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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]% I r+ B7 n0 J
1 S! }2 [% b3 A6 [* o大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案+ V, s5 `& T: \8 h- ^+ t# H
$ x+ Y5 l0 I. w王某,女,46岁。/ M( {* u, j9 U' R+ M$ J2 E7 j
初诊:2009年11月2日
5 t2 F+ c$ z: e. I2 j4 ]0 g n病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。! s3 x( v2 s h( T
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
% a A! z& ]4 V/ ?, _因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气+ y/ }3 j3 K# ^; Y* w
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。 q) C: S0 A7 p `. O* \$ A- \
- H+ C6 e) U- y: S(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
# C) r& u. q' g$ b6 n8 j, u 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了; {- o$ {& x4 t; d8 l7 U
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
}* G- D0 B: y( z* y: i. V效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)# p; i- a5 _0 y1 f/ G3 I
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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' p9 F$ y! Z! _$ B8 X(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)) q1 c6 l, ~6 ~. D% F: l- A+ `- U
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
' r% H4 b7 N8 Z- c7 w: @0 U/ Z% D/ c“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
' {1 p. {- M( z上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
# S) u0 Y" b9 n! N! s6 b温病去理解。这个所谓的毒,是0 O3 w* x m$ u0 v
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$ z! V3 g# G2 ? n9 H) B) P7 M4 J$ h(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)* E8 T; W* o4 r
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎4 l4 M8 q4 u" q8 i
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
0 C. ^6 ]( F) q“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎4 Y8 _0 H: H* v( `9 z0 T5 J
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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0 O' Z0 m% G% h9 }! r我们再来看看患者其它症状。
- W$ n, j; P: Y5 t+ x& \6 O“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
% N* \6 p0 X# ~多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
T3 ]- Y' K/ R- y( t! h痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
# M7 Q7 N" X; h7 ~* f(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
. [# O* l, D$ ?( ?. B% W' Z9 }其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。4 x/ S' s4 s2 B- m4 t" s
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
* s5 j$ m4 O0 m, x' l: [& |! |医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
5 j4 n$ Q/ V% i/ `) L,故使硬也。甘草泻心汤主之。”$ X3 m$ H1 ?- k) L0 h
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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$ R5 m* J$ Y8 P5 L还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
4 g3 }- B. i6 P: @# O! O! S9 P E9 d,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
5 Q% A4 z* D+ ?, L/ D7 ^2 y8 B9 X; q今后大家要记住,·····8 f9 Y ^& z: k7 [( M' e1 c
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)6 C1 \1 _+ r ?) B/ O
$ U7 E9 `% N$ h, ?- ^这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。% O) Z9 _. w9 J) k8 r4 E0 I! e
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。/ T9 o& `3 c) a: B- F
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
' g1 m0 z" b( G; w痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
: y8 O. C+ x6 Q! C- [闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”- w+ G( B! Q8 N0 T
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。4 V5 u5 i- C8 M5 \+ L5 h
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
" q' B8 |& w) K; t* w+ A为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
) f5 }' F( [$ q- Z2 j/ ~6 k这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
4 t/ L/ A' g9 l4 p1 b1 j黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。1 n; ], U. V0 B% c0 B9 D3 }/ x
“恶疮疽蚀,火疡”。; O- R4 R( ~9 t# \( f, _
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛/ x% V7 G; V' v% h' t+ D! p
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。6 H0 H& ] z8 ]* [, W
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
8 c p: b" v+ n; b”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
# O2 Q) w- h* e' g+ U* z儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草0 ]# a5 W8 ^8 q. ]4 T r7 w
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)5 n0 S$ k) F% {( A% }3 ]
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处方如下:
9 I8 q+ h) R; V5 S炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个1 H& R/ F& {8 ~$ W. ?. @
四付水煎服。
% Y9 L- I7 o* p- @+ Z6 F# _二诊:2009年11月8日
) P- ]* {! o0 M/ @7 u* _1 Y F刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有 z/ f. l. ?; M
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
' t! ]+ z5 x# k$ Q7 V. Y+ M部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。/ @5 D, K1 I. [& D* L7 O4 _ T
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。- E4 e1 M$ t& j+ f2 Q! v, f
原方继服四付。
" j K1 A& w X" A其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。$ l. X& p$ t; ?1 J4 N7 D/ e
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!9 r8 R7 \% x- K8 y% Y$ d. k; B
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+ [, e9 A) h% Y6 w每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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