2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
" q3 A" F  F) j大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
" f5 x: a. P, Z% W5 J主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
' B4 l- ]) x  V( |7 W5 F该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
/ d  c8 n5 E5 _- Y' _# {/ N1 K粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
: r' K1 C4 R( }痛经，月经瘀黑，滞证
6 ^5 c: [$ [0 w6 y% Z) @我简单分析下。
( g$ O- r# i7 `6 w% ~% I病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
% ^7 `$ N$ j3 m身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
1 a* A  |" c0 B" R五证辨为饮滞
' ^' R* x% u, y& |- \& ^选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
4 C; Q0 m* S7 @/ E# }+ w处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
& G# `0 l' @& u8 N, }  h( i当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
" b7 B! ?  I: O* z3 x六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
+ e2 m. ]% X$ P: y' J% I患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
* Q+ S! ^0 E7 ]/ [# x( \之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
6 l. d5 f5 L% A0 B/ j  U, O; A" j简单说说方子。
7 }. q& B1 W9 M1 _) c0 j) ~( y# q少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
$ R7 I3 O) |4 R; V* e' E当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
8 c8 M9 Z& H2 p' O& F' P& X入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
6 I  s5 p4 J' y( h. A主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
9 x9 N9 T/ d: D4 n/ X5 w芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
+ |" N3 E! c! D) I- Q通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
9 C: ], u; |/ w# Y" ^通利九窍血脉关节 。
: S$ c: }8 {2 w加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
7 B. e, V0 L! H. {! W4 n关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
& i- [* m$ ~" u% s再谈谈当归芍药散。
2 m; z8 E% A( M# y7 b) R$ a- _$ j《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
3 |7 E! V& {- `" A3 F* P2 G6 y当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
温通
+ H( o8 @, L- B: w白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
) u# x1 k* ?' U" k/ ]+ P对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
2 u1 h8 Z. b2 z$ w- z- a' Y( u  R手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
0 o& S( K6 n+ k% n! U. G效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
6 x) ^% F, Q. w  R& J  L# Q大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
* N9 h* K+ [0 P/ T; G+ }左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
, i/ w1 x8 J& I: g原方再服六剂巩固。
7 s" x1 y- m  e. c告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
  r% w% C$ ^0 u, N说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
. R: ]1 e1 V% q  ]) _) }现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
1 V) n, u0 m" b3 K) f6 i三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
+ D7 B( _+ k5 G- C6 w沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
3 E& e4 K6 I7 b不用麻黄
. J$ V( r, [6 }: Y彰機堂主21:00:22
( |, l/ R1 _6 ~9 j- ]) Z- N$ R; [# e用黄芪
沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
3 T) H+ O5 [% v最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
6 Z0 C# S( p! c0 Z! D" O1 p( `2 Q水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
; `4 [- V# c5 T有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
6 A9 v5 o. g! n: J

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

感谢老师精彩讲解！

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！