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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课4 a$ \4 q; S$ x0 O! t$ Q- B+ A# O- O
大家晚上好!) E U) r, e: F6 a. O
今晚由我和大家共同学习一下& s7 M. g5 X! D* [' P
先跟大家讨论一个简单病案吧* W! k2 l; o- Q* O+ V' ^- _
先说明一下呵,讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路,不见得说得都对,仅供大家参考,临床上可不要不加辨证的照搬哦。! @# `4 H( w1 n( i* K& t. ^
腹胀溺黄案$ ~$ S9 b6 C) F/ L1 |
岳某某,女,48岁。 * E1 d y1 ]- T" Y& y
初诊时间:2012-12-04主诉:心下腹部胀满,小便黄。刻诊:心下胀满不适,腹部微胀。嗳气。饭后泛食,吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎,长期小便很黄,吃很多药无改善。小便热。口干,喝水较多。近日大便尚可(平时大便几日一行,在他处服药后正常,不服药则不解)。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象:舌淡红有齿痕。脉沉,左关微动。
v9 b) Q4 ~/ ~" U大家可以先自由发言几分钟,稍候我会和大家一起讨论。
9 `8 N6 q4 a; ?7 C8 B蒙-若素 20:10:090 v; I4 y- P5 \2 P7 t* A
大便几日一行是什么样的?喝水多是冷是热?( z$ Q* \/ n8 }! R6 M
冀沧州-张善载 20:10:57
$ S4 M! g0 ]/ W9 [9 {当归芍药散加半夏泻心汤
# C1 r* W0 I& ?6 i: {% g川——旷野 20:11:28
8 N" X- H0 C. n3 s7 L, g# C8 W" W% H蒙-若素 20:10:09
( t" j8 b( g/ I% Y大便几日一行是什么样的?喝水多是冷是热?0 Q+ h' U+ ?1 J' a# v4 o
鲁-青岛-妙善 20:11:29
% w( b6 ?+ Z) y6 @2 ]. r0 a生姜泻心汤症加个…………… 4 N9 D5 O, l: B; u4 o6 Q
京-晓辉 20:11:53* E) O5 B3 r$ g- \! t
练习一下:生姜泻心汤+五苓散
4 d. M- @1 x) j川——旷野 20:12:032 k, A+ \/ @- s2 L5 J
大便不干,喝温水
- v5 c _) E; V! J, p: o7 [湘-弋戈 20:12:137 m- ~% d4 s9 H( v; k
又是个厥阴病案2 y1 b- D/ M& t* v0 T
蒙-若素 20:13:18& O. h; h3 V* }% H
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散& f6 k0 g3 a, A: Z( f' s% S! P
桂R-任逍遥 20:14:000 d8 m" {, P" o! X
阳明太阴属厥阴,燥,饮: I0 L% Z2 H+ |3 Z# A) E4 H$ l8 a3 y X
竹叶前胡汤合当归芍药散8 T7 f$ {* s. O3 `( G/ b7 @( L F
赣-朱朱 20:14:59
/ v2 h: k% b$ }& L& d7 k7 J足三里和手三里扎针
, c* o% W$ a+ I1 N% l) k湘 初学 20:15:289 W+ \/ V# z, q/ G/ G# X
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散" t) W* h0 E3 m* P% Q
川——旷野 20:15:477 Z2 P3 t7 [. i9 {
大家的发言都很精彩! \- x' D; t$ U
现在说说我当时对这个病的看法
: g: D( I! O$ t% }6 q _3 Y' X& ~京--小丕 20:16:30
2 h! j* V. l& R) S舌苔没有说哦3 g7 ]* a: b# f, B5 L) t
川——旷野 20:17:16# }; X6 x6 |( g c0 O+ e
京--小丕 20:16:30
4 @* O# b8 |3 K8 Z% z舌苔没有说哦
) z8 g# S3 J4 ], c9 ^/ o8 {舌苔脉象:舌淡红有齿痕。脉沉,左关微动。
. r: i% W9 l6 O; ]. l川——旷野 20:17:354 U( T$ P [" ?6 Z$ o x
《神农本草经》说:“欲疗病先察其原,先候病机……”,这是经方辩证的真髓。
& Y) n1 u2 r) b$ S' ~) d& }( ~% f' P“先察其原”即“见病知源”,也就是见到这个病证,要知道是表证,还是里证等,这就需要我们用六纲来分类辨治
* v( n) Y6 r7 x同时还要“先候病机”,据此据此推知病机嘛。9 I$ U5 W1 ~# s' `. @1 T
患者主诉“心下腹部胀满,小便黄”,病位偏于中焦下焦,有里证嘛。8 i" e8 y# n4 B. ^
里证就要从太阴阳明考虑了1 z1 R; e! L0 t- a
“心下胀满不适,腹部微胀。饭后泛食,嗳气(吃下去什么食物冒出来什么味儿)舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。+ Z3 d3 H' Y. A. N/ z8 P6 F- t5 X7 z
舌有齿痕,为有饮之象。脉沉,“沉为在里”,病在内,为里证。
3 G: h. k% ^) ~. d( h( A川---玉液金丹20:24:10; N' [' a% k8 H
阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻7 V* m7 V5 S7 A" U- }
川——旷野20:24:435 E, z6 u; t0 Z" N# Y6 Z* r0 ?: t' \
恩师指出:“脉法,最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。+ @6 G8 J4 n2 p' S8 m" u0 Y& I# V8 u# M
川——旷野 20:25:003 X/ k- v6 M7 z1 n" A- B
所以临床上得多注意六纲常见脉象; p2 C; }0 c5 d( U' J9 ?+ k0 g
赣-朱朱 20:25:17
3 f9 E" w" ?# D8 y) Q1 w$ w* r附子理中丸应该可以解决
: T' N% n& m! e8 _川——旷野 20:25:45: V; t; h1 s0 Y: _
还要整体脉和分部脉互看,并且舌、脉、症状需要合参,不然容易误诊啊!
# {2 }- o6 ?( p b3 B" ?# L; t* }9 }黑-佳木斯-李刚 20:26:11
$ T1 a$ C+ t6 |# l: b半夏泻心汤合猪灵汤
3 `9 r' A3 L- N) N8 Z川——旷野 20:26:15
/ g1 V- V1 I4 l i* F5 S这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。0 |1 X2 I; C/ H& I
“左关微动”,关脉主中焦,一般寒热夹杂的痞证,在关脉上都有反映的。
& f* s4 V9 I6 [$ a/ r4 X+ f2 E& d, C8 a偏寒的,关脉要弦,偏热的,关脉要动。“动”脉,其动如豆。患者左关微动,胃家有热了。
& ~: ?% q/ S: F6 S! k“小便黄,有热感。口干,喝水较多。平时大便几日一行,在他处服药后正常,不服药则不解,人昏沉不清醒,前段时间常有燥热。”——阳明里热,已经津亏了。9 L( n" Z! R" O; M! w7 n
患者有尿道炎史,长期小便很黄,吃很多药无改善。——这提示有两个信息- ]! z7 A9 D8 j5 m- x
一、 病程长,属慢性病,慢性病损耗津血啊。5 L$ E2 e2 i: \" ~* [2 g
二、 吃很多药无改善,不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药,会损伤阳气的。
* a0 x- \% a! p1 X+ F; D还有一点,病人反应时不时常有燥热/ K9 O$ y7 h; X6 \, q u
什么情况下会产生燥热呢?
; s$ v5 J" w/ w3 b9 R5 q& `! g- V通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
& H+ c1 X' a0 d3 Y2 ]) K# ` H本来开始我也同诸位考虑一样,选了半夏泻心+五苓散
( L, G6 U# N# [1 T6 z# ]" B/ d后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了1 L& h5 M/ d4 p$ q p3 H9 n5 M
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的:2 W" n( J( Z: p2 t
“黄芪汤,治虚劳,胸中客热,冷癖痞满,宿食不消,吐噫,胁间水气,或流饮肠鸣,不生肌肉,头痛,上重下轻,目视(昏昏),惚惚志损,常躁热,卧不得安,少腹急,小便赤余沥,临事不起,阴下湿,或小便白浊,伤多方。(小品): e# R+ C4 S# f, N" w1 U* {- b
黄芪(三两) 人参(一两)芍药(二两) 生姜(半斤)肉桂(三两) 大枣(十四枚)当归(一两) 甘草(一两,炙)上八味,切,以水一斗,煮取四升,分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。6 ^, o) s5 c7 A N! f6 U
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤& L& D/ o1 o! T Z" |4 Z- a3 [7 b
六纲辨证:太阴阳明合病属厥阴
" {1 g3 r! o( w7 c+ L五证病机:饮 痞 滞 燥
6 a& _% Y |1 q, [, E! G9 M$ ^处方:黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 4 P. V/ {# T3 m: G( A% \: T
当归15克 生晒参15克 厚朴45克
% g0 Y3 |( A2 e) o) g2付,一日一付,水煎分三次服。
# O+ @, I+ ]9 r/ ?2012-12-23
8 _7 w0 P, E6 |时隔十九天,患者来看感冒,问其上次服药后的情况:自述服药后效果很好,腹胀痊愈,小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
( q' M1 |: p% K; q7 R: \+ w, ?这次因感冒就又来了。
* Z: w) q( n6 n刻诊:打喷嚏,流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了,还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行,干燥。. ^% G& K o: y5 L. I* ~
舌苔脉象:舌淡红胖,微齿痕。脉沉微,左关微动。
0 n4 F E! }; ?* r+ V处方:黄芪汤加芍药至四两
" u( O2 Q* x7 [黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
" w. V+ C& m- T f9 T8 r% y生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
, v2 G/ S" K4 N2付,一日一付,水煎分三次服。. Z8 T) C" ]7 r0 q
隔了一天在街上碰到她,问感冒怎样了?说药还没喝完,好多了。服药后大便解了很多,人轻松多了& h9 o: g. F9 f: `. a- b
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤,我便想起了我几个黄芪汤的医案
8 N' C) w Y* Y1 C: N+ O- K# N作为治疗虚劳的经典方,黄芪汤常常有出乎意料的效果。
: @# Q' e6 U5 g0 ~3 o4 n4 I5 V: s3 G我们再回头来看看条文:
5 o( C: o! N @: i( N黄芪汤,治虚劳,胸中客热,冷癖痞满,宿食不消,吐噫,胁间水气,或流饮肠鸣,不生肌肉,头痛,上重下轻,目视(昏昏),惚惚志损,常躁热,卧不得安,少腹急,小便赤余沥,临事不起,阴下湿,或小便白浊,伤多方。(小品)黄芪(三两) 人参(一两)芍药(二两) 生姜(半斤)肉桂(三两) 大枣(十四枚)当归(一两) 甘草(一两,炙)上八味,切,以水一斗,煮取四升,分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。) u) V# d1 Z: V2 G L J
乍一看,这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗?怎么有那么多症状?# y) T* w j) }: P. Q6 E( B
从头(头痛)、目(目视昏昏)、胸(胸中客热)、心下(冷癖痞满,宿食不消)、胁间(胁间水气)到少腹阴下……,上下,表里全都包括了。
- S2 W" d/ F1 {7 \区区八味药,能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀!
/ s$ G0 W5 ^* ]2 w它第一句话就说:治虚劳!
( r1 C! R9 w+ `: d( z3 F0 X+ ?虚,先天不足为虚,后天不足亦为虚
- i& O2 c, ~$ m: X: w- G咱们经方呢,是以人体阳气(津液)为参照物
8 e8 D: C& @) D m一部伤寒大论,论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足,不就虚了嘛。
1 ^0 B: B! S) V3 w# k恩师曰:“伤神伤力,匮竭身心,则为劳”。; X. J- w# A9 W3 M2 b
伤神了,火就上炎,还降不下来,那么机体的水升就会出现障碍了,水火升降失常,全身的气血阴阳不就紊乱了吗?
* v' ?' H3 H; i n0 l7 y: ]伤力伤精呢,大家都知道的,你重体力劳作,房事不节,看你伤阳气不? `( r8 |+ ^$ T2 g2 b
劳损而伤及津血,还会长期低热的吧?
$ s- x7 D- J+ L! c% ~0 W8 M4 U7 y7 I虚劳病,本就是个慢性消耗性疾病,日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤,相对缓慢而已。
* J! R9 F: t& z- p" @" E5 l在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢,津血的化生,也就出现了障碍,因此会产生津亏郁热等问题,最终是寒热夹杂,阴阳失和。
( ]; y e6 q. f这个虚劳病呢,因其虚损劳伤正气,症状繁多,所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”( { v& P% u0 G3 | h
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调,内外不和的厥阴虚劳,全方既调和阴阳,又补虚养血,更能补津液。真是经典之方啊!" D: N& I2 j1 l4 }/ Q
它不单单能治劳淋,临床广用的话,只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等,都能对治。( c" ]9 z+ C, b5 v6 A) ], H& S+ H
包括老年病综合征(老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方,效果更好。)
% e$ N2 i5 Q2 w俗语好女不愁嫁!那么,好方呢?当然不怕没有用武之地了!
1 |: Z- p# B' M关键得“察病原,知病机”,这样才能善用,甚至广用。8 S4 C7 N. b- R$ s! J E" V6 F
由于时间关系呢,准备也不充分,说的有些笼统,今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。
) q- o& a, r' o% B) e/ `+ @% a4 ]谢谢大家,周末愉快! d5 d; y+ D3 {& c' ]& s
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