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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案
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王某,女,46岁。. W" f- t: z, s& _8 z/ ^2 X
初诊:2009年11月2日/ \8 ]% Y+ R s; y8 m# _
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
! ~. O1 p5 k" a! a8 A刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,, w' z7 B7 A' ~4 O& q9 q% T4 `
因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气- O/ F" d9 o, a
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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, n7 K. e8 K- n; R: n2 w(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
) k8 u! y& E$ L8 |( q; g 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
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9 E9 F5 p& @* z师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
+ e2 ~( z, `" y6 E; L+ g j5 Q。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
" L6 d' y8 @& C1 ]效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)1 X& r( k' w: D6 j7 q6 M7 p
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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7 d0 Q6 C5 T2 v6 R8 _7 z# w(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
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1 a; U, K/ E8 J* [我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:: r9 i; p+ v! v3 {
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
, K% B7 g7 o7 o: }, [上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
& P% T# A( P' j; R$ _6 [! C温病去理解。这个所谓的毒,是
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& R/ }+ G. C" Z! P. m7 a( C3 l(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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$ s& I! H. C `那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
- m1 Y" K1 Y7 \% Z+ k$ ~,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。' B& k7 t! s& i3 i+ J/ ~
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎9 N5 F* z9 V* K D. I
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。3 d/ W, n8 o) W
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我们再来看看患者其它症状。8 b8 E1 {& @: c* C' f- R/ p
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。( x5 L* _; f7 Z3 {5 K9 I
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
. m3 a) s6 @7 M Y6 S0 _! Q痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个; e- ~! O! S6 I. }
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)( N5 p( i: k* W3 Q& A# H& q
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。" z/ n7 j3 `8 ^ `$ t
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
) |' O0 V4 r' n; T2 m4 l医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
( {/ p6 y5 u2 p! ]( P* P6 c* X& @,故使硬也。甘草泻心汤主之。”: l2 [9 P1 @$ s2 |3 J. I4 x1 b4 r' c
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)/ c4 b% H3 m, N- d9 e3 I
+ @; X& V8 ]# i6 j( D- {. J还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?* v g0 F" b& Q% b" C3 x% f
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/ F- L& z' H+ @% ^# i(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通); F N4 ^" P5 W# M8 ^& n
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气7 g* {; |4 b/ s' @) i. x N
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
1 P% s5 u3 Y* M- F+ Q$ D( i今后大家要记住,·····) b% F, h: Z8 i/ L! e) e
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
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5 ?$ _* J' ]. F+ s; k* m* N这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。6 L/ J2 B J! o4 |
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。# w! o$ }9 I4 o
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
3 D' Y) Q% n2 O( y5 N' y; c1 q5 x* X痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞1 `7 H8 N& U7 H8 q4 @+ T
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”2 ^$ z) L$ }* T; e1 e' a
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。) P& g$ A/ q1 i( T1 [8 y
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。: J: l' Q7 Y! X2 I p) b
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。% J# ]- K9 m$ D& `
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
/ v3 ?2 j5 {( r4 T黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
" s; F# U' b' F. n% E“恶疮疽蚀,火疡”。
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛. x; ]6 \( w6 t, Y: R8 r
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。. V: y) A4 _% w0 ]7 L" j/ j9 Q
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)2 t* L! c- t/ Z4 Z2 K# a* N! s
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
# e9 V4 ~: @1 @6 a! f”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加: f0 J, P- z0 E5 N* ^+ P
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草7 M& C8 z- P; x* z
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)) a" @8 ?) ?# W/ ?. R
; g+ y, p7 D4 o+ h: i7 f1 [& Z处方如下:
( C- v' s- u+ w" {" R$ |炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个! i% u8 p& S; V5 v3 O
四付水煎服。
% x3 }, x, o% U. L1 i% R二诊:2009年11月8日
1 O' ^( _* s2 Z d' q刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
9 |7 f" o3 y' `1 c; w W' G一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃" H8 o) o* b5 j# D2 U/ V
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
- |/ x, ]8 j7 E; x嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
% B" _) E9 I/ ?& K8 x原方继服四付。% ?! j% b3 z% R$ d3 G! B
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
" {' ]1 S5 Q9 m, o/ N10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
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1 z) y/ {* |" P. p1 W每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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