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沪-澄元居士(514590303) 20:00:249 t. F, h' `. }# `* h& q
大家好,今天我们讨论一个病案。
! @! z; M8 b. l6 Y# t& G于x芳,女,36岁 3 A9 T: y2 K) x- b' `
初诊:2012.11.19。, j1 x' E& e! l# ]3 ~
主诉:痛经,左侧身体怕冷。/ g& C' j" F. b$ ^5 S
刻诊症见:面色萎黄,轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧,尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可,二便正常。无汗,月经准时,有黯黑血块。白带多,色黄白。
$ X6 T( ]0 E9 p舌苔脉象:寸沉弱,关弦细,尺沉弱。舌淡红,尖红,有齿痕,苔薄白。
% k+ v8 V' ^+ ?4 ~1 f0 Q该患者在华为上海研发中心做开发工作,自我感觉除痛经和左侧怕冷外,身体整体状况良好,还能应付繁忙的工作。
% }; N2 q- e8 x3 W自述有痛经20年,曾去中医院治疗,陆续服药几年,未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处,要求中医治疗。# d* P! M' |6 V5 H
大家可以先讨论下。& d( d9 o0 D' P4 Y; ]
粤-珠海地平线 20:13:50
+ n7 B$ x! d, ~3 y面色萎黄,怕冷,手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。" M+ T! j* o7 {4 I
轻微面部浮肿,白带多,舌有齿痕。太阴饮盛。; P# `5 P3 ?$ n& {
粤-珠海地平线20:14:419 P" F* i \4 a9 c7 `. A
痛经,月经瘀黑,滞证
% l9 v' [( ~+ N- H% A9 y我简单分析下。( J& _" _# w$ ~# C, W
病人手足凉,面色萎黄,体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。, J$ b+ @' U9 f7 x8 H5 |/ d
面部浮肿,白带多,有齿痕,辨为太阴饮证。
3 j5 a3 x. X" U) P还有些许阳明郁热。9 i1 { h2 C! w, s! \
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病,属厥阴。
' z! a2 w2 \5 g8 a3 ]; K2 ^! o0 B身体左侧怕冷甚,右侧正常,左右失衡,也支持厥阴。
! X8 Y8 P7 y; J/ ^; H五证辨为饮滞' r" I7 H) L6 G' d
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。: _* L0 K1 z5 n) A
处方:当归四逆汤合当归芍药散改汤
( S; N$ W* @8 W! n- F- Y) m当归30 桂枝30 赤芍60 细辛30 炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
7 q! }# Z" U; ~5 E" z& U六付,一日一付,分三次,水煎服。每次1两黄酒送服。
. ^ L* Q! X% S' M h; R! {9 R患者来自北方,能喝白酒。
# R4 R6 L# ?. d1 @/ W喝药时一天3两黄酒,不算多。
# _& a$ I7 e0 h) \之前,不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。" |, o# T$ M6 v8 O+ a5 k
简单说说方子。
2 J! K% l8 Q/ o少阴病是三阴之表,当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。9 c. Z/ g6 s3 E7 G* J9 T! A! [
当归,辛甘温。《神农本草经》:主治欬逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡,金创,煮饮之。
! _1 y( i/ f' s# E% K0 t入营分,主入少阴病位。温养血脉。
5 W( ]/ |+ \9 M$ L7 I& [ [细辛,辛温。《神农本草经》:主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身长年。1 t5 |: L& I8 {+ C. g
温通百节经脉。& O1 o1 d1 ^ | `/ M$ I
主入少阴病位。
; [9 W# ^% i) K3 |3 d这个药我的用量最多到了80克。
! `3 G& l( d- c3 U2 @3 |水煎,没问题。: _# Q* u+ R* [3 N% o
芍药,酸苦而凉。《神农本草经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。1 P: [+ t9 N7 o8 B+ F5 n
入营血阴分。去血痹,通瘀滞。止痛。小建中汤,当归芍药散,芍药的量都是最大的。
3 v* r4 s- O/ Y) o通草,辛苦凉。《神农本草经》:主去恶虫,除脾胃寒热,通利九窍血脉关节,令人不忘。
5 `/ _, o/ W! _通利九窍血脉关节 。
g9 b* Q+ F: [; l- ]! R- ~加上炙甘草和大枣养胃气,补津液。0 i1 K- h* O3 s
这个方,寒热并用,接续阴阳而通血脉。1 h) X, A, f: W' w8 `7 Z/ C
不仅仅是少阴方子,也可以对治很多厥阴病。
) t& P5 E$ d+ R关于这个方子,之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
& o0 M9 r' | D8 }再谈谈当归芍药散。& q9 |. w# l4 J0 l: c# T
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”。 H6 T, \+ S- X( a
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
( }& J. F5 z3 m* F/ Q5 v m m1 Z刘师在<金匮增补>里有过解释4 B2 Y6 s4 A" Y p" k. [* y
当归、川芎、芍药,温通血脉,破血痹,止腹痛。5 R9 D6 U+ I5 w
当归和川穹要配在一起用。
9 `/ P/ Y- g3 v0 M3 a6 t G! G# e温通
7 [* D. C# G7 w白术、茯苓、泽泻,温渗水饮
+ n _" w& K6 w2 Q: s1 x: z对治患者的诸多症状,非常对症。2 X4 M6 J& }: h6 s
七天后,患者复诊。
+ G) W; j8 E7 b: t) P手脚凉明显改善。
8 @$ p3 e3 I" x* d左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。; ^ W. v6 k+ D/ O1 g# f! H1 f
但是,脉象变化较大。% V4 _, p) B5 J! j, [
寸脉和缓有力,关弦,变粗,尺沉有力。: J6 [+ u4 U9 h3 c& k8 A$ R% z
效不更方。 这次加入生附子5克打粉,干姜15克, 加大温化寒饮。3 V" U; W, n! Z! w# L2 s' A
大约过了2周,& S, Z) \# v, @0 M) z P$ ]/ n
2012-12-12 来诊。三诊。
3 l# O6 Z! P( g7 E4 z$ m" ]" w/ m病人来告,此次月经按时来,没有疼痛。- a o4 a9 W8 ]
左侧怕冷明显改善。面色改善,变白。: |1 k" h& f6 F! Q+ s1 ^
右脉三部正常。& C$ m* {. `* S3 x
左脉寸关和缓有力,唯尺脉依然没有起来,但已经不弱了。
0 | K/ g$ k$ C! O% z5 }有根了。4 u( y3 U: h0 Z8 L! E$ q. i
效不更方。生附子加到10克打粉。( R& l& ?: G: {5 X" ^ G
12月19日,四诊。
! u y, C8 I6 G$ B脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。7 o+ X, q+ N2 F5 c
面色也有了进一步的改善,变得白中透红。. D( p/ p% J# i( g
加上病人本身皮肤不错,看上去象做过了面部美容护理。# C2 Y; x1 H3 B; m! d
和出诊时相比,判若两人。患者非常满意。
! Z1 H! X+ F& i# X, r1 } l原方再服六剂巩固。
! A( o: O( E$ F9 E告诉患者可以告一段落了。5 e' o# k5 v8 {, q( {# u k
春节期间,通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷,不严重,但没有根除。- U7 H6 B1 [+ _$ S1 a9 Y
有点小遗憾。- P Q0 U" {+ x$ ?% h6 {& N' G
说明此案,我在用药辨证上还有不太准确的地方。
; F" p" i9 T) u6 H; s; I现在看来,病人的体侧怕冷, 应该还有怕风症状。& u' k9 R% R# d8 t8 `
虽然病人告知不怕风,主观表述不一定正确。
, r' y* n. E0 t# p1 i L9 X风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
! s2 c0 @, [, @5 v+ v i三诊时,在病人里饮滞解决后,用方时应该参照续命类方意,加入风药和麻黄。攻表祛风。
# s% v' _4 r( N# A' i- v彰機堂主(525719385). y' B! j' @3 f# Z0 [& G5 `
沪-澄元居士' V# X. n' t+ W, {3 w
三诊时,在病人里饮滞解决后,用方时应该参照续命类方意,加入风药和麻黄。攻表祛风。
4 E. H# j* g0 f& O* U不用麻黄
r' D. U/ f! Z彰機堂主21:00:22
$ l; [; }' t) z0 r1 [9 j8 b用黄芪- l0 Y( p$ a' |6 E6 j& O
沪-澄元居士
( k5 u: c/ P+ `. z8 @' s谢谢师兄指点。
- O8 b, y1 h& q8 W/ {, Q该考虑黄芪桂枝五物汤了。0 E9 i5 I( C# `0 c5 K' ~# x8 z
最后,和大家分享下当归芍药散的症候群。) A5 ]' c! [5 @
水盛血虚血瘀。) M! j7 ?8 ]0 P8 u: B' T; |
腹痛,伴随心悸心慌,小便不利而赤,口干欲饮,头晕,寒热不调,烦满不安,月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色,要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。/ S6 N8 g8 v% q* t4 u
有以上症状,辨证知机, 用上就灵。
8 H& Q1 o, S( U讲完了,请堂主和各位师兄弟指点。
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