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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]) `2 R8 N; t. |* K
, ]8 F* I, q; T大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案 u$ L: ~* R3 J& P
/ \! f5 q9 }/ X/ @王某,女,46岁。4 a) h. h& h& A* _7 q5 e
初诊:2009年11月2日
% W0 y% }- h3 b; c7 B* f- q病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
! B0 D& S& U- ?. ~刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
8 u3 `+ W- `8 H. I+ H6 S8 Y6 b+ n因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气) A* |7 X' R) v
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。8 Z `. g9 {. d) I( _. ~. U
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。- e4 B/ r! t1 R! b
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)2 z% L! o0 F4 ]! r% e2 V2 }& H
6 I) o% _; n3 C* A& Z0 c师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了( _; d8 M6 a8 n5 \
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗+ ?: D# T# z8 h% ?1 c7 }7 }
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
! t/ J6 O2 ?* P1 n这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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9 C& x6 z/ z1 c! F$ g(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)% `* Z8 K% N% E H8 x$ o* ?5 W2 m
% F' X9 a' P) j4 F; `3 l我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:' k! y' v: c; S
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于" M+ z* K4 |: Y& ?* F
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用, W! P. _, ~' {% D$ X' ^. X* V! H
温病去理解。这个所谓的毒,是+ Z' y! j" p0 Z5 f* D3 m
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& Y, U, W4 s0 W: j2 d2 G(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
3 k2 [: e2 ~! j# f,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。9 ]2 x, x# h* ^8 x: \
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎$ {; ]( f( _' G0 l( R3 f5 M
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。8 Q# m8 U& {$ |" P( e; i7 D
% F8 e# k9 h6 Q; B7 a9 a s我们再来看看患者其它症状。6 g! c' T( w3 [4 B7 E$ c- a
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
+ a, ]$ P4 W+ n5 M多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
* C* }, O4 T; L9 z痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个' J/ a2 @ s5 R7 G; z
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)3 G0 G7 k9 Z" j8 Z
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
# j. t* C f- p, K' ]“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
+ ^% E. a6 R7 W$ S G1 o医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆3 _! a* @5 i3 Z" X3 g: u
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”" Y; ]9 g8 Y L9 Z" Q5 X A. a
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)/ f& n& S, N0 T) P# a
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)
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+ r+ V0 D" |% k1 q! X1 S! `, `患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气! E" P$ \1 J1 O' ]1 z
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
4 s: c3 {' k/ A! @. v今后大家要记住,·····
* I: z. O5 P6 O- ^% J9 \5 _: I(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)# C( |. P' [/ i1 M
# l6 u" _' y; f+ F Q! \; D这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
3 _! C$ d9 O- j; E7 V* a因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
7 e( w& ^8 Q/ {, J7 M W% h0 D五证病机上,则是痞证为主,水热互结。1 R' I6 r! Q. l/ \
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
3 T- I1 }1 R$ f( W. ^闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
' y7 J0 ]- ?, j, m。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。, B! E3 R9 V E6 H
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。" b; j% @- S7 p2 G0 b
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。0 G |( L% }/ H' G# Y
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
' K0 D- o" X. r& f黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。8 W4 F. n& E' \$ Q- d9 X" u9 l4 ^% n
“恶疮疽蚀,火疡”。
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛$ O' \, ]$ ]! R5 Y( e
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
6 e. T' H% M* P1 P, q+ g 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)# z) [% v/ C3 F9 D- L1 l' T
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可/ `3 o$ ~& v8 B9 v0 ]
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
, \. `& h$ G0 `/ z儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
1 f; @% x! [ i- a; y: v+ \ N, N+ C菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)' N+ M8 V! g- `+ w0 R8 r6 ~
3 ?& D6 Q F( f处方如下:* `# }+ [+ f! S% n1 s! C: w
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个
* V+ K+ c; t8 x" G% ?5 A四付水煎服。
! r- a# Q& D. i3 ~: G9 v二诊:2009年11月8日
; M7 F% ~3 Y# P+ }刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
5 n6 A I# D/ P) A# y# E' G一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃6 U2 |, o! Z: ?) ^
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。+ n/ _% Z1 T! ?% `* U
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
' U }# r- f7 m原方继服四付。6 N& ^* S4 \* V
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。) y$ S( L+ R9 T
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!& ?* h# o# s5 c5 }8 h
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每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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