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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案1 ^5 ]! w0 ^( J* U+ G0 k
& d: h0 R$ U: {. a! x2 x; c王某,女,46岁。7 O! ^ \0 R5 V. ^# a
初诊:2009年11月2日
. I" Q4 v4 q: f1 D2 O: E/ v病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。& m, B6 t5 ?. i1 p% }3 i) g5 E4 {
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
t+ ? e' W& a5 f& Y* q因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气+ u+ s( R' J$ u5 y" b9 j! ] c
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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+ p3 w' N8 b% _% p/ H- T(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。8 p/ j4 _8 e1 _/ ^6 `- P! ^
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
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6 n& t4 e Y% U' l0 y师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
7 ^" g% Q, H6 K, I。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗( i: u k( r/ a8 G9 z
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)8 N' ]4 E2 H, T6 w* y
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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- I! N, z2 l1 R4 G7 \: @(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)/ u; P! A c I) d7 ~* ^ D
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:3 k- c/ x9 I1 d, I+ d0 f. y
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于* L6 h- E1 b4 f: Q$ d; i# X& D
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
- I: G2 f0 n' D$ O0 O温病去理解。这个所谓的毒,是
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5 o6 e- i2 F4 V# T+ }(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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T8 R( w4 i9 d$ @那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
2 R8 c# y0 J3 X$ h,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。+ X# c" W8 n8 o& X; v' T
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
+ y: S5 Y/ \: N2 H3 K1 g”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。* Z5 L7 p6 Z5 e
! Z1 } }# S( p& e8 B, R* M我们再来看看患者其它症状。
# D$ P" d7 L2 Q" c! E5 ~“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
4 S- i, J' L3 `; ~ T: A多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
6 x; [; G' C9 s: U& N: r' T痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
% u+ w( `7 J, y. q& K(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)6 B( C1 j8 I* W, V5 ^' L
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
; U& ~) S5 i0 j; u, d“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。2 y! V1 ?& b2 T
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆* @" J& z" z9 }
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”3 x# e3 j( |0 f. ]: q
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)
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' `* n) p6 N8 d患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
7 f q5 }& ?% F$ l. g,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
) r! c. X: R( y- f- @今后大家要记住,·····
9 l' t% }. E" f0 N" v# b(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)3 E* f9 y$ t0 C6 Q( T6 t+ M' @
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。2 X$ V" [! b, f% {: D; r6 A0 m
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。8 S* s( l6 C5 l- c0 V/ K' v
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
0 i3 e. ]4 i: s, X& O( V痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
7 ^- i N, b, j9 T: H7 t闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”+ x, ^* \- e, G/ x7 ]. R
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。' Z7 Q5 q3 w' I9 ] @3 F9 `
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。6 K& r+ c/ l" D b* D9 d3 D
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
# r0 g/ D Z; O6 H$ z. |这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
/ |: K5 |( g7 ]3 F1 s; `黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
" w" [4 Y# ~" m3 B- e“恶疮疽蚀,火疡”。
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- N$ H) l' p t" ?% L8 p) t4 y黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛& h3 y$ ], O+ I4 k5 v' v- L
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
% t; o) ^7 G3 Q. p7 ~# _' V 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
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! m. `) P {8 l! c- |美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可& k" P, R+ ^: B% ]
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加! }( Q! Z% v" V$ v5 m/ G
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草# K( }1 p8 Q" S0 q' e
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
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处方如下:
$ Y* O/ o# U# [1 X4 p' y炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个) ^5 C7 a+ Q1 m" U) _
四付水煎服。
5 a$ S* |9 @4 a ]% G, w6 V二诊:2009年11月8日7 _$ e3 c$ T C3 U0 C3 d
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有2 |+ R4 ]* w) F$ Y5 r0 U4 E
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃1 C$ x: M+ m/ d* [8 |
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。3 I5 O5 c& g, y' T+ q, d5 { ^
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。" {& k& Y$ G5 |. |9 E& O, \
原方继服四付。
4 W% P! U" W0 L" f其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
0 h7 _; f1 l! A1 b1 ~10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!2 S3 O/ H/ l& z4 S. [; x
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. R6 j' A: r& s每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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