本帖最后由 任逍遥 于 2013-1-28 13:21 编辑
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7 ~" q* E, {# x2 C/ d滇-微密观照(讲师) 20:04:413 y/ f: \6 m) {, i8 Q, ?
今晚与大家分享一简单病案: 滇-微密观照(讲师) 20:05:31
0 T, k4 m% G4 [0 ]# ?1 {' m9 q2012-11-16:男,36,头痛略晕欲吐,卧床则适就诊。
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9 g+ u( R3 i" M6 o2 _0 @病史:患者于十八岁左右每年十月、十一月前后,就会出现此症。一般会病到春节后才会免强正常:依次出现呕吐、咽痛,发烧——发烧输液至少三天以上才能退。但烧退后仍会咽痛,头痛晕;头痛晕一般要过完春节后才自然逐渐好转。滇-微密观照(讲师) 20:07:11
5 B6 A: X/ n/ }# u# }曾于多家省级医院求治,但检查后各项指标均在正常范围。结论基本均为:无病!也曾中医治疗:服补中益气,归脾丸(汤),龟鹿肾宝类方无效!
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素有牙出血史,晨明显,如服用抗菌素及发汗类药中药后明显增多!手素凉夏天也如此!皮肤常痒抓后常出血(腿部抓出血时多)——常于头晕痛症减后加剧。小便清,时多;大便易稀,时而一日数次,饭后易大便。青年时喜运动及冬泳史。1 v9 C6 u1 b8 W) {
滇-微密观照(讲师) 20:09:20
. C. r% @6 \7 U7 I现诊:面略黄手凉,余不不适——严格按十问歌问各项后病人无他症,与平常身体好时无异(饮食、二便量次等均正常;)
( ^# Y7 [1 _/ e" |- S" h- G舌质可苔薄白多津,
" Q. \* c" W/ _, {9 C: o脉缓细象中取得关尺略弦。 滇-微密观照(讲师) 20:10:15
& ~: G5 I( W( V6 N4 F1 d注:(临床,往往一些患者症不多!,其实,往往患者是病以为常!不妨多追问病史,以前的症也是症啊) 滇-微密观照(讲师) 20:10:398 t* j- [3 [4 f' |: e; p b
症简但病已涉及营血:头痛——少阴表证,晕——营血不养,欲吐——寒邪外束气机上逆,中焦不治,饮邪上逆!+ m/ L# w, Q& r4 ^& A, M$ g$ E
滇-微密观照(讲师) 20:12:11
! E: [+ Z8 E( r* @辩证:六纲少阴;五证滞饮属滞! 4 T0 D2 C0 @# T7 a
处方:桂枝汤去芍药加白芷藁本;% ?, G9 ~ k- J
药:
# g- F! O7 Y, i5 V/ L2 E白芷15藁本30桂枝45生姜45大枣12枚炙甘草30 医嘱:加水三大碗,煎出三一小碗,同时熬稀粥!每次喝药一小碗,药后喝稀粥一碗,多盖被,争取全身汗出为度即可,如汗不出或少,或再喝药,甚至把药服完。——桂枝汤法! 六纲条文:少阴之为病,脉微细,但欲寐也。(宋281-《伤寒类编补遗》146)滇-微密观照(讲师) 20:15:28
# o. _( A# _5 `4 l6 g卧床则适——寐象! 少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救;若小便色白者,少阴病形悉具;小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也也。(宋282-伤寒类编补遗147) (便清,时多,虽未至白,已显下焦寒症)五六日自利而渴者,属少阴也。(宋282条,并入)自利、不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之。宜服四逆辈。(宋277-《伤寒类编补遗》148) 少阴病,无热恶寒,无汗。或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,脉微细,或微浮细紧。但欲寐,名伤寒。若身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力,名中风(拟补-《伤寒类编补149》) 相关方剂条文:少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。(宋301-《伤寒论类编补遗》154) 少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也(宋302-伤寒类编补遗155) 少阴病,身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力,为中风(拟补)——桂支附子汤(拟补-伤寒论类编补遗156) 少阴病,饮食入口则吐;心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之;若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。(宋324-伤寒类编补遗157) 滇-微密观照(讲师) 20:26:30* L# i$ ?, e; b' h9 W
少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(宋323—《伤寒类编补遗》158)滇-微密观照(讲师) 20:26:46
7 c1 E& q* j) Q纵观少阴以上条文,似无最对对症方剂! 对对症——对症(对证) 滇-微密观照(讲师) 20:28:04# o8 u9 g1 H P* \5 f% U7 S! _
少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。(宋286-《伤寒类编补遗》162) 滇-微密观照(讲师) 20:28:59- `2 T! C8 u% t7 q
脉缓细象——微象,牙、肌肤素出血——不可汗
/ l ^! T O8 F1 M. X/ o9 a不可汗,不可以麻黄细辛,麻黄附子甘草发汗;不是绝对不能发汗, 滇-微密观照(讲师) 20:30:46
! P6 i) ~* C ]# d' `0 z% _更不能麻黄汤类汗!8 u5 \# f9 J/ T; K/ [' J/ ]
邪在表,不从汗走,邪无从出!( }9 Z2 C b/ S. E
无汗,桂枝附子似不全对症!. v" ` Y$ W; h( k
想到桂枝汤—— 血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之(《金匮要略》—《伤寒论类编补》127)—此条刘师归类到太阴篇; 手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。(宋351,伤寒论类编补遗190) 滇-微密观照(讲师) 20:33:100 `9 s) o* J' j+ m: l" T$ G
若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(宋352-伤寒论类编补遗191)滇-微密观照(讲师) 20:34:016 d4 |+ J e$ W+ D0 d/ h. T' w4 r
刘师北京培训曰:少阴本证之为病,心烦,欲吐不吐,但欲寐,小便色白,自利而渴,手足劂寒,脉微细欲绝,当归四逆汤主之;(治表对治里有作用),若内有久寒加吴茱芋生姜汤主之;当归四逆加吴茱芋生姜三阴通治! 太阳、太阴、少阴、厥阴相关方剂中均含桂枝汤(甚至六纲相关方剂都含桂枝汤); 7 G$ }; J. y4 B$ M1 D1 [ @" U4 k
刘师北京培训曰高级换药法:
/ i; E; f7 C( p2 @7 l+ {8 @高级的换药法:根据症候群主症,把方中的主药换成性味相同的其它药,——桂枝汤:去桂加防风,白芍换枳壳;麻桂各半,桂枝换防风,白芍换枳壳,治皮肤病效好(替代) 又: 《千金》桂枝去芍加皂荚汤:治肺痿,吐涎沫。(《金匮要略-肺痿肺痈咳嗽上气病》附方四)滇-微密观照(讲师) 20:36:38# c) `8 }5 k( G
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热、无汗,心下满微痛、小便不利者,桂枝去芍药加茯苓白术汤主之(宋28-《伤寒论类纺补遗》311 滇-微密观照(讲师) 20:36:598 l( {" B4 `# g/ [6 R' d3 m9 R
经典的换药法、经典的加减变化啊——针对主症,单刀直入病机的换药法! 滇-微密观照(讲师) 20:37:29: \9 {6 L( Z1 w: s+ m5 P+ a& ~
刘师曰:(“症”,就是组成一个“证”的特定上候群;若干的“症”组成了一个特定的症候群,我们管这个症候群叫做“证”。 药症方面:更是要求细辨某个症状的确切病机,属于六纲中哪一纲的症状,然后选药,要与症状的病机绝对地符合,主治绝对地恰当,才允许加入原方当中,完成一个完善的辨证施方过程 规矩守好了,如何跳出规距,通权达变而成方圆呢?所谓方圆法,就是在于对方剂的广用和加减变化上。) 症与证,是一不是二。医者看到症(这个症,有时不仅是当前的症可以包括以前的症,)也就看到了证! 因头痛为主诉,就把桂枝去芍药加茯苓白术中的茯苓白术换成了白芷藁本,成了桂枝去芍药加白芷藁本!有人会说:加茯苓白术,搞成桂枝去芍药加茯苓白术汤加味更好吧。 临床是一过,具体疗效不得而知!1 `: ~% ]; Y: i i' x( f
我只说,主证是头痛晕,主证之主证为头痛!
1 h) u$ A8 n. Z h+ g( q桂枝去芍药加皂角似乎加茯苓白术更合适呢! 1 S! i7 _) @9 R/ d% ~
滇-微密观照 20:44:56 觉得饮重,宁愿加大白芷藁本用量!
8 J, U5 W! ~7 r: X/ @# _, w滇-微密观照 20:45:54 而不轻易多一味药何况两味! ' g9 v8 ~8 R& i8 _
滇-微密观照 20:46:12 刘师药症曰: 白芷:味辛苦,性温。主轻宣、温。 入少阴,太阴、劂阴。 药症:主治女人漏下赤白,血闭阴肿,寒热,风头,侵目泪出,长肌肤,润泽,可作面脂《神家本草经》;滇-微密观照 20:47:31是当归属,因此,具有调血分作用,比当归的通散力强多了。 此药芳香辛烈,微苦性温,外能解表发汗,祛风寒发热,
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& Q% m- F ]/ J0 E Q内能温里,入血,温能渗湿而化瘀浊,能入三阴病位;
" x* e# s" |: T# z! L% e" Q$ d; s" ]内能温里,直入下焦,上能入头面,外能入肌表,确实是一味好药!+ Z/ _2 n: h; I; O. A
3 @7 H! Y5 Z* h, T# }4 {1 A藁本:味辛苦,性温,主轻宣,温。 k" C* S# z7 z
入少阴太阴。! W: ^. f2 b' e; @6 u' |0 b& g' B
药症:主治妇人疝瘕,阴中寒肿痛,腹中急,除风头痛,长肌肤,悦颜色《神家本草经》
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藁本和白芷两味药,常作为对药配合使用。
3 F4 { O9 l0 h4 A8 @# x. U& p2 D白芷入血分,藁本入气分。(似有桂枝芍药之意)/ `' E, V$ P ^1 T& Q8 [
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% u% G- l; I9 u8 H- u( Y" R T7 S对于少阴表证,藁本配合白芷,疗效可以显著增强,是一对黄金搭档。少阴风寒伤及头部,出现头风疼痛,包括偏头痛,三叉神经痛等。, ~/ X$ C! t$ U0 }, _2 |
桂枝,辛、甘、温《神农本草》:治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。功能轻宣,入表而透达发散。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪
- n9 m; z3 z( K滇-微密观照 20:54:37
3 p0 [: Y8 _" d. V1 b生姜,辛热。《神家本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风温痹,肠辟下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。具有很强的止呕与解表的功能。主治太阳和太阴病。(呕家圣药): }- r0 ?( w& ?. k$ K" \: g: s- {
5 ?: M" T+ J1 r$ }8 z3 {: e大枣,甘咸而微温。《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。帮助补里面的津液,养胃气补虚的。能通九窍,调和药性。4 z- }0 f$ P" A% @
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灸甘草,甘平。《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。主要是主太阴和阳明两纲的,其实也可以针对六纲疾病的,有滋养胃气的作用。因为它使用蜂蜜炮制的,可以养胃中津液的。$ W$ f! u3 Z$ @( q* p+ A
* T* {: M: @7 I7 K6 |3 C1 F服药效果:
* w0 O/ ]4 i2 U; h( \睡了近两小时(喝了两次药后,全身汗出),起床后一切正常(后来把药全喝完了,而且又煎了喝了一天)。+ \6 q( f! f+ b/ q
. S7 ^, c( {& ~. }后来又类似情况两次,与上方,第三次因症轻,只与白芷藁本生姜大枣炙甘草,喝药后照常活动(未卧床及喝粥等)均于当天或第二日痊愈上班。
# i; Y- m( e% w复习一下桂枝汤煎服法:" X- v. f3 }8 ?
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上五味,(父)咀三味,以水七升,微火煮沸取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力7 j# ]: ?/ r% t" a8 d$ M- U; R1 X
温覆令一时许,遍身微似有汗者益佳;
7 u0 t3 \- [/ r不可令如水流离,病必不除。' V! @! A8 \1 Y! w; f
若一服病瘥,停后服,不必尽剂;! k: P3 X1 t% {. z+ b1 }
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若不汗,更服,根据前法;; |& [+ f( H' W
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又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。; h" r3 i6 I/ \
4 |1 s) h* U* d, Q/ C+ r- R若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂量尽,病证犹在者,更作服;4 \' I! U0 Q! D- K/ S$ M& [7 Z
若汗不出,乃服至二、三剂。* p% q' Y, j; ^0 p }% u
禁生冷、粘滑,肉面、五辛酒酪,臭恶等物。( O4 V- T6 j. r4 j7 Y
' h. [9 r! J5 }6 t: y从这段看,张圣人,在辨证的当,患守医嘱的情况下,也有服至二、三剂时哈哈!5 ]+ {; L. t9 A
& S! z) W0 G8 ~' X/ f! L* {/ E滇-微密观照 21:06:04& r8 [+ ?9 e% c- p+ G- C2 R3 {
煎药服药法之细微!
. W2 z- }# `1 f1 Q1 [$ G% h) \4 C一般不到趴下之时,难做到的!$ F& r5 g7 L6 {! l
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滇-微密观照21:07:39
8 `& e8 C. ]$ K( q# T ?现在人,甚者服药后都会骑个电动车乱转5 d h3 w/ D- g2 B5 u* o6 T$ t
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有的还要与朋友亲热聚会!
4 z& z& S1 Q, _5 b医者甘草大枣生姜补津唯恐不及 q6 Z5 A2 {5 A" p6 V
《神家本草》==《神农本草经》$ p# }3 g1 R0 G! }# J j
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服一付药后。反问医生为何还没好,没效——。" p. D/ o2 Q4 F6 J
无言!真不晓得啥时能好!
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