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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]. E1 F: U9 K4 g P2 A5 g
2 g+ Y! L: i$ o. ^* S7 o" f% b大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案& H' ]# D" u7 Y3 O6 ^! @
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王某,女,46岁。4 F9 i. X1 v& V' ]
初诊:2009年11月2日
& I, c7 B: p% T8 B3 @3 R; H4 Y( c病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。% [ f# w1 ^, p& ]: X5 u# C
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
7 C. V) ~3 {3 v' k$ ]! Q$ U; T D因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气6 ? I+ Q7 r1 f2 m
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
! q% l6 X) z- O, `$ T 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)7 G# Q& K( T! E( s
5 S, H7 h) E) p( q师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了2 f0 ?* a9 ^) o8 Q) C
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗+ A7 B" Z; w9 Z* ` O
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
5 H* a& O; a: Q( n) b这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。5 R0 A z7 |) u# x$ C
& z9 e S7 [' h* K1 d+ f5 {(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
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7 w' e1 d+ c9 v: p6 U/ k我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:# | w9 P5 x- C7 c0 _4 j, h: U
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于) w: e6 y2 L q# l' L
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
+ q/ @& Z6 U# K& P5 v温病去理解。这个所谓的毒,是
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* @* z$ P+ g, i Y(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎$ S' {. ^/ |( q% w7 K6 O
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
`+ V" P* r( I! c: \“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎! l8 J, v; G6 C( |* r+ t
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。; ^* V/ S, H9 n( A
9 q% l, [( z B# z) N% m我们再来看看患者其它症状。/ y% H; s; y" R2 @
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
- u" D+ d* P+ a5 T& C3 L6 |多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个0 F! {& |2 ]3 A. _( w" @( b, e
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
7 x% i1 J5 g( }6 J(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)2 B" h2 `$ l# k
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。5 w1 B' Q: ~1 b# z7 L8 V. P
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。$ f( l9 M# e o+ f. G) m
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
$ |6 p+ R: d8 X& E- D,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
( J* O' n6 D% c* h9 b9 R是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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% l& h1 u2 [! E5 d还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)* M& t# Y) M! w" D8 K' S! }$ p
; M- t, a% c9 J- C; \患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
3 V" ]: u8 V1 m,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。: \; A- s* C- ~- F# I( w( \
今后大家要记住,·····: {& z6 U9 V, s# R
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。9 N: |; ?0 j9 h6 ?* `0 }1 U
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。. s- a1 H! U; F5 E6 U
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
4 o2 ` ~( B$ r2 u痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
8 B& c p2 N8 M2 z闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
. X8 [5 n$ `. E. I2 N7 v4 e2 u- R. K。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。9 h8 J; p0 l% U$ [$ z- G
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
4 X3 g0 } j" V/ g为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
4 b. K, J# n+ [( ~这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。* z- q* G4 E9 g- a$ l3 l3 i" X
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
/ ]. k; ^. q# q“恶疮疽蚀,火疡”。" j& ^& P8 g$ s
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
5 \! d& G- N: h& b6 b。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。9 k5 K7 [/ k( D, C( L& U3 Y
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
2 s6 y6 z# J+ A' @1 K8 }8 X”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加& T$ S* Z+ b/ V/ h, a
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
9 I6 L% z) @- J* _* }( ]" V5 A菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据); ^6 |2 ~& Q, `3 M5 l1 h0 ]- Y
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处方如下:
3 @) D; r0 L, r3 ^) C9 i炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个& M: G. K3 n" d- ~
四付水煎服。2 o G) ], p1 v' g- ]
二诊:2009年11月8日
$ ]# `3 N3 K. Z" B刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有8 f: ^/ f8 \ P* r( V0 L, r* y
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃) f1 w$ G! R6 g0 w3 c6 q! ]
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
5 z3 b S; U1 r8 ]2 `嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
4 h6 p9 m1 q. k. \原方继服四付。
- u6 l- G+ e6 [4 P+ `其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
0 r' A/ \& P l( H9 F10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
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每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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