2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
# @9 |0 b% P+ ?: G/ f大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
5 v+ ^+ h9 l# L$ }- @3 Z初诊：2012.11.19。
2 S+ P" V) A/ M主诉：痛经，左侧身体怕冷。
: ]6 e& \7 O: I9 y) `/ W刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
; M# y! e* }# c( r) T8 C$ N* V舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
) B/ E4 w% A7 _6 v' Y该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
& u  k  L; j& `大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
; B9 x/ q1 o7 \2 g% |8 u( L# {1 [轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
& A4 u: `5 _$ I. I6 B7 p痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
$ L" g, |! K) [  s  D. r, T面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
9 a5 j6 Z; o- t* I1 }还有些许阳明郁热。
2 C3 J+ B- y: F' z: v8 _整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
* p$ v: }! O# n; A" m9 q当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
& D. g" D4 b" r/ a* B喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
1 m; N, c/ e( f1 C. x6 v少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
' v/ d4 S5 [. W* C8 x6 G. o( {细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
9 t6 c% n7 y5 L7 i3 e( U! R$ {水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
& p, z0 k4 m" g8 y  B通利九窍血脉关节 。
+ m' a8 l* i4 X( K# [加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
7 i  x: s. A1 F# s这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
1 F! g' c4 B: c$ J关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
9 _: B/ {6 B1 m! \再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
7 u5 U! m1 U$ n7 f9 I温通
( H3 r" V- Z% v+ i- F白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
& M( E6 P$ i" ^  j" ?: p左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
1 U5 A; F9 b: N/ r但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
$ \7 a1 E) \3 l0 G. R2 G3 C效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
9 w6 M  ^% A! R5 w3 l0 t 2012-12-12 来诊。三诊。
" y8 ^4 I& r2 ]病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
: _: l; Y( ~! k" E" {' m: @6 Y% s左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
/ u) z& M7 E$ t- P有根了。
, x$ ]- S. w0 c$ o效不更方。生附子加到10克打粉。
) |( p" s& q3 `6 i3 j' {, r3 D& t12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
& W- x5 A  i( |" K/ B告诉患者可以告一段落了。
: q$ k* E! ?0 X7 U春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
/ Z4 I9 o2 d! h, {: W  h% n有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
+ x% b5 _$ I" D  r  D虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
9 F( p4 G" W5 f风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
3 F. e. }: o2 w9 U0 Z/ K, g2 T彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
& I' p6 B. P$ f& [3 N三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
- ]7 p  _- i3 {4 j不用麻黄
9 x" ]  s  _% J* u6 ]/ l彰機堂主21:00:22
用黄芪
沪-澄元居士
! S: U# S& r' k9 a! n谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
0 t; @9 t* O9 N6 C讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
$ T  d# U1 ]. W# ]; J0 `2 ^

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

感谢老师精彩讲解！

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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