2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
) e  ?1 X5 h6 \: i大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
, B9 v3 Z; y' T1 }主诉：痛经，左侧身体怕冷。
! _0 ^( }8 D' n: J) v/ h刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
* ]  Q1 H1 @9 z& [舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
+ ~4 n( x+ q3 P  u, _该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
/ T1 y$ F8 V- Q自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
' z6 u) V2 x: G+ ^大家可以先讨论下。
) x* h- x2 i- r. h3 x0 v粤-珠海地平线  20:13:50
! b, v+ V% H% f7 [9 r面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
. f" ~. @5 y6 i# {) i* C* w- R% P轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
2 a' F  z# F- N- M痛经，月经瘀黑，滞证
" U$ J5 h$ k# P我简单分析下。
" p: B* L) g. W# x! w5 d& e+ D& L% ^病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
' L$ l0 K6 X+ |# ?面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
8 ]6 ~+ p3 U. J2 i: D五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
7 ~" f$ |/ `) V; f处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
1 `0 H6 U5 U$ M3 z; P0 f- C& F当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
9 b4 T: b6 ]( j8 ?+ M" L六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
8 n" E- v, |+ ?  P7 N患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
' H- N% F, a, \  u之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
+ J* q% V+ Q+ _+ w, M' M: Y少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
2 W' y2 w" R9 |2 ~) X当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
- b, w6 i# u# }6 H+ T  R温通百节经脉。
) U* h$ z. u% D1 _9 o0 l) p主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
! i& m3 P+ V, D& V0 w/ w8 U: A1 m水煎，没问题。
! t+ H) a9 t! r0 s7 ~芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
6 E% g; D6 J% S7 H! K入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
! |' S# I1 |( P# O. q通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
/ y  _9 O+ D1 e! g1 i; ^' M, P这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
3 p4 ^" g7 T! {$ k( _! V6 j) V8 _再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
( u7 D) d2 ~/ @, O: k8 e刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
; Y0 A& b. _0 a3 D温通
$ v, m9 {5 f( B1 f/ d2 {( N9 n, F1 g白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
7 p" i. c7 q  r; o2 |) C$ L对治患者的诸多症状，非常对症。
/ f: [7 T9 c# g; W" m七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
/ H% g: y% e+ S7 J左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
! J+ o' v6 [7 L' _但是，脉象变化较大。
/ c* Q- q# B" N0 b寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
8 `. l( B& E3 E% ]4 u6 T效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
& }$ d2 v) ~; K2 x) \ 2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
0 U2 p3 v4 C! a) \/ k6 O效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
- b. G5 X. r/ ?1 W3 w1 p脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
8 K+ G* t5 p, t5 h3 ?9 G, b3 v加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
% D( A/ d9 E+ f3 F原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
! f# M, u8 x) [( t# ]5 g现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
3 D; Y% \$ a' r8 ^; R6 R虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
/ |( k3 [. Y% W" P3 Y彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
不用麻黄
彰機堂主21:00:22
6 M; B( I' `2 K2 U" Z' K; @2 w9 N用黄芪
" J( C) B" T& V4 ^& `) v: ~沪-澄元居士
+ ^9 J/ g7 |/ o- p0 e( [" H* j谢谢师兄指点。
4 ^* E/ _3 H$ c4 u* @' S该考虑黄芪桂枝五物汤了。
% n6 {$ c; i% n# w- [2 C( }$ X最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
* D/ \/ ]8 ^) F* B- o$ Q0 u& R* {: n有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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