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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
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& H( ?+ {0 U) S& X9 P! J6 Y1 l+ j4 x大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案# x# |( k$ Q4 D8 u
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王某,女,46岁。& j: `6 {5 ^, R$ }. }' i
初诊:2009年11月2日& \5 S- i3 t2 W$ X
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。0 o7 y* `; L* l& _) {
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
' J& q, Y+ }3 N' |1 g+ X/ `因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
1 S& N$ Y2 ~6 K7 ]" i4 g/ ?2 @。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
% ~7 V* c( S* h6 ^4 D. ^' P 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)( E% \) T9 R6 G9 U
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
) R/ K1 r) D _: c& a! }, j& v0 N4 J。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗9 [" I9 D; o/ P4 r4 O5 Q* O
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)7 o) G" P! k3 f4 k* k! ]
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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" r+ x+ j# s$ r. \& X) G- O6 q(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:6 |) o# Q G& b2 J" \
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于; E" s% a& F6 d4 t R
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用, b. B- E( \. U. Z& G) x" r
温病去理解。这个所谓的毒,是! }$ X3 d* h! I' D. z2 w
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7 M2 J3 _- Q/ j* Q3 W(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。), T8 n2 b! ?; E
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
1 y1 [, `* B" D2 y/ T,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
2 f4 t1 r8 P' \' i* o% u+ i“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎, X7 t: n9 @( W! |+ s0 X
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。+ E& e' Z7 Y# M D& \" S& ^8 u
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我们再来看看患者其它症状。
# _. ]3 B7 N T5 k: c“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。$ T7 f/ M3 X& `; r y( x
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
. B! `4 _: X; m( D痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个3 T4 K3 j3 D1 E7 K
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
+ q+ I4 z+ ^8 X0 ]) H其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
3 w" P4 d9 I0 F0 S7 A“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
/ n2 w# T, o$ g! P9 T) h6 M医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆6 X% m4 }3 R G0 ~ a
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”" j) h7 }/ ]% G+ h; b9 ]
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)
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9 n# J) C5 u: N# Y患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
- T- w' x' ^# t! s9 t/ \ W0 v: R,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。# B, K$ Q6 s2 a1 R# w1 a
今后大家要记住,·····
5 R! E7 q- S& W* ^5 ?3 o(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
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1 U6 t* ?$ `& Y4 {. _0 w这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。- [9 g& i+ q1 E: c/ g8 d
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
# o9 u3 N" \8 @0 ?# X" P$ m4 Q五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
- F; F# z* f1 w$ J6 D( q痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞" _: W G, s7 `4 H6 h% C+ f
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
; T8 m* S% C& O6 f1 j( \9 X。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。$ y+ j' W% \2 s/ F% Y
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。2 E" Z9 P% n! |, p3 E9 d" a- V
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。) I( G5 R2 O, R u" F- b; m9 {
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
5 _; E9 p3 I, D m! F黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
- T8 H: C/ G) B2 r( F5 ?“恶疮疽蚀,火疡”。
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* ?1 z0 E, c* G. j- C: q黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
1 n* X. D* D$ Y8 _4 X- @6 g。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。# q4 ~. u4 i" Q( ]" `" N- I: J" k9 |- [
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)4 \* w; U' \: l0 t/ f3 i; g8 M/ T
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
% t# R5 ]8 \3 e1 R”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
/ N* C- R2 o8 P6 s: K* \! h儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
; z% w9 m9 K2 p6 n* R% {菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
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3 L- @) L0 o5 u1 K处方如下:. l. P. ^- v0 m8 Y9 O. [
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个
2 @7 t4 `4 S9 E; O" K }' q四付水煎服。
( L) s- X$ J7 y二诊:2009年11月8日& e' S% q% M3 x4 k* u
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
0 U3 N, {/ Q+ y: j4 F一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
. A9 ^ V4 ~8 u+ {: Z部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。; E4 g+ a& W: }+ Y
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
; T2 B j7 \# k+ J原方继服四付。0 ]* f6 I( l0 a( |/ {& K
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。" {. H& M( g- _% b) N
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!( e$ }! ~; a- y& y
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% q" g& D0 Z/ x$ y每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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