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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
- Q$ z" {* {9 g$ E% W大家晚上好！
8 x6 P o3 R( p* x2 }今晚由我和大家共同学习一下$ |9 D) d/ a8 @7 s
先跟大家讨论一个简单病案吧
- f" p# G. Q2 @0 U先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。! V- b( \2 X# D' D
腹胀溺黄案$ a/ t' }. \' s$ W0 b; p& {/ b
岳某某，女，48岁。 ; g3 ?+ T: b5 O% k% c; F
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。( l7 B4 O5 F5 e) Z( b) P% y
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。/ C* O; L% d/ }$ B/ s* W
蒙-若素 20:10:094 a |) P: ~" t
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
6 E, N8 {. o0 Z冀沧州-张善载 20:10:57' \+ p% o+ p3 J) H8 a3 s1 D; Y
当归芍药散加半夏泻心汤* ~6 W& u/ U3 s
川——旷野 20:11:28
+ W: w& n3 b6 a; U蒙-若素 20:10:09
5 O" |# w6 G7 ^- `' O. w D大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
# K% T9 i: K( Q$ ?* Z鲁-青岛-妙善 20:11:29" y2 H$ W3 w6 z+ _
生姜泻心汤症加个……………
|; i0 E1 T& ?5 A' W/ m: e8 w京-晓辉 20:11:53
) A% L9 s- E* R3 b8 a6 A$ `练习一下：生姜泻心汤+五苓散+ Q- U: [- q" f8 Y4 L" f" P; X
川——旷野 20:12:03
8 s6 U9 q) V$ ]4 ]$ G+ _/ Q' g; M8 A! X大便不干，喝温水" s# k3 O1 J$ H$ x6 P
湘-弋戈 20:12:13
' E+ v' W, M* p4 l又是个厥阴病案4 i; }1 \) G& x8 h0 P5 R5 E
蒙-若素 20:13:18
) X; V1 _. X; w阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散& N, o2 y* `! n4 v$ r& @" Q
桂R-任逍遥 20:14:00$ O! n( c0 Q* b7 J& ?
阳明太阴属厥阴，燥，饮
) _% l* t% e$ i, l竹叶前胡汤合当归芍药散
7 U6 o4 j6 G7 U( t) l赣-朱朱 20:14:59
3 f, I5 V5 Y2 I% q( C2 q& ?0 `2 a足三里和手三里扎针7 s Y' \ ?6 d O2 b" F& _1 G
湘 初学 20:15:282 ^# V6 F+ A* r0 |3 W
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散1 U% D* z+ X8 Z, i' ]2 R x; _
川——旷野 20:15:47
$ ?; A1 B+ k" y! X3 _" f7 e大家的发言都很精彩' ^ j" K' C2 c; W
现在说说我当时对这个病的看法
9 C" D* ]3 i) o# d4 t京--小丕 20:16:30( W1 d" d2 J' r8 o2 n* p$ ]
舌苔没有说哦
: X j. f7 e/ y5 z川——旷野 20:17:16
; ^1 J3 `. Y4 b0 o1 e& F京--小丕 20:16:307 [3 m* F1 X# B* ?- y* R/ K g$ d
舌苔没有说哦
4 F8 T- `+ G, W& V舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。0 \# g* f; B6 z$ b& l
川——旷野 20:17:35
7 ]2 m! E3 a2 R/ T6 d. `《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。9 ]2 C5 [7 _ h. d8 s# d
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
+ w7 z+ A0 _" c同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。, s, t) G8 _ H% H% q' \
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。
+ a' b' @, `' Z3 q7 I里证就要从太阴阳明考虑了* N) g6 r! M v
“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。- o7 M+ G+ U3 ]3 p, B" u; U, i
舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。5 O V0 R5 H" \1 M q# D6 j
川---玉液金丹20:24:10+ ~4 g' G* m2 ]. w* i0 z+ M
阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻& x/ K1 H" i% ^
川——旷野20:24:434 ~& K! n+ z% k
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
+ [5 ~ h/ Z" Z# X8 ~. V) I川——旷野 20:25:00
, Y( S8 V2 ?) L2 d+ C所以临床上得多注意六纲常见脉象
! X0 |$ u: r. k0 Q% r0 U, N赣-朱朱 20:25:17
; j/ [+ y8 @1 f# K e0 @' u( d$ b# L附子理中丸应该可以解决
' l- w! S: _) R川——旷野 20:25:45% y: x" E% g/ G6 i( B
还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！
& N$ z/ u$ `, `- C黑-佳木斯-李刚 20:26:11$ b/ ~9 U3 E: C
半夏泻心汤合猪灵汤
D7 G' V3 J2 ]( c! Z# Q' G2 N川——旷野 20:26:150 `0 a# d) v% ]+ s$ R4 ~
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
7 H6 ~0 _! ]5 g8 t4 U“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。. ~+ h/ R& J1 K1 p, W, Q) L
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
e" e0 {" A* z( l5 d- [+ k- g“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。" W+ W6 @9 ?4 Z( P* ]( ~
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息$ a, T3 Y+ X, V/ g) n3 b
一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。8 S3 W$ a2 O% E' `
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
9 G0 ^0 W# e& D- G O还有一点，病人反应时不时常有燥热
. u7 Y: q" W4 w7 q什么情况下会产生燥热呢？
% R+ D+ h( n5 [3 \# g# S通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
& r- {; m; ]5 E: S7 n7 ?5 Z本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
; {4 S/ z$ s/ |& B后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了 V5 N% X1 z. b8 N6 g
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：
c2 E5 g5 x9 c* ?! O% f3 T' \“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
) l/ u" B) r. j& l9 O黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。# [/ J2 H! ?) N: U4 E
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
1 H( \' X2 v5 N1 ~7 f p3 R; ^六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴 L$ `; O) R9 i$ Z
五证病机：饮 痞 滞 燥' @9 O& H/ ^( W. w1 L) O
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
6 K0 ~4 A" i1 k7 z$ M当归15克 生晒参15克 厚朴45克 8 B; y, M y* i3 d& Y4 m( Z' W
2付，一日一付，水煎分三次服。- W; _7 V; @6 u! G) ]9 J2 x
2012-12-23$ Q; v8 [" W( r
时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
* P$ G% z2 |' _9 I2 \这次因感冒就又来了。
2 M8 K; H3 t7 R4 z; Y刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。" r. i( H' n( I! v$ W" r# q
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
+ w) L( C8 w8 K5 D处方：黄芪汤加芍药至四两+ T# z3 |# f! D X2 g* Z
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草152 B; m$ Z' u: E4 \/ c
生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
' Y9 G( ? X; E, g- Q; i2付，一日一付，水煎分三次服。
- Z* t4 S0 m5 s4 D& m" x5 J3 n$ Q7 B隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了! s" y% }! f; Z5 ?6 v
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案5 O' R* J8 y# k* ?5 W
作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。' J' p: a6 F' \# L/ F0 S
我们再回头来看看条文：# ^. @7 O+ c5 t9 F x& j! i7 _4 @
黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。' }" u& g8 D/ w! Z
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
& a' W. j( C) L3 I. h5 Z8 A从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。8 I% Y$ m: O* J$ y
区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！) {: r$ X" i, H, A1 f* ]9 |+ V3 M
它第一句话就说：治虚劳！6 y3 H; A9 S3 u d
虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚
& ~4 ?/ R7 @4 l' ?2 P8 X咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物) ?; e) ? g0 j$ v
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。. z8 S$ i; d/ Z' H3 z: Q
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。7 z" H& M& E' u0 O0 E4 _) Y
伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
1 j. g' m# K$ A- s$ T: X R伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？" s% w6 ]3 T2 J/ n/ q% Z
劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？
; D- N. L' }$ E$ u x8 I! j& L虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
: A) o, t8 h% ^" Y在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。 A$ |/ ]. e. a. s' g4 {
这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
3 ?, Y* k" s0 c: {4 P( f而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！
`3 N1 G D3 |* _( x它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。3 i% \% j+ i" A' t, O+ P G% a
包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）
2 P1 A$ P v3 a4 _" L/ h7 E俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！9 Y8 x) J# D0 b! a& q- k! {
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。0 V5 |2 S1 i7 |5 Y
由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。# `4 H: f# c" _) n% P# R8 r2 U
谢谢大家，周末愉快！
; T4 ]# B; K( a$ p( n/ s+ X5 j, ` |
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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