|
|
[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]4 e1 J- }3 T: y& u9 L& d5 r% A! U
Y- n0 h3 ~, x) e8 l' f大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案& X* t' s- y; d) y! k
6 h, _; r* D( M- R% N6 ]王某,女,46岁。
4 i0 J. V5 Q1 h: ?# z! I- [1 W+ t初诊:2009年11月2日4 ?5 Z+ j/ n9 ]$ t' E
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。. I# o- K0 h4 h
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,2 K1 ?. A; R. z s/ J; N
因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
! c" o% F4 L0 L- i。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。3 A. }( z# k) }- M. s
- G V# f4 Z5 T+ O( n
(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
1 u) n6 @ K( g 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
# N' D; w! G/ D2 F
$ D' i3 C+ V" t) e师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
' Q g2 y m3 [4 q! z5 e9 x, ?。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
. i3 N3 i7 d' m! W9 d效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)# g% z( o' L- R1 D6 b b1 ^/ I
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
/ M# `0 W) M/ ~* K8 J. S8 o/ M7 f4 r O' W
(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)6 C7 {9 o, X( i& g6 A5 M
; Z0 {5 Q8 E0 I% z# a我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
- r2 N7 e; y8 G“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
. |" T0 X R/ ^+ [上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用& F. H# K7 u! N5 F6 C. Z5 w
温病去理解。这个所谓的毒,是8 ` b4 h' ]$ L! }2 R
" I/ B1 B, x: X/ Z9 N+ G
+ z! F% U$ B* G5 U(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
9 |, w% }7 F" f7 r' m3 N$ a- t5 E0 \2 l9 Q" R6 @* V
那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎: l* d% {$ A: r. _# ~6 C% }( G
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。2 M/ A8 b& ]* b$ [7 ]5 p
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎3 P' z; a( G# y
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。8 l6 W: V' t/ g9 q$ j
% y6 g* k& {) @% L! B7 }' U我们再来看看患者其它症状。
: Z# E* ^8 Z+ I' T0 k( I“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。" G1 J7 s9 p. f# I$ p
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
; g* X7 p0 r% `/ J) U& m痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
( M( B0 J/ a' {! n _, w(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)7 T v2 G( H' H w1 d
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
) ]. v& [: N9 n: _% R& _+ K4 z“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
' ~3 X# H, }4 a, ?7 {# m& w) n* s9 r/ v医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
4 @/ a$ O* W3 K- J) I. G,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
; ?. u+ X) ?$ n4 J$ ?是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)" x, K& q. ~! [9 l- v8 K0 v& j
' e0 a( ~5 G+ u$ _6 c% s
还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?9 ]0 a ?: T$ z/ ]8 x' f
5 O0 v! j, K3 O# S& R( Z6 {/ \
) p7 t& x9 `: c$ d. w# U- y: Q' b(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)
! e, k) H1 f& `5 F' r6 T% U4 p6 F G) h g) K; x
患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
5 X( Y1 B/ C Q- W: R$ d, l,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
7 x! H# Q# X$ \7 k今后大家要记住,·····8 q2 ~7 k% N7 C
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
( o3 h$ Z: c' J) |( `, y8 f5 o) T" Q+ T/ b9 h/ R
这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。. N0 p8 ]: _# w/ \( K
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。) } ?2 t3 S4 P- X2 k ]& t$ I
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。1 `: ]- I- {' F- y4 ~. X3 W5 I' k4 B
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞2 X8 T# I/ w) B1 v9 o& ^ a( [
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”8 X. `8 Y8 V' q
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。( t% i' H n& J/ M
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
# W) @' J9 o0 {8 J8 U# H4 I: n为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
# t0 [$ H/ d0 B( w: i8 g5 G这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。; x6 }& k4 a- c+ ?4 J
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
5 T3 {% \0 ]+ u8 {( X4 H5 ~1 i$ @1 }“恶疮疽蚀,火疡”。4 ^, I0 j' v# b2 M
. T" b0 x9 G7 R* z D7 m- @0 W0 g
黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
+ g9 P& L! @' E' H' @9 Q。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。 a6 d7 U. y- Z( @& P2 q1 P
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)2 e& H! P' i' W3 O
" C% @: D) p4 u3 q1 x美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
/ v% ]5 o# A, E4 ~. {2 s”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
0 O* m: c$ f' a- w儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
$ \$ ]2 \- u' h2 b$ Y$ y菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
5 i# N) W- B5 o1 r7 P. J' h
- w' x' x& B3 S l5 y- K处方如下:
6 ?3 E$ i4 ~- g; g! d, G炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个( c& L m# f/ C. [+ k% r: \. ^
四付水煎服。, }! x, G0 b& x
二诊:2009年11月8日: h5 j% Z4 D4 u, c1 C, D; ^. x$ q
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有0 _6 D( P7 U, W# r* [$ G/ ?2 G3 @
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃2 R e" D# R) P5 L7 ]
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。7 Y/ g0 q0 k0 O" l- ~
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。1 m4 c8 S/ y+ w+ \6 Q
原方继服四付。' a, p9 F3 L0 X4 z' e
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。/ }" R# J" ~) m8 V: w
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!4 [# o* S3 ~, C
" J' r) C/ s, @5 h
$ \$ {1 l/ _: R4 h& e- z每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
|