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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
+ ?& Q. i, T: Q s. q大家晚上好！, N2 l, U% I$ X. R! H
今晚由我和大家共同学习一下
$ `/ M* [; c k先跟大家讨论一个简单病案吧+ Z! |! W. G, ]" U, h3 M' P1 l
先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。# ~- P! B1 ]. J7 j$ N E) W
腹胀溺黄案
& t: o/ e- ?" }5 r3 R岳某某，女，48岁。 ! z4 J$ q6 t0 _$ G7 z
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。6 c8 w* J/ |0 I/ k
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。) O# x }5 X3 \2 W: g/ r' F
蒙-若素 20:10:09
% o- p) Z( G0 h1 Z/ \. N. z大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？" w2 W- u% W9 \) v! q: B* w
冀沧州-张善载 20:10:57, i: Q4 a8 F9 @9 U- z9 g& ~2 [
当归芍药散加半夏泻心汤
' M# Z) M- ~; L1 P4 S3 B X川——旷野 20:11:28! I6 z! {- X r" _; Z; G5 U* ~
蒙-若素 20:10:09
+ U+ V) d ?) `3 m1 J( f大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
2 y& M z6 f: P# L6 k8 p1 [2 [鲁-青岛-妙善 20:11:290 p0 n. B9 x g. x
生姜泻心汤症加个……………
8 @! h' R' y! e4 ^, T0 f* f京-晓辉 20:11:53
% I6 Y8 g* n: p/ U( I6 a% }练习一下：生姜泻心汤+五苓散0 q; T4 l6 e3 V L! S
川——旷野 20:12:03
* X# T* ~% H1 O- b1 y大便不干，喝温水
1 w$ N d/ T- Z& T湘-弋戈 20:12:13
! ^8 m) h' o3 e+ C3 p又是个厥阴病案8 d& h2 O& s6 {
蒙-若素 20:13:18
" E1 P9 s- ]) K% P- W* y阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
( i+ f- ?, m6 C4 E- J- W桂R-任逍遥 20:14:00" B/ U- a/ j! Z% l. j/ Z2 n$ H
阳明太阴属厥阴，燥，饮
4 x @( D( g4 u/ \5 n竹叶前胡汤合当归芍药散* H9 Q( |. h+ k# S! d3 x
赣-朱朱 20:14:593 m2 J: f, O. x' r7 R1 A2 _' D
足三里和手三里扎针2 `( W: I0 W% C
湘 初学 20:15:28/ f8 l( r1 h5 X
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散$ P1 K0 X6 T: X- H# _* x: ^
川——旷野 20:15:47
( n9 D. }* S% U+ ^$ t大家的发言都很精彩
. z/ Y" j- Z1 e0 I现在说说我当时对这个病的看法8 M. a' C0 ~6 e* c
京--小丕 20:16:302 C$ a" m+ h9 c8 o& W/ d- l3 q1 W
舌苔没有说哦8 y P0 H+ ?4 a3 V. u
川——旷野 20:17:16# J0 y& y( d' _& g9 v C4 K {3 h+ _
京--小丕 20:16:30
% R/ w9 C5 Y1 Q7 T7 p2 C舌苔没有说哦: l6 z% D) n: |' g/ I
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
7 k/ l; e# _% `7 |川——旷野 20:17:35
# n# c% Z! \: a" Z2 t《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。& _2 I0 g8 o2 H& X- H& }4 _
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治" w9 N) T) f# w! }
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。# v5 h! m1 B b- F% y1 H9 U
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。
1 H* Y* m' C5 t! }, a" q! k/ M里证就要从太阴阳明考虑了; ^, A! C5 D6 w h8 z
“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
: I& a( O# K; r2 I& s- I舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
+ W' G X) ^, a, Y5 k7 M川---玉液金丹20:24:10
5 l2 z/ \, Q+ w阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻; g4 T2 E0 o# B
川——旷野20:24:434 R; v" u/ _6 A4 G8 ~
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
+ o, o5 B( q) s$ o" D2 r8 ]1 O* x川——旷野 20:25:00$ g9 X$ Q- ~" Z/ |, }. _$ ` ?
所以临床上得多注意六纲常见脉象2 o' A6 O- C2 T1 J5 Q6 w
赣-朱朱 20:25:17, b0 w+ k& Y% N, Q9 f! ~
附子理中丸应该可以解决
; s! F5 q7 Z) o5 |川——旷野 20:25:45! H; u$ H. { G9 e7 \
还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！
. O! P9 ?4 n2 ]3 R$ v% A s/ _黑-佳木斯-李刚 20:26:11
! i) \# `2 B: m2 \2 `* {半夏泻心汤合猪灵汤
, R0 q6 h( i% T: P7 W3 M川——旷野 20:26:15 l$ e) a6 O5 V% ~5 [- T
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
) c9 i0 L/ S9 S5 L3 f6 r+ X! h$ d“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。- e7 f4 t8 P V5 Y; T! V
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。' \" ]2 O( f: E `) {
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。7 }3 q! d3 e0 H% V5 x
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息- @# v. Y4 ?6 I4 d3 ~2 z+ I
一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。9 _( J+ X ^/ k* D) ]
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
2 j0 }% [- y, k1 S) z- ?8 j还有一点，病人反应时不时常有燥热
% `% m" ^8 Z1 ]什么情况下会产生燥热呢？
. x2 \% ?* \7 Q+ t/ P0 [通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候" O. Z( X; j0 o' _
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散7 C" ?( {, U- E/ N
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了2 U; {) n; q% \# i& V2 }
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：3 q" p! e8 y2 Q9 H H4 U3 L
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
# F# q0 [3 e. m- N黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
) T2 u1 q& u2 O1 z' _本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
( j* \5 K3 F# Z六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴
: i$ \. n* P( _# w e1 P五证病机：饮 痞 滞 燥
5 X D, `' @# ?4 j r$ m处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
! U, G6 o; f/ w! u! t y; ]8 w当归15克 生晒参15克 厚朴45克 : f( B4 h" n, S# f! t& Y# {
2付，一日一付，水煎分三次服。8 f* e- e9 Y% p/ s7 d, C
2012-12-23
! G) F* a- U( _时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
2 k! Z9 e' g8 Z2 U; v; |% X这次因感冒就又来了。
7 i* k; d$ l8 A& Z9 e( q% T" d9 `1 a刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。
# p5 O: a+ o& Z- b舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
: D2 q) Y/ L4 e( L处方：黄芪汤加芍药至四两
$ i/ ~; k. v4 }# j. h黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15& R: M8 V: i3 ?# B# q0 V& q
生姜120 大枣40 当归15 生晒参151 C9 x! i, x. P. W0 L( d, m
2付，一日一付，水煎分三次服。
6 \9 J+ Y; d) ?; N: j隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
& q3 U% l+ v, O! r6 }) e因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
8 n; p. c) w* @+ K0 _1 b0 q作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
: g, T* T( t( V8 ]* J S" E$ I: F0 T我们再回头来看看条文：
: [4 ]" Y( \6 }黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。7 |5 _# [$ ^% ?# ?3 P; o, z
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？4 Q, P) E7 k; H$ E& l
从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。( l3 W4 R. a: E* }
区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
- K* S4 \2 p1 v: \# E5 C S它第一句话就说：治虚劳！/ P# Y0 ?( n, j9 u, Q. w
虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚
9 y2 X; I# i8 j$ b咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物) C& `% [1 \/ I
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。
5 h) G8 w* C, \! [ e1 [恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
; |0 {, w% ]# k* i伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
( \. Y! ~6 \: N* P6 X7 r$ o伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？, C8 F& k" n9 Y1 ?
劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？. \2 q( r0 f9 n# v2 D- O+ M
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
* m2 Q, U. }% r! b; h在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。! b- B6 p4 x9 c J! n+ p9 R9 J
这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”6 i% t) {1 W9 i7 z$ y$ w" T/ L p
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！2 x$ s F* G2 P( y; M) Y
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。& T& O( T8 z: }: f8 i7 j. D$ ^" J
包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）( Z& C9 e g) J
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！1 D8 ^. y% j, g4 g. \0 P9 a9 h
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
# n3 t2 P' m8 g由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。
! F* i8 W( L7 \6 }# |, Z$ ]8 B4 E+ F谢谢大家，周末愉快！
8 j7 A. [# s1 Q |
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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