2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
7 ]# Y2 R6 x% F( ]0 p& h2 @1 U于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
) D+ V3 t# ^+ b主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
% a" Y  D2 W9 ?; C8 ]+ {- B自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
* h. W. X! S/ Z1 O1 i2 z粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
. T7 W: M6 d& ~病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
) S7 N9 F6 k- w( E- n' p整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
5 Y6 D& @/ b1 \& e8 A1 O7 |1 `, w身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
% y! p5 q4 Q& s7 k- h五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
7 D! x2 t. a) u六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
+ P2 X1 u# g( J0 P* C; S1 H喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
% N; k+ h: R4 U当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
( c2 t: p7 i, g/ f5 Y入营分，主入少阴病位。温养血脉。
7 V0 @$ e6 I0 \1 k2 J细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
. O; A1 I  [5 \, b温通百节经脉。
主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
( w  W, [3 q5 {7 B水煎，没问题。
9 L# I, F4 {( A; U/ u芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
: }2 a; u  q( E1 `入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
3 y2 V" d; {: {通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
- f! i% A" a9 Q5 f不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
( i& f7 |! O4 h4 s, t* d再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
( S5 I( `. y1 x& w汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
. ?! N  t, {0 K- q* k0 H刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
! Y# _; }+ b1 P/ W寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
  |* W6 s' T8 `* R效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
! M" @) I1 J, s* b* H% Q' T/ M, l/ q9 l右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
7 _: A7 E) o; O5 i! z" d4 ?5 O效不更方。生附子加到10克打粉。
- \) W# c2 ?* \  D( w12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
" D+ b; K" j+ M& i+ z2 e% G加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
% L: ~' K6 _, N$ ?9 a1 ^0 w春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
  G$ }1 }" R0 W" |有点小遗憾。
4 [3 d$ J/ j' T' J6 k5 N0 a说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
9 K4 J' H) [/ Y$ X; J现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
4 F; @% g9 _) U; p虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
7 Y8 x, \6 Y0 q3 ]" x5 ^+ k风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
. T  x# w+ L0 l5 T% N! i三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
4 [# ?$ I5 w; K9 m& S9 J! G/ f彰機堂主(525719385)
$ y) a- ~- q& J# z: z沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
不用麻黄
& z0 R" d# H/ h+ k$ |8 k" C9 X* C彰機堂主21:00:22
7 T4 `+ |* q: \7 [用黄芪
- r( s. z0 p5 a* H6 G沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
  X/ p. S2 ~# P1 e9 t9 k最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
! G. @& v; a2 `5 o2 n0 I& i腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
: a& l5 W* ^( m" P  w8 I讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
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ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
3 S/ K5 |4 r1 l* a  o" _) K

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！