2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
% h* J6 z. S1 W0 @主诉：痛经，左侧身体怕冷。
/ g- Z! z- H" A4 h- J刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
( E- q" ]* C2 O1 o4 W# S" j舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
. r/ `, Y  h1 G4 O2 T面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
; z; c2 Q3 R1 V/ P# m' l# R轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
5 \5 b% g9 J' g( F3 p: U: Z粤-珠海地平线20:14:41
9 H. p. I  s, }1 H" _痛经，月经瘀黑，滞证
5 m; b4 S! h: ^我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
- c; f, H* X; r5 e; u还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
4 h% @0 e! R9 F/ S; o5 Q五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
- B7 t: g1 z& E; G处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
7 Q* k0 k- G  h) Q- R患者来自北方，能喝白酒。
- k4 ~" a  u/ W: \, z喝药时一天3两黄酒，不算多。
1 ?1 F4 c. K, W0 Y# ~$ h: r之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
. o7 `) {7 c: K: Z% y6 a少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
! m8 [( Y3 v0 L. K9 f' r细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
9 R1 e6 J1 O6 A0 S% @+ _. z% C温通百节经脉。
; K  Y, i" I3 O" D$ n3 t主入少阴病位。
: g% l1 ~0 f6 A$ H* v9 ]2 u这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
( f( }" [7 Q" M入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
5 o* }* u+ t/ P这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
$ c; n0 f& u2 W3 X不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
) n* `5 b% l$ T* w0 n7 Z《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
, x4 u4 l7 w9 R7 h汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
" P0 _6 d3 t2 P当归和川穹要配在一起用。
温通
  ]4 ]! t; g1 Q. }8 @7 j) X白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
5 v2 @. y! A7 r/ `: J$ `$ C) f手脚凉明显改善。
& K8 n8 ]9 H6 J1 U) a- `% O左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
% H4 G1 D' N! [. L- k* o9 b但是，脉象变化较大。
( z  k2 `+ \7 Z% r) r5 L9 |" d寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
9 m8 c# [8 U( I( v9 |1 c& Q& v) W: E效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
& ]3 _: ^. R8 A- P; i; m" k病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
1 m. N5 _- ^4 l  t0 P右脉三部正常。
& m" j0 E1 `" V4 f1 u' ?左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
% Z: S9 R# J8 |有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
/ Z. t7 S: ~1 H; g, \! b  \12月19日，四诊。
7 p% e. `" z) t0 }! I% w脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
! A3 s4 J5 R: U3 J5 T% U8 r4 G面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
+ s' d( `! w# D/ ^- S) N和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
' K8 `& R. Y$ [3 a/ [' P' F原方再服六剂巩固。
  I6 C: F0 ]4 C' {. E: Z  x告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
" i5 O# O2 c0 J' p. s! g现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
$ a% c( e2 [7 a  Z& Z9 F风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
$ d1 g, s. d6 ]2 h三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
: w' q; c! l' H$ U+ |  p' q沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
4 T) s" k8 b. F" Y6 Z! c不用麻黄
; q  F& c% [9 ?0 x, N彰機堂主21:00:22
& y0 \. C3 L  R; h& j, |用黄芪
沪-澄元居士
. f4 ^+ i0 d- h) {谢谢师兄指点。
, N4 h, U, o8 T7 q2 e5 J$ h该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
1 c! K3 O  }; L) h# `水盛血虚血瘀。
" a2 P9 h7 K1 W/ R腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！