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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
+ x# b7 d- T; T) E$ \( ^. @- F/ ^大家晚上好！
9 S* @; d& J L' j! \6 i今晚由我和大家共同学习一下
! @5 M& g. Z$ W! _' \ ?先跟大家讨论一个简单病案吧
0 A! d, p/ d+ Y0 ?先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。; S8 H% U, j5 e! Q% ?5 z1 y
腹胀溺黄案$ O8 D' M5 }. W: V: Q" [) C. \
岳某某，女，48岁。 0 Y) e2 P: o: o5 V/ `
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。& i3 o g$ g6 n
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
9 f4 P1 f& Q7 h5 [蒙-若素 20:10:09' p8 a. }7 t# @4 ~% ?; V4 A
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
, v$ S: i6 S v3 P" F7 b冀沧州-张善载 20:10:57
+ ~; Q: v, H- r0 s r$ h7 A当归芍药散加半夏泻心汤' p6 B! ]6 y: a3 a7 C
川——旷野 20:11:28
) |# M1 |! t/ n5 R! l蒙-若素 20:10:09
+ ]& @+ N* Z4 h5 O% @# P大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？$ Q- N$ M" f- S! O: S. H
鲁-青岛-妙善 20:11:29' m: T$ b" @0 t+ }( L' g2 F
生姜泻心汤症加个……………
! n) G8 L7 B0 K1 a6 f0 ]京-晓辉 20:11:53
. d1 b& M/ u* l& T1 I练习一下：生姜泻心汤+五苓散6 T; h1 b3 |9 |
川——旷野 20:12:03
9 s, t% E- h8 e& k大便不干，喝温水' i1 ?: ?' \1 a) U9 G0 V
湘-弋戈 20:12:13
; ]: x7 a2 [- @: L& y0 ?8 u又是个厥阴病案
" w6 @' }2 a+ P蒙-若素 20:13:18
6 l8 y0 [0 ?/ K. D. b0 t阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散# V4 t# ~6 o+ Z
桂R-任逍遥 20:14:00
6 p% v2 P% V0 ?$ N' {阳明太阴属厥阴，燥，饮
3 ~) a) M2 A. n7 r7 V, e, G( m3 U5 b; G竹叶前胡汤合当归芍药散
+ f5 c7 B) C4 N* A. F赣-朱朱 20:14:59
* p% O1 G% u+ m& F/ X足三里和手三里扎针
$ N7 F! F2 Y' F/ K, G湘 初学 20:15:287 Q+ f0 _7 `" R1 `' C8 d
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
/ `+ Q$ |) t( C0 C2 P川——旷野 20:15:47
, T/ P. q% J) f大家的发言都很精彩
" b) A* {! h( H' s6 G/ W& m. a现在说说我当时对这个病的看法, L$ L, r5 U$ M1 @
京--小丕 20:16:30
- X; X! o7 H3 o2 H3 T( ~1 z. ?舌苔没有说哦6 S2 Y- h' o% z4 Z; O* r9 h& w7 v
川——旷野 20:17:163 \9 C! b. n, M5 J$ E% A& }
京--小丕 20:16:30
+ o( E. }# p( i( ?舌苔没有说哦
+ }" D2 Y7 {2 V6 e舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。5 g, S: m. H3 Y1 }4 o8 Z& d2 n' z
川——旷野 20:17:35- N: A( p4 H$ p% S5 |. S
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。* I$ G0 M7 f, Y2 t6 c
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治% W: ?2 N: P/ U. q& f" P
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。3 _3 f7 U+ U' t! W" _, K' X
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。
4 O+ ]4 h' C @- L: Z1 y, a2 z& [7 |里证就要从太阴阳明考虑了8 M1 O7 D, {# d" h8 n$ S
“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
( G7 n2 l8 K" w; y/ }( [8 W2 g& I舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。9 X: O& K* R$ }: M
川---玉液金丹20:24:10. l1 R3 x |- \$ z. w3 l
阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻' k7 Z+ Q: O( w4 |5 v
川——旷野20:24:43
4 h. @! O. u& U/ [) h( c恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
! \7 h. v# K$ u: d& N/ r) \川——旷野 20:25:007 `! ^: |. V; z; B. l' E0 A! N, _
所以临床上得多注意六纲常见脉象6 F3 q$ x- t; \3 R- L4 _
赣-朱朱 20:25:17( X3 b+ U! l& Y5 c7 ~
附子理中丸应该可以解决$ a% A5 ] C- e' I" d0 T
川——旷野 20:25:45
; n2 E# f. I7 S9 c还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！
& k( E K' ?- ?黑-佳木斯-李刚 20:26:119 s% b* J( U9 U; g! {
半夏泻心汤合猪灵汤 , I1 E3 ]0 d9 i: a/ M/ L5 r
川——旷野 20:26:15
# x& p' X ?1 ^1 a* y这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。5 C' @3 ?3 N9 R O* X
“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。. z$ a5 \! v7 z$ u
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。/ l- m" a6 ~9 {1 J8 B5 G# I# D$ v
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。3 V3 B" r. q. a; V1 j' v
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
, s2 h U7 [; [/ u9 X" T) x一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。
% H( Q7 W( T A& c) v0 x5 Y5 \/ L二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。) s% E$ {# O, T
还有一点，病人反应时不时常有燥热
. E( r* `* N1 G2 y. f7 g. o什么情况下会产生燥热呢？
: ^. B: O6 X6 W H6 d' b通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候% T2 d/ m! U6 M" K
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
4 F) j) A- S) c! X& V后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了7 X" [4 A9 x: Z& [ h/ W4 _5 ?0 Y
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：
8 X6 B' a U! ]! T“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
# g8 i% c$ d3 j. a. X- A) @黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
0 J7 p) D+ a( U, z本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
0 M3 O$ f O" F* [+ f1 n5 p5 k六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴, E! P: O h, t+ p( |3 ~1 K2 v
五证病机：饮 痞 滞 燥
# N( X( f; H6 _# t6 m处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
' {. T1 P3 ?' P1 E当归15克 生晒参15克 厚朴45克
6 i8 Y6 b: C1 y0 b' W2付，一日一付，水煎分三次服。4 h9 d5 b3 N% t8 z- @4 T- K& x2 C
2012-12-23
, I0 o3 M# p; T& w时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
4 Y" k3 D) l" g6 A: _5 i! I这次因感冒就又来了。 t, ?/ V# ?8 t) u# l9 r( b
刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。
2 o: v7 z6 s0 z3 w3 |9 w* s: w舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。( d: [2 Y' j* {* q, ?
处方：黄芪汤加芍药至四两
, y6 N, u5 Q0 Z黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草158 u* k# J6 R. c& t7 b7 n
生姜120 大枣40 当归15 生晒参157 G' b, R+ O l* e1 V8 v$ f4 Z
2付，一日一付，水煎分三次服。
; e' a' ]- [1 _0 s隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了9 e% a( p3 s: A7 w8 o! M# U$ O
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
/ d) m7 u! D" j( i1 `' V作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。; _- q% P3 e( Z2 r
我们再回头来看看条文：' K; _3 w' l9 A# B' c
黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
/ D% f( Q6 j% F9 e" p# {乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？- i- x5 Q0 b6 s6 Z6 p7 Q# `
从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
7 G; n) W7 V8 w3 H区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
: C; w6 ]* e4 |" p! ]' o它第一句话就说：治虚劳！' e( Z4 N( l- R' M
虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚
2 }! n E( O V3 {咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
+ w, v( [" |; k一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。
3 q' v1 c" @% C3 O恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。: A1 h; F& N6 Z; s; b8 U z
伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？* G: `8 g$ O8 j) e# n8 Q
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
- D2 X- R0 I% _: `劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？# r8 c3 q+ \* ]1 N# J6 [
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。6 y/ I( K! n; `3 F4 K
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
* e3 f' d/ f7 E0 g这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
. K# `, y" G6 N* P而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！+ P9 m# i8 }! |- t' ^1 ]+ p! K
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
! @9 ]4 {: M6 N+ C" b% G) X+ D7 `包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）3 ~; j; y+ B( ]- B) [
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！1 r* b0 ]' N+ v( `9 U% g) r2 e
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
( R9 @9 B0 @ P* ~" C2 ]+ e由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。6 {9 ^1 Q" c, e6 A# \ m
谢谢大家，周末愉快！, R2 C7 N/ E! f5 m8 b" B" V
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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