2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
* ~* y6 W  Q% z8 V" R大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
1 s- j" J- [. S$ e% V9 F, s5 `' m; J舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
: H! U9 {" I/ y" N$ K该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
5 h  u8 i6 R8 h# f- p6 ?+ X大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
- P7 {1 d& t% f- p  Q8 V我简单分析下。
7 p! \  d: y% A8 v. t+ v病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
" E+ j1 m! ?2 ?& e0 f( N, a面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
; e% \# |; t# k# N! @5 h* @/ n) _整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
4 _. ~! R  o4 H3 Y+ A. {身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
3 E: A# `  a$ E3 H4 D处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
% k7 n' F/ g/ r+ b# E) [5 ~六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
3 M6 Z; m/ O2 K: k# b- \5 Y3 K; L患者来自北方，能喝白酒。
* x" L2 b/ J# C% N! P喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
6 e  m$ O4 }- \" i# O1 W4 V; X少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
. T5 J9 \3 W1 J% r当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
5 N5 l! ]' f' \) d: O2 |细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
. l* q# X; Y: I( ^: h+ e: R& J温通百节经脉。
) G% X6 ^( p. ]- P6 t主入少阴病位。
. _3 U3 m2 N* n* a  U, g9 G这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
0 o! G  q& {: I' v1 T通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
# ]4 A2 K2 a3 Q1 p这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
/ d% L, H/ r+ {再谈谈当归芍药散。
: N0 z' M. u- C8 A《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
  @7 ]' C, m) s# Z" y当归和川穹要配在一起用。
温通
/ d3 i% N0 d0 H, `; R% \7 ^+ b白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
1 w* J% N+ C" O& s4 V对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
& y* X- D  R2 r大约过了2周，
9 K6 z4 R; J+ h; L 2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
4 D' Y3 A: P+ }5 t* l左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
8 X" }' [( `: h2 m; A1 ^. |右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
: S( r( ~# x* u9 h+ X# m有根了。
/ z) r: z% e. Y( ^  H效不更方。生附子加到10克打粉。
5 O0 f3 Q- L  k& l12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
8 o  w- o& _" z2 R% J, U加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
3 q- C6 j1 ]& C! {  a告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
- W" T! G) j/ ]说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
0 e: [, W4 d: M' V4 L' l彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
; `1 Y2 l4 ^# _/ @# x三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
0 K0 p% Y) ?& G# R4 ?2 ~不用麻黄
彰機堂主21:00:22
用黄芪
沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
- @) r) t6 g, C3 \5 n* O3 G& [& H2 g该考虑黄芪桂枝五物汤了。
4 I3 I) z1 d2 y, Z最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
1 J- y/ Z$ x+ v* H水盛血虚血瘀。
, R3 I1 ], u; m0 I' [9 e- H# P腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
* W1 V. `% ?+ h" M0 `

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
8 O6 o9 }7 e: y/ B2 v, u0 Z4 O* ]

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

感谢老师精彩讲解！

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！