2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
" Q. e% L3 j, }* \# c' m大家好，今天我们讨论一个病案。
2 C# G" M! q8 e+ K于x芳，女，36岁
* N7 T6 m  q& D初诊：2012.11.19。
/ g  T0 @2 D5 h% a主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
/ R/ r3 g7 w: W/ J& R% ]* j/ i1 m舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
# K3 {9 {; N2 M; D& \! q& B# t) i) u自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
  S/ k) z9 B' M8 ^, Y: q粤-珠海地平线  20:13:50
+ u9 d1 y$ E8 J2 [$ a: @" }& g面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
0 Y6 U1 ~( ^6 u8 R% A  U6 d粤-珠海地平线20:14:41
: \: R3 R2 X: m+ K5 Y+ r痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
2 |# z% h4 e/ S病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
7 v9 M0 y4 A, L. ?, _1 D面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
5 U8 u: M2 p0 E, x还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
; M: i$ K4 o% J) _+ T+ O五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
: K# @3 m, Z% s当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
0 [5 f/ S6 k/ r1 x  J- N6 I( \患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
2 d( i3 R, ~, _6 T简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
% G; k" C. A4 d2 x当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
5 T* M" c6 d( m6 |& G, u! `$ I. _细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
: l4 t( g' h+ i0 o& l6 w  N芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
- |  r$ |7 [. @" k% O' k2 i通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
. m8 {' @. d" b' a5 e这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
4 y. T; w( A; V9 G3 Z4 t不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
  W0 x, q# @8 c- R2 n关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
9 A% F; {) s! K2 R8 j) S当归和川穹要配在一起用。
5 x. j' F& |% p5 u温通
5 r* o- ^9 z+ {' e白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
. S6 A% Y1 p6 \5 ^, q3 ?5 s七天后，患者复诊。
- v" w. r; Q0 U  n4 A手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
, b$ c  O' Q+ K1 r但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
7 ^, W/ @+ r6 s! g+ t病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
" S3 ^- q. N7 p& y4 _$ n( d左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
6 v. f0 {+ l5 f3 P有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
- l. A8 K+ X" T0 H* H0 x7 j脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
# A, U2 Q8 ~2 m! N面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
: P0 [0 ~( f7 P加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
/ i6 n0 q0 [) {& l4 g! ]0 m" P* f% Z春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
0 y6 w# }+ u: H# o! e有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
% t% V+ p3 U8 G) J' [% I; y虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
% l- W4 Y. M' q* j& J三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
3 Z5 N8 m' U: p8 A三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
不用麻黄
彰機堂主21:00:22
" H- E+ V' \1 W4 a用黄芪
4 Q, A! h3 O: \9 V/ f4 O+ f沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
/ B+ N9 f# @1 U) m$ E6 H* q. I( h水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
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ab4928

谢谢整理

弋戈

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谢谢了，厉害
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语嫣

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医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

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