2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
9 }- `  {( ^2 y+ g5 ]大家好，今天我们讨论一个病案。
2 k! i$ r* a6 `6 W5 D9 H6 c3 |于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
/ I" _* I/ A1 h- W5 u舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
5 L0 ?/ x3 Q9 j1 K粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
8 x0 [/ D/ r' V+ m% g轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
# i" ]4 p* ^% J9 N6 c  D) O痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
" C% u4 g5 r' L% h4 B5 @病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
$ D' A7 t8 |" |. Q* u! l% g; K- P面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
; s- N8 l# [; M2 {1 m7 `还有些许阳明郁热。
* p1 O% l8 q7 l整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
! l: [5 y4 u# _1 l0 Y五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
. _6 h# T; p! M) T, x) ?1 f* \4 E处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
7 h& C% V% ^) |0 B- q6 V; W当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
8 v) F. N  D4 M/ I/ C* V六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
3 ^" R" X6 |: P$ A之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
" s+ c- X6 Y5 s* Y& S. j当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
5 E' o' }. U% O7 n水煎，没问题。
; Y3 j" i5 h& h* w芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
6 w: y/ Z: t3 o7 y2 Q; @通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
: M# Y6 l, ?0 u; a7 r这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
+ ?3 t, j( s$ e" H; E: d" L2 Y2 }9 E不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
: J# O+ t0 u3 ?" o1 ^9 ^8 a再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
1 V2 i# w! o- @+ n* q刘师在<金匮增补>里有过解释
7 U, c4 @' G: P* b4 _当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
- q6 U2 s5 m; g$ M) _; |% ~7 k当归和川穹要配在一起用。
+ I* W+ ]( H, w0 E# F6 I温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
2 r# `; T! ^9 E8 o0 d' A4 Q' L% v左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
: e+ W, N! [6 ]* p寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
$ R* h; |- J. r! U+ E效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
% y8 d/ q5 G, Y; Q9 o12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
9 Y8 z5 p+ {- }' I; }* }原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
7 [* V+ |7 |& N- X6 }* }春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
2 \4 _/ b4 A# h/ R' j' A# G现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
* K$ X; w+ d9 [1 G3 H; {虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
# m, z9 D8 B. N+ Q. E' s, M三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
  S' B* e* |* y9 ]. k( o5 Z不用麻黄
彰機堂主21:00:22
: i4 ]  u; ]+ R: l5 E: d用黄芪
7 M, Q3 {( N3 H6 B2 L! s沪-澄元居士
' g. b1 Y9 s- e& _谢谢师兄指点。
6 {$ N6 J3 o# s8 E1 _, H该考虑黄芪桂枝五物汤了。
/ W) s. H, Z0 i8 Q7 {# o; r& |* k最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
0 w4 q; {( |4 i$ a& w0 x* Z) y9 s8 C水盛血虚血瘀。
' \3 U7 T( X8 a8 ?( y5 k5 u8 L) {腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
' V4 q2 S: ]5 H  S6 h: S: M1 O6 `有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
- [/ s9 R. Y# R7 S; \: U8 Q2 l; E讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
9 P& H) T" C8 B4 m

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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