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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课$ X7 R* N$ t: ~! }+ M' Y5 G, c4 }
大家晚上好！
, ~0 o2 r* ~5 ]今晚由我和大家共同学习一下. ~/ O5 _6 f" K0 N, c
先跟大家讨论一个简单病案吧. i4 `& M% W/ z" ?1 R0 {' |
先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
+ K! y" R# F: m4 O; K# _* _5 C腹胀溺黄案" z& w3 a" i. b! M; T% y: J
岳某某，女，48岁。 " U O* V$ K& y0 D
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
6 ?' g' ^1 G4 a大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
; S3 E# n7 F& Q! N6 Z; R蒙-若素 20:10:09
* o: m$ Q6 L! W大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？$ z1 m$ ~- i. F' u- O* u
冀沧州-张善载 20:10:57$ ?# C. b: }4 z/ ]
当归芍药散加半夏泻心汤3 y6 {: c3 e3 k
川——旷野 20:11:28
, A F3 h; k+ F! c" @蒙-若素 20:10:09
: \. b. V4 {8 `大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
| G7 `( V9 l, c; I- D8 H0 R鲁-青岛-妙善 20:11:29
/ C8 j% R) S0 i9 t2 E生姜泻心汤症加个…………… " k( E2 y9 A7 o
京-晓辉 20:11:53% E& Z9 B! y8 p: G6 D2 ~" n
练习一下：生姜泻心汤+五苓散9 b) G5 b t, u) r# r( F7 o5 ~
川——旷野 20:12:03 u5 {8 F+ [+ F, g$ \ G/ }
大便不干，喝温水
) V3 n* T3 `! _9 t" z8 L( |湘-弋戈 20:12:13
9 K% ~/ u6 j$ \又是个厥阴病案
6 X3 i8 u* [7 v* T蒙-若素 20:13:18
' W9 v2 F" V: m阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散$ ]( |9 I. D4 r; x. ^# A6 }1 v
桂R-任逍遥 20:14:00
- F; T) }' ^! a( B ~8 D5 C阳明太阴属厥阴，燥，饮. E# ^4 j3 S1 O% g
竹叶前胡汤合当归芍药散
: i! }# ~, ?0 Y- g赣-朱朱 20:14:59
* C; z9 i8 G3 a5 a足三里和手三里扎针2 L( u$ A* H( y
湘 初学 20:15:28% D' V4 a/ C4 G* f
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散: F+ C, A2 M/ M9 e" g2 V
川——旷野 20:15:47
, S. b0 U( `; F3 K) l+ N# u8 H7 s2 N4 w大家的发言都很精彩1 C$ n3 s% W( a2 [" e
现在说说我当时对这个病的看法
5 {4 P( r$ f: T& n. Z7 p# r1 V: ?京--小丕 20:16:302 l2 f3 L7 I0 {. o! G& f
舌苔没有说哦
$ g( z: A+ a9 k3 v: q川——旷野 20:17:16
1 m2 w" Y' p6 e" g京--小丕 20:16:30
9 G6 p0 M; r) I5 L舌苔没有说哦
" h/ u( H1 ]; h Z* U2 J4 m9 E舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
3 |6 c, x' e5 t6 r川——旷野 20:17:35( |! X$ _5 ^$ g" T" n
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。5 X% w: D6 a/ A) i) [
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
: i0 _/ P% X0 i$ H e; n同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。
5 F, B4 g6 N% K# o) b2 `% M/ G/ ?患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。" q, R! Y/ }2 m/ B3 u% Q5 F
里证就要从太阴阳明考虑了7 Y" F# F5 k/ H
“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
' V, \# ~4 l4 i9 c舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
( F/ @) h0 x" J% o$ ?川---玉液金丹20:24:10
8 i* `7 v% R( c' f$ i' }阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
* R1 G% a& ~( _8 I/ A$ {川——旷野20:24:43
5 l+ i& q- ]3 ^8 M$ w% z0 |8 P恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
" C3 Q: H4 d) u- r+ l川——旷野 20:25:00
( W" n4 |6 p* W7 E% x! @. Z- U' v$ I( q所以临床上得多注意六纲常见脉象3 }# ^1 h5 S! ~% e( K: R$ g
赣-朱朱 20:25:17
9 O2 z, s7 |2 o附子理中丸应该可以解决
' g( _9 i. T% Z3 W2 F+ t; Y" Y川——旷野 20:25:45
$ Z: m( W# u; S: v* {还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！
& F( p0 }( l+ F1 u" i% ^/ ^黑-佳木斯-李刚 20:26:11- q1 Q8 k7 S9 M9 |- o
半夏泻心汤合猪灵汤 7 t/ Y" a- B' ?# A4 i: ]
川——旷野 20:26:15
4 A6 d2 _! a/ j1 B. z这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
8 O) e3 P" j1 E: j“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。
1 W8 t" r, W' S偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。+ d% e" K. r8 P
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
8 n' Q3 U K. J. e% g) K: j患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息7 v1 P2 c: Q2 X5 O3 K+ A
一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。
( I2 |! B+ v8 x/ p/ h- y二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
+ @9 W2 c4 ~* T7 m7 H: Y还有一点，病人反应时不时常有燥热
4 t5 p: ?3 q8 m5 T; v% S& p什么情况下会产生燥热呢？
/ q' b. H( o* t2 c) }1 u2 K; _通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
# D3 {# A: }1 M0 \, D) l* O本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散1 [+ V. Y! Y- [. _; k& N) G' p
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了3 t+ i' t, l; w, {% ]; P; J% I
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：$ _. ~$ H& k. ]. o0 U
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）. V5 G9 y' j- |! U2 j" g
黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。7 X) F- e! I, h
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤) I& \8 H6 ?7 X" H. }" n# O
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴
/ E7 H7 [8 `4 {* I0 I9 a五证病机：饮 痞 滞 燥5 j& P: F5 R& x2 _; V% a/ H2 z5 F
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
4 h. J' S2 S2 r当归15克 生晒参15克 厚朴45克 ) ?6 t. l1 @3 o+ o
2付，一日一付，水煎分三次服。3 G0 u; T( V. E3 C
2012-12-23/ v9 U, c% ?% b' k
时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
# C0 W/ |3 D2 m/ E4 Y' O4 Z这次因感冒就又来了。
9 ?; ~3 C6 q" c# o8 n/ B刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。
" G- G: k- V1 K" `8 |8 c' v+ x9 J舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
+ \: Z1 ]5 ~+ P处方：黄芪汤加芍药至四两4 g& K1 O) t- `
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
3 p; \# O0 X. J4 C+ a: |生姜120 大枣40 当归15 生晒参15/ j3 p3 {1 \! R6 ^0 ~
2付，一日一付，水煎分三次服。
8 `' Q v7 h% r' u/ N隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
1 `- c+ {" j/ ?$ |因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
' V/ H* Y. W* [9 C' Z9 a7 a作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。8 {4 ]) o5 d! g( t$ E0 {
我们再回头来看看条文：
, K" }; v: |1 \9 J黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。& ^4 c2 ~7 E- q* \: A, s% G1 Z
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
# _2 O! T6 h! Z! O# O" r从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
: x. I+ H3 c. X) x" Y' H0 z区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！6 K% v5 L0 T5 |5 }7 j1 E
它第一句话就说：治虚劳！
! w5 h9 u4 N8 p7 v& O. S" T虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚: O" H: \: j. s: n R- {9 l- G# j
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
8 E z- L* c% x: z一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。
, A1 Y4 K+ z* ]; n恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
% K# Z+ Z [& @8 g伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？/ _* H: b' F2 G7 K; ]# Q- p
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？- l! C# i# ?- @7 h7 U1 `
劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？
+ `& I; A( t- ]1 ?" D虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
: t8 T2 U0 A% ?在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
0 p: `' R8 Y; l, I, I% `0 S这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
0 y9 z b, t5 S! m而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！
& N1 B* h+ p) U- ]& L( k' o0 e它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
6 Y9 U2 k' G% Y3 x5 p) N包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）2 \/ d4 A R6 P m( P) |0 D
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！9 o6 J% k! M7 I2 ]
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
9 A/ p7 `, H1 `- w由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。# g+ X6 o. w1 z+ `' O @7 r
谢谢大家，周末愉快！6 D7 L* k/ |$ {) [- I5 S- D1 F
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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