2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
3 G( J9 O2 a/ [+ {, g. O, R- Z! X于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
8 m" b% z. C( p2 |5 r舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
5 ]) Z4 q! q$ t2 c! w该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
" L  T2 g+ n. O自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
. z( f. s7 z0 y+ Z粤-珠海地平线  20:13:50
  O4 B. f1 J! f. D! @: L面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
5 Q$ U9 ?0 q2 e7 i1 e轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
; ^. Q( Q/ a, c4 f, B粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
4 T7 o8 L6 k  v1 v5 H2 Q, ~" i9 A* t我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
% Z0 t5 ^5 i1 w# |面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
+ Q) v  k' x5 W/ z. C还有些许阳明郁热。
/ k9 S) p7 O5 V9 _" A) `3 ~整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
6 ^% U* G3 D9 B  i五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
9 h; R! L0 _- r喝药时一天3两黄酒，不算多。
. ?1 q7 ?7 O" f( E: t5 S, a, H之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
- P) p, B. J8 d" l" @# E简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
主入少阴病位。
) f+ C) w  u' G4 l$ b这个药我的用量最多到了80克。
$ x. F. W. C6 {- v  G5 O; q水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
. |, r* A9 d. p& a入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
3 C( Y% P9 P/ e  X. I4 s9 v* z通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
# a2 e+ S5 W6 J这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
) ^- t9 S0 ~2 q* B不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
9 k- j' A0 w/ E( Q关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
7 h4 i. l9 X& J, f1 Z6 ~' X/ h再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
- M; B/ Y- p$ F7 C# s: }$ D) G刘师在<金匮增补>里有过解释
' n1 ^* K+ R" y当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
: J+ T2 o( b8 ?* R! {# O# L当归和川穹要配在一起用。
. h' A$ `8 ^8 O$ g# g3 ^温通
  r1 V, m) }# M, N) x白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
& o8 p7 ~! V5 a" I; Z6 t) I8 D左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
" p; @& e( @* ]+ ~$ z" R但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
3 D& M# h  q) L% U1 i1 r有根了。
6 x) g, }" a! J. X1 S效不更方。生附子加到10克打粉。
, a6 M; d, Y* b" R2 U12月19日，四诊。
3 D) ?0 q! C( B6 u; y- H, K脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
% m( V5 a$ M5 `! v' i. s加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
( E- u( R. c" c2 Y% b/ U2 u原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
+ p( j$ C2 N* |' N; B8 ^春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
' ?5 D: h5 I9 B6 Q3 f( ^' y有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
, U0 H# s9 H8 h$ \虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
5 Z: ]* _9 _" b) w$ S风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
) h5 C; t: m' v三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
# k+ k( ]% [* o$ r不用麻黄
! W; H* K5 s5 N  ~彰機堂主21:00:22
用黄芪
沪-澄元居士
3 u" \3 V( j' x1 g% p3 A! f谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
1 ?7 U5 o7 m. {/ \" Z. L最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
3 Y! i" T" z# _, O+ X  h+ m' |腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
, H" S: s- k( a% S" M& ~* {5 k

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！