5，红蓝花酒，属少阴，滞为主。
2 w# `' I2 i U X4 y' Y原文: “妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。
& |1 B4 Y6 } w9 B. \3 {+ }/ O z. d红蓝花酒6 H+ A3 D) ~' W I' d
红蓝花（一两）) l+ m; s. G* q* ]6 L
上一味，以酒一大升，煎减半，顿服一半，未止再服。' ?8 ~% h, S* O7 C
6，小建中汤3 y4 W! p# z; Y* {- A7 v! J
原文: “妇人腹中痛，小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。
9 ]6 T9 X/ X$ t【小建中汤】
" A3 y3 n0 j; w& ]; b: ^2 S 桂枝（三两，去皮） 甘草（三两，炙） 大枣（十二枚） 芍药（六两） 生姜（三两） 胶饴（一升）
: c7 @: X7 u3 C% J4 j6 h; c 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。（呕家不可用建中汤）
2 @! X* B% x) Z; `3 ]滞为主，津血亏虚导致的不荣和不通而痛。
3 H) Q i0 G; b1 V这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因：虚、冷、结气、瘀血 。0 i$ `0 r7 }5 ?! t- m/ T
金匮的大致分类基本就是这样，治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证，同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，肾着汤，真武汤，桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤，理中汤等等，都可以用于妇人腹痛的治疗，+ J; c- a' D6 H
另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子，只要符合病机要求，万变不离其宗，临床中都可以灵活应用。说完了，谢谢大家
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发表于 2013-4-10 21:20:54
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