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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
! Z" r$ x. J; c2 l( `( [; d) m大家晚上好！+ l/ x6 u4 P' H4 r ?
今晚由我和大家共同学习一下
2 b6 {8 h8 l" [7 m& @' u. x先跟大家讨论一个简单病案吧0 T! Z2 S4 g3 V ^
先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
I4 G$ A* [5 u! X a4 u9 k# |腹胀溺黄案
! n$ o) i3 q0 W: `" f0 d岳某某，女，48岁。 . G" b8 ~. Y' m) Y
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
8 H U: W0 A: B大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
* [; ?1 ^* I. @0 l9 k蒙-若素 20:10:09; X0 S+ |! C: j$ Z: I& |' ?/ }9 Y
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
5 m" v4 {- R/ z" t1 d冀沧州-张善载 20:10:57( k1 ` X3 ~) D8 }7 D
当归芍药散加半夏泻心汤
" l/ ^/ T) t, D' I1 d0 T川——旷野 20:11:28
1 f1 t7 w6 b5 n# O) U蒙-若素 20:10:09, V2 w2 K+ n% O# R- E8 T5 y4 r, D- }
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？( L) O( J# s0 K! c
鲁-青岛-妙善 20:11:290 p: D& k9 X/ ]/ Z4 Y
生姜泻心汤症加个…………… # V; o$ Y3 Z0 n' C# E
京-晓辉 20:11:53
, G) m) H) Y7 J/ f练习一下：生姜泻心汤+五苓散
! k: L. b. r2 R. E7 L川——旷野 20:12:03
- R& z/ I/ L1 @% t( C大便不干，喝温水/ Y, B1 D6 \3 H
湘-弋戈 20:12:13
) s. v, m% a3 d; L又是个厥阴病案
9 `5 g8 _$ Q9 ^4 d+ ] Z7 j蒙-若素 20:13:18: y, u) [& R4 t' w$ B1 {
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散& H, t+ ?" ]$ G
桂R-任逍遥 20:14:00
6 B8 A' {! |" D' R. {4 |% X/ T阳明太阴属厥阴，燥，饮5 A* v, g' Y; x6 A5 ^
竹叶前胡汤合当归芍药散8 V; p3 ^+ m/ d! x8 Z$ B/ I4 W
赣-朱朱 20:14:596 @# N( I' b% J
足三里和手三里扎针
, E# c% P7 u. X3 e+ f* g湘 初学 20:15:283 k9 ~3 z8 @5 y, P
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散; Z2 Q; j" s6 q
川——旷野 20:15:47' g0 i5 R1 V- M8 V; `9 X( e
大家的发言都很精彩; k) |7 [; W. V: Q: t5 r1 _
现在说说我当时对这个病的看法4 e$ o9 R# ^# o2 |5 H
京--小丕 20:16:30
& `$ E8 z- k+ f4 f9 H: V舌苔没有说哦
6 u$ I3 G1 g Q7 ]! S川——旷野 20:17:16
. g6 v/ _3 D8 ^! h2 i京--小丕 20:16:30$ p1 F+ a8 J+ l. ^# m! @) _
舌苔没有说哦
; L9 j0 h2 T3 g* J$ ?" m舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。1 v9 `" s: f; a0 ^# n w8 m' H
川——旷野 20:17:35! Q+ b" m& J+ ?7 q
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。
; ?) |) b P8 C' i' J7 \7 [“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治6 O, c; A$ T% G. k" l! H3 p
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。 |0 w/ K" n0 c' k2 `9 y
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。! i# r1 B8 N1 X' }
里证就要从太阴阳明考虑了
M/ W/ S. O, Y; K1 g F- V“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。1 @" C$ X: E/ n& f# \( _
舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
% _" Y8 \# y9 Q7 v/ n2 |川---玉液金丹20:24:10, G1 |" W3 Q, b& @1 v* L7 a
阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
* e. j/ m4 U$ y% I川——旷野20:24:43; s$ \* a& X: c$ C. Z/ |
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。: M/ A0 P5 `/ L+ J
川——旷野 20:25:001 v# }9 m7 ^; U; d: s7 ~& |) Y
所以临床上得多注意六纲常见脉象) \' ^' d( m9 K: {0 r
赣-朱朱 20:25:17
! `$ d: H6 a! b1 z, C附子理中丸应该可以解决6 I4 L D7 O, m Q
川——旷野 20:25:45
1 x' U. Z8 Z3 Q5 u0 E9 A还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！, _, C) _0 Z6 ?6 `' R7 S1 P
黑-佳木斯-李刚 20:26:111 ]- i& C: Z2 S6 d( c/ G
半夏泻心汤合猪灵汤
7 j, n' ^9 \/ O2 W+ J# s; D# B川——旷野 20:26:15
* a7 |# f0 F* |" l这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。$ N$ c4 d b5 b% d6 L5 A
“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。2 r6 r" T) |1 t/ D% n# g$ j7 i
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。- i3 p$ @8 N, h0 |$ S
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
( ?# H J% C+ X/ L/ @患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
8 y4 L+ D b1 P3 ^- _+ `一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。
. S3 I4 a# i( e2 c二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。4 I0 g; n f" N. D8 f/ ~- A4 t( w
还有一点，病人反应时不时常有燥热% a+ |9 i( Z- h
什么情况下会产生燥热呢？
: o0 \& ~) [' x4 V4 i! [, o1 C通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候4 ?5 K& P( a. t5 k( n
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
7 p7 J! f1 o6 r5 l后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了1 |+ `% x2 m/ G% K4 V3 ?
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：
6 w5 @& L% i) A“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
( K& b$ a0 ]5 T8 t4 H黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。" }; j9 S; F& S+ b; f
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
7 w) ]" D7 \: R2 h6 T& e六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴9 |% F' e3 ~3 S! W/ K! {
五证病机：饮 痞 滞 燥
R0 q- T% ?2 c$ C8 a处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 , L& f$ J0 Z" [: p5 o. r) g0 t
当归15克 生晒参15克 厚朴45克
8 w7 z/ p+ E) T# y! l* l2付，一日一付，水煎分三次服。% }: T+ P# N- R: q' l
2012-12-23
, K6 `& C% X; u* l* h) W. {3 n$ ^" I% n& f时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。1 k8 N1 O5 S! ]+ Y
这次因感冒就又来了。
/ @" p/ c: D; ?7 w% E( y4 n: E刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。- \. p+ K# F; b2 X6 t+ v% Z7 y
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。) }# C6 `% h3 n
处方：黄芪汤加芍药至四两* v& q; I) P0 m2 i
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
, A2 v" y, o2 P& J7 h1 X生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
, s4 [: p3 Q8 A# K3 H5 e2 X2付，一日一付，水煎分三次服。
+ r0 ?# X" E7 z7 s' _- ]+ Y% y隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
) r4 g3 P0 H( D, U因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
7 Y+ [6 O" J& O; V# R) q* i作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。, Q. P& W; N! w# |/ E! P
我们再回头来看看条文：
/ ^7 Q ^9 F% f! P黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。8 p8 }. { q8 H' H
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？- t( }9 z Y+ t
从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
* c3 N% z1 G! P+ n& i D区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！, @; X: s/ {6 q" T- e1 e
它第一句话就说：治虚劳！
& W& z+ G; ^, n$ R6 l虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚3 W5 [% l8 o/ N
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物' k) {0 o' `) X& r" w
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。4 R; E' O+ G3 {2 m& U
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
+ B+ X0 K! V% g" c7 }伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
0 W+ c2 s. }" i+ w V% u' N9 M伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？$ i# y: X" B& V$ z! C' _
劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？$ P$ t5 U" N9 l c
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。1 V7 o6 J% S. u& U# [
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。$ ?: w$ T. ~1 f P# N+ F
这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”! @& w- ~( b/ `
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！6 ^& a6 J9 m( }0 Z3 m
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
: N' F* W7 \! J包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）
' o3 C! l0 B5 G俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！
0 w) L/ w: T8 V: F3 x/ q+ g关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。* l; W; D) P7 I4 V w2 q' i. k
由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。
9 C2 V1 @* E/ k7 s- t1 ?" x+ e谢谢大家，周末愉快！! C! j q+ \1 B& g- A# _
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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