2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
+ R% z7 v. H! U4 T# O  N; Y( |大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
. q+ E( n3 c* P% x主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
# s. S" W1 r8 w% Z粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
. s$ X( A8 t/ T4 t+ a8 |" H( W轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
# C; G- P0 P, d! o" \6 ^, S粤-珠海地平线20:14:41
3 d6 {- }7 }8 b5 ^2 u- ]痛经，月经瘀黑，滞证
7 B0 ^- r1 D( i我简单分析下。
4 ~3 v4 X& ^% v1 x4 P. Z病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
/ W/ E  t5 o/ }面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
/ [9 b0 ?: \4 ]( [5 z1 }$ N1 M9 ]还有些许阳明郁热。
- A1 _# ~3 b' u9 w. p& q整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
; k% J  T$ B$ V4 f4 v( u7 K* c, T5 C当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
/ q: C! \8 w) O& Y六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
, W) x( C4 \9 C: f患者来自北方，能喝白酒。
1 x! g$ F( ^. V) n喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
7 ^  ^1 E+ }2 ^! x* G% K入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
. d. v, ]) d9 G1 l0 S- m温通百节经脉。
( [% B3 ]; e1 h. o& v3 \. u主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
+ C' d% Q0 e) S( h水煎，没问题。
$ t. b" n5 O5 s9 O( }& Q芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
5 g0 j: A5 t% F( j6 J3 w这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
' O" \! K2 L4 H8 {刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
' v$ o8 x& x9 j温通
7 m+ |! r8 h2 E' e. j) _, V- `白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
4 {1 ]9 l! X- K/ U8 t. d. x9 l* m# J6 a手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
1 X( h6 W, r- z0 ?& Y4 R; {2 C& r寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
1 N4 Z+ d3 l. c$ I" e0 T大约过了2周，
. s9 a' p& t/ f- d8 K 2012-12-12 来诊。三诊。
% a6 D: l4 J+ R8 ?% p病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
) q4 p, I$ v2 T) o0 g7 d1 P左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
; N5 [% f. x& {; Y右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
! P4 ^) }- ]: l* f$ Q7 I脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
. q; |9 R/ t6 @+ Q# B加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
4 h$ A3 J# D& l现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
( p3 O* `: ]; w. p2 T虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
& ]# u+ U7 y) |8 [4 D+ R风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
; ^7 s9 p+ C8 w! z  n三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
& L9 p$ V. J0 ^' E8 a沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
& U3 K# a* z/ T: Q5 a3 {  ^不用麻黄
彰機堂主21:00:22
; ]# t8 G" \# o5 j" l2 G, t用黄芪
) B# v$ A6 O2 e% _沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
/ H+ d( {0 O/ @9 L: J最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
7 L" }1 m- ^" B3 E/ `* x3 a8 ]- C) R腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
: X2 b$ ], L1 h6 F3 X有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
! `  r4 i) e0 ~2 f) |讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！