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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
3 l# T2 s8 n) C+ J% U大家晚上好!
, Y. k0 Z2 m! \! T3 \今晚由我和大家共同学习一下
8 d: C! Z9 X: V: s9 f! A/ m2 G5 I! p先跟大家讨论一个简单病案吧
6 z6 q& `0 H2 X8 p2 G. m; H2 q先说明一下呵,讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路,不见得说得都对,仅供大家参考,临床上可不要不加辨证的照搬哦。
% E: k3 l5 F& H1 p腹胀溺黄案/ ~0 l$ c% U8 o& K
岳某某,女,48岁。 + X/ W) a0 s" N1 c: E
初诊时间:2012-12-04主诉:心下腹部胀满,小便黄。刻诊:心下胀满不适,腹部微胀。嗳气。饭后泛食,吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎,长期小便很黄,吃很多药无改善。小便热。口干,喝水较多。近日大便尚可(平时大便几日一行,在他处服药后正常,不服药则不解)。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象:舌淡红有齿痕。脉沉,左关微动。
. Z' a a5 ^4 U) n2 `, h; P; |大家可以先自由发言几分钟,稍候我会和大家一起讨论。
0 C! }; c0 c$ X% E7 R c+ C# s蒙-若素 20:10:09
) H# x% m5 N: L大便几日一行是什么样的?喝水多是冷是热?& u% R9 Q' s$ {: O+ D
冀沧州-张善载 20:10:57. B. f( @* b4 C1 P9 H n5 K2 X
当归芍药散加半夏泻心汤
* c9 i% K1 L4 p( o! E川——旷野 20:11:283 ~% }) @ T( |
蒙-若素 20:10:09: F& ]1 G7 X0 j
大便几日一行是什么样的?喝水多是冷是热?0 E8 c$ V7 ?$ `. z# M0 G9 G
鲁-青岛-妙善 20:11:29/ |6 ~0 S/ ~' \4 a3 L v
生姜泻心汤症加个……………
0 N3 I) |7 C+ h+ A, h s# D& m: y京-晓辉 20:11:53+ l) L1 V4 M+ m" T7 r2 ^
练习一下:生姜泻心汤+五苓散
- C6 M8 h7 ], J1 e川——旷野 20:12:03- r* P4 e' ^; k( X# {6 D- w
大便不干,喝温水; H8 M7 k4 b. ?4 U
湘-弋戈 20:12:13# B1 K# g+ q5 W5 g7 O$ X0 d1 }' o3 o
又是个厥阴病案
. r7 u9 w7 u) u. q" |! p蒙-若素 20:13:18
$ C/ S+ h" r' B* G阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散 v1 _! ]" X5 u" W' B
桂R-任逍遥 20:14:00
$ S* X8 J4 S! N/ O# V* q阳明太阴属厥阴,燥,饮: f \: X- N) l1 h) \5 v. v% [
竹叶前胡汤合当归芍药散" h R7 C% H7 I+ x) x5 F
赣-朱朱 20:14:59
' o/ r( z: a3 R) T2 |' O: O1 |& s5 f足三里和手三里扎针
8 J" ^8 b# L/ {# O* M/ I" U湘 初学 20:15:28
# a m% } {. P" D- s( b. d4 Q阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
& h- k% W- A$ w/ s川——旷野 20:15:47) U5 U. [3 m; ?1 Z: U/ t0 u6 j
大家的发言都很精彩
3 f6 K. D! y; h2 w& r现在说说我当时对这个病的看法" Z0 f+ r& e+ E6 K. |9 Y6 E. X
京--小丕 20:16:302 w; |+ s% Q* H: p/ p) a9 |
舌苔没有说哦
) l1 K( E& |" k$ K/ K& {/ t川——旷野 20:17:16, r8 C2 N: ?, R
京--小丕 20:16:30
+ a- j+ M2 X& g, u1 b' _* a舌苔没有说哦
0 T. J4 C ]: V% v舌苔脉象:舌淡红有齿痕。脉沉,左关微动。 \, a N1 D* [
川——旷野 20:17:35
& {5 }/ ^9 c* [# z2 g《神农本草经》说:“欲疗病先察其原,先候病机……”,这是经方辩证的真髓。
! h4 ~1 h8 c% X“先察其原”即“见病知源”,也就是见到这个病证,要知道是表证,还是里证等,这就需要我们用六纲来分类辨治* y- j q4 ]! n
同时还要“先候病机”,据此据此推知病机嘛。, ^; Q( j, T. n+ d, k. ]: F8 e
患者主诉“心下腹部胀满,小便黄”,病位偏于中焦下焦,有里证嘛。6 @+ m: L$ \' ~
里证就要从太阴阳明考虑了2 Y b( d. H7 |, b. d
“心下胀满不适,腹部微胀。饭后泛食,嗳气(吃下去什么食物冒出来什么味儿)舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
& }1 T% y9 I$ G+ J- H舌有齿痕,为有饮之象。脉沉,“沉为在里”,病在内,为里证。2 D& K: P0 z Y. P; U5 N+ R
川---玉液金丹20:24:10
# z" o4 z& v! M0 e0 A" w- }阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
4 }* E$ d! H7 x1 q川——旷野20:24:43
L3 j: m: [2 o7 C( k. a恩师指出:“脉法,最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
: F& z5 E+ x- J; |# c5 H: W川——旷野 20:25:00
. U3 N, r0 `8 t2 q8 ^+ j8 a所以临床上得多注意六纲常见脉象2 [8 x- W% q. @# z! k. Y
赣-朱朱 20:25:17; ` G, |, N- b+ ]
附子理中丸应该可以解决
# ]: y) A! }, b/ o川——旷野 20:25:45
[- }2 d- |, u1 K5 u7 Y还要整体脉和分部脉互看,并且舌、脉、症状需要合参,不然容易误诊啊!. M6 v, v7 D: E7 ]& I U* y
黑-佳木斯-李刚 20:26:11
! P: `) |- `" l) B4 r# `( Q+ ?5 ?半夏泻心汤合猪灵汤 # {4 ~0 v5 y Z3 N1 [
川——旷野 20:26:153 v9 f- _3 Q1 x( ]
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
$ U. s6 N- y6 G! v! B+ W“左关微动”,关脉主中焦,一般寒热夹杂的痞证,在关脉上都有反映的。4 K) E( j7 F2 M' s% X& q# h3 m9 _: R5 K
偏寒的,关脉要弦,偏热的,关脉要动。“动”脉,其动如豆。患者左关微动,胃家有热了。
* L0 l) Y6 G% H! [1 M“小便黄,有热感。口干,喝水较多。平时大便几日一行,在他处服药后正常,不服药则不解,人昏沉不清醒,前段时间常有燥热。”——阳明里热,已经津亏了。
' |& W$ Y( O* w患者有尿道炎史,长期小便很黄,吃很多药无改善。——这提示有两个信息
" m" d3 \3 K1 p( J J$ f$ w一、 病程长,属慢性病,慢性病损耗津血啊。
* j& \/ s" b7 T: v& a5 q5 C2 d7 W3 s二、 吃很多药无改善,不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药,会损伤阳气的。' x% J8 O' w6 y/ C
还有一点,病人反应时不时常有燥热
1 y* r# p2 |9 I+ v# h: |什么情况下会产生燥热呢?) m5 m0 }, j0 F- M& ^& L7 u$ ?
通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
( q, I* v; ]% X% [ @0 u本来开始我也同诸位考虑一样,选了半夏泻心+五苓散3 u5 ]2 I! v4 b# a7 w
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了* i/ K1 @' _. `( L# M# [
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的:
6 H5 l0 _: N) y. o, u“黄芪汤,治虚劳,胸中客热,冷癖痞满,宿食不消,吐噫,胁间水气,或流饮肠鸣,不生肌肉,头痛,上重下轻,目视(昏昏),惚惚志损,常躁热,卧不得安,少腹急,小便赤余沥,临事不起,阴下湿,或小便白浊,伤多方。(小品)& m7 |* {1 I7 |* J& i
黄芪(三两) 人参(一两)芍药(二两) 生姜(半斤)肉桂(三两) 大枣(十四枚)当归(一两) 甘草(一两,炙)上八味,切,以水一斗,煮取四升,分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。: ?8 z0 d. T4 `
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
1 N% _, r5 x8 N9 T7 _' R六纲辨证:太阴阳明合病属厥阴
% k2 B$ j- R+ c- g1 g5 R# t2 I; R五证病机:饮 痞 滞 燥, n3 }: s" l6 U
处方:黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 f9 E; u( t3 ]! ^ k( N
当归15克 生晒参15克 厚朴45克 * w9 V, r d" |+ K: U v
2付,一日一付,水煎分三次服。6 x0 [3 O- j- t0 I0 D% n8 ~
2012-12-23& V) K( {6 ?8 s" k+ G
时隔十九天,患者来看感冒,问其上次服药后的情况:自述服药后效果很好,腹胀痊愈,小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
8 s }+ w8 ~% Q% p! R; V" v这次因感冒就又来了。
8 A1 T L% X4 @8 u6 c' F刻诊:打喷嚏,流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了,还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行,干燥。
3 O! Y; o" Z" C$ F3 B( {. M2 O, ?舌苔脉象:舌淡红胖,微齿痕。脉沉微,左关微动。
5 B D! v+ I) t0 O; o处方:黄芪汤加芍药至四两
' v8 @( E3 k3 v3 I$ W& |黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
3 u6 ? }/ ^/ C& j# l0 v$ _生姜120 大枣40 当归15 生晒参15# T% J0 e4 v; [! u/ W+ p
2付,一日一付,水煎分三次服。
* \4 ?0 k5 R. D8 d3 N# K隔了一天在街上碰到她,问感冒怎样了?说药还没喝完,好多了。服药后大便解了很多,人轻松多了7 f. U) d" d4 t" e7 E4 _* n% f( ?
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤,我便想起了我几个黄芪汤的医案
$ g4 b; j7 d; Z3 z' D* I作为治疗虚劳的经典方,黄芪汤常常有出乎意料的效果。* Y. P( G' v3 o+ @8 \# U
我们再回头来看看条文:( X( b0 ]8 s/ t+ \8 C
黄芪汤,治虚劳,胸中客热,冷癖痞满,宿食不消,吐噫,胁间水气,或流饮肠鸣,不生肌肉,头痛,上重下轻,目视(昏昏),惚惚志损,常躁热,卧不得安,少腹急,小便赤余沥,临事不起,阴下湿,或小便白浊,伤多方。(小品)黄芪(三两) 人参(一两)芍药(二两) 生姜(半斤)肉桂(三两) 大枣(十四枚)当归(一两) 甘草(一两,炙)上八味,切,以水一斗,煮取四升,分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。. j# |2 K2 k( H3 X
乍一看,这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗?怎么有那么多症状?
) g ?( B( ]) r3 l k0 W从头(头痛)、目(目视昏昏)、胸(胸中客热)、心下(冷癖痞满,宿食不消)、胁间(胁间水气)到少腹阴下……,上下,表里全都包括了。, c$ ^/ G- f' T- o6 |& H
区区八味药,能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀!0 D% Y0 M' i. h0 x
它第一句话就说:治虚劳!6 [. c, B' f# c; G2 t" ?3 [5 Z
虚,先天不足为虚,后天不足亦为虚
2 q; `$ O- T& u8 q& T咱们经方呢,是以人体阳气(津液)为参照物& J$ a; v/ |; t
一部伤寒大论,论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足,不就虚了嘛。
* Z) B. [8 s1 m% h7 C- w恩师曰:“伤神伤力,匮竭身心,则为劳”。
( d" `& j5 i8 e& {伤神了,火就上炎,还降不下来,那么机体的水升就会出现障碍了,水火升降失常,全身的气血阴阳不就紊乱了吗?# k% b, o: i" Q" f9 C6 P
伤力伤精呢,大家都知道的,你重体力劳作,房事不节,看你伤阳气不?4 m" X8 \; j9 s( q. P: }: [3 g. A
劳损而伤及津血,还会长期低热的吧?
; K4 Q) j. V+ G$ k/ ~/ l* J3 j# I" ^虚劳病,本就是个慢性消耗性疾病,日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤,相对缓慢而已。7 b/ V+ F- c; E+ n5 K- |
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢,津血的化生,也就出现了障碍,因此会产生津亏郁热等问题,最终是寒热夹杂,阴阳失和。
- Q3 Q# B+ J, ^4 e2 {, X" I这个虚劳病呢,因其虚损劳伤正气,症状繁多,所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”8 R+ S$ n' W/ ?+ D' r8 Z4 ~$ d0 y
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调,内外不和的厥阴虚劳,全方既调和阴阳,又补虚养血,更能补津液。真是经典之方啊!* H* j4 F7 ^* g X5 \9 A6 Y, i
它不单单能治劳淋,临床广用的话,只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等,都能对治。
; g8 v+ o8 f T0 m1 t包括老年病综合征(老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方,效果更好。). }8 ~% W: c1 h( @/ q/ y+ s3 G
俗语好女不愁嫁!那么,好方呢?当然不怕没有用武之地了!+ D8 Z, N6 b6 F% A
关键得“察病原,知病机”,这样才能善用,甚至广用。
2 V( J# p! {- m9 D由于时间关系呢,准备也不充分,说的有些笼统,今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。$ z* T% K, X7 \( H' k4 v
谢谢大家,周末愉快!) T/ ]. e+ h) A
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