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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]2 f5 i y# C9 B% b+ a [: W
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案; P4 t5 @; |3 f. x6 J3 {
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王某,女,46岁。
6 ]7 U% [( f& p9 ]6 G初诊:2009年11月2日# G& V0 w, v3 j" a
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
/ ]* D2 A5 I+ K* B$ O; @$ p刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
+ P3 C6 i& T2 O" @8 W因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
- g+ p( R' k' ~) e6 ]。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。. N5 S' E/ i+ f$ p
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。4 q1 O" p; J( }
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)4 l& r; D2 ?; u* r8 V2 \4 H" y# g
) u8 l! C9 y1 ^7 ]8 u师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
c- K. V6 N" c; v& Q。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
- N: v$ `; G0 e y+ L6 N# H8 \0 ]效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)/ I% x. c4 n9 P, n8 N8 M' ^
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。6 k$ t4 d$ }" n( d% M$ Z* h
& V& Y8 }# \/ `7 {8 S0 @( y& Z. n$ y(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。), D# ]6 l7 B& u; C7 h* ?) F
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
6 v+ w C7 {# x2 s“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于- O: [% w& T! K2 d" O0 k1 w, a V
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
6 V' u% Q# \/ J+ |. k温病去理解。这个所谓的毒,是8 l1 S! e( g! ~3 i* ~
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) v5 E+ z z( R' ^" [(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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; ^& {# j, s5 Q* O7 I那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎4 e8 Q( t% v9 v; D( T) @: L
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。9 p% N' ^- ]4 E& l4 A
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
3 L2 c. X/ V6 i”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。0 @; T; D. T8 U' ~' n" X
" J$ U/ m' R. p: ~; h我们再来看看患者其它症状。
& }4 |! o; i. M6 [4 w: f9 e“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。0 x) c% H; b* L7 t# A2 K
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
4 m6 N1 K* A; r9 r1 [" y6 F4 N1 ~痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
+ u& @9 w/ l, C) X7 l( [(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
% g. M d/ t" b! ] C" x$ B9 Z其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
/ c/ I% e2 \( C6 S4 z+ l5 @; F“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
' b( ], H, `# Y5 o/ p1 M9 m医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆, t* |% X* m8 `) d% W
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”8 O' v4 P3 c' R. [4 V4 v' N
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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" e+ Q, T) i3 z" ?7 O还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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6 V: O# a. d& ~ D% S(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)! Z) ?/ R0 K" P
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
3 y* ?# b' H( Q9 I# G/ U( \ m,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。- c# N" |' r! V# e& m& n
今后大家要记住,·····
4 Q5 d) F9 S9 v5 z9 E* O. F+ Z(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
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& _" w) |0 m) n% z这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。# a a- N+ [1 v4 k. u, C7 A' w
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。6 m* J- a; B2 L0 L
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。% S0 f: {# k, m7 N
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
+ K- t7 d$ J& X9 ?闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”4 \( t4 b; \# R, k6 A7 x. V% K
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
- O: Z Z! a5 J; H! B! M# f. m厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。 K: O9 g @ Z$ t7 p8 @6 A7 W
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
# d( Q0 r% D# k4 _这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。) ] f. A$ f# f, A: ]- R$ q' [
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
% \$ l* r6 N2 Q$ j“恶疮疽蚀,火疡”。
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9 z) T3 P7 C" o" M- w" \' u+ ?; x黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛: I6 h: O0 D- Y A
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。2 L' l. Q) u5 F( h# u$ t8 B* h* m- p4 _5 g
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)! I* O) X3 p5 ]8 K. b6 X0 ?
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
) I6 Q9 i. F* a, c0 V, P' J”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加4 M4 G* q/ J: K# `% ?
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
! o: P' R# U* k4 J2 w菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)0 U+ h) V: g. i" J
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处方如下:
: `" j4 |6 t q/ Q" `炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个
3 E2 F/ S( q' c t+ g- E, u四付水煎服。
6 ~4 \3 H3 O6 @二诊:2009年11月8日+ _0 k" y0 z6 ^" V+ _
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
+ i/ O6 x+ T! M5 n. C; h一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃 g# e4 r, C" j T( R; G
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
& c: E ~5 W [: ]5 p' K嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
) t6 r. S% j" o5 N原方继服四付。
# f. s9 I" q6 l0 v7 Q其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。' ]+ }: d# T( i
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
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8 ^, j+ [9 l q; N2 I- m每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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