|
|
2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
7 }/ [5 K/ _( C- }$ R t, X大家晚上好！+ ]) h! q3 H# \6 I- f* u6 z8 r
今晚由我和大家共同学习一下
; t2 }4 {6 ?$ e% n. \9 O先跟大家讨论一个简单病案吧( g& x& A8 ]2 z9 i$ r) ^. C2 u
先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
) r$ c4 @+ Z8 \) e6 V" [2 U/ `腹胀溺黄案# d' t8 u% A! \# E' T# j4 Y
岳某某，女，48岁。 6 `- O. H. J+ m5 G' H) [
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。0 Y( `. C8 L9 ]+ t3 z( ~
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。* ~/ v* k; f ?/ r( s% I3 l1 m+ y' L$ \# x
蒙-若素 20:10:09( ]' i+ i0 O' V: J5 D
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？& G r* A/ l( d% D
冀沧州-张善载 20:10:57. m5 \& p7 c1 B3 w4 C9 a
当归芍药散加半夏泻心汤$ ?/ [9 S* O8 ]/ v5 B, d( O+ U
川——旷野 20:11:28
4 v- h( {+ S8 S6 Y蒙-若素 20:10:09+ o4 [* d3 ~9 T/ M) R
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？) V( H2 ? v `3 L1 U: z
鲁-青岛-妙善 20:11:299 Z B4 H3 F! g
生姜泻心汤症加个……………
A# o4 j4 j9 B京-晓辉 20:11:53
2 k3 k; c9 a o A/ t4 [1 g练习一下：生姜泻心汤+五苓散5 L z" K# X) J u( s }( N9 D
川——旷野 20:12:039 C) m0 b1 W, X. z4 Q; M- i; G. _
大便不干，喝温水
1 e2 o/ }4 B) y& F: j湘-弋戈 20:12:137 a4 U+ C0 r) Z* y3 W8 Q. j
又是个厥阴病案4 n( X5 n4 i) T. _
蒙-若素 20:13:18
0 d) H. M* Z7 h阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
( i7 b, M; r" I3 Z$ @# ~& S; ^8 W桂R-任逍遥 20:14:00
* G* n: ?2 s7 v6 e3 O阳明太阴属厥阴，燥，饮
* C X& ^5 Q' E0 R1 x8 \( @竹叶前胡汤合当归芍药散
+ D0 i; a8 r& a: l8 d赣-朱朱 20:14:59
7 I" I( u3 S5 o; @; m2 W0 B3 c足三里和手三里扎针
# E/ H0 ~) K7 \湘 初学 20:15:28
. i+ h1 e8 u; Z- Q6 ?- \0 Z) U阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
3 D! l1 x4 `# `. G川——旷野 20:15:47
8 t& f3 N& F8 o+ S& s7 f大家的发言都很精彩
6 t* m7 v3 j6 r/ z. {现在说说我当时对这个病的看法
1 [) g8 Q% [& r2 E+ P- E( l京--小丕 20:16:30
( X% _6 W3 I% @( `( l舌苔没有说哦; a; q" d" I2 l: \8 Z: w
川——旷野 20:17:16- T8 l1 J( N7 n7 H: u4 z
京--小丕 20:16:30
3 p( e4 k' r* R ]( |. o/ U舌苔没有说哦
% v! V6 L: K4 V$ s+ I! J' X舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
2 q4 Y# f0 M$ t3 Z# h- z2 E |$ l川——旷野 20:17:35+ z( x, B) v4 h$ m( G
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。
' N; k1 ?# {, I5 \& V5 J' s& L3 g“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治 q( ?" H4 L2 w' t: D
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。
1 x6 \- U/ s, m. m) ~患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。
( F H/ V9 K- Z+ P3 j$ h8 }里证就要从太阴阳明考虑了
) ~8 \+ {2 m" w" w8 b: k/ l“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。3 t: t) P% u5 ]$ N" {
舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
' @3 p/ N& w3 X# I3 M, z# v6 F; J川---玉液金丹20:24:10$ E( O! p; ]) _
阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻4 q) s. ~- y6 d- v/ I
川——旷野20:24:43
. K Q; M9 C7 p4 V恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。6 Q3 c9 ~( U- ?
川——旷野 20:25:004 c! L* j- ^2 ]: D
所以临床上得多注意六纲常见脉象
; F3 @. D+ Y) A赣-朱朱 20:25:17
) Q7 [9 q. j/ ?' c附子理中丸应该可以解决( h1 G: }/ K+ B; R! }7 L
川——旷野 20:25:45
2 }7 |& T* ^0 N0 ?8 T6 J0 f9 Z还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！) I a5 x' U$ {
黑-佳木斯-李刚 20:26:11
. A- t2 R T8 y$ e3 O, m$ e半夏泻心汤合猪灵汤 % U& j( N) I9 U; o1 M/ f. Z
川——旷野 20:26:15$ j( h0 S2 y- I6 e
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。2 m& c7 Y- t; G- c* b/ s
“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。" m& `; G3 K- N3 R- B
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。% U8 C. }/ b$ r1 Q) C$ N9 [
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
1 W3 q- ?0 ?0 \9 |* ~# r患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
]. e7 W& U. D0 Y ~: {一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。! {3 O: `& I" }! B
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
! D F4 T+ P$ ^. g8 ^还有一点，病人反应时不时常有燥热+ Y, x( q: G1 c G0 O" U8 S
什么情况下会产生燥热呢？7 _& n6 C3 n3 J- I' \
通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候' x0 E9 @5 d* b* d: G
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散& \5 B4 ~# G2 O* w
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
" F7 q8 Z" G# w' z, N我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：, c3 A1 p0 t# ~! X0 z2 C1 @
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）- |2 T; B g) |
黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
- ~1 q1 d1 R, h- V本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
8 J2 ]5 @, ?# d- J7 ^六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴
* c! p$ M9 a$ U8 S* T五证病机：饮 痞 滞 燥 m7 M; P+ `! n$ r/ F7 T4 |
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 ! B, I. S* Z3 g2 a& Z
当归15克 生晒参15克 厚朴45克 4 s0 T2 W4 ~5 g( y9 K- L
2付，一日一付，水煎分三次服。, y% R5 R7 b6 j$ Y
2012-12-23
7 ~& e$ M4 u6 l) y% C0 r时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。 t' j) j/ f% F7 X& F
这次因感冒就又来了。
% j. ^8 A' I& T+ [刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。
: T1 N4 C& R/ [ q舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
% l S+ p2 C9 [' ~1 C处方：黄芪汤加芍药至四两8 H8 ~, t9 ?; x! k) K( e
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
I2 s$ g& H3 Y# d: ?2 K生姜120 大枣40 当归15 生晒参15) P7 X2 }; {' I3 x
2付，一日一付，水煎分三次服。* j2 K, ^2 b$ R# x* D# T: U
隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
3 O+ g1 |9 j; _6 z& {/ k因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案! ]1 t3 ^; h5 R3 \2 A' g
作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
" N% r) c( l& x4 ^' Z3 `我们再回头来看看条文：. G6 q) ]* h/ K
黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
* F6 S2 r, g0 U3 K* L5 v2 z乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
, j) R, ]6 }- L5 m9 r: p! t从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。' ]/ B& g4 a4 Y6 J
区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
* O; g( p- R3 P- [+ d8 g它第一句话就说：治虚劳！
- ]. B* K' z& F" f V" ^( q虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚
2 n. }, k" a) b咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
% b' T2 s4 P& u a) y# X一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。0 P# a* U5 t+ U; K7 q
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
, ~4 C& k& Z% I$ N7 S. U D' [伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
- _! l. h& F- w$ b( N/ |伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？! Z/ `* R; r; V" a, ]2 [8 L* ^
劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？
6 d7 [( c8 B# W8 G6 x虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。6 t. D8 f; Q# N; e- L
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
2 E: o3 z8 o$ H5 S这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
$ t- i0 x7 A5 g( _2 J3 z而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！
5 B' h. v; u" u3 S它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
) s' h( f: Z9 N; j包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）
- z$ C- B: Y$ u K8 f. J俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！: O7 S1 \8 t9 e
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
7 g9 ]* n, X; U- Z由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。
' A% w, f1 _9 O% Q% [! \谢谢大家，周末愉快！
. F/ n& w, o& F* c+ v |
评分
-
1
查看全部评分
-
|
[复制链接]
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-3-22 21:21:17
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
发表于 2013-3-22 22:43:46
发表于 2013-3-24 00:12:17
