2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
0 p7 G' ~5 }5 q  [/ |/ s$ s0 T& M$ D于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
5 Q0 f' f1 [* t  H7 j2 A! H9 D刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
7 D) F( M0 n1 n4 [舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
% I7 r5 J, h. F( v$ x" Z( e& N该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
! e! ?* d& J( D  B4 L: U# g$ N大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
" l- ~, _4 H; n( h5 Z2 D痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
+ ]) P: z+ h  N) q7 T病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
! r0 X! `, L' \0 S6 U: L+ r. b选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
, [* }6 o: ~) l0 d, h: x1 k处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
% s& N0 ~# N# ^' S喝药时一天3两黄酒，不算多。
3 T5 O; H5 N  l% e9 k' d之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
' o7 v: A  d! @) f* s当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
& g& Z8 c) E! q$ V6 W- e入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
# H" f9 _1 s4 S主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
5 I" N' z0 J: h" ]$ b; r水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
/ ]+ W9 a0 n% |4 l通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
; k  F3 s8 L. v/ U& P加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
7 u; i% ?' \, b6 w* S2 L关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
4 v' V3 J: J  Q  b) K汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
9 {- _: H- p0 r1 T# f( ]! `刘师在<金匮增补>里有过解释
% H* X, ?1 T) B& j当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
0 E& w+ ^% j6 w当归和川穹要配在一起用。
温通
& d3 K& x% P( n2 x# t8 I. p; a# G白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
! E% j7 {. R3 I! U5 F% C& g! E手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
3 m7 p6 K0 |& @: U4 x/ T; ~但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
' f: e; j2 S+ {1 l9 c8 W4 P大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
4 s2 ~& G1 h. I/ e" g8 T- ]0 T病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
! Q8 n" |/ T1 B: |" r) w左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
7 X1 F- e. f9 _/ a% o右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
& G1 a* Y2 u7 n- v: j2 A! x12月19日，四诊。
& B5 S2 l2 H* _; U! K- m4 _% `脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
0 U$ f4 @2 F& y) B* ^) N, G  p原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
" o2 b8 f, c7 ?( _春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
4 e) _, H$ M3 w8 ?  I说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
& R2 C1 M' H1 f; f, M' `虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
& b" T1 B' s5 T, K! L) U三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
9 N! t  y! s7 N9 \不用麻黄
彰機堂主21:00:22
用黄芪
$ Y, [% a+ L; m沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
, G, j) Y9 E8 _8 J最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

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学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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