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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课0 m y8 ^) N8 H$ i# { R
大家晚上好！
- p8 ]# J( k7 E& i今晚由我和大家共同学习一下
; U4 ]4 W* u1 n4 c6 W先跟大家讨论一个简单病案吧4 q; R/ a' \6 V/ s* G% o
先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
6 M8 ?3 u3 Y& L/ P" t7 H+ ~腹胀溺黄案
/ A( x2 H n6 ?! [ }* r岳某某，女，48岁。 - c( `- c! ^8 H8 ]* b
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
( S! T/ ]9 A/ ]9 y& ]6 v& ?大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
4 J- o& ?2 ?% c; o- m+ |, r0 B蒙-若素 20:10:09
) R! k8 l& Q4 Q大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
! V! i# @5 }* w' h* }* y冀沧州-张善载 20:10:575 E/ b# Y+ {, X: R. S$ a9 j4 e1 x
当归芍药散加半夏泻心汤5 i; K0 A% }& U6 h; G
川——旷野 20:11:284 X$ X) J- O2 O1 ~& \
蒙-若素 20:10:09
2 a, M A1 Z+ s$ W: c4 v+ D大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
6 F" W: ~. c7 C& W: a鲁-青岛-妙善 20:11:29
8 c% e+ n1 R* v7 J( K/ P$ h( X生姜泻心汤症加个……………
# D5 S* z6 Q6 x3 a6 m ?6 w京-晓辉 20:11:53) b6 G9 Y' N) ~( T6 e/ j |
练习一下：生姜泻心汤+五苓散2 {/ p! m" w" k$ A
川——旷野 20:12:03
# \7 s9 l4 Q8 [% K/ S! {大便不干，喝温水6 u8 L0 I1 {% P
湘-弋戈 20:12:13
6 s2 {5 |9 s1 [# E$ p0 }又是个厥阴病案1 j1 h/ H9 U1 y7 F$ u' y1 L! Z' D6 k
蒙-若素 20:13:18
+ ]( k" I) \1 V阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
# v% V. r- _4 W2 _3 U桂R-任逍遥 20:14:009 R( }) a1 k/ c. C; b2 n. |
阳明太阴属厥阴，燥，饮
" |) s+ U" V7 J( k竹叶前胡汤合当归芍药散
+ q, Q+ r' C, m' r" j+ J8 A- l6 {赣-朱朱 20:14:59
" t4 Y" E9 O- z& v2 q足三里和手三里扎针, A8 ~' N. R9 U, n+ u/ V, g& o
湘 初学 20:15:28: g2 R; Q7 @' A
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
& C' n$ B, e& U6 x; C( n川——旷野 20:15:47- [% |# v: {* v& {
大家的发言都很精彩
& H0 ?, X. R# V- j现在说说我当时对这个病的看法
( F4 M) K) D$ S京--小丕 20:16:30
; j+ `$ L. c& U7 l舌苔没有说哦1 q6 v6 h3 _/ v7 w% Z# n3 \5 C
川——旷野 20:17:16: `6 Y& ~2 ]- ]: z4 P
京--小丕 20:16:30$ Z9 e8 q: G. v( u
舌苔没有说哦( P, \- `+ q+ I9 E" R, x
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
9 s8 _. J$ f0 o# C. C川——旷野 20:17:351 D* [) |. `1 Z: H- e
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。- d7 O) F7 D; O% t( v) K
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治. ? k( E* K) n0 v
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。
6 [0 c# v% s* S3 h- D患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。" @/ [& q& o+ d; r$ Y
里证就要从太阴阳明考虑了
( y6 R) Z; F5 t“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
' j. X1 N7 C2 I! t舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。, t& A& F; `" |; B
川---玉液金丹20:24:10
3 H+ t7 e; A. N+ R) I阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
; U, R) D d2 p6 P5 ?, j川——旷野20:24:43* A2 A; w& f, C5 s# l
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
8 L1 k7 T- X- U$ {% D川——旷野 20:25:008 i1 H( u* ?5 q+ R
所以临床上得多注意六纲常见脉象* S3 x) \5 m" }! O- H6 C' s, `
赣-朱朱 20:25:179 a+ ~5 e3 `& R: U* W6 N
附子理中丸应该可以解决
% }# `- j5 y: a7 n& p川——旷野 20:25:45
. d& g; r5 u Z& o7 m2 c# o还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！* R. B% X3 T6 m8 z4 \, I* [
黑-佳木斯-李刚 20:26:11
+ U- z1 | B ?半夏泻心汤合猪灵汤 9 U' i0 G: t- z
川——旷野 20:26:15
& @$ I% M9 |) B; \: Z1 d% U这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。! b7 P$ N3 }; X! F6 R( ~, O2 ?
“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。
, y2 @0 q: a7 m6 d偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
. o6 N3 H/ E8 a4 m2 k2 B0 k“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。$ \% Q* V& w* p# D1 m' \# x) X
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
9 A+ r1 Q8 ]6 r# E+ _一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。; k: V" C! k9 s4 f
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
& D. L" g7 S! J还有一点，病人反应时不时常有燥热
5 l$ @3 C; ~" `什么情况下会产生燥热呢？! O$ A) ^' }; ]
通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
/ |# s, q, ~) s; q7 J本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
* @6 A+ `1 e+ h后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了 x, y. j+ L: w. y2 @+ `, l* P a
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：
- b. P" Y; A! |2 e4 z/ Z“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
6 I9 e) {" f; N黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
0 m# ?: `# K; S( f j. ~! J本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
0 o# [$ Q* g. v w六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴
+ ?4 T/ o$ _1 K+ f' j- L五证病机：饮 痞 滞 燥
@; X) ]# B @4 `$ ^% v+ n- p处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
1 z' f: |$ K' `3 b( j当归15克 生晒参15克 厚朴45克
* I' V1 G" ?! O" a' S7 v2付，一日一付，水煎分三次服。; Y2 F' e: V2 M. t9 ~% [0 c
2012-12-23
! B) U2 l/ v6 f5 O! H时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。; [- H5 [6 G) O! \7 Q
这次因感冒就又来了。
& p7 T5 k* x5 z9 y' k- k2 u刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。
) l# l4 y# ]+ `# t: q. p K舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。 P4 i C4 x u/ Q4 F' ^
处方：黄芪汤加芍药至四两
3 z2 ?5 t" a8 F8 B黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草158 D/ M5 w H' _. A1 V' b
生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
9 Q, I z2 u2 Z. m4 a9 `2付，一日一付，水煎分三次服。+ |! G5 s. D9 |0 [8 {& \+ q9 J
隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
0 i% G' x. X( J4 X* L* `因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案 D3 G& g5 f$ `/ S q
作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
0 ~4 q& w N/ f J我们再回头来看看条文：
& U, m; X( s4 `. O, J5 f# X, `, t黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
9 i* \0 k, m5 x$ M4 }9 W乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
# E0 Y+ n! H6 T; Z7 [0 l. c从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
0 O9 a! H* H8 `( m3 Z3 H区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
7 m' A. C8 G# h) w$ Y0 v) H它第一句话就说：治虚劳！
2 b; L2 d3 d$ f虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚* _7 I8 {1 S6 @( j
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物, U/ T3 ~2 C* }7 z' L$ P
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。
) B5 a0 X5 @9 C+ A+ C5 F; I恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。! R* h2 N* [4 B$ H1 J( Z+ w! N
伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？9 Z K: m8 h* c! W
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？) P! Y; p/ C. M4 r& J! N
劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？' O( n$ k6 w" u% e! y& m! s+ p
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
8 N$ r A8 @- t; u在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。+ R' ]" b* J* g' N1 W8 u, A+ _
这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
* X$ f" C: c+ [$ ~1 @% I& k0 p而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！+ ^; u% H4 S/ k. K1 H* \0 D5 D7 b
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
! V) t+ c1 a8 ~. B包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）, k- c6 i: ~8 b! V- y, P2 P) k
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！, e# i$ n' i, O3 Q# B
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。: `, \5 \. W% n; X+ Z
由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。* l5 I' D8 ?5 v6 g% l
谢谢大家，周末愉快！; l6 X- p1 R6 K- K* K
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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