2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
; N5 d( f* Z/ B' S舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
- f) p4 C" q  Q+ ]$ I, p9 t该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
* B0 u( H" U) @# h6 @. n- R自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
1 n7 J3 I7 _& y) J面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
8 z: n9 ?( x8 f轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
' }& m; F0 u0 Q3 }4 w# _/ _1 {& F粤-珠海地平线20:14:41
: r8 o& o8 n) g( C  n痛经，月经瘀黑，滞证
3 q' b, v, q' v7 _# g, U我简单分析下。
# l% X6 c6 m( n# S3 Q) I病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
. W, R- S3 A2 x5 P4 z. @  [' U整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
5 ^" a4 q2 j8 f7 ]# c1 D4 c% I& S7 [身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
: h% r$ ~+ a- I3 k) S之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
+ L, P+ m& w! M' e4 h少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
6 @  s% @4 E2 L4 \当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
- B4 m" R# g8 p" |6 q细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
4 O) _8 ]9 p9 g  H4 W温通百节经脉。
主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
6 H7 w  c$ F: M通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
) ^. D' g) Z/ h1 u* z6 Q2 a加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
- U1 O/ S- i  v- Z不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
1 o: Q9 ^" O. ?9 s《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
" b* @; m% U  m- _8 V( t- ~刘师在<金匮增补>里有过解释
" c; e' b( F- \3 a. h1 H当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
) ~( V$ k( u* i# c温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
; h$ \4 |8 C5 z4 |- i: T七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
; B+ ~( Z7 |" A  @& B0 n+ V/ y2 Q% {* G效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
" E. k* R: ]# l4 [4 P1 i% v" K大约过了2周，
, L7 \9 y, S6 Y, n" k1 _+ b 2012-12-12 来诊。三诊。
; `0 @( X& J6 ~% V6 O/ r病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
" o/ _& R4 H2 t# \8 b9 B) m* F左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
: C% x1 a1 \6 n  \/ n+ K有根了。
7 w; P, O. D6 \! d) B" ^. h效不更方。生附子加到10克打粉。
1 N  {: E) E. ~/ d1 b12月19日，四诊。
3 u& e( D# d% [+ @6 j- _脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
) t) z" N1 C/ L. h% K) s3 ]9 _面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
  e' l+ p* \8 h7 `" |4 X& ^9 c加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
6 K+ n; n: J1 I原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
8 b+ k9 T; T8 c( s0 ]+ j0 S8 I: t' I有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
- j0 J: R# Z; e& W3 B" [现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
0 H9 {$ ~- b5 o; w虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
3 g+ y( G8 X7 e, {4 ^4 w三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
2 E3 h4 f* s0 R8 ]( u, L' B彰機堂主(525719385)
) r) y. y- p8 E/ z3 I沪-澄元居士
4 q: g4 J% O$ T; G: s三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
不用麻黄
彰機堂主21:00:22
8 h( d2 K, O! S: V用黄芪
* H2 s5 w8 r5 V# f% _沪-澄元居士
# f# s4 Q( k, o3 H' y" U谢谢师兄指点。
+ I1 s2 V/ o1 q1 y该考虑黄芪桂枝五物汤了。
: J$ H1 L+ p0 X" A3 x最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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