|
|
2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
0 N8 _/ l' M$ e大家晚上好！
( e' o/ L4 z5 ^) r( ]今晚由我和大家共同学习一下* P% ^; E$ p u
先跟大家讨论一个简单病案吧
; d) A. u v, ]4 w先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。9 h8 g" H0 L/ d3 T e/ @% _
腹胀溺黄案% V: u! S6 \* _/ g. H
岳某某，女，48岁。 - V( M4 ~% }2 K! I) W! K7 @% j
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。& k8 }/ S! L% X
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
6 a8 p& @. V) M" o蒙-若素 20:10:09
6 W- E4 @& L* U8 n, s3 E大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？4 ^. C/ { k3 K/ v. X
冀沧州-张善载 20:10:57
/ Z/ f3 j# u. Y8 {当归芍药散加半夏泻心汤
% h9 U* `' h. A川——旷野 20:11:281 J. s! @7 j% X1 |$ }' ]) I3 U7 L5 u
蒙-若素 20:10:09
! B0 E6 V# V6 _' x; r& N4 j7 F大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？6 L/ b( B7 ^- ]) N# L
鲁-青岛-妙善 20:11:29
" Y" H A$ p# _/ x5 [* I+ |生姜泻心汤症加个……………
I z: C2 o8 O" d9 Z( F8 B: m京-晓辉 20:11:537 S) ~& d8 d1 S+ I8 N! F
练习一下：生姜泻心汤+五苓散
y% o" p+ L7 s' s" M; L" [8 Y9 w川——旷野 20:12:03
3 W- T$ v9 i5 P: ~# h! }+ X大便不干，喝温水3 m& Y3 m9 u5 q4 `1 [! M% o
湘-弋戈 20:12:13; Q$ i+ x' [& V6 p( E
又是个厥阴病案
8 O$ Y( R8 B" s$ C0 y. }蒙-若素 20:13:18
a# H1 j" x9 p8 w, r/ K# w1 O阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
7 I: w" i7 M; ^0 s: o桂R-任逍遥 20:14:000 x) p. H" A1 G; r, B* t$ P
阳明太阴属厥阴，燥，饮0 `1 i" U( H5 ^0 x
竹叶前胡汤合当归芍药散
; [# S) N8 z& v" I6 Y赣-朱朱 20:14:59
0 i0 f; r& s' O* X% b足三里和手三里扎针0 H! l; y+ X5 \# l0 G: B
湘 初学 20:15:28' o# c+ H1 M- C/ A3 l H+ F
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散 p# E3 q) k& Z6 i
川——旷野 20:15:47
* ^7 G! }6 [4 i8 \大家的发言都很精彩
3 ]2 ^' Q' ^6 E+ j3 A9 k# @现在说说我当时对这个病的看法( L, m8 i% i9 u7 @5 e2 f
京--小丕 20:16:304 v, B3 Z# u# Z2 B9 |$ V
舌苔没有说哦! V+ x" F) r$ k# k9 D. j' q
川——旷野 20:17:16* S3 y" Y, U% A2 D
京--小丕 20:16:30
' Y) h6 L2 @' [5 `舌苔没有说哦2 R: C- e! t" s0 j1 W
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。6 G: }2 _* |) [" R% \9 U+ O
川——旷野 20:17:35+ `' e" s# u! y$ t0 ^4 a8 {
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。1 _; [' J0 s2 I6 p( g! U
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
2 a. D6 o3 b; o# l( ?8 n) Q同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。+ w5 d \5 M, j) O
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。
/ F& u, [2 m; T里证就要从太阴阳明考虑了& A2 U/ `2 H' i; x) ]) y
“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
4 W4 n1 }* f1 T# z/ M# |0 Y舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
b6 B+ z O {川---玉液金丹20:24:10
. b. B8 k e k- C6 r/ j. c+ p阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
0 S5 E: I, W4 C) }, @8 f川——旷野20:24:433 n" Z4 N: K# d8 [
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
) @5 n, o, U. h1 y4 B川——旷野 20:25:00! W& A7 u" L( Z+ V
所以临床上得多注意六纲常见脉象
. B8 _) H2 _& Q4 I; F1 f, j2 ?0 b; ]" \赣-朱朱 20:25:17
) a+ j7 T0 U7 g# l9 H: h0 j附子理中丸应该可以解决
9 f$ m+ Y4 \. Z- O5 p) s川——旷野 20:25:45& }1 ]4 X" x7 Q
还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！2 ^# z J& P: O
黑-佳木斯-李刚 20:26:11' }9 p% b% t! Y# L& R
半夏泻心汤合猪灵汤
6 [1 u0 |5 q* {! P4 t川——旷野 20:26:15
& k; w+ t- e# {0 |% e! _2 [这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
' `8 y, M1 z: G$ U“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。
X& ]' `- C4 _9 x偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。6 Y$ C* H; }4 ~+ H
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。) V. {. M% y: L" j8 r
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息( D) ~0 Q# C, m5 ^6 z/ ]5 v
一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。) o1 i: l9 i9 c$ R, f& o
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
# o. a. d* } o9 {) z- H+ `) l: {; S8 X还有一点，病人反应时不时常有燥热
- S2 n7 E ?& D l* V; U什么情况下会产生燥热呢？8 Z8 S! k4 n. `) n, N9 c. d
通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候1 f: q% X9 j3 Y0 x! z
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散* Y9 I/ }/ a! `3 V# v+ @: I$ O
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
2 Y# K# S& z/ Y! j0 M/ r* v我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：+ ]; ~; w1 p b! J {
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）: @$ I9 o* e6 U9 o0 r4 L
黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
5 C8 z: e6 g) C6 y4 Z本来开了一半的方子我换成了黄芪汤: W3 d) E6 E' K1 T/ c" X
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴. v; [& k5 }2 R! h6 W2 I/ }
五证病机：饮 痞 滞 燥1 M, i$ ^8 T" O5 o4 l* w
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
, e8 A# b4 Q+ K4 ]! m/ L当归15克 生晒参15克 厚朴45克
+ b/ [9 }8 z) z2付，一日一付，水煎分三次服。7 x, n' g/ B! O; r2 e6 B
2012-12-231 y% o" N1 ]$ U/ H% h$ c
时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。$ I K G) H+ _3 M- p4 |6 _
这次因感冒就又来了。 f, J# k" g5 w: L+ ^* N; s
刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。$ G" w9 S" x! x3 e& S W
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。4 z @ [: V' E( N, @' x; [
处方：黄芪汤加芍药至四两
/ ~ M3 q6 t3 c7 T" i1 n- [黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15+ V2 M) @+ [2 ] O2 J" B Q
生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
! u" @; P3 Z& ~+ L3 b* b0 V& K2付，一日一付，水煎分三次服。( d2 r3 p# q- o/ |4 E; l
隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
) t& p" `' S) J5 V因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
~$ F* v! {/ V( W作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。0 I! T) A1 m5 P. a! Q
我们再回头来看看条文：9 f9 P; l1 e3 y, I
黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。+ Y% }8 G$ W4 ^. r+ p/ `: R$ a
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？( i1 s' l6 `$ x5 O, \& |
从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。9 H! p/ G+ O8 _
区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
% R% k7 E; g5 ]它第一句话就说：治虚劳！
' r8 G9 u f' n3 s' C/ }虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚
+ H# g- @: v2 M- y& @咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
* i" |9 e1 ~8 ]8 a8 B8 R/ `一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。
/ |* h) b* H. `5 ?/ C恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。" u; E5 Y& q% n" F
伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？' H" f3 h) N0 A; D
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
! z4 h9 T, K% Q2 t# g9 Q8 n劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？( K; u; s2 f8 ?- n, D/ c
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
) B9 P' c. ]5 \; t: E在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。3 W8 ?- d- ? B- z. h2 S% u
这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”4 i" M# Z5 ~7 ~. x' P
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！
# ]0 B# O4 }! a( _5 T; f% j它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
) O6 b8 ]1 E0 b" U" l' m2 n包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）
0 D. S. H$ U& ^5 a L `% [, w俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！
$ e: F1 a" R0 k: L; t3 Q% r关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
1 O4 _( Z8 z5 G5 f4 }由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。
3 O; { h( W! L9 f, [9 |谢谢大家，周末愉快！
1 n0 m; m2 Y M/ c9 | |
评分
-
1
查看全部评分
-
|
[复制链接]
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-3-22 21:21:17
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
发表于 2013-3-22 22:43:46
发表于 2013-3-24 00:12:17
