2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
' N8 h2 g, J/ y: T. I" M0 K大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
! `5 I, L1 s; S* {( c  n初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
+ w# _+ ]: K7 S8 [# p7 t刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
- F7 u; N1 h+ N7 G( I该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
6 }1 t9 z, a6 e, u8 O7 V) `大家可以先讨论下。
+ p6 w4 n4 Y2 q# _, F' r粤-珠海地平线  20:13:50
" n# b! ?) x' c3 E6 p3 y面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
' n& b+ }4 n3 m" B" E) P轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
3 @8 H0 C& b0 @+ h粤-珠海地平线20:14:41
% V& ]1 n5 A6 z- ~* u% b& a% \痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
4 R$ ~$ n& W" X6 y4 e整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
+ \9 w' f7 v' @8 r# b身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
- W! g( i+ P- S& [选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
4 l; Q  r, I5 q2 y0 B; G( b( `当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
! _# [( A* n, \" }0 H9 i1 T1 n) V六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
" e$ x/ B3 b$ _+ Q患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
) e1 I2 S6 I% |+ V之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
' T" k" J2 A' b; B8 {简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
8 u/ A! b* l) l1 v$ y! n2 e0 F. w/ C当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
7 V: r; p+ K  v入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
6 K6 L0 Y7 [  T: L温通百节经脉。
主入少阴病位。
3 w: s' O/ m& X+ {这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
; N$ @* m0 e0 l6 Z% @/ Q芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
! }4 \" T/ P4 X: ]6 Y4 L+ n! G入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
, `2 C" _1 I; t/ p- U: t% q; L6 x通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
: ?5 W, f2 J2 i% E4 q5 L! Z这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
; b' W$ k* F! G- S8 I关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
  o; n9 B8 K; |8 Q$ S: `《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
. i, Z  }" o5 p/ R当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
; I7 B. w9 W* Q9 T4 n温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
( |" Q0 V4 N- F/ T% x左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
' S) \3 }  y- N; V  M但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
! v/ L! d0 E2 S6 U/ j6 `效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
1 |, [: E+ A1 U  W" Y大约过了2周，
/ l% x+ c! r7 [; T. A- C 2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
! D" e7 E; c7 I5 `% Z右脉三部正常。
+ s5 L/ |  V2 v9 ?( n; b+ [左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
1 C9 [" w( m8 C8 ~脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
4 D$ n% _( X& S' g0 d7 ^原方再服六剂巩固。
, i/ B" L5 @; M7 s! p' J告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
2 k1 ~/ u" Z! f. p& o. |  g1 V3 L三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
# n8 [2 R. d3 R; a不用麻黄
, U# c5 s( s1 Y6 \彰機堂主21:00:22
用黄芪
沪-澄元居士
6 D1 T& L6 z; N8 ?& M谢谢师兄指点。
1 q, L2 X" \# m1 W( I$ b该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
# A  }" t# u- F# t9 E腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
0 R1 ?) u/ Y# Q* A有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

感谢老师精彩讲解！

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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