2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
4 M' n+ U+ y5 F, u. M. i# d舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
8 P0 h0 ]) a1 z2 R' U0 B$ s面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
$ _, j0 f7 x" t( |轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
  `+ Q; ~8 ~; J. ]6 V0 C粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
! U  W% B9 G6 h. I/ r3 d  b3 o病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
% ~! X1 j3 m) Z- @5 `5 l3 {面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
) |. k+ E2 n+ H" K还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
$ I& O7 Z. P! `0 ?五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
2 h; \0 I: m3 r  a; p处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
) b2 z: H  N* W7 ]% q! m) W6 B当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
9 b% ^# v; |* {3 W' @5 [% s六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
. }" @: m/ g2 O少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
: H3 b1 S. Q$ u/ U9 F* ]. D- L当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
8 H! W2 Z0 f- h! V入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
# I0 C7 u& ~. H( r6 R主入少阴病位。
" `; V( r- v0 Y& Y' y这个药我的用量最多到了80克。
  o, Z% O/ @* V% K水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
6 t4 P% K6 ^+ W, u# V9 O* Q通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
/ o  m9 i2 X+ F+ f! r通利九窍血脉关节 。
& ^# k8 o* E( R7 L2 I# D加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
& a% M, s2 B: w- q/ s0 W这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
. L" D: G/ y+ j不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
9 l  d4 d- M7 r6 V3 V再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
! f9 A0 X* S+ o4 S: x7 M  Y当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
/ j+ F" `4 o/ U当归和川穹要配在一起用。
温通
9 A$ b+ C+ ^: W4 y白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
+ ?( ^3 M. z* B; X0 I对治患者的诸多症状，非常对症。
$ o( j; I+ Q! c5 Z7 K七天后，患者复诊。
8 u* Y; ]8 C/ \) R! ~) x/ ]& z" A+ J手脚凉明显改善。
* ?& `$ f3 ]8 B左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
4 a! [' B# D2 R8 c* U6 W" O2 L寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
+ C) r: y. `' f3 C4 C6 @5 g大约过了2周，
  c2 ]( ?& B0 M4 T( B, v 2012-12-12 来诊。三诊。
" |: X- |& L- a病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
2 [( U8 R1 A+ |- p6 g左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
4 r( n5 @! O" \, q  i8 z左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
' A5 t( ]4 a+ J- {) [& w' T* ~( E效不更方。生附子加到10克打粉。
. K) e$ Q0 ]* `5 I1 p" \' o% i12月19日，四诊。
, E: b4 P2 _& Z4 M, w) K8 C9 B脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
# l/ c: \4 O1 v* t9 K( e面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
1 i) ~0 N4 z% v1 S) T加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
+ u# R' U- E! O% [' K* n3 f和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
  E& G, Y+ U1 o3 b春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
5 t1 T; a2 U1 m2 [! W, ~有点小遗憾。
! D2 ~* n# I& m, M0 n  H5 K- v. h说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
; @- \7 Q4 r; z9 U; O3 Z$ k彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
' X( L5 T# f$ ~1 y. ~, G0 K* a不用麻黄
彰機堂主21:00:22
用黄芪
7 A! A! q! l3 A- @+ S2 r$ e5 E沪-澄元居士
# _1 q3 @+ r1 ^谢谢师兄指点。
6 F6 Q1 Y: m- v- E# X该考虑黄芪桂枝五物汤了。
. p0 W  \7 D5 u& x' Y! l最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
% x  O; V2 H9 F- J9 u0 M8 _: y有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
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ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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