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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]9 A4 [% X8 Z s
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案7 Y5 Q. s1 X3 C, L$ k8 d$ y: u
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王某,女,46岁。
+ p( Q# s2 k& B) k初诊:2009年11月2日
3 K0 v6 V. U( b' V, O' q; `2 ^病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。7 f) y! G( D3 t% L! W/ d. c2 m; G5 s
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
8 G% {- ~+ S$ T J" p j* I因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气2 d% o& @& ?% E5 m
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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, R, O7 x3 z/ A( k' M$ t(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。* ^: }0 i; D$ H! e
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)- z7 c, I% j+ Z! A' T0 ^
) u4 d& T) P# M师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
9 D2 H! y3 L& l! m。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
S, f8 Q0 i) ?; F8 t效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。). N+ ~3 z5 A# V4 _' h& L6 J; L
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。5 k! O: q0 G( h: k9 C
. g7 F3 Y6 K4 a3 F8 c(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。): F/ v& `" u# p, n3 _! R4 S- M
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
# \( i; M* H" X* j0 d, F% H; Y, t! c“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于7 r( O3 J' i% Y
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
( B0 @2 o, M0 m: s$ u温病去理解。这个所谓的毒,是
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。); V4 F9 J8 b# c, t) ?8 t2 W
6 t# {* z2 L0 g那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎: @) K; v$ a% a8 e7 J
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。& k0 c* \3 ?4 W- b% ^$ T. j
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎( S1 y! Y: `" c- E- B
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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9 X' r* [9 P( h% y! C/ x我们再来看看患者其它症状。
1 n- [$ g1 U8 P* L: J4 a% r' o“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
# O8 x/ s, y# ~0 c; }多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个+ O- q# R4 J2 g
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
' z4 ]( W: m3 n(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?), \2 N: j2 |/ H& N5 H9 g
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。# |5 C, b2 }/ s! i
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。 e5 @" d3 Z y
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
6 `; F) b5 @4 w- _" q* p,故使硬也。甘草泻心汤主之。”' `7 K+ u0 \: v0 P$ z8 ~
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)9 O/ O9 P$ w. ~& \" @
# O2 ?/ z, O' B8 p: {8 i# b% U还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?2 q1 y4 s1 ^) U! `( {
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8 w& O, }6 G2 l" ~ [(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)( j/ V$ `( y! U, O" J
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气8 r, M1 ^5 q" N/ a7 I
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
" N. w; W' _# w: f' G2 Z; o; t今后大家要记住,·····* i& n9 i7 d, a9 D" M$ i& n% s
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!); o! v( R2 O7 ~( G1 X- H7 m
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。3 K( _1 N7 p0 J0 S4 l
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。6 m2 O2 l: n0 |% S
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
/ ?* d( {& V& s痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞8 ?5 r+ D/ f. F: P- r9 s
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
6 l) X0 [- h' e; a) _) r; g t。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
2 W: T1 s7 Y& `$ W G8 H厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
$ r: Y6 D6 g" e/ y为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。; Q0 n7 Y7 V, I$ v/ ]* [7 k
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。4 n; i0 O$ A+ v! q! [( \
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。) }. f2 b# S; ?1 K+ @4 B C
“恶疮疽蚀,火疡”。
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
# i2 E3 B" ~6 J( {7 l。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。/ r+ R" x9 r( a# b# x
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
9 D9 g2 L( M% H; g. z”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加& g6 L6 a; P+ a5 o
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草 P4 s, V4 I; o9 Z* J. p V0 D+ P
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)* `$ O8 D. g' N
8 k7 K' l7 a0 x处方如下:9 w& i' J9 a" d* E1 h; e' F
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个, ^8 L! K H. L% V$ y6 Q
四付水煎服。( {( [3 [3 O6 K }4 I8 D+ G
二诊:2009年11月8日3 F0 k8 ]" q7 x* |4 N4 X
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
& V+ G+ {9 }& ^! _1 u1 s4 c一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
, Y2 X9 ` Y9 t$ Q# V e2 [部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。0 V% X9 a2 x- W/ _6 a! j
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
! N2 ~" E# R2 _* ^: @+ B5 E9 t原方继服四付。! v9 `! A& C! z
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
2 l6 d/ }+ }! j6 D, H! Y10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!. v( k4 [" S8 i/ V& X8 T1 M8 ?* `
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每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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