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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课8 _9 [5 L3 C9 I" d! ~- o0 {
大家晚上好！
7 m/ i9 g3 a$ ^( C- x今晚由我和大家共同学习一下
9 G1 S. ~! S+ R: m先跟大家讨论一个简单病案吧
6 Z/ d. B' J, Q* q2 L% i先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
- @/ j' w/ }2 }" K: c' i腹胀溺黄案2 C# \9 p- |( H4 W
岳某某，女，48岁。
3 A# e* m- A8 |# h. Y初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
/ |5 M6 d: ?/ }/ [( m; v2 l! I6 n大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。" O) ~* F( u* t
蒙-若素 20:10:09- c6 |! z2 ^7 W& y+ x* {0 Z
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
5 ~; Z8 M. X; t, J1 |* N冀沧州-张善载 20:10:57
& k/ x+ r, Y. M当归芍药散加半夏泻心汤
4 Y* @0 }; U5 h. c" x, L% O' O( {川——旷野 20:11:28
: z- x3 i6 @. Z0 ~ d, T蒙-若素 20:10:09/ k3 {8 c! Q5 B& q8 f z
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
( a% G( d: T7 q鲁-青岛-妙善 20:11:29% ?; V. i. s8 N! \
生姜泻心汤症加个…………… / n9 I- C% n3 a% _
京-晓辉 20:11:53
: f0 z! N; T! x) I; z* d练习一下：生姜泻心汤+五苓散6 d- w/ E# o5 q5 v/ p
川——旷野 20:12:03. x6 K# q# P+ E+ H
大便不干，喝温水$ X/ x& X7 R( I/ G% I
湘-弋戈 20:12:13, B: K e, N' }
又是个厥阴病案9 `; r. g, f4 e7 g4 g% c1 |" c9 `7 L
蒙-若素 20:13:18
. e; h& F: c8 l B阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
+ T7 r; I0 `5 J; t2 t桂R-任逍遥 20:14:002 k4 G5 c0 |6 Q, K
阳明太阴属厥阴，燥，饮
: s& h5 {. n) B0 t5 s9 y竹叶前胡汤合当归芍药散. m' R/ b3 k, ^9 ]
赣-朱朱 20:14:59/ p( w0 A, y$ J M7 W
足三里和手三里扎针3 N( f& X! E4 k+ J
湘 初学 20:15:28" j; W/ t* L/ v
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
# g2 [! N* E6 s( }川——旷野 20:15:47
/ s3 I' b9 i6 ~6 u大家的发言都很精彩% B& W2 y7 w& {4 Q2 n& m
现在说说我当时对这个病的看法
$ L( {% L# ~6 Y z! x3 _京--小丕 20:16:30. b: L1 ?% X0 W+ Z; F( U; k
舌苔没有说哦* C- c# E% K2 F% w
川——旷野 20:17:16
& [: l# S; s, @( f京--小丕 20:16:30' Y+ A# Y5 D4 s( B6 H1 j9 f
舌苔没有说哦6 N' s! p! Q7 J
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。! z4 i6 L( \8 @& ?7 o
川——旷野 20:17:35. j. S F) j. T1 Q9 b. E7 w ~9 m
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。2 F0 E4 s7 `+ }3 V+ {
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治! N$ H: |8 L+ H% K( b- S' m. z( x
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。& x) u5 s* j* V
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。+ t! t. p- t+ } \% x
里证就要从太阴阳明考虑了
8 q) M. r" }* j1 c( X# V+ J$ {“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
, d4 ^* N2 e' W; O- M$ ~7 q舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。, a- L& |* y- l" U: u/ F" D$ t
川---玉液金丹20:24:106 t3 j+ I) n$ M6 ?
阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
7 L% U! m# A, u+ x# E. h; u M川——旷野20:24:43
^& u) w y' r0 x: `恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。$ f$ R6 h$ N/ J) y, ^! _& A
川——旷野 20:25:00/ v, [! u" N; r
所以临床上得多注意六纲常见脉象2 {; i* B$ T1 v
赣-朱朱 20:25:17, ]' O. n- h0 D+ R8 ?0 I! ~* B
附子理中丸应该可以解决
5 R9 Z+ W4 I/ D- p川——旷野 20:25:45
3 w. h$ F& b: M3 [" d6 x6 z还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！) J9 h @( m# }- z! [
黑-佳木斯-李刚 20:26:11
9 ^" A$ n% q/ ~+ q3 @& r* s5 a( O半夏泻心汤合猪灵汤
b7 G7 E3 E+ Q, t川——旷野 20:26:15! U. v& M' a- q; p% X$ l+ D
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。( L" a# F4 n( ?' y9 @$ E2 j( G; U% M: x
“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。
% {6 ? r5 X3 k偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
, q7 |$ j) V! U& W8 h“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。/ z3 ~: f3 B$ S* C! g3 i r/ q* k
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息, z6 r& h7 ?2 m9 v( Q
一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。3 E' l, v$ F+ V' j1 E/ ]
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。) j" E a! q. S/ r5 v0 p; V7 V
还有一点，病人反应时不时常有燥热) ?( D& j4 d& ~/ u) F
什么情况下会产生燥热呢？
7 ~0 r+ x6 ^# R# C2 C通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候3 ~6 y( X1 F$ b2 t) I, j3 [( v
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散2 M! c' ^, @& g
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了9 H. o, }+ G7 B
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：
. s/ L; r2 q( [( [, b: l“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
9 ?0 E, ^) f$ u7 }黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。4 f5 F# J& O3 S% _* L1 z9 o
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤+ c- ` E& p+ N( h
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴
4 K9 E7 ]$ x) ]# l, s五证病机：饮 痞 滞 燥0 C9 p" f3 d J
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
5 I3 m3 k& E: I/ a; g( p当归15克 生晒参15克 厚朴45克
0 _' [0 z4 E. u( g/ T$ m2付，一日一付，水煎分三次服。: `& R* X$ s0 D! a9 D
2012-12-234 _* T# O; n) s* ?7 Q/ \& Y# v& F! |
时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
) ]/ z- W9 ~# d这次因感冒就又来了。7 d4 x4 v' H+ A) K. o9 j0 B1 b* _
刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。" y9 j+ E8 r8 l1 X$ `6 @( x+ ]
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
2 q$ S! o/ t3 c8 e处方：黄芪汤加芍药至四两) m% O1 ?; Y$ U
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
; K5 H/ D6 S4 @0 K9 p2 O! d生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
7 C; V3 x" \; K& H) l A' c2付，一日一付，水煎分三次服。
' @% J: W. K4 k' j, e2 O隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了1 }* h4 ~) K" P, f
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
$ i" @7 n) F! \) I4 g作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
/ I+ d6 h* s# k+ [# _0 o我们再回头来看看条文：
% R5 @* K5 Z2 F& I9 b黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。: }, ~0 W8 ~" A# ~* E0 _* p0 I
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
' h3 W- t# N {( M6 |从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
$ B2 A' N, v" _8 N( Q# E区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！. S! P+ c4 B6 Z8 M) l& x
它第一句话就说：治虚劳！6 N- V t v" D- a# a4 d% p' h" L
虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚
) f8 m8 {6 B& _, Y& f$ f咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
, @2 O* h! A% _% B- T一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。
) U% @1 B% r# H2 i% Z& Q; t恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
' j I7 [1 W+ d. G伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
+ r* V# u# Z) X D. B' y伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
4 \* O- J! P' W. {" ^劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？: a: J" Q% i, `
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。& S. Q. o- G; C6 f
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
: c1 d% o* h# [8 K2 b6 |这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
) M2 ^, p" [2 g5 Q2 F+ n而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！8 s- X& B3 S* G( l* m; H! x) g5 `' Y4 Y
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。* z+ X, P8 D' {- x
包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。） S0 J, h; e2 h& q8 n
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！
0 Z9 u% z* M* Y; \关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
/ |) \ ]! O: m$ I4 f由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。
" u2 X2 a; }* D: t/ {+ N, D谢谢大家，周末愉快！3 A8 j; J3 ]- a- F4 @" s
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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