2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
1 F( E; D' v; Y+ z" [& O主诉：痛经，左侧身体怕冷。
% k- x4 M! X6 F3 i0 v0 {. u刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
' y, Q  B$ e0 E6 R  {) O* S" g2 v该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
3 f2 w8 d  F7 [9 U+ }" M9 b8 n大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
  r: f+ {" f! t- K! `9 W- P: C面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
4 i3 k6 L+ g& E5 }9 w% ]痛经，月经瘀黑，滞证
" D8 u& n- P2 {9 U& [( V我简单分析下。
( ^) |/ c" ]# ?  u4 Q4 F7 r9 G病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
" l; N6 [& }- u, {. _身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
* r3 P! \# P( F9 _. b+ W3 D( a处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
) O- x; x  X$ U# H喝药时一天3两黄酒，不算多。
; n" E7 n" y2 H; P4 {- s) |之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
( Y' G: g2 [9 n3 \简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
5 ~: t! `; u' e2 [9 _温通百节经脉。
- T$ R& m) ]; N7 d- |( y0 O" x& [主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
1 A5 l( W7 x+ C0 B2 X0 u( v  I% N水煎，没问题。
! }/ ~6 Z; ^& L3 E9 O. p* F芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
) M( a. z* U$ ~" U3 @入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
/ p/ [& W7 [) ^- v) }通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
  i" X/ ~# s: ^- l% M/ M7 H通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
/ v: `; V" O8 o; d$ a不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
5 o& J3 J6 b' W关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
9 O# G* M7 l8 }再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
! {+ B, B0 M/ O1 ]) d汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
8 b+ ?/ j2 K! n4 h) ?刘师在<金匮增补>里有过解释
. v8 n) v2 K) y2 ~% K当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
7 e  F" _* h- K: e温通
( B1 r( C2 L' |, ^6 f白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
( j( g) F" J  w七天后，患者复诊。
/ \" |8 m% e4 V3 Z# r5 \2 _手脚凉明显改善。
% P/ c3 K6 W) E3 o8 p" A1 s左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
: j7 Y% t! p8 F2 a但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
3 a  f8 b3 B: u" W0 B病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
9 S! k4 r  K( B) S/ D左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
4 h; Y  [0 u; S0 Y  H12月19日，四诊。
% l% Y7 X* ^& M% t" L& L! F  B脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
' b% u- ?4 x5 ?! Z3 E5 I1 a' [( J原方再服六剂巩固。
) f: |9 z8 m6 d7 _; G' L告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
$ C: u) w/ G0 P! D+ q3 p" b4 _风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
/ S3 N8 s* F1 d4 v3 D9 m三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
不用麻黄
- p! [6 G& b* c9 s* w9 _; ?彰機堂主21:00:22
用黄芪
8 w& O0 w; _9 Q5 e' y沪-澄元居士
9 |: Z) M4 z8 o6 G, @, J谢谢师兄指点。
# W; {' y0 p# N& F该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
( ~  p- q- Z* D- x' f6 x水盛血虚血瘀。
$ `# Z+ l( R2 X# G2 L9 b* T* }腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
8 X/ W  p) w7 Z) q4 D: G2 D' x5 f! w有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
6 _- S8 [3 u9 U/ k

ab4928

谢谢整理

弋戈

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谢谢了，厉害

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医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

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