2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
$ n: [8 b' Z9 `% \于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
& l; ~7 R2 j0 ]- p6 w# h- ~舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
& v# X7 v+ L% j0 _" B+ G自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
* h1 X  [! c/ q* w0 {$ C; {大家可以先讨论下。
- [2 \! j* r$ M4 e粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
* ^4 ~. \: U, b3 W- u# c; d痛经，月经瘀黑，滞证
$ t, ~6 I" j( u7 W) T( w( k我简单分析下。
3 R, Y7 E( Z( Q4 O( M9 P病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
# @2 W  i% X0 }+ o还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
/ A  X: R) M" T( F4 ~" ]. B' d五证辨为饮滞
& p+ X7 Q/ P" p7 E4 r选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
& O! l& [% w) |( N- {! x. e当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
& V% ^) E6 v  x. N4 L六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
$ Q6 x* G# E/ _2 n6 F; `+ v少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
' K& w' \- x5 r入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
  h: E* f7 D" b5 I, ?* `; Z温通百节经脉。
$ T5 S6 P0 w" L& Z主入少阴病位。
% w: s% b+ a( h% h" U8 I1 K这个药我的用量最多到了80克。
0 _6 T, K& W: C" J) t* d3 J水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
' o- X" i# ]4 z1 ~入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
) ?. v' |6 h( m通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
1 ]$ V5 {/ `4 `, I* {- L+ k% [不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
3 }; P  z8 B# _7 U) h《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
& J& R% q/ t2 a2 G. ]汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
7 h$ {/ L2 {  s当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
1 ~" E# K- o# e& u9 G5 V温通
9 P) X( Z% y  [# E* E6 s1 Y白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
/ q" j& b1 l6 a4 y; X9 w对治患者的诸多症状，非常对症。
# z7 F9 \' ~; Q七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
6 L8 B( m2 l3 T左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
  A+ M& J; V/ U+ g2 ^1 l. s7 l3 `但是，脉象变化较大。
4 `2 |' d$ X$ c) t  [! T寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
5 P6 k2 P% r$ K7 I: Y' D病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
6 |. B/ _5 X4 K, E  W( D  j左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
) |: C4 L1 p" \+ K% l8 e9 S有根了。
$ H( ^8 \6 c" z3 }+ t效不更方。生附子加到10克打粉。
. D2 z6 l! V! b  D; }( N12月19日，四诊。
! @( Z& F, Z( q' ]3 e) g脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
. s/ w6 [& Q, j) X, M春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
  t  g3 V3 D' K( ~, \现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
; y! |) I1 v4 Q4 a1 J; z0 E虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
, ~; u  J! H- b: S2 U' o, ~: X风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
不用麻黄
彰機堂主21:00:22
用黄芪
% m' W" z+ [' f沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
: L( a$ {2 D, G- g" Z0 E0 ^+ v该考虑黄芪桂枝五物汤了。
" m9 T6 M; V' D* U9 W' @: U最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
+ f7 Z5 S3 n- n, k9 J水盛血虚血瘀。
+ E/ F( V2 g- f腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
) d9 Z( Y' `7 w  ?5 b, q9 H讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
% \2 x" x; J& v* c. H9 P4 u

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

感谢老师精彩讲解！

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
) e* u! L! u5 g4 a3 A% i! A