| 
 | 
	
[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ] 
: |  T% O, D9 a$ @# L; d6 t( I! o& H7 J1 l+ y, R 
大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案 
6 c% F) b' N' W3 `2 F6 Q! b9 v% f3 `4 d' x8 ` 
王某,女,46岁。 
! Z" V6 \1 d0 U: [8 d. p初诊:2009年11月2日  A. `# b+ L. X! Q 
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。 
) b/ m5 Y3 f8 h( ^* t$ U! w4 w刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物, 
( C# d" ?' i7 S. ^6 _6 [* a5 S# X因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气) _" Q+ l5 z6 u! k* u 
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。 
* _2 N* `0 V/ U$ o: Q2 k  `2 @ 
; G! I2 V1 O/ m, E# M(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。6 w1 }" ]; _& k8 W7 T" l  { 
   此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)! \  I2 |1 T5 p5 ^ 
3 p' J/ x+ F4 J% H% p3 ` 
师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了1 F; k) i7 {8 F2 V 
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗 
. S. i, Q: i" }" {效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)* c6 b: g8 l8 x* s 
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。 
+ U( b$ V  r8 w, y: `. z8 g. U& s 
(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。) 
& y8 ^$ `3 r# `9 v$ ?& F+ {# N5 K/ O! S  |" A8 \: r7 w 
我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:7 |4 d0 @9 X9 E. y 
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于7 N- C/ [* H; k0 y% x 
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用, A5 T6 b4 Q4 S. s0 D 
温病去理解。这个所谓的毒,是 
/ B" w7 s/ k  D8 i1 q 
! `- x5 Y% D; w. K 
& O7 [4 C: u7 A% u# X( D4 h+ M(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)# D7 c+ q+ r' L& j 
. v3 R9 t/ y2 N' x/ L$ G9 A3 U 
那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎# Z1 W- H2 ?3 F" v 
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。7 j% W# [" W% G/ O# B  X: R 
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎 
& H  k$ i1 I3 K$ c”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。 
0 j5 i( _2 n; L- [3 R* j    
$ R, z9 v6 q8 a; }( [/ Y+ s3 [/ ?3 P我们再来看看患者其它症状。& i$ i( z7 Q/ ^5 @ 
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。& y0 Q4 |) H" V- z 
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个/ }% w, x. n2 v' i8 \* u( b 
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个+ K% O+ l: j% o/ T0 B, E. D& w 
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)6 |3 i% w& j1 O7 r5 z% V! D 
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。 
: F  y. A5 F4 \2 H$ h/ \8 i$ N" @% ]“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。 
+ t3 C6 j3 L4 E* j3 F医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆 
2 G4 G  h! [0 Q1 A* q,故使硬也。甘草泻心汤主之。” 
) P) q6 B. S  N( I3 W! |4 [! _7 K是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)1 d. h9 ^2 r2 `/ r$ I  Z 
) R, C+ j# V  b& ^, {) z0 J 
还有,为什么不用大黄黄连泻心汤? 
9 f/ G4 y% z- @4 j 
! N" G3 d0 M2 O* l) ~. N5 t6 `, o+ u 
(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通) 
) f: x6 C9 m' Z/ w; M/ z" F% [7 y6 h7 N9 e8 w 
患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气 
# Q  g) _8 D1 d5 u" h8 `9 D,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。 
6 K. T2 v' i, `9 |今后大家要记住,·····9 ]' W  w& Z3 J0 c: C 
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)8 n0 F7 C2 ^$ W4 Z6 Z5 u+ { 
 
' p7 F* G8 v) E这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。( }2 _- S0 q0 x$ J: C( W( T6 ?" X( f 
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。  H5 f5 g7 L% u( v 
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。 
" k1 r& R2 @% ~) W痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞 
0 d- }  A9 F6 D' D) e闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也” 
$ M& e3 \( {! m/ W9 ?。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。 
9 P% o2 c6 |+ l9 ]% Q厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。 
4 y8 y) o$ U$ P6 ]3 t为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。) r4 T; _/ L, o& e" {0 H: O6 Z% U 
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。+ C5 A) \' u9 l: V4 G 
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。+ I# `" j% ^- _. F 
“恶疮疽蚀,火疡”。 
1 ^9 E8 g( E' X, N+ e5 R+ m6 k; C! w( q& d* z1 q/ W 
黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛' y2 B" G8 q, x( j: c! `' y5 T, x5 X 
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。 
# J2 J* W- w, V 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空) 
8 G- J- k5 C3 v' B3 ?; n/ D" N9 q9 e! W- Q" Z9 a: g& { 
美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可' A/ A7 M5 P6 h  f, [, e& u 
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加8 P/ _' f; B: u- Q4 d- }# a6 H 
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草 
4 k; v6 m. f" J% R$ U; ^菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据) 
  B( }, }% [, Q3 a  [4 P% \, u% ?) S. N 
处方如下:& B, U& S+ N) J& v  G( ~% ] 
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60  黄连30  人参30  大枣12个 
: V/ c3 C% s( n- v, i& @2 }: T2 W; R四付水煎服。4 {% X7 x- P' D' @. B 
二诊:2009年11月8日 
( }. I$ e) W9 d刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有 
9 y+ t  b& X2 j6 _" l; I& r一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃 
2 C# g% g% L! K3 j0 d; o部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。 
# V( R. i7 c! \0 U2 O: U嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。3 }+ M$ R# N3 x; `1 e! i# x 
原方继服四付。: Q9 ~5 q- b( w4 w6 u 
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。8 |+ R* o% S% | 
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!" ~: z. P) Z  c, a$ E/ s) Y 
* C* X' w0 P/ {1 ?& Y& d 
, W; `/ Z! U4 X8 c! {# T 
每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |   
 
 
 
 |