2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
" R1 i( o8 }" S2 i5 c, i7 @. S9 ^于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
7 V$ @- c, s- {' p主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
1 C0 [$ B& A; j0 l5 z自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
3 a/ A( s+ @# l! S大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
; c( O! x5 H! e2 n- j面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
3 c9 n$ x! k/ I; N6 l粤-珠海地平线20:14:41
2 A7 b6 |8 w% Z4 r' Z; `痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
7 C& s, i$ X8 g! O- U还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
! w" D. [' Z7 C9 Q0 t$ `五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
) f2 v1 s$ M+ |; a处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
$ y) C, z3 v3 C当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
: v7 t! g: r" v& p, W5 g  x六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
$ @  A1 M' D5 N之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
0 n2 N2 e" `  {- t# b, v细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
! R: e: T9 u" ^3 c& p温通百节经脉。
主入少阴病位。
2 s1 _% @% Z" A+ _+ Y这个药我的用量最多到了80克。
' g+ v6 y/ P1 @  ~1 Y, \- U水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
: p; G' X# f: @. G通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
- d& r5 x$ Q+ b# ^& W9 B; _: ~, H这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
0 _) M. Y% n9 H关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
+ Q6 o) V/ D6 r; u& ~$ C- S《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
2 K1 @; @5 s! g3 ~& s/ T汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
. S  G- g+ A1 U2 I% s# k; C5 ?4 j1 F5 I刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
3 O# _& f9 U! h3 `4 j当归和川穹要配在一起用。
% [$ {! _) A( v* Y7 B- h5 h温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
: \+ \0 ]2 D; @, @七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
$ c% {, r/ g+ @8 s& f  o左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
/ u7 w0 b' G# Z* d9 U7 @/ S6 w% N1 C但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
, i. [7 X: r( N0 i9 D! i病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
) c/ b3 d0 m3 y8 z  p6 U左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
( j$ H6 t4 \; d/ i" m右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
, C. F. r1 w/ O* l+ z1 D有根了。
$ T4 F3 l/ N. ^7 l( O3 ^/ M8 Q+ X效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
8 K# Q3 @; K8 H1 R' }/ ?7 k) R脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
& K5 I" x) p: K" R# y加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
: a3 ~: E* f. I) [原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
1 m0 o# z; T! Z3 c3 ~, p9 P有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
2 v5 }* t0 v: m. a. Z3 b虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
1 J, O# I/ J, o- B风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
6 C( @+ Q, z9 O( k" k) {彰機堂主(525719385)
7 ]  d0 N2 N% ?! f沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
" j0 J5 j, b& u不用麻黄
彰機堂主21:00:22
  @# W2 k2 L' A7 z: q用黄芪
沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
3 Y1 S9 H: ]  \2 b; K0 ?该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
5 S" {1 C2 I5 @4 ]! J; H

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
& C8 d  b: d8 G

啥得

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语嫣

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医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

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