2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
. k+ w5 ]3 F7 @于x芳，女，36岁
- N& q! {" v; a3 l3 x1 R4 O初诊：2012.11.19。
: y( `" I9 C; c8 o( y主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
& B0 q2 P- G+ p: b# C' h- N自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
" X( x6 ^! [/ A/ q. Q2 R粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
: X2 |% H3 [+ C  b9 ]: j轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
% A7 R; v  Z3 j0 G# H* }粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
5 ?) n4 K* ^; X2 W面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
: p$ @+ T: R+ {3 d. l% I, I整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
7 R0 \& v7 [) w  Y, `五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
5 d9 |( l" w% ~& @六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
# W% Y  {0 p' N5 S& x: D患者来自北方，能喝白酒。
8 ]- |$ ?$ D9 j+ |2 Z6 F喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
* f7 J% a( J2 B! h& C少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
' u; M# k8 R2 B6 C; c! \* [2 C入营分，主入少阴病位。温养血脉。
, m: C1 F! z( S& b+ E, g% ~5 W细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
; J- W: X4 A5 }5 a; a+ c# X温通百节经脉。
$ L- D8 y' a( ^* M主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
! w! V9 }/ L* D% w" k- a通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
! H) T6 k# N/ {' K! I! ~这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
2 q( E2 K" o8 J2 @; j2 R; f- t关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
1 b* ?4 Z3 t) h2 _" A1 L1 a4 N刘师在<金匮增补>里有过解释
: J6 I, E2 {  C; f  B0 W/ y3 n当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
$ p) k$ V! i6 x: Q$ i. E' t温通
  P6 Q! X; k' K) |: Y6 I白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
0 ]7 K- L8 C3 C2 t" r对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
8 ?3 W' O$ Y# u+ ?8 U手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
4 {) A9 s' G( m1 U' z/ M但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
# ~+ q* n' |' Y# K; J8 a, u7 F2 d效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
( P$ t! ~, X- O大约过了2周，
! ^. u3 |$ C6 b7 P, B8 T 2012-12-12 来诊。三诊。
% a8 P+ _1 f( w- S2 S" j病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
" b+ m# U% P& N右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
3 ~* ?0 v4 o; r3 w% x12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
$ @: L* c5 _7 U$ f. N+ N# d面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
4 h) T  T& u7 n告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
' M  o$ P1 [) U$ ?0 \  L# ^0 }有点小遗憾。
! i  m& d/ ?9 D  R+ l; N说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
- P) L1 o% {" n现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
0 n* r3 j' h/ k8 n5 p4 n虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
5 p) A0 f% n* D2 K& H风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
2 p6 Z8 b; `7 T8 j& r5 i彰機堂主(525719385)
/ ~9 M7 Y3 y6 x  K4 R沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
6 e0 \1 O% W! r8 E. K不用麻黄
彰機堂主21:00:22
用黄芪
沪-澄元居士
; D+ b/ {- ]  i8 l2 G谢谢师兄指点。
5 c& F( G3 G: H* F该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
# ]; r% d9 z* e+ I0 B水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
7 o  j$ f3 A# B; Y& j1 g有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
( x. C, N0 E! {4 Q+ D% N  v1 q

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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