2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课

信达

2013.3.22晚  由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
大家晚上好！
今晚由我和大家共同学习一下
) M( H% \  Y% `先跟大家讨论一个简单病案吧
: r) `* N4 |! a" ^& t8 U先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
腹胀溺黄案
; C% R, U9 }3 i. \2 M' Q$ U- m, i" s岳某某，女，48岁。   
+ ^; G% C7 }; q  C  y3 g初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
/ w5 z3 l+ i# s1 Y% \蒙-若素 20:10:09
0 h+ Y$ C+ d' o- D3 h大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
冀沧州-张善载  20:10:57
5 I2 q. [+ O) `% y7 e! n9 g7 ]7 y当归芍药散加半夏泻心汤
川——旷野 20:11:28
* {& t3 R% t* ~- I) x蒙-若素 20:10:09
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
' N/ ^% O$ g' w* ]) T/ n  c鲁-青岛-妙善  20:11:29
生姜泻心汤症加个……………   
1 S4 a$ t0 \# f9 p京-晓辉  20:11:53
2 M9 |/ Z8 W# l$ ~' o: `练习一下：生姜泻心汤+五苓散
川——旷野  20:12:03
; X1 t8 G8 q: r! Z9 t. X8 T$ m: Y大便不干，喝温水
, B% i: j" N) N4 D5 g$ J湘-弋戈 20:12:13
  _/ O" x7 C4 Q' l- t又是个厥阴病案
$ ~$ r, a: ~8 J7 j. S蒙-若素 20:13:18
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
桂R-任逍遥  20:14:00
阳明太阴属厥阴，燥，饮
8 F0 B& c- c: Y1 C( d$ d! x竹叶前胡汤合当归芍药散
* J# V0 n$ Q4 u' _赣-朱朱  20:14:59
足三里和手三里扎针
湘 初学 20:15:28
$ r0 ^9 k8 E: z) {阳明太阴属厥阴 痞 饮  半夏泻心汤加枳术散
川——旷野 20:15:47
大家的发言都很精彩
现在说说我当时对这个病的看法
8 m' F' p. |7 `$ W3 a; e京--小丕 20:16:30
3 \# ^# @; l2 X舌苔没有说哦
7 T4 A- B6 v; P/ N川——旷野 20:17:16
4 a& M2 D' t" F7 R2 E京--小丕  20:16:30
; O# d8 I, s* [" S. z, x  A舌苔没有说哦
4 \9 q) K: r4 v4 Z3 [3 E舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
川——旷野  20:17:35
9 X! h  t. N2 K- X. {1 ?9 h《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。
1 f3 b: H9 |5 w4 S! |患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。
* u5 a6 |$ L$ q6 g' r$ n* g里证就要从太阴阳明考虑了
/ \3 L; F( L( X1 x3 N/ d“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
; C  Q& K- g* t, |( G3 q川---玉液金丹20:24:10
阳明太阴属厥阴。饮滞燥  生姜泻心汤合泽泻
川——旷野20:24:43
% c7 |% p( y( X: d8 d; W! |" S1 H恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
: u3 g! {' z/ p9 T  t1 D; A+ N" ~) {6 h川——旷野  20:25:00
所以临床上得多注意六纲常见脉象
赣-朱朱  20:25:17
- K2 g  K4 n  Q8 y( W0 [附子理中丸应该可以解决
7 H0 S# _# ]8 {" g川——旷野  20:25:45
还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！
黑-佳木斯-李刚  20:26:11
半夏泻心汤合猪灵汤   
  _" h* m& i  L1 D川——旷野  20:26:15
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
& B. n/ p$ x# u, V' Z1 t% u4 H# N( X“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。
* Y3 W  R" E5 W0 L4 x偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
8 n0 s* T/ ]7 R5 m患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
一、        病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。
二、        吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
7 @2 T4 r8 ?+ ~; U" M还有一点，病人反应时不时常有燥热
什么情况下会产生燥热呢？
2 e4 V! l+ \9 i4 l# b通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
, Z* _  F) d7 h8 v后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：
  \* B' @. v4 v' X' g“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
7 _- K  o' B7 c  h黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
+ }1 d- l7 c- O- n% s6 ?' N六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴
* d0 @; y% L- s/ t' S9 P五证病机：饮 痞 滞 燥
. P4 k6 q  S1 Q& K处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克  桂枝45克  赤芍30克  炙甘草15克  生姜120克  大枣40克  
当归15克 生晒参15克  厚朴45克  
2付，一日一付，水煎分三次服。
9 W6 q) Y2 L4 ^7 w0 ~) z/ ^" y2012-12-23
8 d6 G; [5 X" p9 _时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
这次因感冒就又来了。
- F# l$ p# W0 t: I刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
处方：黄芪汤加芍药至四两
黄芪45   桂枝45  赤芍60  炙甘草15
! ~' ~* l, \5 V) S生姜120  大枣40  当归15  生晒参15
2付，一日一付，水煎分三次服。
隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
% E5 s$ n- t$ |, P1 l9 p) S, m- L作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
8 v, z8 ?; H; y我们再回头来看看条文：
黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
* S1 I, a$ N; i" M: I乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
& h$ O: e' A$ E2 ?# a9 w( Z! S区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
它第一句话就说：治虚劳！
虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
3 ]+ E) g1 _$ O9 H3 L8 o8 K2 S一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。
: ?) ?- q5 j7 m9 `! c8 r0 F) M恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
: n, R, L& Y8 R伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？
1 Z1 |: Q6 H0 O2 @虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
* x2 `* K8 Y8 O2 Y2 U5 x$ ]  F在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
& g" _+ r: e: ~' C+ J& e这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
/ P! k7 ~" o. `% H% k7 f+ }而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！
8 a) B1 n, P7 c% W# D& R  O它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
7 n& [. ~. e  E! c- |包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）
' k* J3 q# W* o8 E6 y" T俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。
4 i- M. ^7 V6 a7 b. \' h; I+ P+ i$ ~谢谢大家，周末愉快！

一品堂主

回复 信达 的帖子
* ~2 {2 m3 }2 V3 J
% ^& z8 ?7 F% {5 J经典医案经典方！
5 t* @% t1 C! x8 D0 a: S5 w精彩！
) v* e; p9 Y! Y3 o. h+ G赞叹！

ab4928

谢谢老师

262585224

谢谢楼上整理，让我能看到这么精彩的讲课。。。。

一笑堂—李来

好医案,整理的好,学习了!

厚朴学医

讲得真精彩，学习了。谢谢整理。

梅亭赏雪

学习师姐的思路了

中医初学

精彩的医案，受益。

yuhuxian

精彩的医案,开拓思路，谢谢

地平线

旷野讲得很好

没钱的日子

感谢老师，能看到这么精彩的讲课。。。。

桂枝汤

确实开拓思路，谢谢

当归小骥

值得深思！谢谢整理，谢谢老师。题目透露了本案是黄芪汤，很可惜。

初学岐黄

学习了。

xingshenboruo

从这个医案和老师们的其它医案中，可以看出，很多久病的人，如果要取得好的疗效，从久病成虚的角度考虑会更好。确实让人茅塞顿开。老年病，正可以从这个角度考虑。

啥得

经典医案经典方

香雨

学习了

经方传人

经方传人

扶老方为何方？多谢赐教！

一个人的村庄

非常好
6 e+ x& o$ ]9 d3 P& a