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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
3 e* H1 H1 Z2 A) t( M大家晚上好！
5 Q% `# R) H9 \- W& f! r今晚由我和大家共同学习一下; ]/ ^' i! [! ~/ ~0 F, m' x! I
先跟大家讨论一个简单病案吧
2 F# Y3 N& F* |5 Z% i @; ]6 i/ H, V先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。3 Q: q7 P/ q( G/ {+ x. ]% x) |' N
腹胀溺黄案
7 m+ [# J$ ], \6 I/ T8 ^ R岳某某，女，48岁。
: s7 n3 Z/ T* }' c1 f( v' R初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。, R2 n1 U) m) `9 C2 d5 ^& V( O
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。! O5 |% ~! @& u/ i* P* [
蒙-若素 20:10:09
" V* r2 y3 v6 R大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？! a8 M4 n- C, c1 E
冀沧州-张善载 20:10:57
2 m) m- r" z% E9 z0 W Z0 w6 N/ D当归芍药散加半夏泻心汤
6 ?0 r) q {/ L3 P/ r; r川——旷野 20:11:283 Y9 r, _2 I) o$ O" z _
蒙-若素 20:10:09! m' x, L% P" W) |; x: {' Q! @
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
: _4 n0 d% E3 t- u( V+ o鲁-青岛-妙善 20:11:29& Y3 Z3 {1 y$ i
生姜泻心汤症加个……………
" M! T9 G5 }- o* F京-晓辉 20:11:53
* Z4 B' m- C* _/ _5 ?练习一下：生姜泻心汤+五苓散/ \! j/ O% J+ j5 ] Z) N
川——旷野 20:12:03
: w7 V- H* r. ]0 X大便不干，喝温水
# N3 w; ]3 u# E- W1 A$ a湘-弋戈 20:12:13
# @) N5 B1 Z: z% i; q" i又是个厥阴病案
& t/ j1 M3 q; H蒙-若素 20:13:18/ V; J, P) [( C9 a* Q
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散 @$ T+ Y1 V1 |7 a- w
桂R-任逍遥 20:14:00% u3 I9 H% U) Q! q: z C# C
阳明太阴属厥阴，燥，饮
4 S3 K+ u/ x/ j. [竹叶前胡汤合当归芍药散
; y% ^7 G: [, {+ A @赣-朱朱 20:14:59
1 Q9 l+ p, c# W' d W足三里和手三里扎针
2 t& i$ C# X% v! r6 z湘 初学 20:15:284 p5 w. d Y0 p% f: t7 u8 p
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散; L0 @( h ], I$ {3 a$ _ @
川——旷野 20:15:470 B8 A. |; e; E
大家的发言都很精彩
$ O0 f z* v h$ D现在说说我当时对这个病的看法/ \% Q. w0 P: m) S, M, H
京--小丕 20:16:30
; r9 e1 a. ~+ S1 @舌苔没有说哦6 L- |1 u& N$ z
川——旷野 20:17:16
" k0 n$ k# w1 t* l# @9 l京--小丕 20:16:307 X" R! ?4 b+ Z
舌苔没有说哦8 b6 W% F, r6 X I* v0 S* A
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
7 ?% d( ^ P2 p, j6 k川——旷野 20:17:356 x1 I- t& c* l, p3 }
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。( @: W, O; X/ A% P- ^
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
! k9 `4 l7 H. q- f) u" V$ @同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。0 O/ N+ D2 r, N4 K# r ?# B7 F
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。! K4 @" t6 O2 p/ u
里证就要从太阴阳明考虑了
# i w% O2 {/ S$ s8 P0 [- w“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。' |- Y1 _7 |0 S5 O- a' o
舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。, f% E6 v4 X3 v% M7 ^/ |
川---玉液金丹20:24:10
/ `( J9 F% M/ ~0 k阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻# a& f) K* n5 W# k2 Q. B9 c
川——旷野20:24:43) C# b5 H2 U4 ]# u9 {/ W6 J- @# |6 w
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。2 y, W3 V4 U( n' [
川——旷野 20:25:00
- Q8 u8 O- i' v所以临床上得多注意六纲常见脉象
5 S1 d+ z2 \3 i3 c h% _- z+ {赣-朱朱 20:25:17- T+ R9 ^0 r I: b6 B( z5 [/ r
附子理中丸应该可以解决# C0 i! t7 D$ c6 I9 a" ~
川——旷野 20:25:45
9 _) o, s3 b+ y5 b9 s; o6 w还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！( Y/ O$ i& [2 L
黑-佳木斯-李刚 20:26:11. i2 o8 H1 {3 _; b; t% j4 @$ q
半夏泻心汤合猪灵汤 0 X) B: c1 a' r1 r$ j6 T4 D
川——旷野 20:26:15 e" w5 C3 J+ }) b
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。6 }+ J& J( X H! \$ F
“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。7 d7 h) I" O, |/ p2 `
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
/ u& G5 u) Q% B“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
" T+ b/ D0 v, n2 W患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息& M8 @- j2 p/ n3 s. u a( I- f8 U6 N
一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。: n b) c1 X6 }% L; ]* T& x( U
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
) `9 Q4 |0 _) ]. D8 B6 O# _还有一点，病人反应时不时常有燥热
, {" \4 S' J* W; X( M; |什么情况下会产生燥热呢？" R9 V- w* t3 c7 Y
通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
4 h6 [* n) V4 J1 r" X本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
8 L" x1 ^, X$ Z5 Z% U8 z后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了# |1 H, h: a+ {/ h& h
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：, ?" u2 b$ b2 r& r0 y% D3 r& @
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
$ }4 q3 S; X" q1 W1 o7 E黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。/ x9 b" u. Q) l$ B. i! Z H: o1 ^( E. p
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
, R3 l! h0 d" D( x- ]六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴; ]( i7 D7 [5 ~" B2 T
五证病机：饮 痞 滞 燥$ _9 X6 o: z) G& H- i9 H _
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
|5 C& Q6 @; H* }: V- C当归15克 生晒参15克 厚朴45克
! C( Y1 P: {+ D9 t0 e: i8 r2 u2付，一日一付，水煎分三次服。
5 x* n' _+ h8 _' |! E2012-12-23# g& D7 K) u; s( @9 t$ u
时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
! \( U& W( o: |, Y+ o这次因感冒就又来了。
+ p8 f6 U; F U3 {: c# q刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。
" U" B9 s! ]7 B7 c) v7 L舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
# x2 X! A) g! r, t1 }4 l处方：黄芪汤加芍药至四两
* v' E* ?& e( S. E u# \黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
! B2 G+ n7 r, z0 `; Q3 {0 s4 k生姜120 大枣40 当归15 生晒参151 A0 u+ ?! D% w8 R
2付，一日一付，水煎分三次服。/ S4 y/ ]& D! v5 X5 m; [
隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
$ _. I3 B# C' y9 i因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案9 s% y4 {! Q* A: s0 F$ S
作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。/ ^( R8 N# R* S5 }; z7 j" A. M
我们再回头来看看条文：% ^- P" j: }- y' A# L" p$ e0 K
黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。1 m z4 e% T) o7 V0 Y) h) n
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？. r8 y5 B- P& H& x& t7 R% T2 \0 C
从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
' j# T6 u4 ]* P: \- s& |0 G, k& M% L区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
; I, ]1 @% b8 i) K它第一句话就说：治虚劳！
5 q- j; e/ T2 l! D$ F4 Z. Z虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚
$ ~0 B7 Q1 L8 M$ G2 `# Z咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物' F( x/ O4 @7 X) ]0 {% B6 ]
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。9 M+ Y1 o i, M0 K9 ~# P
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。4 Z4 k# `! d/ l' j
伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？5 ]8 a" j! M4 i1 _
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？ o, e; ]4 \9 b
劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？# V2 l/ C, s. ?; ~3 f% w
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。* Z$ b+ \" n3 F% {7 g
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
& m- W: y! h6 h5 f3 X这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
% I7 p# ~2 _! j而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！- }, k8 ]" D1 @* d5 L
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。+ n7 f( x% n6 ]/ t8 }
包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）" {- `. S0 [' p- N; S
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！- ^4 y r7 ?9 p8 @, z; M& o# e
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
8 Y/ N; K* @8 l7 ]由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。
& H7 @3 x B& v谢谢大家，周末愉快！. o. }' U. Y$ o+ D
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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