|
[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]7 [( L% l# m7 e& t
. V6 d& S$ n+ f
大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案& @% s: Z" Q3 F+ [$ E
7 [7 T9 i0 k' d( D王某,女,46岁。% A' ]5 {( F+ f. d: S
初诊:2009年11月2日8 {, I6 W! J+ \3 m5 C
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
5 R( ], W: s7 R; t) ]; Y刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
+ r3 G+ l/ p8 s F/ s% S因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气( a' o0 |; D; B, O6 w
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。: s% q* b8 q) h9 l# r7 q [6 ]
7 T8 T- w: W) [8 [: R9 X6 I: J$ ?+ ]9 a(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。8 n: _8 M2 \& \: r" U. t
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)% j3 t0 W! k+ z. }3 @" F9 J
% C Z2 u) I( W& v& t: w0 O- u师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
+ M1 n0 W+ M) B, b. J。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
3 k& R! `1 X& ?, n效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
# v3 f6 ^ C6 w+ w$ c9 m8 ?+ i这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。- E; a- y6 L P6 y- S
M* {0 Y2 G% [2 }
(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)2 H9 p2 j* d5 u( b+ k7 J8 L4 y
4 @, {* V2 S) |3 T7 D
我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:! C5 |' ^: L1 Z, \; _
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于6 C) K) _) j' i+ t+ j5 U
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
4 R# _+ C# M) `. U温病去理解。这个所谓的毒,是
/ z! U7 u; [$ v- C4 y" F3 I2 Q
- Q4 V& {% K2 I+ q" G
( a% `/ X# }, H: v/ V/ _* C(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。): J9 F# l" h* Q9 C$ L( h! J
- a0 l* X5 M: t \/ w. I- L+ s/ F! t4 L那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
3 B& N- m6 ^- f% P* F: B,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
0 f) S4 `6 n0 i4 @* B! N& p“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎$ q9 F9 H' T$ j2 n0 `
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
. l5 B! }0 `% E. F0 P# \. Z 2 i; q6 g$ a: x) q i! {. I
我们再来看看患者其它症状。
4 _) J2 o M9 R4 p4 Y“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
% x9 m2 v3 r/ Q: Q. j多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
" N/ K5 W: L8 ^7 J2 G/ ?9 G4 m2 r痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个9 | @2 |) w9 t0 \' K5 t- E0 r
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
3 f! x$ X; R, f/ t* b其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
: z* v2 x8 l& J9 {- t“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
* u& K$ R; I, o6 U' J医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
7 S1 T4 B7 c, V8 j8 J,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
5 @9 Q. n2 C3 q是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
( ~/ d- G7 ]' I6 F+ y N" _# W- }9 K, T' a0 p) j
还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?3 @+ p# g# L$ i! e2 `1 k* P2 q
% L# K5 G: C" P5 f1 D2 f7 y8 i
1 t6 R: L8 O& c1 q+ I(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)7 f) A: j! {2 v
' d) _; [! r# } O
患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气9 f8 w; M, t2 i7 f- L, C
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。2 A& q; E0 s7 P$ r Q- F9 C, I
今后大家要记住,·····
3 L" j+ U; `$ | t(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)5 |6 E4 K. ]1 n* D/ P% P# @+ f! }
4 P0 g t _: |9 h这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。; k6 B9 S4 u) I b, e
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。 I: Y7 p: L) y6 n% _1 M
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
* b E% T/ K. g3 [7 F+ \痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞$ U2 g% F# s; E. Y; ]. i2 G
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
! S6 E* W6 y: D5 K8 _4 l& }$ b( H。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。3 B) o: ?0 k1 w$ D
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
, F* `7 n6 L1 B# K为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。- T0 i5 L! T, E# P9 y7 [
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。2 U4 F0 H: C% r8 c
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。0 l+ A) p% s; a" i, y8 I
“恶疮疽蚀,火疡”。& ~* v' R9 J) S: _0 j W
5 r- O6 y# K1 v) Y7 Z7 j" T
黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
1 K/ c7 z& w% n4 |。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。9 l* G0 n9 O. n) Q% T! Q: ]
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
A1 d& i0 Z' F" N# l* e
' ?# W( ^+ G# e美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可9 F3 i/ j+ P* r, k8 x. e
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
2 N/ q% h5 p/ p9 L儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
; @" ~ ?# x! K X% ]菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)* e( A/ c- i0 B: p
- ?* A+ k* M$ u" s# r% |处方如下:
1 ~) o* D' Z5 I0 q: Z" }8 C/ S炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个$ d5 {% _% x. {6 Q5 i( D1 _
四付水煎服。
' C/ f7 A3 S! G二诊:2009年11月8日
7 h# D8 K7 T3 n% y) e2 b' y刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有* Y9 O$ I" y& H( U; ]
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃) b# G4 L: E8 ~
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
7 o% E1 @! p" R# k4 u j5 ~嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。8 Z7 O! f& T4 J) }# H
原方继服四付。! V8 a7 i% G8 Q- Y; h
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
+ t6 Z% }" ^, a4 Q( R# n$ S10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
3 ?' G& P8 s! ^
; a& L* A$ ^1 O! x# C. ?" n) U5 p3 s { I$ o6 S$ w& z
每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
|