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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
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- U1 B4 b; ]! O* h' v6 c大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案
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" ~+ h9 q: Z: ?王某,女,46岁。+ w' ~" H' j/ L; p3 X0 e0 H5 P
初诊:2009年11月2日+ @, |; \! U* T# @
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。; H8 ~+ \; e& m/ [! o) b+ d8 G
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
8 S; E/ E! P6 o7 L8 _; o- s; m" h1 _因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
6 K- q; m- Y- `" y2 c {8 M7 t。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。2 ~4 q8 W: z- ^, O
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)& G: R m/ C8 W8 b: @ s/ P
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了3 k4 L- w' s4 }& u. U6 Q8 J
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗' _9 Q! I9 W. K5 Y2 z$ @: i
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)& \7 K$ j' u( l" _
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。) n; N& @; ?5 }
C" I% }+ g+ \0 h(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。); H& B7 c# l, \" b& U
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:) ~. i' w8 o' w7 L) \/ W+ a- ?
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
1 \% P, C8 A; Q- S上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用" G; c+ i4 [: ?2 l
温病去理解。这个所谓的毒,是
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5 Y ~6 |& O" F* ^. n(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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/ q, b1 S P% \1 M+ p& _( l8 T那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
0 [( k# _' s/ l- i,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。, b& E; `: h: E- q+ `' V& V, R: O
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎. e4 t8 @! n! ^5 r6 d; b
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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, L1 B' q% n" ] B# D7 d& o我们再来看看患者其它症状。
# r4 ^8 D% R9 h) S8 `5 z“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
7 q& i4 z" B2 [/ q( ~8 G6 X多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
4 t. \ f8 G! @+ y痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个/ ~+ V* }* R; `
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)! [3 k3 e6 Z4 y/ n* ], X0 ^/ R
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
: ]; R+ z, A+ R5 t% n3 p# L“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
5 R) ~' J9 @& P! V医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆" K; P" c2 ]; `
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”7 \# J0 \5 ]- o( F0 _
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)5 ?3 s# \; M0 d) G9 d( c# H3 a
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气- C. T" B: U3 t/ d
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。# R. r( e0 O+ {! K! A, S- U" X
今后大家要记住,·····2 V% z- D' Y' P" g/ L. L5 @% @
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。6 \: q+ c2 J3 M" m9 `& h) z
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
7 Q- e. Z6 Q; g' C五证病机上,则是痞证为主,水热互结。- x3 J0 ]5 f2 M6 P& {, P; Z9 \
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞- I/ @/ |9 \% s5 r; g
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
2 c- U9 w Y" o% ^。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。1 x0 J v5 j. ^( L
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
$ p6 v+ l `; I( g3 s为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。7 Z8 u% n) j. G1 V1 c1 F5 B
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。, Q8 H) U5 b% @: W/ d$ K4 ~
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。4 G* A7 F1 T8 P; A/ j+ h* m
“恶疮疽蚀,火疡”。, ?2 T- w( q/ i6 |& N/ _
2 m" l9 k1 l3 }8 h黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
. q5 h8 ^- x/ H0 M6 j。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
2 v% ~. O; e# g 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可7 g! g4 z6 J6 f1 E* V4 K
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
, j3 k+ f) V: e( p儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
: l; L. {" }" `* Z& t菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
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处方如下:
/ w" ?/ Y: s7 H! o: r/ q8 S! p炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个9 e! _ I+ e& X$ `
四付水煎服。
$ G+ |$ T! W2 y7 t/ c二诊:2009年11月8日
" R5 R; a( a ^刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有8 q& k. v, V7 N" V( P* S
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃8 J$ Y2 ~4 v' z t% e' a5 ]; M
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
' P- ^" K* p6 n; `0 J" s' U! r嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。7 `: n4 ?. x( u+ g+ z3 Q% K
原方继服四付。
; x" V5 }' Q3 f: z1 R" N2 p) W% s0 e其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。1 b9 N: w: L4 s
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!' o9 Q7 q' B' B7 O, {! I
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每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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