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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课: y4 T$ [8 m# x8 u, N
大家晚上好！
2 S2 g! n& m8 I4 D2 ~今晚由我和大家共同学习一下5 H6 I0 c4 F. n* r, i& y
先跟大家讨论一个简单病案吧
4 E5 J' X4 a# F: I) ~5 }先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
9 q) y4 I W* B ~5 a% f( k, m腹胀溺黄案8 ~) W2 v* r; I, z$ n7 c2 t* i" r
岳某某，女，48岁。 3 O- z/ i) b l9 I+ x) ~- @
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
; u4 b6 e: s/ V0 B V大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
, m$ d% L' m* c9 Z- Q8 {% D蒙-若素 20:10:09: {2 O0 v) a: A% n
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？+ C: w$ X& N( d% Q+ B1 ?
冀沧州-张善载 20:10:57
0 i. C5 Y1 E& ~3 m3 i4 A当归芍药散加半夏泻心汤# ~' j. X- a. D, S% A2 g- V- w& Z
川——旷野 20:11:281 O; R. k$ Z6 B
蒙-若素 20:10:096 f/ g. P4 ? [; ~3 l' e
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
0 ?+ V: t( ]$ U' R7 |鲁-青岛-妙善 20:11:29
# M6 k1 B; v$ Y+ ~# ~5 g- L: F生姜泻心汤症加个……………
) w: y# f, h+ |" Z' w& t, R京-晓辉 20:11:53
$ I0 r! w# V1 g) F- u/ m C8 c( i练习一下：生姜泻心汤+五苓散6 R j& ~4 V* G& O' Y- Y. w- Q+ E
川——旷野 20:12:03
* K1 O4 Z1 x) @( s8 I5 f大便不干，喝温水
( J2 ^! Q6 a3 j8 Z- z) f湘-弋戈 20:12:132 i9 d" K1 t: K/ F$ n
又是个厥阴病案/ {7 G( ]3 `4 u1 @
蒙-若素 20:13:18! w2 }$ P% d6 {+ m
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
, `3 E0 j4 k# y, ^桂R-任逍遥 20:14:00( _ u& ?" Q+ j$ L
阳明太阴属厥阴，燥，饮
5 X9 R9 i+ ]2 z竹叶前胡汤合当归芍药散
[' y/ h, z( c4 l+ y2 a$ h赣-朱朱 20:14:59* Y0 }2 M0 f) i, t2 N5 ]$ ?
足三里和手三里扎针& r1 R# A7 t5 C5 D9 w
湘 初学 20:15:28
) |1 a5 R7 |7 J% b+ Q# D( O阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散. }% Z$ L7 ]( D4 H2 f3 y
川——旷野 20:15:47% _# `8 [( n5 w; [
大家的发言都很精彩. B8 A0 T+ i! r3 o
现在说说我当时对这个病的看法! Q/ g } r, d& U4 T' Y& P
京--小丕 20:16:30
6 A, W3 {5 G: Z6 b8 z7 ?& k* c8 \舌苔没有说哦
: i, U m; X% R$ i' i川——旷野 20:17:168 j/ R1 B" x# t# k6 N! y. H9 ^
京--小丕 20:16:30
* K$ \+ v1 b$ Z; h% Y" f8 E5 M! d舌苔没有说哦' Y3 S8 V% q+ D: F
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
9 u1 e- Y1 U' T) U川——旷野 20:17:35: {9 J7 s# r4 _% Q+ q- M3 a9 i' u
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。; ]! V4 M6 q9 A; D; s
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
3 e' B. q# Y7 j/ i: p同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。
I$ l& h( @6 m6 T, o9 e患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。+ J5 |2 N" P$ S' j! U; }4 @# Q; N
里证就要从太阴阳明考虑了
+ N8 M- |8 {& z, s4 d" b* N2 i“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
8 h7 L" r5 k$ w5 {5 `舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
6 ]" {: p- |: C: E5 P川---玉液金丹20:24:10
1 K5 ^ N2 c$ |' j* c阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻2 K$ J: O3 z( m
川——旷野20:24:43) }- F5 Y* d" R0 Y) ^
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
# i0 o& F( I# y% P1 [6 u: v川——旷野 20:25:00
7 L! l" ^4 v5 X/ L- \; ^* e所以临床上得多注意六纲常见脉象 t+ E. Y- [" r2 {7 ~, p( C
赣-朱朱 20:25:17; _8 n. U5 ]! ^2 B9 I' d
附子理中丸应该可以解决
/ p5 _& I2 c1 e: q' b0 S% J3 I川——旷野 20:25:45
/ U) s: w2 _: ]& V; u6 p" D还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！; l: H& d; @2 V: D! q
黑-佳木斯-李刚 20:26:11
( b* ^% H. [' Y3 m4 B3 H& Z半夏泻心汤合猪灵汤
9 a% F5 W! D, M+ k- x3 A1 U$ n川——旷野 20:26:155 g- E1 E0 r5 j! j
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
. u0 D, G( L& j' W0 W- J3 `4 M6 }$ m“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。
, j$ J u6 s2 b" \- A% q偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。7 X1 z$ F: a' O- q) z
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。! E8 @$ y j* S' m& a4 B/ w
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
) k- n6 ?% Z, L2 Y s一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。; N- C& ?4 P4 U; Q: B
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
( C! x8 ]6 O8 w& P还有一点，病人反应时不时常有燥热
. r' M4 f( ^, X1 Y' K什么情况下会产生燥热呢？$ `$ h0 d: o* Q7 f9 O3 Q
通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候/ v) r* f0 }+ h, ]' E
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散4 o0 y" n& I) m+ K* s
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
9 A, I2 R& N0 J* n2 K7 @我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：6 l# e) g5 m. T( f6 z/ {
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
( J2 S# P& t3 U$ M黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
6 U3 C& D8 `2 i4 m5 p0 ~ _本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
: ?0 W0 a) ~' x1 M M+ F1 e" k3 k六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴 s* Z0 C. F+ ^% O" `% e$ h/ L7 E
五证病机：饮 痞 滞 燥
2 \5 \/ v) _/ _/ z处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 5 W+ a/ _8 N" _3 p X' i$ u7 [: \
当归15克 生晒参15克 厚朴45克 ; x! ^( q n9 T6 |! m+ r; F
2付，一日一付，水煎分三次服。
+ C, H4 I8 F9 V% Q, c3 H1 g, k) C2012-12-23- F" R) Z. E$ k" u0 C% f
时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
- K+ b& N- g: Q这次因感冒就又来了。 R) j A# H7 Q1 V) I" C# W9 h
刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。5 M1 `* b/ g9 h, {- h
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。: U2 {1 M' J/ J
处方：黄芪汤加芍药至四两
. ~1 {7 i. E1 s/ T1 n3 j黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草151 {5 R( v7 t& n9 n
生姜120 大枣40 当归15 生晒参15( x; R7 X$ J1 }8 B' |/ b
2付，一日一付，水煎分三次服。
3 c6 }7 M/ k; d" l隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了3 w* v* a) h" ]* x0 r
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
- B Y: d. d% e I" z9 X作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。 i+ k: u( A" x# t
我们再回头来看看条文：
6 K2 r# y" m! B) |( \3 b黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。 Y" |7 I' a# |1 M- U
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？7 C' H. A* S' P& e
从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
) {% N9 n; y) A区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！4 r, ~9 ~4 x3 l$ a2 W9 {
它第一句话就说：治虚劳！
+ c8 ~! `( C. d) k9 }% g7 Z虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚# T0 S5 O6 `: l) B9 ~
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物# O/ w1 n1 T& F/ B% T
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。; `, E9 ]- c7 o9 k G) m0 T; e
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
1 Z- M* e8 n3 I( F' N% w伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
+ r/ Y+ D) L7 k1 m# Z% d5 b6 p* S伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？+ J$ q a0 |' K! Z6 a( Z, ?' U
劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？6 z/ K+ ^1 X9 U$ \: V
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。5 {: U' ?& M$ I3 m3 C3 e# R9 k
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
: Z; M2 E u0 N* S0 [这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
! h! N0 x1 F! E4 n f% N而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！
( D4 ?7 q% F1 ?; w: Q5 s/ W- [它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
8 G/ e1 a3 D. b# v. i+ N* | o" W; t6 H包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）
& S; V" Z1 ?0 a5 [9 o6 {0 C俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！4 s; |$ s6 I7 ~
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。/ C: F' U W- d! w1 S
由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。
& U- T* s$ x& m |$ }3 f谢谢大家，周末愉快！! b! P1 k: @* F3 a/ W6 Q
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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