本帖最后由 任逍遥 于 2013-1-28 13:21 编辑
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5 \4 Z( g' p& ]' X滇-微密观照(讲师) 20:04:41
' t% n: }; S; L: R! `今晚与大家分享一简单病案: 滇-微密观照(讲师) 20:05:31
7 }# s C2 @# l8 y4 E2012-11-16:男,36,头痛略晕欲吐,卧床则适就诊。
2 L1 Q+ v$ x$ s! b3 |滇-微密观照(讲师) 20:06:38& ^. |% N& Q1 z, Q8 H/ M
病史:患者于十八岁左右每年十月、十一月前后,就会出现此症。一般会病到春节后才会免强正常:依次出现呕吐、咽痛,发烧——发烧输液至少三天以上才能退。但烧退后仍会咽痛,头痛晕;头痛晕一般要过完春节后才自然逐渐好转。滇-微密观照(讲师) 20:07:11
8 x2 V) i7 B6 z& a4 N曾于多家省级医院求治,但检查后各项指标均在正常范围。结论基本均为:无病!也曾中医治疗:服补中益气,归脾丸(汤),龟鹿肾宝类方无效!
8 h6 _) p& {3 w4 c9 q ^滇-微密观照(讲师) 20:08:11! B+ }4 Y* g( a
素有牙出血史,晨明显,如服用抗菌素及发汗类药中药后明显增多!手素凉夏天也如此!皮肤常痒抓后常出血(腿部抓出血时多)——常于头晕痛症减后加剧。小便清,时多;大便易稀,时而一日数次,饭后易大便。青年时喜运动及冬泳史。0 l+ P. D- q; v8 L& E3 e5 K
滇-微密观照(讲师) 20:09:20
; C D8 e4 I9 a7 h0 C现诊:面略黄手凉,余不不适——严格按十问歌问各项后病人无他症,与平常身体好时无异(饮食、二便量次等均正常;)! |7 _, l5 F% K# ]% Y. x- E
舌质可苔薄白多津,, i) s6 n7 v$ `; c# t$ q
脉缓细象中取得关尺略弦。 滇-微密观照(讲师) 20:10:15
7 o) [# J% M+ ^ }0 d! ~注:(临床,往往一些患者症不多!,其实,往往患者是病以为常!不妨多追问病史,以前的症也是症啊) 滇-微密观照(讲师) 20:10:39
/ i/ i* Q% p8 @1 n症简但病已涉及营血:头痛——少阴表证,晕——营血不养,欲吐——寒邪外束气机上逆,中焦不治,饮邪上逆!# H/ ~6 q/ i, b7 t2 e0 M
滇-微密观照(讲师) 20:12:118 B1 v: b. W5 t+ `* R, v/ o- I
辩证:六纲少阴;五证滞饮属滞! ( b0 H6 p! I5 b8 C- w
处方:桂枝汤去芍药加白芷藁本;
- H; _9 P3 p( N药:& ~! f. f* f3 p) `: r) n
白芷15藁本30桂枝45生姜45大枣12枚炙甘草30 医嘱:加水三大碗,煎出三一小碗,同时熬稀粥!每次喝药一小碗,药后喝稀粥一碗,多盖被,争取全身汗出为度即可,如汗不出或少,或再喝药,甚至把药服完。——桂枝汤法! 六纲条文:少阴之为病,脉微细,但欲寐也。(宋281-《伤寒类编补遗》146)滇-微密观照(讲师) 20:15:28/ `; T& S6 ~: r4 S* Q
卧床则适——寐象! 少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救;若小便色白者,少阴病形悉具;小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也也。(宋282-伤寒类编补遗147) (便清,时多,虽未至白,已显下焦寒症)五六日自利而渴者,属少阴也。(宋282条,并入)自利、不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之。宜服四逆辈。(宋277-《伤寒类编补遗》148) 少阴病,无热恶寒,无汗。或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,脉微细,或微浮细紧。但欲寐,名伤寒。若身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力,名中风(拟补-《伤寒类编补149》) 相关方剂条文:少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。(宋301-《伤寒论类编补遗》154) 少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也(宋302-伤寒类编补遗155) 少阴病,身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力,为中风(拟补)——桂支附子汤(拟补-伤寒论类编补遗156) 少阴病,饮食入口则吐;心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之;若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。(宋324-伤寒类编补遗157) 滇-微密观照(讲师) 20:26:30
* c* j! F0 s' Y少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(宋323—《伤寒类编补遗》158)滇-微密观照(讲师) 20:26:46$ D8 x, z. n% N4 m( s( g( w
纵观少阴以上条文,似无最对对症方剂! 对对症——对症(对证) 滇-微密观照(讲师) 20:28:04
( q- |3 ~5 ~& @* I7 C- q& y( v少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。(宋286-《伤寒类编补遗》162) 滇-微密观照(讲师) 20:28:59
1 O+ i4 O) `9 X' i脉缓细象——微象,牙、肌肤素出血——不可汗
* Q4 c+ J% X5 b5 R7 V; k不可汗,不可以麻黄细辛,麻黄附子甘草发汗;不是绝对不能发汗, 滇-微密观照(讲师) 20:30:46
: F- s# i! b; ?+ M" D8 {更不能麻黄汤类汗!
! w3 S V+ i j. q+ }8 W2 I5 \邪在表,不从汗走,邪无从出!3 {4 ]4 ^% K. @0 a5 e: T
无汗,桂枝附子似不全对症!7 X# p. O% y! p% c9 w' Z7 n3 a5 d
想到桂枝汤—— 血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之(《金匮要略》—《伤寒论类编补》127)—此条刘师归类到太阴篇; 手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。(宋351,伤寒论类编补遗190) 滇-微密观照(讲师) 20:33:109 G- [, @! B# t+ k/ ]7 W
若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(宋352-伤寒论类编补遗191)滇-微密观照(讲师) 20:34:01* J* p, p3 L0 y& `4 G/ N5 R
刘师北京培训曰:少阴本证之为病,心烦,欲吐不吐,但欲寐,小便色白,自利而渴,手足劂寒,脉微细欲绝,当归四逆汤主之;(治表对治里有作用),若内有久寒加吴茱芋生姜汤主之;当归四逆加吴茱芋生姜三阴通治! 太阳、太阴、少阴、厥阴相关方剂中均含桂枝汤(甚至六纲相关方剂都含桂枝汤); ( S. N5 Z/ T0 W. I( M* p
刘师北京培训曰高级换药法:
: ^4 s# F- x$ B9 d& I高级的换药法:根据症候群主症,把方中的主药换成性味相同的其它药,——桂枝汤:去桂加防风,白芍换枳壳;麻桂各半,桂枝换防风,白芍换枳壳,治皮肤病效好(替代) 又: 《千金》桂枝去芍加皂荚汤:治肺痿,吐涎沫。(《金匮要略-肺痿肺痈咳嗽上气病》附方四)滇-微密观照(讲师) 20:36:38
1 t8 ]" v' r. }# Q- y6 ^% b5 H服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热、无汗,心下满微痛、小便不利者,桂枝去芍药加茯苓白术汤主之(宋28-《伤寒论类纺补遗》311 滇-微密观照(讲师) 20:36:59" _( R' y+ A C2 W, E
经典的换药法、经典的加减变化啊——针对主症,单刀直入病机的换药法! 滇-微密观照(讲师) 20:37:29# q; W1 W2 R; K. P
刘师曰:(“症”,就是组成一个“证”的特定上候群;若干的“症”组成了一个特定的症候群,我们管这个症候群叫做“证”。 药症方面:更是要求细辨某个症状的确切病机,属于六纲中哪一纲的症状,然后选药,要与症状的病机绝对地符合,主治绝对地恰当,才允许加入原方当中,完成一个完善的辨证施方过程 规矩守好了,如何跳出规距,通权达变而成方圆呢?所谓方圆法,就是在于对方剂的广用和加减变化上。) 症与证,是一不是二。医者看到症(这个症,有时不仅是当前的症可以包括以前的症,)也就看到了证! 因头痛为主诉,就把桂枝去芍药加茯苓白术中的茯苓白术换成了白芷藁本,成了桂枝去芍药加白芷藁本!有人会说:加茯苓白术,搞成桂枝去芍药加茯苓白术汤加味更好吧。 临床是一过,具体疗效不得而知!' B* V6 c4 s5 ~9 C5 t2 c# S
我只说,主证是头痛晕,主证之主证为头痛!
) Y, b. L! P" E. \2 n `/ ^桂枝去芍药加皂角似乎加茯苓白术更合适呢! - N" P6 v/ H, k
滇-微密观照 20:44:56 觉得饮重,宁愿加大白芷藁本用量! 7 {( G: Y1 u% f2 I8 e( o6 z
滇-微密观照 20:45:54 而不轻易多一味药何况两味! 4 w0 ], v. D! e- {7 P: d# ]
滇-微密观照 20:46:12 刘师药症曰: 白芷:味辛苦,性温。主轻宣、温。 入少阴,太阴、劂阴。 药症:主治女人漏下赤白,血闭阴肿,寒热,风头,侵目泪出,长肌肤,润泽,可作面脂《神家本草经》;滇-微密观照 20:47:31是当归属,因此,具有调血分作用,比当归的通散力强多了。 此药芳香辛烈,微苦性温,外能解表发汗,祛风寒发热,2 o9 l4 o: u0 q& l3 p
- s1 n5 \6 i& T E0 m7 f5 Z内能温里,入血,温能渗湿而化瘀浊,能入三阴病位;1 r W9 S4 v3 J0 h B" m) x3 y
内能温里,直入下焦,上能入头面,外能入肌表,确实是一味好药!
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x4 x! F. _. e藁本:味辛苦,性温,主轻宣,温。3 n8 {( z5 Y) o# A/ i2 P
入少阴太阴。
6 w: x, ]' Y4 K. A _药症:主治妇人疝瘕,阴中寒肿痛,腹中急,除风头痛,长肌肤,悦颜色《神家本草经》
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藁本和白芷两味药,常作为对药配合使用。
9 U) f1 t& u- W# y9 a; C. G3 x白芷入血分,藁本入气分。(似有桂枝芍药之意)) c0 u" Q; c; D9 {4 T
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滇-微密观照 20:53:06
3 W1 b3 c0 P8 k# j对于少阴表证,藁本配合白芷,疗效可以显著增强,是一对黄金搭档。少阴风寒伤及头部,出现头风疼痛,包括偏头痛,三叉神经痛等。
* \+ t" B) Y2 j% V1 I2 _桂枝,辛、甘、温《神农本草》:治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。功能轻宣,入表而透达发散。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪
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6 k7 ~& V0 z' x! o+ v% @/ U1 p生姜,辛热。《神家本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风温痹,肠辟下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。具有很强的止呕与解表的功能。主治太阳和太阴病。(呕家圣药)
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3 M8 O! k. j8 \* b- f( a# i大枣,甘咸而微温。《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。帮助补里面的津液,养胃气补虚的。能通九窍,调和药性。0 C* L. Z. t2 V$ p' m$ H1 R
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灸甘草,甘平。《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。主要是主太阴和阳明两纲的,其实也可以针对六纲疾病的,有滋养胃气的作用。因为它使用蜂蜜炮制的,可以养胃中津液的。8 [7 |$ M$ \0 [! m
/ [% v" ]: n4 y! a. g/ R8 p; @! R服药效果:3 [# K7 F% |' r% I6 ~
睡了近两小时(喝了两次药后,全身汗出),起床后一切正常(后来把药全喝完了,而且又煎了喝了一天)。
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. Z% ]8 ?. _+ l; q, ?1 X# e1 F ^后来又类似情况两次,与上方,第三次因症轻,只与白芷藁本生姜大枣炙甘草,喝药后照常活动(未卧床及喝粥等)均于当天或第二日痊愈上班。7 z/ l+ ?% W! y# O; H v, b
复习一下桂枝汤煎服法:' ?4 [/ y5 _7 b! M* ]% {; r
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上五味,(父)咀三味,以水七升,微火煮沸取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力( t7 e. k& X# i& Z) x+ B2 r5 b B
温覆令一时许,遍身微似有汗者益佳;
% Q/ v' b% J' a! g' W4 N不可令如水流离,病必不除。
. [7 n/ B B( _+ I* i/ w f: D7 E2 X若一服病瘥,停后服,不必尽剂;. K3 E" d8 t# Q T3 d5 h
滇-微密观照 21:00:47) E" d2 W. N5 X
若不汗,更服,根据前法;
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! \+ ^5 w0 X: ~. e) U3 i1 v: B5 P5 i又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。+ p; M6 E3 E+ }( a4 V1 x
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若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂量尽,病证犹在者,更作服;( ] I% L7 k; F5 q2 |! _
若汗不出,乃服至二、三剂。
& [% B# j4 M; h1 \- C# `- f禁生冷、粘滑,肉面、五辛酒酪,臭恶等物。* x7 k; Q% e; w) b- b
7 L4 e' K) i% p/ N7 X# v. z7 e( m: W从这段看,张圣人,在辨证的当,患守医嘱的情况下,也有服至二、三剂时哈哈!
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煎药服药法之细微!
# M3 |5 C. p5 {8 f1 e一般不到趴下之时,难做到的!6 S. j: U' I+ ~( y. D
V, O0 M2 l, N滇-微密观照21:07:39
# |# t. ^' x g现在人,甚者服药后都会骑个电动车乱转
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; Z, N0 Y+ H3 _有的还要与朋友亲热聚会!$ r& S2 v1 I: G0 J* b+ u7 @, r
医者甘草大枣生姜补津唯恐不及+ @4 v$ _6 j4 C+ z: D6 r5 t
《神家本草》==《神农本草经》. e: q- X' l) G4 k$ G2 U
; ]: b: p( k% R服一付药后。反问医生为何还没好,没效——。
, U- W: g2 F5 b9 l" M无言!真不晓得啥时能好!" w% C" L: j ]/ Y+ W
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