2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
2 J1 m* U9 l+ \) m: R9 K于x芳，女，36岁
3 }2 Y/ M1 W. {8 g& C: l# I初诊：2012.11.19。
3 D7 u' p0 I' k0 f主诉：痛经，左侧身体怕冷。
4 Q. B1 }+ v: k9 n2 V刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
+ x2 E) i# K. l! Q7 T/ x舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
; ^/ I! n4 Z' P( O8 H* |0 x! Q: x自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
  e" m+ Q& \# M轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
) ]* f4 m" E: R' \  ?; D痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
1 r" Z; l7 x0 X病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
4 N* M. Z- x7 [) F) s. d整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
7 A. y9 i; |% N" u: d+ f处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
8 k: t4 t$ u2 \" f- m- O喝药时一天3两黄酒，不算多。
# |9 ~& T8 F' o4 Z" M0 e' I之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
( E0 {' }! d) i3 W' n细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
9 z* G& z- u, x8 ?6 M" i. v9 h/ e温通百节经脉。
主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
/ u, z5 o, y9 G7 u) x入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
! T* D5 n5 |& j  }$ g" b通利九窍血脉关节 。
+ }7 h& w  g3 k6 ?加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
5 u& m0 H% U0 w8 ]: ~0 R4 n" {这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
  T/ C" j" _* \3 T* b/ s. r' w不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
6 g0 D8 l: i% A; s0 i当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
$ L. n  {! w- V: w( R/ h当归和川穹要配在一起用。
温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
' z3 o- h( c! D3 f对治患者的诸多症状，非常对症。
8 _  K6 {+ E9 m1 z7 q七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
6 _: O* d" h7 {; D但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
' e% \" \& h: Y9 D2 J2 K: r5 m 2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
7 \, u8 ?8 o) _% @; F# ?左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
/ L0 ~. }! N  C右脉三部正常。
$ Y" s7 g* J& z9 ]/ R左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
1 g! Z* T: ]0 P( y6 X12月19日，四诊。
: \; l1 G) w% f8 F: v脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
, J8 k$ O# F! y3 H1 Z" S2 r加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
# W8 k$ A# Y0 g" F原方再服六剂巩固。
( ^/ H4 E- ~( I5 L! A1 H8 J告诉患者可以告一段落了。
6 ?" S1 k% E% Z# i* w8 A) n  a春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
8 n# M& G0 m, Y$ l* d+ y. Y有点小遗憾。
& {' g2 T' M# |! b# |说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
: s* k4 Y  P) ?8 h三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
# m3 R; u4 }+ h* w彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
1 b; @* r( u/ m7 i: `9 }不用麻黄
5 X( A# ~/ t3 e, n- o* G0 h! r彰機堂主21:00:22
) H1 n% g. W. a$ `5 g! L8 J用黄芪
, J, o1 X- h5 h% K9 l沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
) T9 Y; I3 Q" R水盛血虚血瘀。
; \3 `  _& n5 g; y9 u9 l# _腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
. `0 ^' C+ c8 l. s+ H" C

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

感谢老师精彩讲解！

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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