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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]; v2 ^# w! c+ P. Z" c$ Z
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案2 r, h) g) \. W& a E$ h, P) s8 a8 }% T
/ d2 L; J1 `' A; j- f b3 y+ p王某,女,46岁。, T2 Y& L# k8 f' |) h
初诊:2009年11月2日! ]! ] @8 _. N# Q0 }/ p3 S
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
" P m+ a3 \1 b2 y: l. C P/ [刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
4 |; ^1 Z, w7 q9 ~' t因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
$ C$ m f: |1 B. H。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。! l7 b, x! B- e1 O1 L
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。 k- V# s9 W% O/ p, c
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)) _7 j9 r0 F. @4 D4 y% m! v) C( G
& P8 y9 X' S A2 @# }8 N师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
9 c) o4 K5 a3 z; T; V o" J9 W3 u。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗: ]) p' R9 F$ z0 L
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
# ^, J! K& F4 `, d- L' f- {* `这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。& C$ n& ^5 T$ r' L5 O {
# `7 _% h$ }- s( w8 M, T7 i(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)8 c& z2 F& d4 N$ C, q f& E
/ b% ^+ Y' F" Y我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:2 W0 Y# S3 T) x% U
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
( R! d7 A6 e; z+ V! i+ d6 o上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
2 I6 h% @/ ~/ `温病去理解。这个所谓的毒,是
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) F1 h8 W5 E; N3 G( X' z(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)5 L9 s/ n" U5 I6 d6 P/ ?
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎 E) E3 \ ~( u
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。8 u3 M- Z1 t) [
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
6 `% P' Y# A' p' m”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。! _: q$ ^' N( @$ \
& \: f' A7 e; V* F4 i我们再来看看患者其它症状。) E) v/ ~- `1 a1 T/ G! v
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。1 C5 [. Q0 M" y) u3 c
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个, Y$ f' B4 C8 u1 C3 _4 z
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个5 M, W a; n0 z" F+ u
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)$ ~ O# A1 D4 F6 I
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
( G. A( Z7 c" ?9 G8 u5 X2 w- l“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。 S: H! [3 M" \$ t$ D8 e3 _) o
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
+ u& E2 H( ?3 e1 s0 T4 x,故使硬也。甘草泻心汤主之。”% e2 t/ ~) G$ s0 G" ?
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)* p- b5 U; `; q6 Q: l
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?4 P. o/ F$ u: Q* W! W9 ?7 Z
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通): P; F3 {: I! z. ^( V+ D& w6 I+ ^
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气# n; h; {6 o6 k, [1 }
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。1 u' q" J7 \ [. d' o1 N& i
今后大家要记住,·····$ i; T: v9 o6 U8 X N
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
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( a3 R1 w5 }( p8 M, ^6 w5 z2 Y! I这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
/ V/ _' Z5 A* h, J F因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
, r# i& r v5 e p' z9 F+ ` h五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
+ R7 k2 u" F) G0 c' ?; J9 Y痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞3 e: m# t; }. G# s5 o: }
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
7 N4 t7 \7 X; l0 G。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。1 \2 |4 t" i' k( i, r
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。, m/ M- F2 a& H6 X
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
0 v) j5 L- L; K! U' I _, ?这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
* L: M! ^7 V- k9 w5 O黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。) `1 g' [. @- f/ E5 n
“恶疮疽蚀,火疡”。2 y% F; Z. Y4 O9 Y- ]/ C: H
3 Y5 F' k: x0 _) @/ z黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛2 d' Y) ?. @ B6 c: m
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
( Z* u e( X5 i# W 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
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6 \ L- N& t- q3 X# r' b1 |2 w; L美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可* k& O9 r; k. d( E: {. R3 L
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加4 k* y- M4 q4 W7 Q
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草 ^7 d) V# O: s, i( X
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)' l$ L( D6 Z" D, k
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处方如下:
: f. [4 q5 C5 C1 g炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个4 O0 [8 q2 B$ W* g+ [
四付水煎服。
0 t9 s* C7 j3 n二诊:2009年11月8日
# k! P B# Z( G. B/ B. o刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
0 D1 X* E$ l0 [* k. {0 y. c一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃! P& G: `* a; S8 N; z
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
$ W' V) j% ]" Z' `% r. r嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
( ?6 \' Y' c: g原方继服四付。* e3 O* W4 G1 O/ D/ [' d
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。/ a2 L; ]* t# W. Y
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
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# U) i# x# @. s( \% K# o* p' G+ ^每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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