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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
( r: F' a+ ~6 T8 [大家晚上好！4 a6 D3 L% L& O
今晚由我和大家共同学习一下
/ x9 c* ^. |2 _# x' x) F* o5 F1 m) Q先跟大家讨论一个简单病案吧( I7 f/ M6 \, ^/ _1 s) L1 K
先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
/ c/ f, D- X) ^. y! K2 Y& f腹胀溺黄案 i/ W. k, I7 I0 W1 H7 g4 U5 a
岳某某，女，48岁。 8 }& N' d/ [6 ~) c
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。- D9 y( U$ y( X/ t
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。3 Z# O% B! j/ n
蒙-若素 20:10:09
7 j3 F6 I. v9 @9 s大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
( Q, u0 s e0 P0 |& X) u冀沧州-张善载 20:10:57: Z; z" X1 ~# h7 u S8 S4 U! x
当归芍药散加半夏泻心汤5 |( p5 T0 ]4 y5 H# ^
川——旷野 20:11:28
7 M% J" v* q* k4 R1 k蒙-若素 20:10:09
9 d( z5 b, a6 D3 m1 i Y0 @大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
( h3 \5 X- ^. u2 b- b鲁-青岛-妙善 20:11:29
0 k7 y9 R" m/ a生姜泻心汤症加个……………
J) o: m/ `7 s京-晓辉 20:11:53) N) z9 C" t' C6 `/ @' I8 k
练习一下：生姜泻心汤+五苓散
! p; e; }8 F1 B# B: ^川——旷野 20:12:032 U0 W: s: N% j" J+ d
大便不干，喝温水 a; g, N0 E, O* m7 C0 G' s f; d
湘-弋戈 20:12:13
& k9 H) t- v* x) x! @: ?又是个厥阴病案
+ F8 D( Z6 r; X( d; x7 M蒙-若素 20:13:18/ U; P# Z h8 Y) j+ ?, \
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散- e- P+ {" Q2 L, n8 L# J+ P
桂R-任逍遥 20:14:00% e9 q% K8 B. q* f% a% w
阳明太阴属厥阴，燥，饮2 I+ L7 }& Q$ l8 b
竹叶前胡汤合当归芍药散5 N8 y) b' m; P9 G
赣-朱朱 20:14:59
5 W" p* D* a( p N. v) a. E- a足三里和手三里扎针
9 u- c0 d- H% P/ s6 J3 a( t$ I4 ^湘 初学 20:15:28
7 C0 p5 Q; a' x/ j. j: L阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
- i/ m' V' i/ S7 b( n川——旷野 20:15:47; E( s* Z& C& k. w: |
大家的发言都很精彩
, `9 |" _1 t- }' A6 H- S" m# i2 x现在说说我当时对这个病的看法. g7 V) e8 P f( U, g
京--小丕 20:16:30
7 Z: F5 X" O! A: L$ c舌苔没有说哦$ m+ S9 C( q/ ^
川——旷野 20:17:165 q, b) v" o! s( Z- D
京--小丕 20:16:30
5 t w) n$ @) @2 `+ y% r( {舌苔没有说哦' M2 {( m" B( p6 `
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
/ w5 f3 a: |1 N8 m川——旷野 20:17:35
) j" j3 C: [& {《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。
0 ^3 D1 Z' W7 L3 n“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
* b5 e/ |4 b6 f2 n/ C5 k) O同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。+ K) U' _1 p; k& t
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。7 A) x# ^8 G2 E
里证就要从太阴阳明考虑了* B. e8 y5 t7 p: I7 T, R! U+ _
“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
2 v+ U; U& R) c2 h/ a7 `舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
]8 P) n1 H& |4 S' f) B0 G }川---玉液金丹20:24:10
/ W( m5 i# X6 Z: E, O( \, A阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
8 t0 N/ I, V2 F) c1 \川——旷野20:24:43: t2 z' E! I2 |0 X% M% T- S
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
1 l7 c3 i3 N- b' b) N/ ~4 o& C. K. b川——旷野 20:25:000 s/ n. D' z2 N! T
所以临床上得多注意六纲常见脉象+ y. p+ F' Q L3 r! k0 x
赣-朱朱 20:25:17; i& g {$ ^. e: O
附子理中丸应该可以解决' A: x- @/ i: J+ O& x6 G( y
川——旷野 20:25:45
% h5 c% J" [4 j. w还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！0 z, P4 g0 w2 u* P# X
黑-佳木斯-李刚 20:26:11 b8 b5 ?7 }- N9 n+ g# B8 e+ L
半夏泻心汤合猪灵汤 9 Y0 w8 b* M' [. W, a, O
川——旷野 20:26:15
( q [8 e1 P6 ~- I8 C这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
& Z: Z) G' g3 E' E“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。
0 p- R6 w& L. C! c偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
/ Y- c- M! d8 J! o3 k6 P“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
% J# \5 ]$ f- Y患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息4 r) |- | R2 | C' B3 c& E+ s
一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。
8 v7 C) B/ G x) l! ?. h; i0 |二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。% N7 O1 w7 I0 U* L! P
还有一点，病人反应时不时常有燥热 i$ e( K Q/ z( F1 m
什么情况下会产生燥热呢？
& U+ ^* i1 D' i- Z通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
V% j5 P8 a6 |% E本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散. `6 Z& \# P! d
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
' _ O& \) ?- Q7 t; Z A我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：0 k% f1 ^0 ]- ~5 f# v G4 l8 v
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）0 ~) A9 g! m2 L, Z# } U% [
黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
7 {, `+ q$ z$ ^; E7 Q本来开了一半的方子我换成了黄芪汤# j* D: B) A- c) U) o6 e9 C" b
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴0 I3 t5 X& v) p4 B0 @/ F) Q
五证病机：饮 痞 滞 燥: X; U* g9 x2 M
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 % x) O* U9 p4 q2 G, W
当归15克 生晒参15克 厚朴45克
, c/ i" J/ U+ h8 [. `6 \1 a* g2付，一日一付，水煎分三次服。
) _* J( g8 y/ K; K2012-12-23
. g, j0 z/ ~, l! s" y9 r: u! ~9 E时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。3 @& O9 w+ S- ^6 w
这次因感冒就又来了。1 l# [. Q# B# t! \9 n
刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。1 ~$ h2 W7 |- W0 c5 B- O' G
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。( C2 P/ k4 ]; B2 p
处方：黄芪汤加芍药至四两; i, j: E; Q0 h/ S2 l3 z& m' R
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15, C& j) r& s# ], T5 u
生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
. l8 K$ M6 B) {. @% T) _2付，一日一付，水煎分三次服。- L- S# ` \& v! i, U
隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了1 O: a, B) w0 z( g' Z' N
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
6 _. V" C! T3 |$ U作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
# a* G* \+ A) M; E1 O我们再回头来看看条文：/ Z. e# t% f3 Q
黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。: E% p% c. v7 _
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？! f7 f. H1 |9 D$ o: K+ U# `
从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
3 P% A4 _4 W# J区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
& P# t+ u& b2 R& _. B! Y它第一句话就说：治虚劳！4 i: ~ X& e( g. g& |
虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚/ G8 n& X' A- R* N v7 b
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物 w$ h' U2 @5 i* }- t5 T1 d
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。
5 s4 \% i+ B! X& V5 g, v$ J8 u恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。6 T. o+ Y& f9 Y6 N, k) m- e
伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？0 E% w- h2 L% W* D3 F( \
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？) @4 ^3 A1 [7 \. g. b- V( b. u
劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？% @" @3 Z% x! g( r- D1 G3 V
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。! u0 }( y) ?+ M0 X5 W
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
7 j, Y% x" U' o' q- e' V这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
: m. X6 S8 S- }+ X% T9 O1 d9 \4 ?( R而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！
# b6 @! K& ]. N+ t它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
8 N; r8 P7 e+ T包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）
h" E( l+ ~0 D) `* v- c7 _1 x俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！3 v. f. {4 S. i
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
; j& T0 y3 ^8 y( Y8 ^2 g由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。1 P8 \+ \6 k) L6 h
谢谢大家，周末愉快！ F" `" W; [( E
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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