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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课' B' d/ X8 i* j$ _
大家晚上好！
7 T) E( g d" r- Z今晚由我和大家共同学习一下
7 U" z& n: v/ g0 ^6 Y% O& V先跟大家讨论一个简单病案吧8 x4 v& K: E+ X2 F' _1 R
先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。; r' K! y+ B- K$ ?, C I/ v
腹胀溺黄案! S# F* p0 T f
岳某某，女，48岁。
9 ?8 r) M- x, t& T! O0 U& F初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
: H& H9 ]2 G- G k& k6 t大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。) Y% |3 ^4 i* t! S0 S E% w% U
蒙-若素 20:10:09: e" n) W1 F% @: i: J5 ~! M
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？2 y* p, G5 C* L1 Y; e4 F
冀沧州-张善载 20:10:57 h1 m' X5 l% n. e
当归芍药散加半夏泻心汤
9 f+ t; @& @" E3 X+ O: M, L' ^川——旷野 20:11:28! i4 Q: W8 ?" H9 L
蒙-若素 20:10:09
" ?1 S, e1 ^) q, G% V; h大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？/ G4 l3 X x5 F F- t" c8 r/ }
鲁-青岛-妙善 20:11:29# P: ^. E& g2 Z
生姜泻心汤症加个……………
" k4 l! f: a# _' i9 d' H京-晓辉 20:11:53
, u6 A$ l& h0 V5 }7 v& T5 \2 t1 z练习一下：生姜泻心汤+五苓散
7 ?8 ?' s( k( o$ K. H! ^川——旷野 20:12:031 O S; Y4 c2 U3 _. u0 ?
大便不干，喝温水
, x5 T8 D' U& ~. u4 I% {4 o湘-弋戈 20:12:131 T$ J1 p1 D6 e4 Z$ t4 i+ e& X
又是个厥阴病案
2 B/ f5 ]% p' K3 a蒙-若素 20:13:18( j0 I6 o/ U; N, m8 A
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散& ]0 H( R( G# H
桂R-任逍遥 20:14:00
- x8 S2 k% g2 P- c3 ]阳明太阴属厥阴，燥，饮
9 G6 T0 Y' x6 n" J# b0 u _* ?竹叶前胡汤合当归芍药散
7 }1 b( u" P9 q, q赣-朱朱 20:14:59
9 c0 p* l" j& X" \ w' Q1 e# w足三里和手三里扎针
! }* U2 s. H# U6 B湘 初学 20:15:28
. A$ I% f% J* i/ n1 i阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
% x1 S/ u, E, |. O川——旷野 20:15:47' y" R, q1 f* V$ A+ }, v. B
大家的发言都很精彩
9 ?& P* O- C5 A现在说说我当时对这个病的看法! v9 u; v3 F" K# S
京--小丕 20:16:308 l1 `. C9 L% q# ?* f: Y
舌苔没有说哦+ u: j, A/ V$ l1 G' d6 N' ?
川——旷野 20:17:16) {2 ?; T" a& o3 W( z4 A* U5 D! R
京--小丕 20:16:30
6 K& S1 j# a; V舌苔没有说哦& t% Y, R8 R4 E) {: W& \$ Q+ Q, P
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
2 n, `! e9 [! v: K: G% G/ i川——旷野 20:17:35
/ x9 x0 V# Q0 w( _% q/ z9 R& n8 a% a《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。
" E1 o y, x v; W“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
c4 q/ n. J- v! p4 V+ A3 }+ X同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。* S/ K9 ]+ v+ b0 v. q. F' v3 ~
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。: e7 _3 n1 U4 U) z0 Y, Z5 ?& U
里证就要从太阴阳明考虑了
( r1 t# p) {& s“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。" \2 m8 Z7 i: c5 m
舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。0 q0 n3 r5 h; X% g
川---玉液金丹20:24:10
2 w9 s G$ y8 g* _) N( I阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻# P. n0 \/ d: H( o; Z
川——旷野20:24:436 W' o' \/ L5 `
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。% J, C2 v) A6 Y, m6 ~9 W# n
川——旷野 20:25:00
m9 Y B- R$ K& W( h$ j所以临床上得多注意六纲常见脉象
- m7 K" x- ]- a* \) W! f赣-朱朱 20:25:17
9 d& D$ O% [) u% V1 \" L5 N附子理中丸应该可以解决+ M3 i' ?4 i# Y. E7 i( i& h
川——旷野 20:25:45/ j( T. N% ?( U7 ?
还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！. b" [ k1 H. K4 S) P
黑-佳木斯-李刚 20:26:11
, E: r+ {/ C6 q, v. \半夏泻心汤合猪灵汤
r$ @; E3 g5 g- e川——旷野 20:26:154 h4 {" T6 l$ c1 A- ?
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
3 O( e* O2 T) c& s- z$ ~“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。* y9 i g% ^0 w" D0 p I8 {" F+ }8 z
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
2 C. Z; s! ^' D% E4 q7 F“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。, V* b4 e0 z! a \" } x
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
) H, V. E# E9 ?! \" y# B$ R一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。
* n+ Z: ^8 W& o6 S$ R/ ]" D& V8 w二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。7 w- l6 x5 k2 e5 e
还有一点，病人反应时不时常有燥热
4 l4 W( r! T- [6 X; T什么情况下会产生燥热呢？2 Z( E: J, c4 B6 T: v( [7 S6 D; ?+ ~
通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
# D' g; p; J7 g8 ^$ c6 @$ m8 C本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
% k8 Y$ {+ O9 ^/ F5 ~后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
7 j0 C% Z2 Y* U2 q3 h/ ~+ [4 c我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：
9 ^; q' Q6 Q2 V. Y B4 ?& w* C' {& w“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）) m+ z( g) B) B; X$ `3 n. Q
黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
7 w4 X: k* W$ X* v5 s7 O% R本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
( z' @' q% z' H/ Z. H) g0 l3 a六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴" l% G, f3 K& I. B; z1 j' q0 A
五证病机：饮 痞 滞 燥2 U# W( }' |1 p6 V3 d, z
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
9 ?+ U- \3 u5 C% Y8 M; w当归15克 生晒参15克 厚朴45克
# L4 G7 A" i( ~* q8 a% C" z) {4 m2付，一日一付，水煎分三次服。
9 L7 e# _2 |4 M) P: A e+ V2012-12-233 w8 w3 D8 a- q0 U: b6 o
时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
2 k( B1 J2 X _0 q这次因感冒就又来了。3 S5 p! n2 ]2 Z
刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。
- n. w: W+ @9 x l! }) Q) [ X& j+ g舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。2 h- b$ l- O; m0 B0 m, y
处方：黄芪汤加芍药至四两
9 f, Q1 G" U2 m$ z* `4 F/ b8 ]7 m黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15' F1 a j) ?* F' N; s0 T: x6 k
生姜120 大枣40 当归15 生晒参157 T6 ^/ x- b8 a) \6 p) w7 i
2付，一日一付，水煎分三次服。
; M5 [: g4 e7 o; [隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
! |" p0 d2 V; H1 o) m因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案2 L$ L! v* _( _. M- O! C3 I
作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。3 I: H$ _- X+ j, d7 R. h5 z, t
我们再回头来看看条文：1 G I: M! Z( |6 _: Y. R7 g
黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
' e4 J- Y) @# r* ]" P2 u乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
. H% r g: c: Q4 B5 S+ x; Y$ K从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。$ x7 R( Q4 n! E% l
区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！" N: M: i) Y. [) p
它第一句话就说：治虚劳！& O) @) d9 Z& @; D, N3 n
虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚
2 O- o' ?7 j9 O) D$ X. X咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
5 \- J* [+ j* d$ B+ @, q _一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。
) ~6 j3 P- I# E/ R恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。/ i; U6 M. b9 d- F
伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
" s, f7 \2 b, ` c伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
( ~+ W0 X0 o4 Q. ?; V劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？
8 | k" Q E6 l) _: M! l& Q O0 _- F虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。! [7 E/ j9 g+ v2 G' o3 I3 q' J
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。8 \# W- R# q* C5 c! Q
这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
! C' V1 X( l j* O+ A而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！
: R/ O: r) j( V9 N( r9 I V1 p- y( W它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。( q% l( o0 K, |! A3 S
包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）$ B$ v* ^& E& D2 h9 j; t, [% s
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！, @- |' D: `; e9 A8 O* f
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
& r' P, c! J7 E$ o) l7 k& @由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。9 D9 S; r3 V5 _7 Q+ D4 |
谢谢大家，周末愉快！9 n0 y' d; |' e! `! C
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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