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沪-澄元居士(514590303) 20:00:24
# M/ y# F4 h7 b- ~8 I8 h; h大家好,今天我们讨论一个病案。$ Z D# t. [* w1 q7 ^0 j
于x芳,女,36岁
7 P5 m% d* P; Y: U1 L# N初诊:2012.11.19。/ _7 J* D3 W4 {' f
主诉:痛经,左侧身体怕冷。7 u+ _6 K$ a$ _% U( g: N5 i
刻诊症见:面色萎黄,轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧,尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可,二便正常。无汗,月经准时,有黯黑血块。白带多,色黄白。' \9 O7 p, J0 ]
舌苔脉象:寸沉弱,关弦细,尺沉弱。舌淡红,尖红,有齿痕,苔薄白。
0 F/ w% F* l" W E6 M6 {. H) h j- _该患者在华为上海研发中心做开发工作,自我感觉除痛经和左侧怕冷外,身体整体状况良好,还能应付繁忙的工作。7 K( E I# _) e6 X7 M
自述有痛经20年,曾去中医院治疗,陆续服药几年,未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处,要求中医治疗。
' F- b+ O$ U7 l7 Y' w! g# D1 G/ f大家可以先讨论下。
) _) {2 E$ @( _( K; Q$ v粤-珠海地平线 20:13:50- L4 k% _" [- ^& u' \
面色萎黄,怕冷,手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
# x1 Q* t$ F- j* d( ^" Q, h+ P轻微面部浮肿,白带多,舌有齿痕。太阴饮盛。+ ]6 k( h/ ]+ {" t
粤-珠海地平线20:14:41
, e0 Y0 f; C8 X1 d/ I1 `6 c. p# Y0 H痛经,月经瘀黑,滞证
' Q! p9 K2 m6 o# j- U我简单分析下。5 R6 L* |$ y; m# z
病人手足凉,面色萎黄,体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
8 F* B3 ~8 k" g面部浮肿,白带多,有齿痕,辨为太阴饮证。* c' |+ c: g5 i4 P6 K9 e$ m
还有些许阳明郁热。6 C5 z$ L1 d' @' E8 v. J( N
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病,属厥阴。. ~( \& Y9 ?% T: K
身体左侧怕冷甚,右侧正常,左右失衡,也支持厥阴。& }8 r# M% u; u) i# F5 h
五证辨为饮滞& D& t3 `$ ?, d+ R. s+ r
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
9 u- T W& |4 S0 @) }1 W0 h2 ]处方:当归四逆汤合当归芍药散改汤1 c/ H: L, Z; c6 D+ l, x' E% U
当归30 桂枝30 赤芍60 细辛30 炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
. w& V" i- O1 C, w) M) M# K" m% |六付,一日一付,分三次,水煎服。每次1两黄酒送服。
: O1 Q# I t4 q& S患者来自北方,能喝白酒。
9 @ @+ T: ^8 l5 z0 S喝药时一天3两黄酒,不算多。
; C2 v1 b! W, q: V' }) d之前,不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
: }2 n' f) [: k. F' @: g4 a( n简单说说方子。
% e1 @7 @. Q: R. Y) }& ~# i! d) M! I少阴病是三阴之表,当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
' z0 p) e. V# a( u$ y7 T当归,辛甘温。《神农本草经》:主治欬逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡,金创,煮饮之。# d Y7 C/ R6 d) C/ P- O0 v
入营分,主入少阴病位。温养血脉。
, M& X: Z! r3 G: |7 g细辛,辛温。《神农本草经》:主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身长年。
* }) V6 q$ x& e; M温通百节经脉。% \9 o8 x- C& }# p) W
主入少阴病位。9 X% S) O9 Z: O- {7 p' }( U# [
这个药我的用量最多到了80克。7 J- t2 |% I" h
水煎,没问题。
4 F s! L/ Y8 d" f) M) j8 A芍药,酸苦而凉。《神农本草经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
7 _' }/ W8 W) F- g, b入营血阴分。去血痹,通瘀滞。止痛。小建中汤,当归芍药散,芍药的量都是最大的。
7 y2 G2 y C+ N通草,辛苦凉。《神农本草经》:主去恶虫,除脾胃寒热,通利九窍血脉关节,令人不忘。
" t. l2 Y1 E" a; E6 R通利九窍血脉关节 。; C/ @+ `2 c) L1 L) h
加上炙甘草和大枣养胃气,补津液。4 a R* {2 `& f0 B
这个方,寒热并用,接续阴阳而通血脉。
* S7 ~* Y# ~4 R" h) T8 m5 C不仅仅是少阴方子,也可以对治很多厥阴病。. T" m; X( ?1 L; S& L0 ?% T, ~
关于这个方子,之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。 g) v% Y* E& Y) K, m
再谈谈当归芍药散。
- h4 l6 g& Z: _1 ~: y m《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”。. N& q5 u3 L/ T @+ S, L- K9 N
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
! s. v, ?# B6 b2 ?2 S刘师在<金匮增补>里有过解释
9 f3 @! W1 m* n" i: t当归、川芎、芍药,温通血脉,破血痹,止腹痛。7 k0 P9 c8 i" u: a q3 E# c
当归和川穹要配在一起用。 j# q3 M, ]. ^/ R/ c% Z" R2 R
温通) b7 H7 P- f2 N( ~$ r g
白术、茯苓、泽泻,温渗水饮4 P; i5 L: ^( E L+ I8 J
对治患者的诸多症状,非常对症。
! p8 [; o6 q6 o& A3 u2 G& ^7 j7 K' D七天后,患者复诊。
* n; d6 p$ L; k# V/ A. `/ x手脚凉明显改善。/ S5 z3 W+ _! p0 ?3 B
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。+ z* _+ q* t9 W& g
但是,脉象变化较大。" W- t+ v; C; Z0 R7 r# p
寸脉和缓有力,关弦,变粗,尺沉有力。, F. ^- |# \9 g; T" a7 \2 k
效不更方。 这次加入生附子5克打粉,干姜15克, 加大温化寒饮。0 F/ q$ r5 S m; e# s
大约过了2周,
) ^" D/ H8 ^0 J6 j! ~' ]& w 2012-12-12 来诊。三诊。; x# J. r, R- a/ p3 _
病人来告,此次月经按时来,没有疼痛。$ D1 y2 e' t! m, O1 B0 J7 f
左侧怕冷明显改善。面色改善,变白。# @: [! M4 {& n5 Q. g( e0 U4 F5 ^0 K
右脉三部正常。
7 ^) t9 x. v- {5 n! P, j左脉寸关和缓有力,唯尺脉依然没有起来,但已经不弱了。
0 f8 U( f4 t. U% _) o, t, D& x有根了。4 Z1 Z5 z9 v) Y O
效不更方。生附子加到10克打粉。
7 G& E6 ]' ^) P1 A12月19日,四诊。, T$ @* P& J) o5 p
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
v) D2 u; Z/ S8 [# ~面色也有了进一步的改善,变得白中透红。* L8 G9 t% ]) K
加上病人本身皮肤不错,看上去象做过了面部美容护理。( W4 T l7 M0 q3 U: E
和出诊时相比,判若两人。患者非常满意。
: a c& u) g! S* X) W( i原方再服六剂巩固。
- k3 y0 o& L0 f) S( R4 X告诉患者可以告一段落了。
( o* ~4 `6 V! B6 a7 w0 G' a春节期间,通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷,不严重,但没有根除。
" v7 `7 o; s W/ x1 B; e. f有点小遗憾。' }+ W) O% B% K( I6 X/ z
说明此案,我在用药辨证上还有不太准确的地方。& d7 l" a5 o8 M# L+ ^1 X9 T; K1 |
现在看来,病人的体侧怕冷, 应该还有怕风症状。
9 ^9 J. r9 B: f& F! ]* D虽然病人告知不怕风,主观表述不一定正确。
4 f, O9 e7 t" M {风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
' i; y" L( _" }9 a, D0 E三诊时,在病人里饮滞解决后,用方时应该参照续命类方意,加入风药和麻黄。攻表祛风。* U v. h8 C. x+ I
彰機堂主(525719385)
# `2 Z; ]& z1 |' C _6 Y' P0 U1 c沪-澄元居士
! E$ D: v% s2 ]0 n三诊时,在病人里饮滞解决后,用方时应该参照续命类方意,加入风药和麻黄。攻表祛风。; H. L6 `( u: v5 i
不用麻黄) T( j6 N9 o# a6 G; f* x
彰機堂主21:00:22/ y2 r+ c C+ V2 ^2 n# Q7 Y2 M
用黄芪$ i/ x3 n& x/ q' |% k$ Z
沪-澄元居士
6 ]) R& ]; Y. e; m9 }8 N谢谢师兄指点。! r1 ~& X( o2 n y4 ?- L& u3 {
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
2 V& c; X! v6 Y5 X1 h最后,和大家分享下当归芍药散的症候群。7 S: Q1 w0 _5 i, Z) o; Q
水盛血虚血瘀。
: g# R4 i- x% g/ w& Q* d腹痛,伴随心悸心慌,小便不利而赤,口干欲饮,头晕,寒热不调,烦满不安,月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色,要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
! K7 P) \5 ^0 o; M9 V( V有以上症状,辨证知机, 用上就灵。
# @* u! G. S/ {; x" U) Y* a讲完了,请堂主和各位师兄弟指点。
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