2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
, P! t" u3 q  t$ W! ^大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
3 L7 {3 O. p* Y+ l主诉：痛经，左侧身体怕冷。
6 B& k) s; A9 E2 x4 i: c8 h刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
6 v& a9 o: i1 i: t8 X% w该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
6 h# b7 R. q( [自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
1 ]4 _0 Y& G# c9 O3 H. I4 @大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
- K% h$ ?4 U/ b+ [' X9 n/ W6 z" P面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
0 B  N, [4 Y; o7 Q5 P: c粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
1 F9 M8 M" j: W, t2 X2 T2 V: n. R面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
) ?: |  S  C' q# T$ I0 c, f7 ~: b) Z整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
& {$ t" K& y; @* a8 L; f* w. s身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
6 O; k+ P$ M$ S/ O# X) Z8 [! @! J少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
* g1 O' Y# Y8 y( I$ y入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
: K9 V) {9 J! [0 ~5 s' C通利九窍血脉关节 。
) c4 H: P$ E, |7 h: }4 v! o加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
6 \. n5 i9 M7 Q6 J6 s& b; ?& q再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
* L0 T9 S9 a, V对治患者的诸多症状，非常对症。
- Z2 s+ \0 K8 c$ j/ B- B七天后，患者复诊。
7 g% k. [6 |8 z手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
6 |' W* O* T, K) E4 ]( V/ Q4 w) V但是，脉象变化较大。
1 \2 ^+ V/ }+ o4 ^  s4 D寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
9 E+ }5 n& o8 r; M效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
7 t( ~& h8 w7 v' R7 O+ ]病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
' h. C: W# e! O( \+ c左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
1 u1 f" y! t" ]7 ^. H! y左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
, R) L$ j' O1 b9 D4 K有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
5 t0 M6 I  x. ^" C, V. E脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
4 m8 ?4 k1 i2 [+ I面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
9 U6 {1 r) e" \' j和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
6 Y- R( f1 Q6 g/ k# G- u; F4 M/ v2 ?原方再服六剂巩固。
8 G5 d6 }: k( i& f告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
" m, T# J7 }- `有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
, S* m/ X5 n! C8 E+ q6 }9 _# i0 r三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
: m8 |: k: }' Z9 s6 k% i$ T, m. Q彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
1 h1 j* O3 W- h& R$ L不用麻黄
/ |3 d5 R  b  ]2 p+ G( s彰機堂主21:00:22
$ w" P* [- A: Z- y- I用黄芪
沪-澄元居士
6 o5 s" M* s% T# |+ f  n谢谢师兄指点。
0 E& ~  y8 M) {+ n1 {( g: T0 \该考虑黄芪桂枝五物汤了。
& t7 }# g& U& h% C% j最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
2 a7 q4 m' A9 j; t- _水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

感谢老师精彩讲解！

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
2 V# k  }% p+ k) d$ M& m4 D$ A8 F