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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
+ s+ ?5 B5 e: O$ f大家晚上好！' M+ j/ m+ V; w) s2 [# t7 E) `
今晚由我和大家共同学习一下
% I3 `8 `4 u- ]0 X- \先跟大家讨论一个简单病案吧: j. b0 I8 e: @) g
先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。9 m I; t, n/ p. X; R
腹胀溺黄案' }# }: n) b; |6 @. t7 P9 I
岳某某，女，48岁。 " k3 f H! V4 n' z% o) l
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
- U! o( X1 H& e# m0 Y7 C大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
6 H/ I+ n' M5 G6 i# |) d; D蒙-若素 20:10:09
# @9 L/ F) R) k f& s* j) V大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？: X0 @; R2 A P; k/ i% j
冀沧州-张善载 20:10:57
3 o! V; h" \6 X+ q当归芍药散加半夏泻心汤% D2 T# G- ?+ x: X% t6 |) h
川——旷野 20:11:28
; K6 [4 j8 W1 B) _! g& v# n蒙-若素 20:10:09
# ] ]9 {: e4 `+ H$ [5 U. o大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
$ u" E/ _2 q3 [7 O5 H鲁-青岛-妙善 20:11:291 ~( k5 S& {. r/ |3 G; B
生姜泻心汤症加个……………
2 I( v' L3 e; N+ K" T京-晓辉 20:11:53# R3 b& a: r% X( `( L
练习一下：生姜泻心汤+五苓散$ t4 C9 V+ p2 z& [9 m1 x
川——旷野 20:12:039 I5 A; x' l7 ?2 K# x
大便不干，喝温水
X3 S! H+ y9 s. ]! p9 q8 s7 ^湘-弋戈 20:12:13* J. g, U; E1 }
又是个厥阴病案" I6 P& }& V8 H1 t$ z" \+ C; L
蒙-若素 20:13:18( l/ U( d x2 R2 I
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散8 j2 a+ q: r1 m g% e( l; w- u
桂R-任逍遥 20:14:000 M% t9 O+ N9 V- b& d
阳明太阴属厥阴，燥，饮! C( W( @. k2 x. x0 O8 f0 L+ y# W
竹叶前胡汤合当归芍药散$ J0 w) v; k3 t" a
赣-朱朱 20:14:595 c5 ?+ B1 d$ [0 M/ \1 h# n
足三里和手三里扎针1 t* ~4 U+ L$ E! [8 z
湘 初学 20:15:284 g' e) A( _. S
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散/ Y/ M/ ?2 V2 `. J2 B
川——旷野 20:15:47
. {8 O' b9 b/ C( Q4 o大家的发言都很精彩2 k* w0 v5 p& T3 M3 D
现在说说我当时对这个病的看法: W( U; G" j6 b3 h
京--小丕 20:16:30- k; y1 b6 {5 ^8 d( ^3 x3 @
舌苔没有说哦
% E: T+ f/ Z2 S) H. M川——旷野 20:17:16$ j( [2 d% q; P& X4 i" t2 _
京--小丕 20:16:30
, N! B+ k8 Z- A' A) |舌苔没有说哦
( |. S e* I) j |6 F舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
% E! {1 e# ?7 H$ O- c! I# G* I川——旷野 20:17:351 Y3 _9 E0 m$ t Z
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。2 }" p1 Q" \2 J1 L% b& B J
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治 U3 v ]. \8 r6 O( M
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。
* Z6 T; M& _( Z; E% B$ t患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。
$ I* W; E' V1 r, h9 p6 O: Q3 N里证就要从太阴阳明考虑了3 T, g8 v0 L, u' t
“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。8 w2 S0 p: H8 m! q* k& C
舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
4 t5 l+ [8 g; a川---玉液金丹20:24:10
2 h U! H. c9 R q" w阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻3 H! s$ g- P' C: a8 I8 i
川——旷野20:24:43+ [% ~& X5 D8 H( A% Q2 b0 r7 C
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
^, ^. A7 V& p' f9 c+ a: a/ D- ]川——旷野 20:25:00" a! s8 |* n n' l5 h
所以临床上得多注意六纲常见脉象
. G% r) f, B* E7 S1 F9 Q7 T2 n赣-朱朱 20:25:170 @& D4 ~7 R& N2 V6 g& T: i
附子理中丸应该可以解决4 W" N# L+ l9 g
川——旷野 20:25:45
# W) J# Y# {* z8 ?还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！
: V5 g) c" A( F' l, M黑-佳木斯-李刚 20:26:11
1 I/ m' i: ?+ @1 c半夏泻心汤合猪灵汤 $ p. r& _. Y3 h' ^
川——旷野 20:26:15
, g; Z. I2 A4 i! r: v' H* B& K这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
' u, S$ O$ x x“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。6 C8 e8 v6 O5 x0 X7 V
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
) A* m& h7 v% U5 b4 ]“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
! W' q1 ^- Q" }% ]. D患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
3 @, |* n. G9 O6 k一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。
! ~ I" I ?: w, q' v二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
0 ~2 A# I B: `: c/ l% Y( S* g+ v. t还有一点，病人反应时不时常有燥热( D$ d5 ?* t- C; v. h
什么情况下会产生燥热呢？
! q2 N5 T5 z% J9 M. C; f1 f! Z通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
" n! [7 N7 c" T本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
, \9 w* [ K7 H; s6 Y$ Q% V0 f后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了" x4 ^1 F1 P$ c2 |1 {4 O' K
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：4 O/ I2 U3 {* p" z( K
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
! ? k& `8 {8 W! p3 P% `5 U9 l1 ~! U黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
9 V2 {, p' Z( ?( w/ d1 f本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
) v' x* H( s, V0 ~六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴
9 h- w) f: q1 J* n; d, Y' y; M五证病机：饮 痞 滞 燥
8 ^+ C$ k; C5 v- m# ~处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 H, O2 T4 n3 J- D* @) Z
当归15克 生晒参15克 厚朴45克 6 B" |) f# I- C: K5 F
2付，一日一付，水煎分三次服。
; `2 [- d. z/ b- q: @- g! |2012-12-23* s& W+ [, F- F- V
时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
4 V' }0 R. b# V/ u9 K/ t这次因感冒就又来了。
+ N5 [/ k' k* |6 @. W, R- w刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。
* C9 I2 l* q7 S2 O舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
2 B8 R! Y2 B' ^8 M: _3 N5 [3 a处方：黄芪汤加芍药至四两
' D' [2 r: Y$ U/ N黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15, ~) M9 K) ?/ T% w9 s
生姜120 大枣40 当归15 生晒参15 r# _& ^! T7 ?5 J4 n
2付，一日一付，水煎分三次服。
! D$ g# }7 m' b* f2 I隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了3 e0 ]- O9 h, ^5 v8 [* }
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
! k5 B' j: T2 X' a作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。% Z6 A: H/ i% k( a' x
我们再回头来看看条文：
8 h4 s: Q# r9 O ?) U. H黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
0 }$ s/ y* Q7 I: i* C5 c" M, w乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
6 D5 m1 T( v8 D1 O! t8 C; c7 _. F从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
8 q h9 a! C* t. t7 c H d1 q2 e区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
3 m' y& b$ O) l ]6 h% I$ ~8 W它第一句话就说：治虚劳！# s q% z& T6 _
虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚3 `6 {2 P4 X0 A6 N9 q. a
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物4 V0 J2 v- l* v' N- D0 b
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。% z) X& N5 m1 d' Q. S0 n
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
7 y' M1 N: V" _0 p' o* O! k伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？ v7 \; Z5 D, E8 r% W. i
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
% e6 f; p0 d) W& g5 Y% Z劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？
% w0 C6 R, z7 r1 c6 j虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。# H1 g, V6 d: {" g( D i
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。9 G6 n1 |' |" D4 R6 l! Q H. s
这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
+ @0 z3 r D) G+ ]$ B5 X1 G而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！0 b z! @! k% Y
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
! R# K3 R. G9 `& [5 G4 A$ H包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）( Q. x& o- |& @" ~- X1 o: I+ `$ C
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！) m9 ]- P' c6 `! i! ^. l
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
! Y$ [& b9 G( b! d由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。" f3 x' U% _5 @( @1 J( r2 ?) x }
谢谢大家，周末愉快！
& ?4 `9 z' }* p \& Q! U |
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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