2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
' G5 _$ x1 O& w1 x9 s$ {; W于x芳，女，36岁
' ^+ J) P3 i- G) ]初诊：2012.11.19。
1 _  F0 F8 ]+ P- ]& z1 n& M主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
; L9 ~8 g3 I# E! K舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
5 P; K+ f  B- @自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
& ?# V& q3 N6 u) ]/ L病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
! T% B9 k* I) G3 ~面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
* s7 V, H. c6 c* c3 G/ i, T还有些许阳明郁热。
) l( [$ ]8 f( x! i4 \整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
. z- W8 i) H. J, t2 b' B, O4 g0 Z' o选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
6 w" M9 @& J% I) `, `, I  l当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
9 c  Q3 H) l5 h六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
4 x+ L5 U8 H  y喝药时一天3两黄酒，不算多。
' z" z) k! E0 ^% C之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
2 n+ G: C7 q0 Z; I5 M少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
4 _7 J4 q* i  d/ ^5 N, ~5 I1 L入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
$ o$ @( V2 \5 a8 X+ q主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
, O* d) M) l) X/ f; U水煎，没问题。
3 V3 C, o9 B! @. O芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
' o8 G8 L: A; }: {; [* n+ h' ~& q通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
% h: c2 W1 [, S2 {) g4 a通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
% M, O% Q7 f2 K; j不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
& u% I. J8 b2 O7 ]* K5 F关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
: z9 t+ J  g: G& Z- w' R# C再谈谈当归芍药散。
/ J( Z8 ~- h9 T5 }《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
  D6 S: U1 Z; T8 ^汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
7 I# B- S" ?" x" ~* v刘师在<金匮增补>里有过解释
9 B) W" `& j9 f7 Y当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
, F) G4 X. K. D9 f, N) ?0 O+ u温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
( Q3 S$ [9 }& O: q/ \$ q5 p对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
/ I6 p4 p* p! C9 l* o) Z2 b左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
- a4 U1 E: ]5 m6 R大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
% t6 o; u$ z" v1 T3 A病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
: L! D; m7 \& d& l: V/ ?' z左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
; k/ I* t! K5 z4 ^左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
# i: S( F4 D9 {- x1 Q) [效不更方。生附子加到10克打粉。
2 w, o' L" k! a; F6 f12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
5 o. R: U- w1 f; m+ D6 [% t面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
  s. ^  U/ v$ k4 e* c& A告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
, V: }; u+ r, f" U虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
1 n' `0 G1 B+ Y% {* h三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
% A/ r1 t2 O6 S5 f; X: f- K彰機堂主(525719385)
' e/ a, A2 M3 `! e沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
; S' e. [- r! `不用麻黄
, F6 F: I$ c" c, g' t6 @9 `) V/ l彰機堂主21:00:22
% {4 ~( R! c. y3 l( h用黄芪
沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
" m6 i+ ]9 |3 s: _! d水盛血虚血瘀。
7 }/ l0 m6 |6 }( @5 D& }腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
9 d6 |' `( t9 p+ k. W6 Z( H# s有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
& j, E, g7 g5 q' H/ R# e% d* \# S0 U

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

感谢老师精彩讲解！

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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