2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
, X! C0 n( G( i% h' d( m; d# V大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
* F( j" Z7 `# W& }6 U/ ]刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
+ P; S7 \' G- W& I自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
6 O# t" _+ P1 k9 \& j% p0 Q大家可以先讨论下。
/ L0 T7 B; r* D: o: w3 U粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
  g% @" Q: U2 A  i6 W6 F5 u% f+ w粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
4 e& v* @6 @  S; }) `我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
2 u: q. {& \8 X/ ~面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
# B1 z2 D2 {: c# o% Z! d" a+ P整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
0 M! d  @8 U& h  z3 L  c2 s+ {五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
0 C, ^( q. a, ^8 _. j( f& z7 \当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
% X# X) u9 t: Y. `' C( u( O8 S( P六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
" e% g/ M7 O! p之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
- h/ j7 q) ^" C) V7 s简单说说方子。
, N1 F/ l' J0 x" k- C' F8 }少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
主入少阴病位。
' b" ~# u$ s4 U7 Y& {4 y7 Z; R  R, Y这个药我的用量最多到了80克。
: }* E: ]. c) s0 K6 p水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
, ?9 |. h$ b$ O# `通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
# B0 a: q+ b: {- N2 }不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
% f3 n, B3 D, K8 b关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
" l3 `# Y8 I) i8 c9 X再谈谈当归芍药散。
1 U2 V2 \  w3 {7 y! D/ x《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
温通
5 g9 g0 c1 }# }, c4 Y9 L  |' ^& F& ]: p白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
% o) g. n( q+ O: C# M对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
5 A  d: y& K5 P8 F' m' |左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
0 j- ~/ D; u: ]3 `; q效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
5 P( F9 q6 v8 p  [大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
/ e3 P* s9 f9 v+ ?! V( y3 y: K( k  Q8 \左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
- d# D4 C  B7 F0 l- r$ _效不更方。生附子加到10克打粉。
8 @- c* ?$ j3 C/ u12月19日，四诊。
3 i7 v. Q5 I7 S! Q脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
  n7 }: J2 J- [加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
' k, }5 T+ t3 }) b- q6 [彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
. }4 F. L2 T' Q0 k3 s不用麻黄
5 ]( P/ X0 q) T  E6 U, m& w彰機堂主21:00:22
1 \* u+ s5 [7 @4 m1 \' i$ k用黄芪
* z4 M0 Q5 v5 m7 V沪-澄元居士
0 ]; e; I: u) i7 t5 F谢谢师兄指点。
' V7 c7 @# v7 H! N5 y4 D) M7 ~该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！