|
|
[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
) T8 I% b8 V; \: Y C. G2 {
0 T2 v+ G: B2 ^; q* V2 A大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案1 a, c! b( x" P7 p" j# W
: a' I7 m4 l: l8 l8 G
王某,女,46岁。2 e+ Y8 a) r0 p
初诊:2009年11月2日
, O g9 Q) X7 d* J# x6 Q3 R病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
6 o& _9 ^ L: J" e" t2 Z+ N" {% i刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
5 J" g9 f: L" J8 e; N因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
" \: M4 X- h, H- e0 Y& a。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
1 W, l* @+ @8 I9 k/ w. }3 A! h7 f& x8 Q# q, `
(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。2 N+ l9 c# n, @# Y- k8 p
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
5 x4 E! h- W( T/ m
8 ~/ m4 o, i* ? h) b j师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
) I% x4 P2 B% n8 W4 u。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
! y7 N1 |9 ?5 a- O5 Z; y/ M- f效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
9 `: F3 y2 E+ h0 [! a这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
, a# s/ E9 ^2 ?4 S; S: t. X
7 ^6 T; `. q) A" I4 k" Q+ z! P(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)8 O$ f5 f4 k. [: S) P
$ c/ D, u. J% L* w0 d
我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
( W2 H* W1 A, r4 A& d& P“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
8 C6 }1 S$ u/ G6 B8 b上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
: Z' x, I( n% N; n+ s$ L) n: W温病去理解。这个所谓的毒,是
9 d* Z" X, K! x! a9 M- D1 d3 [- g8 d9 Z3 ]
+ ~3 @. I3 R1 a(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)0 [6 o, O6 l, s K; K, F: ?& Y
; L4 E2 o( K* E那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎0 V- z( c5 S$ L' }2 y9 s% y" h
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。, j' ]2 A' d, `# z' n
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎& \! v7 Q$ l6 b9 X: M$ d
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
( O, O4 ?6 _5 ^
e9 @1 ?. \- K我们再来看看患者其它症状。
4 F- Y4 H& S! e“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。& M+ _, G% j i- x' }% ^" k
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
& h' P) B; {: l9 B0 \1 @0 Z痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
' P+ `' q4 l' U+ G/ y! \(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)6 h! E4 T2 M) R( Y4 O0 h9 R: a. m+ U
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
. m( v( T2 G4 _7 s“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
3 i, @2 B' l0 d% A' C- k! K8 r1 Z7 d医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆( l" M2 B" y# \% d1 a
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”9 ?7 a! s% a" f, J8 m
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
# ]8 P; ~9 ], a! b1 ]7 V4 x9 `
/ J( H& y8 J9 _- O还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?/ ~1 m, y& T: _ c! g& i! }& O* {
7 V0 M2 i: ~/ q; n
, p' @2 t' e1 Q' c& R/ h& w; G
(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)
' m* Z8 N/ Q$ ]" W
+ H7 j% i( K6 o* k8 U患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
0 P& B$ B0 R" B! M9 s5 ^# @5 U,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
8 I2 O1 F% T! {* F今后大家要记住,·····$ V# Z% t0 S0 B7 u
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
2 {* j7 g2 {' R0 r0 j3 w; i
0 v2 _! f. p" s. z3 v+ C这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
$ D$ ]6 `. F, [因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。6 ^9 j7 M) ^' g' v& q% s& V j0 h/ H
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。% ?; H7 b W7 H- A
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞7 B6 N* T# t# l# i I+ J
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也” l: }+ B- _$ ^# J$ ]
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。/ H) \- j+ X3 B4 w1 m% n, U
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
, Q7 ~/ V8 ~. R" ?$ w+ ?为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。& M; j6 z6 j/ |4 | p
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
9 O0 ?# W4 x, Z, q黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。# g; U) p1 t$ w( Z# h
“恶疮疽蚀,火疡”。! U% [% x3 q8 y
/ C. Z( i! l9 U6 b; p* {
黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
1 Q) z: `0 f$ M。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
. U# k/ ~) _, m 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
" e2 v9 Z# v$ A* L4 y: X+ e& ~$ K- r+ Y5 ]: e6 e" R9 e
美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可0 `( b3 y$ b( p$ e$ C8 h
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
' T* i+ ^- J1 f5 e5 Z$ E6 ?, O儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
% U0 { e1 J9 q3 y; j菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
$ R# B8 y c n6 ^9 G
& H) v0 [( g% Q' J3 _0 l2 V9 }处方如下:
% _# a' D, |1 f/ P; A' E$ ~" L" ^炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个" l5 c$ C- M2 j9 {. r
四付水煎服。4 X, u6 M7 x6 g- ~' I
二诊:2009年11月8日
- `6 s7 [' A5 N$ X. ]刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
! v5 _9 b3 Y7 V! O2 }一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
1 c E# a; t. D/ Z部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。5 s1 A1 w- i# W" X, d
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。8 E+ m. |( ~) x( U9 ?
原方继服四付。9 d0 U# P. l% b% {, A( X
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。, v$ G" g; m$ ^/ `' v
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
* j3 b& o1 D. f0 z" }' X2 q9 t& w3 D/ W4 }! w! x ^; {, j
6 z8 J. ^5 u( ^" B1 r, G, E每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
|