本帖最后由 任逍遥 于 2013-1-28 13:21 编辑
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4 M4 [" [: I. Z! F滇-微密观照(讲师) 20:04:41: o6 [. o' m( W. c, Q% b
今晚与大家分享一简单病案： 滇-微密观照(讲师) 20:05:31; K3 q7 G% A' k. z9 g$ T
2012-11-16：男，36，头痛略晕欲吐，卧床则适就诊。
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, r9 g! o+ ~! c2 d3 t* Z+ z病史：患者于十八岁左右每年十月、十一月前后，就会出现此症。一般会病到春节后才会免强正常：依次出现呕吐、咽痛，发烧——发烧输液至少三天以上才能退。但烧退后仍会咽痛，头痛晕；头痛晕一般要过完春节后才自然逐渐好转。滇-微密观照(讲师) 20:07:11
; k9 a0 G7 V% l. v: T曾于多家省级医院求治，但检查后各项指标均在正常范围。结论基本均为：无病！也曾中医治疗：服补中益气，归脾丸（汤），龟鹿肾宝类方无效！
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素有牙出血史，晨明显，如服用抗菌素及发汗类药中药后明显增多！手素凉夏天也如此！皮肤常痒抓后常出血（腿部抓出血时多）——常于头晕痛症减后加剧。小便清，时多；大便易稀，时而一日数次，饭后易大便。青年时喜运动及冬泳史。
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现诊：面略黄手凉，余不不适——严格按十问歌问各项后病人无他症，与平常身体好时无异（饮食、二便量次等均正常；）( y5 v' @" D# \7 p" a
舌质可苔薄白多津，
7 F8 w) I* W5 T% \( J$ y a脉缓细象中取得关尺略弦。 滇-微密观照(讲师) 20:10:15+ F% I) ^; M9 X4 {
注：（临床，往往一些患者症不多！，其实，往往患者是病以为常！不妨多追问病史，以前的症也是症啊） 滇-微密观照(讲师) 20:10:39" Y( A4 \# W/ T' c$ ]
症简但病已涉及营血：头痛——少阴表证，晕——营血不养，欲吐——寒邪外束气机上逆，中焦不治，饮邪上逆！7 p7 A, u! P; L' C0 S/ f
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6 J( _# x& U6 w$ p, w辩证：六纲少阴；五证滞饮属滞！ 8 ]4 \: K9 q6 ?4 T% z7 Q3 i$ I& v
处方：桂枝汤去芍药加白芷藁本；( u, k% i, A( o, G
药：
! } I# F( A# w' k白芷15藁本30桂枝45生姜45大枣12枚炙甘草30 医嘱：加水三大碗，煎出三一小碗，同时熬稀粥！每次喝药一小碗，药后喝稀粥一碗，多盖被，争取全身汗出为度即可，如汗不出或少，或再喝药，甚至把药服完。——桂枝汤法！ 六纲条文：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（宋281-《伤寒类编补遗》146）滇-微密观照(讲师) 20:15:28
) U# a3 ]6 P5 |' H9 R0 P7 A卧床则适——寐象！ 少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也也。（宋282-伤寒类编补遗147） （便清，时多，虽未至白，已显下焦寒症）五六日自利而渴者，属少阴也。（宋282条，并入）自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。（宋277-《伤寒类编补遗》148） 少阴病，无热恶寒，无汗。或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，脉微细，或微浮细紧。但欲寐，名伤寒。若身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，名中风（拟补-《伤寒类编补149》） 相关方剂条文：少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（宋301-《伤寒论类编补遗》154） 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也（宋302-伤寒类编补遗155） 少阴病，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，为中风（拟补）——桂支附子汤（拟补-伤寒论类编补遗156） 少阴病，饮食入口则吐；心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（宋324-伤寒类编补遗157） 滇-微密观照(讲师) 20:26:30- D o, k, C/ n8 k/ T
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（宋323—《伤寒类编补遗》158）滇-微密观照(讲师) 20:26:46
' U0 Y n3 j+ S5 E4 ?纵观少阴以上条文，似无最对对症方剂！ 对对症——对症（对证） 滇-微密观照(讲师) 20:28:04
2 a+ u+ q( B' A7 @少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（宋286-《伤寒类编补遗》162） 滇-微密观照(讲师) 20:28:59
" h8 \( e4 B5 h+ @' H脉缓细象——微象，牙、肌肤素出血——不可汗' a; [% B. k) t9 {8 ]6 w) v
不可汗，不可以麻黄细辛，麻黄附子甘草发汗；不是绝对不能发汗， 滇-微密观照(讲师) 20:30:465 R6 O: @* p( L3 Q: C
更不能麻黄汤类汗！6 w( H# m; e9 @) j/ h, d- k
邪在表，不从汗走，邪无从出！2 a: H' R9 H/ S+ g s4 i+ T
无汗，桂枝附子似不全对症！( v. P/ D5 L: C0 l/ q5 Q4 \
想到桂枝汤—— 血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之（《金匮要略》—《伤寒论类编补》127）—此条刘师归类到太阴篇； 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（宋351，伤寒论类编补遗190） 滇-微密观照(讲师) 20:33:10
) A) l* c3 { o$ T2 X: ~若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（宋352-伤寒论类编补遗191）滇-微密观照(讲师) 20:34:01
; l6 w! I5 Z& f, `0 d. h& U刘师北京培训曰：少阴本证之为病，心烦，欲吐不吐，但欲寐，小便色白，自利而渴，手足劂寒，脉微细欲绝，当归四逆汤主之；（治表对治里有作用），若内有久寒加吴茱芋生姜汤主之；当归四逆加吴茱芋生姜三阴通治！ 太阳、太阴、少阴、厥阴相关方剂中均含桂枝汤（甚至六纲相关方剂都含桂枝汤）；
$ A, L$ Y0 Z( M3 }5 H刘师北京培训曰高级换药法：
! _" F& M' F9 p7 J8 ^/ E高级的换药法：根据症候群主症，把方中的主药换成性味相同的其它药，——桂枝汤：去桂加防风，白芍换枳壳；麻桂各半，桂枝换防风，白芍换枳壳，治皮肤病效好（替代） 又： 《千金》桂枝去芍加皂荚汤：治肺痿，吐涎沫。（《金匮要略-肺痿肺痈咳嗽上气病》附方四）滇-微密观照(讲师) 20:36:38) W9 H% d0 S& I
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗，心下满微痛、小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之（宋28-《伤寒论类纺补遗》311 滇-微密观照(讲师) 20:36:59
8 u) r [ V+ D* v+ K% d经典的换药法、经典的加减变化啊——针对主症，单刀直入病机的换药法！ 滇-微密观照(讲师) 20:37:29
) U) T5 n* Z. V( [7 K" K( T/ q) q刘师曰：（“症”，就是组成一个“证”的特定上候群；若干的“症”组成了一个特定的症候群，我们管这个症候群叫做“证”。 药症方面：更是要求细辨某个症状的确切病机，属于六纲中哪一纲的症状，然后选药，要与症状的病机绝对地符合，主治绝对地恰当，才允许加入原方当中，完成一个完善的辨证施方过程 规矩守好了，如何跳出规距，通权达变而成方圆呢？所谓方圆法，就是在于对方剂的广用和加减变化上。） 症与证，是一不是二。医者看到症（这个症，有时不仅是当前的症可以包括以前的症，）也就看到了证！ 因头痛为主诉，就把桂枝去芍药加茯苓白术中的茯苓白术换成了白芷藁本，成了桂枝去芍药加白芷藁本！有人会说：加茯苓白术，搞成桂枝去芍药加茯苓白术汤加味更好吧。 临床是一过，具体疗效不得而知！
6 @" v8 G2 t% X- e) x" T我只说，主证是头痛晕，主证之主证为头痛！
* h6 N, e" ?; Z' {3 X" `桂枝去芍药加皂角似乎加茯苓白术更合适呢！
; }' D2 w" `# S4 i( w7 D滇-微密观照 20:44:56
觉得饮重，宁愿加大白芷藁本用量！
- V. h6 X0 R* [0 g滇-微密观照 20:45:54 而不轻易多一味药何况两味！
- f7 x6 P8 v3 Z滇-微密观照 20:46:12 刘师药症曰： 白芷：味辛苦，性温。主轻宣、温。 入少阴，太阴、劂阴。 药症：主治女人漏下赤白，血闭阴肿，寒热，风头，侵目泪出，长肌肤，润泽，可作面脂《神家本草经》；滇-微密观照 20:47:31是当归属，因此，具有调血分作用，比当归的通散力强多了。 此药芳香辛烈，微苦性温，外能解表发汗，祛风寒发热，- Z' ~0 O! s) v0 l: F. X
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内能温里，入血，温能渗湿而化瘀浊，能入三阴病位；2 t" G y# K7 X6 h
内能温里，直入下焦，上能入头面，外能入肌表，确实是一味好药！- }/ q O8 T5 O# T) d
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藁本：味辛苦，性温，主轻宣，温。
. D, e' k* V+ p3 R, K; ~ 入少阴太阴。
4 J1 b5 N# ?4 n3 u( _, A, E8 A药症：主治妇人疝瘕，阴中寒肿痛，腹中急，除风头痛，长肌肤，悦颜色《神家本草经》/ \( ^+ ]/ S* h! F
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0 X0 V0 A2 f2 S+ X' |. N2 U藁本和白芷两味药，常作为对药配合使用。- s: `& n) w" [( `/ G' R7 r- X
白芷入血分，藁本入气分。（似有桂枝芍药之意）5 c* l0 d1 `* k% t$ V# v k. r: B( K
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0 H: f4 g1 {! M( H V对于少阴表证，藁本配合白芷，疗效可以显著增强，是一对黄金搭档。少阴风寒伤及头部，出现头风疼痛，包括偏头痛，三叉神经痛等。/ l% s+ X7 h+ V$ d. A- k
桂枝，辛、甘、温《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。功能轻宣，入表而透达发散。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪 A( R* t. Z. z, E0 y1 L0 l
滇-微密观照 20:54:37
$ m! k0 g" H3 X; r: q' {7 e生姜，辛热。《神家本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风温痹，肠辟下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。具有很强的止呕与解表的功能。主治太阳和太阴病。（呕家圣药）% {* A# B/ w* N5 }
8 @) p _5 w# m: b大枣，甘咸而微温。《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。帮助补里面的津液，养胃气补虚的。能通九窍，调和药性。- x- E! ^7 @. `+ S
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?! P. N& l9 I$ Y1 `灸甘草，甘平。《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。主要是主太阴和阳明两纲的，其实也可以针对六纲疾病的，有滋养胃气的作用。因为它使用蜂蜜炮制的，可以养胃中津液的。
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服药效果：, V' G8 ~7 A9 O& j0 E
睡了近两小时（喝了两次药后，全身汗出），起床后一切正常（后来把药全喝完了，而且又煎了喝了一天）。
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后来又类似情况两次，与上方，第三次因症轻，只与白芷藁本生姜大枣炙甘草，喝药后照常活动（未卧床及喝粥等）均于当天或第二日痊愈上班。2 O: E) k. y; C4 [) M& r, i
复习一下桂枝汤煎服法：3 s1 \* I6 ~( \3 O2 T* r3 ~
/ Q/ Z" w8 q4 T9 E! q4 c6 S上五味，（父）咀三味，以水七升，微火煮沸取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力/ m4 j" u. V) y6 T+ @/ J
温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳；
; c% s% I7 b( U% q; C& P5 L不可令如水流离，病必不除。
0 j3 e1 g% w5 l; p若一服病瘥，停后服，不必尽剂；
) u9 Y5 u/ Q5 C7 V* h0 O3 R滇-微密观照 21:00:471 \/ o$ D& E+ {# h( `
若不汗，更服，根据前法；
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! j, `% O+ z5 L& I4 h" k又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。
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若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂量尽，病证犹在者，更作服；
8 l. i, i$ r$ f) {/ _* Y# Q若汗不出，乃服至二、三剂。+ G2 B% |* z( c& v
禁生冷、粘滑，肉面、五辛酒酪，臭恶等物。/ l5 a9 W& _6 z0 v( p, u
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从这段看，张圣人，在辨证的当，患守医嘱的情况下，也有服至二、三剂时哈哈！- S* ] c4 f1 V( @4 @/ g
" h$ u, m, }$ K9 b8 U0 _滇-微密观照 21:06:04
8 f" G. V! p! B; Y4 w煎药服药法之细微！
$ ?6 ~! m, x0 y a一般不到趴下之时，难做到的！ h% s$ ^5 b" E& t$ u
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滇-微密观照21:07:39
2 P# n3 T' P9 w现在人，甚者服药后都会骑个电动车乱转 e! n( Y1 C6 u; b+ `# y
& m/ H6 X# A+ x& }% R, H有的还要与朋友亲热聚会！
7 Q; U* w1 @ y+ Y- N医者甘草大枣生姜补津唯恐不及 s% m- L4 e( Y7 X4 P. a
《神家本草》==《神农本草经》7 k* l$ L! k+ \1 ~+ X4 w# m
; K4 R4 c' o: N服一付药后。反问医生为何还没好，没效——。
* I$ k9 N8 @% G- K4 X" O无言！真不晓得啥时能好！7 @ F. \; d% W z
: a2 k% ?6 q6 Q1 K, n: X' Q* l2 A/ g. Z4 i# r$ g
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狗仔卡
发表于 2013-1-28 21:20:15
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