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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]3 [0 O1 A) @9 F* m2 [+ B0 V
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案: W1 v1 h% e0 w4 L
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王某,女,46岁。
: l- M8 J6 x& y7 [( d' v0 n初诊:2009年11月2日
7 d5 c( r6 _1 E" B3 h' t病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。5 Q# v, l: d4 e! \
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
) C7 y @, {, L: R. D因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气; k9 J# z, a5 A) x3 x
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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9 |& r3 R1 v0 \(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
$ f8 b) J d( q9 k 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
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1 @0 [9 L" J! |" o师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了+ }: Y, I" M/ u" w9 {; K
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗8 U5 C* T: h) l# j
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)9 \ O, x, `% }5 C6 C9 [
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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- v/ v8 Z( d+ B(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:; ~7 ]' A( e" U$ y
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
6 }( P0 f# a' ?# F上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用: s. b$ m5 i0 o* E% N
温病去理解。这个所谓的毒,是
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)/ q* Y& A- a, k$ u" E' Y" m; c
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎' f, N7 A8 X* Y3 e
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
F/ a. K8 q' _) o3 J3 z“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
) v! B* Q6 L5 k3 d”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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& q3 t3 k* A1 @ Z3 _我们再来看看患者其它症状。
4 E7 I" E2 ?, L! N0 R" {“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。3 w* H' T; ]1 Y5 j- W
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
$ o) G$ T6 [; x5 Q痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
' H+ z, V1 V* z2 d* O(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
3 B2 v0 O5 Q, n- i/ ~+ m其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
; P% `$ z0 u: T“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。2 c2 ]( X3 t1 b1 T2 g1 B
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆 g- g. J/ D; }/ }4 r
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
( I M2 `% F9 F7 K4 u6 G( H" w- ~是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)4 f3 c9 K/ Y7 E# I4 I
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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4 }% _6 G) z0 v2 D8 K$ m% c9 }(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通): @0 |7 I/ m% n
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气8 f/ E" H& i. \; y0 m3 M4 O9 N
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
1 w& s/ R6 ?5 b: V3 R* a* ^今后大家要记住,·····
, n8 c: F6 U& _& @! r(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!); B# u" m* W/ ~) v3 d" _
8 r* j; @! H3 e5 h: ]. A这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
6 `1 d( ]+ s* s7 s1 b |4 C因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
2 x% I& @ c9 _' i$ R* b* I五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
6 l2 X7 A( m. g) ~! ~" b痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞! C- L4 p8 U2 U5 T6 l! R
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”0 p' p8 k8 X$ m5 T' ^: L$ ]% m) S
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
& \( l. R6 E* ]厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。 \) v" o) l, m! s+ b. D
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。1 v* v3 o; l! o) f! `
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
0 q6 @' O" Z/ h# `黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
( ]6 G N" R/ M7 Y8 c- _9 D. w“恶疮疽蚀,火疡”。1 v, U! p( i3 ]( @
6 l+ C! A+ V0 H- r* ?0 F7 D# W; p黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛- V; [/ j* C( L/ V
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。2 m7 H) ~6 L7 ]& _1 G$ y/ Q
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空) x$ q) w) o0 ?/ B+ e
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可4 l2 L% j0 h" |& H* m) w
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加# v2 E, U1 Q6 P9 w% B' ?' l( a0 O6 w
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草& c3 }9 E2 f- Q6 v% h
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
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! a( C# C1 J0 D5 k4 O+ ]处方如下:
) V3 p8 H3 M4 S6 A- W' u炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个4 J0 ~( t! K3 e/ z( E+ {$ ^& e1 L
四付水煎服。/ P$ x7 R1 G) j: e" x
二诊:2009年11月8日
8 O8 H# G( G8 x! A) w1 p* r6 C1 r& C/ V刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有) n3 g6 I+ I; k% l& d
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃) a s. D: j4 V7 [. o
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
% _3 l$ _ p! S- L- V$ b/ _) c# C% Z a( e嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。. L$ N- V$ R4 B
原方继服四付。6 }' r: C% s. d. Q
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。$ _1 d! r! }: @) Z" Z+ f6 U% L
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!; E- I% s% W1 I5 d' a1 T# J* _
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n ~4 ?$ o1 D; p$ @每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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