2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
6 ]9 b8 D- F  z$ W1 {9 n! \. B0 Z大家好，今天我们讨论一个病案。
! q; d6 `* Z/ n% N于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
/ Y' |1 z# ?" Z- i! c6 |主诉：痛经，左侧身体怕冷。
7 j3 _1 @3 k3 H& B# j5 y6 g6 @; J刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
% T8 c6 `' w; a1 I0 F: Y9 l+ W舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
4 z$ b  R  ]3 Q& Q8 R& I该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
. d. x' S* k" H, [0 i自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
' R! ^8 O, i% r) H大家可以先讨论下。
8 p  B, u+ w+ T粤-珠海地平线  20:13:50
7 x. d. R0 P# l0 `面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
  B0 V3 i! f: v$ k7 p5 f粤-珠海地平线20:14:41
5 G- s# ^1 K: i6 Z. G5 T3 M痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
) I4 G" A5 s7 [* i! y病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
  I& Z- y* g; W( x: I面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
: ~, C4 P* S8 B  U5 E  a- S五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
+ X8 ]# H9 c& V$ ]7 G: F; ]处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
' e6 P  }. {* |- h& e& Q患者来自北方，能喝白酒。
3 z) @0 A: U1 V/ v1 o喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
- l# H# L. i# t+ Z3 r0 I少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
1 J2 ?. e  V+ J0 f2 I当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
( _( h. ]8 u5 e8 K# }8 M入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
主入少阴病位。
& Q  b6 F6 S7 P8 \这个药我的用量最多到了80克。
! j. f/ v: A6 C水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
5 S+ v& n8 l! A& w* {& |入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
( }  {( ?1 t5 e0 o  p' I0 G( [这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
7 U% J* z8 K2 N再谈谈当归芍药散。
2 c3 i- h7 ~& ~+ ^' w. l" j9 T《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
. N1 H. D+ O' U$ i+ V刘师在<金匮增补>里有过解释
7 y% I$ N8 o  B/ J5 w. K当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
; G/ x) B( X  R( `; b+ s2 ~3 [当归和川穹要配在一起用。
温通
, x9 g3 E7 ?) t, f; U5 b! e白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
* E- q& p1 q2 j# }6 I$ o对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
/ |4 y/ F5 v5 b( o. l6 j/ C3 C, S效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
, j  k- R) i8 p/ u; k$ ^  ]0 V右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
8 C- H( Y: P4 @) L效不更方。生附子加到10克打粉。
% v8 [* B+ j/ `2 `) ?; W12月19日，四诊。
$ o# x* l3 P  t* q, j, A脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
8 L2 o6 S% R+ `( @$ C面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
" K8 p) D$ X3 C( w) O加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
, I# t6 A6 J) R: l1 C和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
! V2 G' O5 }4 A1 |/ L原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
- K9 z( @6 m9 U5 d- `有点小遗憾。
/ T4 M" G* |$ \说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
/ z! j2 Z# j0 r. F. p: n7 j三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
% }( x; `. v1 O$ l三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
0 t. J4 a4 ]4 ]' Z& J, E  |不用麻黄
彰機堂主21:00:22
/ i. O9 A& F& i+ O% A用黄芪
沪-澄元居士
7 B" l: f& B# O6 s谢谢师兄指点。
$ ~7 d  A6 C! G# O* g该考虑黄芪桂枝五物汤了。
* l; k& [4 [9 N/ K: O* C4 ]! a7 B最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
' U1 Q( a* E" x4 e; |; e+ X) n( V水盛血虚血瘀。
% \& f' ?- |: P+ x- n腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

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谢谢了，厉害

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医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

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学习了

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感谢老师讲解，感恩汉传

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