2013.3.20子曾曰过老师讲解基础知识与临床病案

任逍遥

今天由我来跟大家一起聊聊经方基础。因为很多朋友反映，直接讨论病案很多都不懂啊，所以今天咱们就从简单的基础着手。先来看一个非常简单的病例，帮助学习。
朱某，女，48岁。
初诊时间：2012年05月3日
主诉：头晕、耳鸣2周。   
% s$ Q, E, l0 f患者两周前出现头晕，时有左后侧头痛，耳鸣，乏力。以脑缺血经输液治疗（每日以盐水兑，日输液量1000ml）2周后，症状加重。现头晕、头痛、耳鸣、乏力、有汗、心烦、失眠、少腹胀，不喜饮水，手足逆冷，腰以下酸冷，小便频，大便尚可，有时溏。舌淡胖有齿痕，苔白滑舌根略黄。左脉沉细，右脉沉弦。
" e1 j2 r3 N- ^8 l; H5 d今天的重点不是病案，所以基础不好的同学也不用担心，看看，了解一下。
/ K$ w1 G6 K0 R这个病例本身很简单。大家看一下，留个印象。基础好的，自己心里也分析一下。
咱们中医讲究辨证。辨证首先应该看什么？
也就是《伤寒杂病论》其核心理论就是六纲辨证。
; Q5 V3 ~  c/ z8 Y; y6 ?+ n六纲就是以阴阳学说为基础的。
所以辨病，首先你得分清阴阳。很明显，此病属阴。
再细分，阴阳学说的三阴三阳。
三阳者，表也、实也、热也。三阴者，里也、虚也、寒也。
0 W" h3 a* Y# E! \9 Q阳之表，太阳也。其里阳明也。
( O: @" e1 e/ k% `" z少阳者表里之中也。
; U5 w. i4 v' [# z5 K' v6 m阴之表，少阴也。
* J. E3 U- [9 D其里太阴也。厥阴者表里之中也。
7 m3 C3 y* a( p5 G! q这就是三阴三阳六纲的本义，以定万病之提纲（病位及性态）。
六纲即太阳-阳明-少阳-厥阴-少阴-太阴
3 Q% n! I( B6 M! A: |少阳和厥阴作为阴阳的枢纽：少阳是阳的中间体，厥阴是阴的中间体。
: z5 a0 b3 R; J7 Y% |6 Q
少阳和厥阴又是阴阳的中间体。
6 \6 t1 ]% w* S  c9 u7 d3 q4 x
三阳靠少阳沟通；三阴靠厥阴沟通；三阴三阳靠少阳厥阴沟通。
: T6 u, P$ I" ^8 G) F
4 N' p2 x# S; v; u2 t- Y这个东西，乍一听好像不好理解，大家看个图，估计能帮助理解。

; j' T2 ^2 O+ F太阳是大树顶端的树干，连着所有的枝叶。阳明是中上段树干，上接太阳，下接少阳。而少阳就是地上最下段树干，

* J1 l# A0 X2 a4 q与他相连的就是地表以里的厥阴，再往下是少阴、太阴。太阴因为在土地最下方，所以，他阴最盛。
2 N2 m8 E. O, L! V$ V$ L* s
与他相反，生发的太阳阳最盛。
. T% D0 k. Y' D7 h
所以少阳症状单纯，明确，热多寒少。厥阴症状复杂，多变，寒多热少

那么继续看，这个患者病位在哪？很明显在这个患者病位在里—半寒半热—虚，不难判断出其属厥阴。
& W1 N' X4 j# ^) ~
/ Y+ k  }$ w5 f8 H# {3 W% l+ p厥阴病，主要的症状，是手足逆冷。除了手足逆冷为主之外，还会有什么症状？
% \$ j2 i" p, F% S
% d  Q) v% E: }, N, N4 N0 \% J* N因为它是在两阴之间，因此，也会有少阴和太阴的一些症状。
- a. ?  A. E0 }4 K
' n, I; S) Q: d% R手足逆冷，畏寒，心中烦热，这些都会同时出现。
9 M0 w( y. d3 S% ^6 `1 R& L3 I! e
如何确定“属厥阴病”呢？
, D. ?! @' G, [: ~9 i
& W; J/ z. L/ k  H. |也有个标准。那就是：必须具备阴阳两纲及以上同病者，具备寒热错杂，变证多端。以虚寒为主者。这类病，必须是按照厥阴治法去调理。因此，可以定性为“属厥阴”病
. v* V0 z/ |% t+ y
厥阴病这部分，书上讲的很详细，大家一定要好好看一下，临床上，很难见到单纯的一个纲，合病、并病较多。要注意抓住重点。

+ B5 ?* {; F' z2 G那么继续看，这个病病位在哪？很明显在这个患者病位在里—半寒半热—虚，不难判断出其属厥阴。

判断出大纲了，下一步就得看五证了。

' |& z/ C0 e  K: R五证，是经方家和医经家共用的病机。包括痞证、烦证、燥证、滞证和饮证。
9 p7 w# d2 F* @1 V9 \
病情的发生、发展、转归上，始终不离五证的病机参与。——病机是重点啊！！！
. R9 ]: V" e0 Z3 p- c
咱们来共同复习一下五证。六纲部分内容太多，大家一定要课后自己看书。

, J$ Y" j% O( C& I痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。

烦证，是指烦躁说的。心烦不宁，失眠懊憹，躁动不安为表现。这个证候，多是阳明有邪热扰动，津亏不足，甚则扰动营血。属于实热的阳明病。
3 a: f( V" t% d' v0 P, Q
也有一些三阴的虚寒烦躁，属于真阳外越，临床要注意区别。咱们这个病例就是虚寒烦躁。一会我会细讲。
# I; a: R, T. [
& S& B7 Q/ r- e0 K7 M燥证，从火，是因为阳明实热，伤及津液，甚则波及营血，造成津血不能润肌肤、养心神，皮肤干燥、痉动，心悸不安，情志异常，重则伤及血络，导致出血。或者大便干硬，神昏谵语。属于典型的阳明病。
4 y# v4 y; ?# }' I* O
8 R( x" j) p% h% g2 }- {滞证，是指气滞、血瘀、痰凝，一般都是由于三阴寒邪造成的，寒性收束，导致气血闭阻，病邪留滞。
5 h* T% ~( I6 j
- k3 R! @% \& {2 ?3 A* V1 E饮证，就是通常说的痰饮，是由于少阴真阳不足，或太阴虚寒水湿停留，或厥阴的阴阳不和而产生的，在发展上，寒盛则泛滥成水，热多则炼液成痰。

0 u  Y& H+ U5 _' ^7 Y那大家现在看咱们这个患者是属于哪个证呢？
* u4 I" n) @$ O" K
饮 滞 烦证，应该是这三个，而饮是主要原因。

饮证大家都判断出来了。然后这患者寒性收束，导致气血闭阻，四肢厥冷。
& s9 y6 ^0 T* V7 }1 s# s
这是滞证

" a0 Y# b2 P/ p  L# E6 [5 q烦，刚才说过，虚寒烦躁也属烦。
8 w; g% b2 c- E! R! p% i4 Z8 I$ w2 v
六纲五证确定，这个病就不难治了。

“伤寒，若吐.若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。

1 B( k2 W* f* g0 L" V3 C手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（宋351）
( Z' s- ~8 ]# l8 d) y
这个患者用当归四逆汤合苓桂术甘汤，加用川芎20克，治疗头痛。
+ h+ G! O/ X4 t- S0 N3 G" J1 E5 w
吃了半个月，好了。
4 |+ {0 v5 \5 S8 ~
这个病很简单，但是其中有很多问题大家要注意。
6 ?( t) V8 T) R/ G0 b9 T
图从下往上看:阳气占有的比例越来越多:从上往下看：阴气占有的比例越来越多。

太阴因为在土地最下方，所以，他阴最盛。与他相反，生发的太阳阳最盛。
, U. H$ H: l7 p  t
真寒时，如同大地结冰，不是没有水，是冻上了，作为大树，总需要水的滋润，但真喝水（同下雨），如果是凉水，他受不了，喝了更难受（下雨了，又结冰了），所以这个大树系统会指示不要水，喝也是喝点热的临时缓解一下。
4 Z0 @  \, d' |  m
& R) [5 }  D7 c; }9 {* k) z: F' d) T这个时候要注意一个问题：大小便。
; w. b7 q% s% q' u* Q- z2 k0 I
2 g+ i" \' _; u" X不能一看到便秘了，就认为是阳明了，有热了，得用寒凉药物通，他还有可能是因为都冻上了，自然也就通不了了，还得注意舌苔、小便。
9 I( X9 B& N4 E  Z& U- k- s
即使患者喜饮温水，舌苔根部有黄腻，有阳明里实了，但他只是虚寒水饮的一个兼症，没必要特地去攻逐。咱们经方的应用中，厥阴本来就表示半表半里，用药时寒热都能兼顾的。
& [( j9 |, C$ J$ Q% \
就上上面的那盆植物，花盆下面有孔，但花盆都冻上了，孔再大也出不来啊。
  r2 s* U7 q" X9 P4 B5 i: Z8 S
8 W5 r% \% D' F. ~, T- v很多时方派因为不懂得这个道理，看到便秘就大黄啊，黄芩啊，黄柏啊，全用寒凉的药加倍上，越吃越不好，大夫还在想，是不是寒药用少了？这真是把人往死里整啊，到最后也不知道为啥不行。
1 J3 e9 \! D2 {; [5 L
我就在我们当地医院见过不少这样的患者，有个老人就是，吃了半个多月了，就是不好使
3 R9 V. k' M, t# Z. b% W9 w
当时我为了认药，在药房帮忙抓药，一看方，承气汤为主的加减方，看见便秘，当阳明治了。一问患者，果然没效果，我这边患者也实在，吃了两三个星期没效果也继续吃。我当时的立场也不好说什么，给别人干活还挖人墙角也不好。
$ ~. O7 R  Q+ f) X# [4 z
1 }5 i7 \- ^, ^0 G很多患者就这么被时方耽误了，真的很痛心。所以，这个地方很容易犯错误，我重点强调一下。

就像当归四逆汤，他除了温化，里面的白芍能帮忙通出去啊。本来就有的好东西，怎么就忘了呢。
' ?6 `  S, z9 P' {( K5 [5 N1 {0 h
) f. }5 v5 N; X( H0 P下面说完了，咱们再说说上面。
* C8 k: u+ Q8 q( D+ c6 V
中医是整体学说，阴阳各占一半，互补互存。

# |8 o% Z/ n0 e六纲就是在这阴阳两大纲上建立的。
' r# ?, {1 q& T
而现在，下面都被阴占据了，阳怎么办？只能往上跑了。

阳的属性是什么？

那是火啊。
& J2 ?$ E& F' J3 l
5 n7 F7 @- ?2 L: L/ k& Q) f3 N* z有人就会出现一派虚热之相啊。
9 v' Y" E! E7 @7 O) o
, ^" u  f, e5 p1 j5 Z$ F但这个热是真的邪热么？不是！

8 ?) i/ j$ C; _这是咱们自己本身的阳气啊，本身阳气就不足的，这些症状也就不明显了。
( h7 `1 |  n' z( R3 P. U* R
这些症状时方看到了，有热啊，赶紧灭火吧，可怜那点阳气也灭没了。。。
: Z% Q3 \7 V% u
所以，我们该做的是帮助原有的阳气找回自己的地位。

( p, y6 H# d* q# G3 h上下温通

( U7 O! z8 n. `# G! J- }4 q这就是刚才我说的那个虚寒烦证出现的原因。
" H2 u2 p) p. U9 E( b& e
这回大家理解了吧。

这个患者吃了这个药，早上就出现了腹泻。
4 ?, {3 u: L3 R0 m5 e2 l
这里面大家还要注意会有的用药后反应。。

4 A: x: {. ~1 G& m7 l3 F不是所有的中药吃了就舒服的。
7 X4 k3 m8 k4 p' r9 O- l7 G
生病就像就两军交战。
; W& N0 k/ T( \' Q/ T
本身体质好的人兵强马壮，邪气进来了，也打的厉害，症状自然就明显。
! B+ I2 a5 U: x) d- O: V3 i# V& v
% q7 C$ v6 Y; X3 t- z0 V5 L/ u所以刚开始得病的时候，各种症状相继出现。
7 C2 `' x* ~, _1 B, m' ]+ C6 v* c
$ }- p$ J! ]) [慢慢胜负就能分出来，战争暂时停止。若我军赢了，就是自愈了，一般感冒就这样。打七天也就差不多了。我军输了，就只能躲在角落里，蓄势待发。这时候，敌军占主导位置。因为是休战，症状也就不明显了。要注意，这时的症状缓解，不是好了，是留下大隐患了。就像癌细胞，她安静了，就是真安静了么。这时候患者吃药，提供援军。这援军是敌方的（寒药），这下好了，症状可能再次缓解。自己觉得舒服了，城池彻底被占领，可不是安静了么。在这里有人可能不信，觉得都是敌军（阴寒）了，怎么可能就安静了，觉得舒服了。我见过，我的表姐因为便秘、晚上五心烦热，再加体检时发现肝功转氨酶升高，找了我们这中医院的院长看病（当地很有名），开了黄芩、地骨皮、牡丹皮和其他清肝火的药，我一看不对啊，我表姐中下焦寒饮很重，但她吃了药以后，症状缓解了很多，吃了一个月以后复查肝功，不出我所料，转氨酶更高了。所以说中药不是吃了舒服就行了，得用对啊！ 所以说癌症后期，也不觉得多疼了，就是这个原因。

! J6 q8 O5 X; j0 _7 Y: F咱们继续说遇到真正的援军（温热药）会怎么样？这时候我方士气大涨，两军再次交战，症状可能复发或加重，还会出现其他的症状，寒战、腹泻等，视药而定。当归四逆汤，我见过最多的是服药后腹泻，这个不要怕，寒湿泻出来就舒服了。应该是当归四逆汤合用苓桂术甘汤。这些一定要事先跟患者讲清楚，免得引起不必要的误会，事先说了，出现那些症状，患者就不怕了。医生一定要照顾到患者的心理，患者信了，药效就出来了。
- U2 d$ j- |: N1 `' s# F; {
这就是辨证，用药，用药后反应。这一整套下来，都是咱们需要考虑的，环环相扣，马虎不得。刘师在论坛有治疗反应的，大家一定要去看一下。

& P3 C. N) o( v% j: }) ~查看前后消息在经方园地置顶帖里，我电脑太卡，就不发地址了。
  Q. {4 i; |. Z5 \0 E6 X
今天就讲到这吧。希望今天的课程对大家的经方学习有帮助。
; U8 v4 F1 n# U5 {% W( l

啥得

学习了

ab4928

学习了

262585224

讲得很好。。。学习了。

追逐的梦

讲得很好 感谢

香雨

第一遍看完，没有全理解，还要来看第二遍

豆丹

看了又看，慢慢学

玉液金丹

学习了，讲的好