2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
; u$ D0 {! r. R7 n于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
; q9 s7 l6 P! ?该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
& G5 k; E" ]* E1 Z0 L自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
- H, `" W# h+ l& K0 ~' D$ V大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
1 O& r3 v) C$ y7 ?面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
  |- L. C. x; Q7 K) L0 K% U粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
8 m3 u( p$ W# u; V整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
* \0 C! J0 F* a& ~/ V五证辨为饮滞
3 j* ]7 U, f4 p- P3 u& E$ j选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
/ o0 \+ K% U% ^( r* G& D3 A处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
; f2 g2 B/ Q" B: E# {' A当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
, ^  J1 f! o) h. _: N六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
0 \! n! w6 L& ]- T. k  `喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
# t2 g+ s& u% n4 _* j/ B$ A简单说说方子。
7 Q# a$ Q, U) f% N0 L少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
5 u- S! P( G4 o$ L6 ~7 x5 ?当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
' \; V& U6 T2 q7 C入营分，主入少阴病位。温养血脉。
& i4 ^' C- O" G5 c; B细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
% \, ~2 ?/ Q( m- T" p温通百节经脉。
! R  F; ^8 k9 ^% f, k主入少阴病位。
" V6 m! p/ o1 y5 [. A这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
* _' C* e2 J+ M( W: x芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
$ Y& e4 u8 X# W* G1 ^" k, f5 u入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
+ p) a" {- z0 I; q1 a- ^通利九窍血脉关节 。
; j. x: H$ W0 p! H! r  b加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
% [( X6 `1 C; ?& r& [, O9 t% k/ X6 A这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
9 V' N0 D7 O- L# X* z不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
) c! n/ {9 l' M# ?, T' u! v当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
/ g) c& e9 Z! P当归和川穹要配在一起用。
/ u& m0 g% v2 ]温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
' H) h& S$ i: H- b( ~七天后，患者复诊。
% F! U, c  r- n- H手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
" [, S4 H7 c- D& U但是，脉象变化较大。
  r' g7 T& G  S寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
) C! V4 }6 D/ I( K大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
5 B2 U: v# D0 P$ \1 d1 W; B! F右脉三部正常。
/ ?% ~+ o# {& m# D4 A( [. q& `左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
' k1 ]* Z) W9 M" E' H# ^4 N效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
" V4 W6 ?  M6 c. t6 q# d面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
+ z. D) [# j: w$ g6 Y原方再服六剂巩固。
/ c& u! ]; x$ l5 w; O告诉患者可以告一段落了。
& @) I, I. W9 g) T# p7 W春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
2 @% K0 Z+ E2 ~" w' K! z" V& k有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
7 @( p4 Q. Y" J. q8 \" ?虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
) A: Z6 a3 C" g+ H- k三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
: W: F" {1 y; `% J% Y/ A  A彰機堂主(525719385)
, Z) p% s+ U& K( b沪-澄元居士
1 ?8 l$ X6 I4 \4 v5 V8 n三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
/ F/ k8 u6 L0 p2 [: o# u不用麻黄
; M' L7 H; H, v* x+ H2 j( R彰機堂主21:00:22
4 h; ?7 C' T+ j5 T用黄芪
沪-澄元居士
% I" W+ ]' x# y5 n3 O% q5 v谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
8 I% P8 m; f  n0 [& h' g% R+ r9 P0 g6 b水盛血虚血瘀。
7 u" A3 G6 G, p' V! \# a腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
: Z5 S; I$ n& }9 R0 Q: k有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
5 _  H+ C/ u5 _8 P, e# \: j4 M( [讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
. }. U& K0 ]( H9 _' F2 f. I- c

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

感谢老师精彩讲解！

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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