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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
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* f* d) ]' c _* |1 K" G! g- `. r( Q: }大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案7 ^7 m. l+ K2 R1 d3 r% `; E% ?* r
5 n+ v o+ {+ Y" Y! q+ H, C7 b% W王某,女,46岁。
4 N: k% U' J) Q% v+ z/ J# X初诊:2009年11月2日
, u6 u& U, c2 t* G病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。2 f% e: L4 ^; f, o# L' c
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
: ~# R6 s3 r* T因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
2 `5 c; v& x% P# l/ D。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。: m, t/ l! d5 @! ]
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。3 k# V0 k2 ^+ ^5 T: \8 m
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)0 f0 |% J) V2 t0 p5 Z# S4 W
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
6 C7 U+ i% y2 m" _ M3 w。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
" j; h |; H* Z- ?2 z" O2 C效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
& n6 o- x I$ O: u这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:: l% I- }& N+ A2 S- X4 P
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
0 I- v4 y. O+ A! \" |8 y上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
# s w; ?0 l9 [. c. P/ ]温病去理解。这个所谓的毒,是: m; G2 T# J, m! o. G9 g o7 e
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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; b- c9 _$ a+ X那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎( i+ m7 ^3 N" ~) r9 r
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。2 ~7 P, H2 e! g C: P+ J( U
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎" e, m M# L3 \2 H
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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我们再来看看患者其它症状。% O }# F+ u3 z- h6 w: O
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。% a( L; v. B2 y/ Z7 s
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
" j8 t/ k3 ?& k痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个6 b2 |' s( G; T0 }* L0 j
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)8 y$ H$ c5 [7 L% ~/ q2 \$ }
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
7 l* b& ?0 l; {* M! [“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
1 G1 B- K* E: x P医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆2 k8 W7 o. r5 |, P
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”: g- p3 U7 O' m( K
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)" W3 b4 i# ^8 ~( L# a; [' R
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
/ T. W. ], O+ L$ A' P7 }$ ]" L,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。& [! ?; B$ i- h2 Z" [% \2 h3 Q' j
今后大家要记住,·····
5 D; [, v) d u/ _(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)5 z9 t$ G! r# h. V" B2 s% n
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。9 c+ s9 N8 g9 q
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
4 _3 a5 D# t: o3 |五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
% y1 {' R Z. P& d$ ?痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞! t- e4 H6 L% y) h3 l, n+ N- o( L
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”* I0 g" N U: p# {3 s8 G4 ]
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。, @' J# Z0 j& M1 I; @! s" }
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。8 [- s2 `" z8 U' b) x6 ]
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
4 \. f$ P J5 ?: Y; |& \2 ]这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
0 R1 ]4 i2 j% s4 {& `4 J, [, \黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。' V4 C3 u7 A1 W& J+ m
“恶疮疽蚀,火疡”。
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$ `, j( h6 _$ w8 y& R2 r+ E& K) ~黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛/ R6 e5 {! | ]# h5 |$ O
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
( Z. K' u, a; N* ]9 i" o# g 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)# N" P+ R: l% I( W* Z7 u
- p1 [; \. d. d, f美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
( U" P+ q9 \" }# W$ |+ J& K”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
8 X- f: a/ G' W儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
) f# A. Z: ~; }- u菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
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处方如下:0 ^3 G: M- d5 X$ J h7 l
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个. e" q# o8 M+ \9 m! A0 A" B- ]
四付水煎服。
6 `5 }& Q+ l0 F- C& W i二诊:2009年11月8日
2 L& X. Z/ ^7 {& L- e: }刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
3 h$ D" q# a3 t: @, ?0 c: @一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃( @( u. f' W7 U; s4 g+ ]
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
: D+ D- E+ N+ y$ ^7 W* W, ~; P) b嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
* }2 s6 k- P! ?* d$ j4 {/ X: w! H% S原方继服四付。
3 S, i3 a- G8 @3 W- x其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。" }2 C. r- U6 u' L
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!' J7 O6 m% F7 ?( M
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+ N3 }% t# }- B- V0 r9 ]- z6 J每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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